乙型肝炎病毒母嬰傳播預防指南演示文稿第一頁，共二十四頁。背景我國是乙型肝炎大國，當前約有1.3億人感染了乙肝病毒，其中母嬰傳播是一個很重要的途徑。但是相關的研究顯示，我國的婦產科醫生、護士，尤其是基層醫護人員，對預防乙肝母嬰傳播的知識掌握的還遠遠不夠。為了進一步規范乙肝母嬰傳播的預防工作，提高婦產科醫生對乙肝防治工作的認識，合理預防新生兒HBV感染，傳染病學與產科學專家根據國內外公認的研究結果，參考其他國家相關資料，在2013年2月，《中華婦產科雜志》發表了我國的《乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南》，為相關醫生的臨床工作提供了依據。該指南對乙肝病毒（HBV）感染，即乙肝表面抗原(HBsAg)陽性孕婦的孕期管理、分娩方式、新生兒（包括早產兒）出生后的免疫預防和隨訪以及其他相關問題進行了詳細描述。第二頁，共二十四頁。HBV感染的臨床診斷慢性HBV感染，是指HBsAg陽性持續6個月以上。如果肝功能正常，稱為慢性HBV攜帶。如果肝功能異常，且排除其他原因，則診斷為慢性乙型肝炎。HBV母嬰傳播，指HBsAg陽性孕產婦將HBV傳給子代，主要發生在分娩過程中和分娩后，而垂直傳播(分娩前的宮內感染)感染率<3%，多見于HBeAg陽性孕婦。第三頁，共二十四頁。乙型肝炎

血清學標志物乙肝表面抗原HBsAg乙肝表面抗體（抗-HBs）乙肝e抗原HBeAg乙肝e抗體（抗-HBe）乙肝核心抗體（抗-HBc）第四頁，共二十四頁。HBsAg（+）表明病毒在復制，有傳染性持續6個月以上，如果肝功能正常，則為慢性乙肝攜帶。

HBeAg（+）表明病毒復制活躍、病毒載量高、傳染性強?？?HBs（+）是中和抗體，血清抗-HBs水平≥10U/L即具有保護力。第五頁，共二十四頁。乙型肝炎血清學標志物大三陽：一三五陽

HBsAgHBeAg抗-HBc(+)小三陽：一四五陽

HBsAg抗-HBe抗-HBc(+)第六頁，共二十四頁。HBVDNA的水平與傳染性熒光實時定量PCR技術：檢測HBVDNA水平，可反映病毒載量的高低。然而，30%左右的孕婦HBsAg陽性而HBeAg陰性者（俗稱小三陽），甚至少數HBeAg陽性者（俗稱大三陽），其HBVDNA低于檢測下限，即所謂'HBVDNA陰性'，但血液中仍有HBV，具有傳染性。因此，只要孕婦HBsAg陽性時，無論其HBVDNA水平高低，甚至是'陰性'，或其余血清標志物全陰性，其新生兒都要采取免疫預防。第七頁，共二十四頁。慢性HBV感染者的妊娠期管理1妊娠時機2孕期隨訪3孕晚期是否可應用HBIG預防母嬰傳播?4孕期抗病毒治療第八頁，共二十四頁。1妊娠時機慢性HBV感染婦女計劃妊娠前，最好由感染科或肝病專科醫生評估肝功能。肝功能始終正常的感染者可正常妊娠；肝功能異常者，如果經治療后恢復正常，且停藥后6個月以上復查正常則可妊娠?？共《局委熎陂g？妊娠必須慎重。1、干擾素能抑制胎兒生長，使用期間必須避孕。2、核苷（酸）類似物中，阿德福韋和恩替卡韋對胎兒發育有不良影響或致畸作用，妊娠前6個月和妊娠期間忌用。3、替諾福韋和替比夫定屬于妊娠用藥B類藥，妊娠中晚期使用對胎兒無明顯影響。4、拉米夫定屬于C類藥，但妊娠早、中、晚期用于預防HIV母嬰傳播時，不增加新生兒出生缺陷。盡管如此，如在使用任何抗病毒藥物期間妊娠，須告知患者所用藥物的各種風險，同時請相關醫師會診，以決定是否終止妊娠或是否繼續抗病毒治療。第九頁，共二十四頁。慢性HBV感染者妊娠后，必須定期復查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次檢測肝功能正常者，如無肝炎臨床癥狀，每1~2個月復查1次。如谷丙轉氨酶（alanineaminotransferase，ALT）升高但不超過正常值2倍（ALT<80U/L），且無膽紅素水平升高，無需用藥治療，但仍需休息，間隔1~2周復查。如ALT水平升高超過正常值2倍（ALT>80U/L），或膽紅素水平升高、出現黃疸等臨床癥狀時，需請相關專業醫師會診，必要時住院治療，嚴重時需終止妊娠。2孕期隨訪第十頁，共二十四頁。有學者提出，HBV感染孕婦在妊娠晚期應用HBIG可預防胎兒的宮內感染。相關研究存在以下問題：（1）對照組新生兒免疫預防后的保護率僅55%~85%，明顯低于公認的保護率，提示對照組沒有正規預防；（2）診斷標準不正確，夸大了宮內感染率；（3）部分研究自身前后的結果存在矛盾。另外，孕婦使用HBIG后，新生兒體內并無抗-HBs；大猩猩實驗和HBV感染者肝移植后預防再感染的研究提示，妊娠晚期每4周注射200~400U的HBIG不能降低HBV病毒量；我國也有報道指出，該方案并不能減少母嬰傳播。因此，對HBV感染孕婦在妊娠晚期不必應用HBIG。3孕晚期是否可應用HBIG預防母嬰傳播?第十一頁，共二十四頁。孕婦體內高水平HBV病毒是發生母嬰傳播的主要危險因素，降低病毒量可減少母嬰傳播。孕婦HBsAg陽性、但HBeAg陰性時，其新生兒經正規預防后，保護率已達98%~100%。因此，對HBeAg陰性的感染孕婦，無需使用抗病毒治療以預防母嬰傳播。而HBeAg陽性孕婦的新生兒經正規預防后，仍有5%~15%發生慢性HBV感染。因缺乏大數據及嚴謹的研究，而且抗病毒治療需要長期服藥，會加重經濟負擔、容易使病毒變異而產生耐藥、以及對胎兒可能產生的其他副作用。所以目前尚不能將孕婦HBeAg陽性作為進行常規抗病毒治療手段以減少母嬰傳播的適應證。對HBeAg陽性孕婦是否需抗HBV治療以降低母嬰傳播，還有待于更多設計嚴謹、嚴格對照的大樣本、多中心研究。4孕期抗病毒治療的問題第十二頁，共二十四頁。分娩方式的選擇既往認為，自然分娩時因子宮收縮'擠壓'胎盤，促使母體內病毒進入胎兒，引起宮內感染，故而理論上剖宮產能減少HBV的母嬰傳播。但近期的研究證明，慢性感染孕婦的新生兒經正規預防后，剖宮產與自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明剖宮產并不能降低HBV的母嬰傳播。因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產分娩。第十三頁，共二十四頁。HBV母嬰傳播的預防接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染最有效的措施。乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，誘導人體主動產生抗-HBs而發揮作用。接種第1針疫苗后，多數抗-HBs仍為陰性或低于檢測值下限；接種第2針后1周左右，抗-HBs才轉為陽性，即開始接種后35~40d對HBV有免疫力；接種第3針后，可使抗-HBs水平明顯升高，延長保護年限。新生兒全程接種后，抗-HBs陽轉率高達95%~100%，保護期可達22年以上。人體主動產生抗-HBs后，具有免疫記憶，即使抗-HBs轉陰，再次接觸HBV，機體也能在短時間內產生抗-HBs，因此，非高危人群無需加強接種乙型肝炎疫苗。第十四頁，共二十四頁。孕婦HBsAg陰性時無論HBV相關抗體如何，新生兒按'0、1、6個月'方案接種乙肝疫苗，不需要使用乙肝免疫球蛋白。疫苗：重組酵母乙型肝炎疫苗10ug/支0.5ml時間：出生后觀察6小時，24小時內，無相關禁忌癥（發熱、腹瀉、病理性黃疸、嚴重畸形等）部位：右上臂三角肌肌肉注射1足月新生兒的HBV預防第十五頁，共二十四頁。孕婦HBsAg陽性時，無論HBeAg是陽性還是陰性，新生兒必須及時注射HBIG(100IU)和全程接種乙型肝炎疫苗（0、1、6個月3針方案）。乙肝免疫球蛋白（HBIG）需要在出生后12h內（理論上越早越好）使用。HBIG的有效成分是抗-HBs，肌內注射15~30min即開始發揮作用。保護性抗-HBs至少可以維持42~63d，此時體內已主動產生抗-HBs，故無需第2次注射HBIG。疫苗：乙肝免疫球蛋白100IU/支1ml重組酵母乙型肝炎疫苗10ug0.5ml時間：出生后12小時內盡早注射部位：分不同部位肌肉注射對HBsAg陽性而HBeAg陰性孕婦的新生兒保護率為98%~100%。對HBsAg和HBeAg均陽性孕婦的新生兒保護率為85%~95%。1足月新生兒的HBV預防第十六頁，共二十四頁。早產兒免疫系統發育不成熟，通常需接種4針乙型疫苗。HBsAg陰性孕婦的早產兒，如生命體征穩定，出生體重≥2000g時，即可按0、1、6個月3針方案接種。最好在1~2歲再加強1針；如果早產兒生命體征不穩定，應首先處理相關疾病，待穩定后再按上述方案接種。如果早產兒<2000g，待體重達到2000g后接種第1針，1~2個月后再重新按0、1、6個月3針方案進行。HBsAg陽性孕婦的早產兒，出生后無論身體狀況如何，在12h內必須肌內注射HBIG，間隔3~4周后需再注射一次。如生命體征穩定，無需考慮體重，應盡快接種第1針乙肝疫苗；如生命體征不穩定，待穩定后，盡早接種第1針；1~2個月后或者體重達到2000g后，再重新按0、1、6個月3針方案接種。2早產兒的免疫預防第十七頁，共二十四頁。HBV感染孕婦的新生兒母乳喂養雖然，HBV感染孕婦的乳汁中可檢測出HBsAg和HBVDNA，而且有學者認為乳頭皸裂、嬰幼兒過度吸吮甚至咬傷乳頭等可能將病毒傳給嬰幼兒，但這些均為理論分析，缺乏循證醫學證據。2002年，世界權威雜志《婦產科學》報告了365例乙肝孕婦的新生兒，這些孩子都在產后及時接種乙肝疫苗，注射乙肝免疫球蛋白。101位媽媽是母乳喂養，平均喂哺時間4.9個月，268位媽媽沒有母乳喂養，孩子15個月時的體檢顯示，沒吃母乳的9個孩子感染乙肝，完全母乳喂養的101個孩子反倒平安無事。2011年，上海復旦大學公共衛生領域的流行病學專家團隊，總結分析了全世界32項大型臨床研究。乙肝媽媽分娩的所有5650個孩子，在常規接受乙肝疫苗免疫接種后，244例（4.32%）感染了乙肝。其中2717個小孩母乳喂養，乙肝發生率是4.2%，2933例小孩人工喂養，乙肝發生率為4.4%。由此可見，不管是否母乳喂養，孩子感染乙肝的比例幾乎沒有差別，接種疫苗后，比例大概都在4%?5%。第十八頁，共二十四頁。HBV感染孕婦的新生兒母乳喂養即使無免疫預防，母乳喂養和人工喂養的新生兒的感染率幾乎相同。更多證據證明，即使孕婦HBeAg陽性，母乳喂養并不增加感染風險。因此，正規預防后，不管孕婦HBeAg陽性還是陰性，其新生兒都可以母乳喂養，無需檢測乳汁中有無HBVDNA。第十九頁，共二十四頁。HBsAg陽性孕婦的新生兒隨訪健康孕婦的新生兒，無需定期檢查乙型肝炎血清學標志物。HBsAg陽性孕婦的新生兒，需隨訪乙型肝炎血清學標志物，且選擇適當時間，目的在于明確免疫預防是否成功，有無HBV感染，以及是否需要加強免疫。什么時候進行檢查呢？對無肝炎癥狀的新生兒，不建議在6月齡前檢測HBV血清標志物。檢測新生兒外周血中HBsAg和HBeAg，陰性也不能排除母嬰傳播，因為HBV感染的潛伏期較長；陽性也不能確診宮內感染或圍產期感染，因為HBsAg、HBeAg以及相關抗體可通過胎盤進入胎兒。此外，新生兒接種疫苗后2~3周內也可出現血清HBsAg陽性。隨訪的適當時間是第3針疫苗后1個月（7月齡）至12月齡；如果未隨訪，12月齡后仍需隨訪。第二十頁，共二十四頁。HBsAg陽性孕婦的新生兒隨訪7月齡時機體對乙型肝炎疫苗的應答反應最強，抗-HBs滴度最高，檢測結果有：HBsAg陰性，抗-HBs陽性，且>100U/L，說明預防成功，應答反應良好，無需特別處理；HBsAg陰性，抗-HBs陽性，但<100U/L，表明預防成功，但對疫苗應答反應較弱，可在2~3歲加強接種1針，以延長保護年限；HBsAg和抗-HBs均陰性（或<10U/L），說明沒有感染HBV，但對疫苗無應答，需再次全程接種（3針方案），然后再復查；HBsAg陽性，抗-HBs陰性，高度提示免疫預防失?。?個月后復查HBsAg仍陽性，可確定預防失敗，已為慢性HBV感染。預防成功后無需每年隨訪。對HBeAg陽性母親的子女，隔2~3年復查；如抗-HBs降至10mU/ml以下，最好加強接種l針疫苗；10歲后一般無需隨訪。第二十一頁，共二十四頁。預防預防HBV母嬰傳播的其他注意事項如果育齡婦女妊娠前篩查乙型肝炎血清學標志物均陰性，最好在妊娠前接種乙型肝炎疫苗。若在接種期間妊娠，無需特別處理，且可完成全程接種，因為乙型肝炎疫苗對孕婦和胎兒均無明顯的不良影響。孕婦HBsAg陰性，但新生兒父親HBsAg陽性時，通常因照料新生兒而與其密切接觸，增加其感染的風險，因此，新生兒最