肺大皰切除術主講人：杜成剛臨床分類單純性肺大皰肺氣腫基礎上融合成的肺大皰皰性毀滅肺手術適應癥巨大肺大皰局限在一個肺段、肺葉、或一側肺內，其余肺組織基本正常，大皰壓迫周圍健康組織，不切除大皰將持續對周圍組織造成損害者。大皰在咳嗽火深吸氣時有增大趨勢，纖維支氣管檢查或支氣管造影發現同時合并有支氣管擴張、狹乍、腫瘤或肉芽組織等，非手術治療無效者。大皰合并感染、出血、破裂，發生氣胸及氣胸反復發作者。大皰同時懷疑有隱匿性肺癌的患者。張力性肺大皰，大皰體積超過一側胸腔體積的1/3，病人有劇烈胸痛或近期有進行性呼吸困難，特別是年齡小于55歲，無哮喘、慢性支氣管炎，癥狀較輕的病人，應抓緊時機進行手術。操作方法及程序術前準備麻醉與體位手術步驟并發癥處理肺大皰切除前，最重要的是如何評估非病變部分肺組織的功能狀態，必須確定病人的癥狀是來源于肺大皰本身還是慢性支氣管炎或肺氣腫，壓縮的肺組織功能狀態如何、能否復張以及心臟功能如何。1.術前通過支氣管鏡或支氣管造影了解有無支氣管擴張、狹乍、腫瘤，以及咳血病人的出血部位，以確定手術切除范圍。2.術前胸透，觀察病人深呼吸運動時大皰周圍肺組織致密程度有無變化，以便幫助推斷大皰是否與支氣管交通和有無彌漫性肺氣腫。3.拍攝吸氣和呼氣時相正、側位胸片以及進行CT掃描，確定肺壓迫指數（壓迫指數分為0~6級，大皰附近肺實質內血管受壓聚攏，大皰周圍血管受壓移位成弓形；肺門移位；在吸氣相、呼氣相或兩相都表現為縱隔移位；肺經前縱隔疝入對側；肺裂有移位）。壓迫指數大于3/6者更適合手術4.肺動脈血管造影對于確定肺大皰周圍血管是否聚攏更為準確，同時可以評價受壓的肺實質周圍毛細血管充盈情況。肺毛細血管稀疏和破壞提示肺實質存在彌漫性肺氣腫，大皰切除后難以取得理想而長遠的呼吸功能改善。5.呼吸功能測定能部分反應大皰以外肺組織的功能狀態，特別是FEV1對預測術后結果更有意義。術前FEV1測定值小于預測值的35%時，手術后病人癥狀和肺功能改善不能令人滿意；而FEV1＞40%時則手術后癥狀改善明顯。DLCO的變化小也提示術后效果較好。6.用133氙做肺掃描圖可了解肺區域性通氣功能及肺血流灌注量。此方法病人無痛苦，但欠準確。7.若有右心功能衰竭，手術危險性將增加，較大肺大皰患者偶爾會出現“氣體壓迫綜合征”，即：肺大皰壓迫使心臟和縱隔向對側移位，造成右心房移動與腔靜脈成角，結果呼氣時心排血量明顯降低。患者有明顯呼吸困難，但動脈血氣分析常提示氧飽和度正常。8.準備做肺大皰切除術的病人應于術前兩周戒煙，停用腎上腺皮質激素，學會咳嗽和以呼氣為主的呼吸運動；服用支氣管解痙、祛痰藥，超聲霧化吸入每次20分，4次/天；用抗生素控制肺內炎癥，有自發性氣胸者提前安放胸腔閉式引流使肺復張，改善呼吸、循環功能。

手術步驟進胸后探查病變整體情況，肺邊緣部位孤立、有蒂、較小的肺大皰，縫合結扎蒂部后減去肺大皰壁。靠近中央的肺大皰則須切開大皰的蘘壁，切斷纖維束間隔，仔細檢查并逐個貫穿褥式縫合漏氣的細支氣管，使漏氣的細支氣管口嚴密閉合，并切除多于大皰蘘壁。如果大皰腔呈蜂窩狀，則應打通間隔而形成一個腔，嚴密縫合漏氣的支氣管，大皰蘘壁不用切除，可以折疊縫合。關胸前放置上下胸腔閉式引流管，術后接水封瓶引流或給與持續低負壓吸引。注意事項在麻醉誘導和氣管插管過程中應做好隨時手術準備。如發生張力性氣胸或氣道阻力過大，可先行胸腔閉式引流或用粗針頭做大皰減壓。嚴重病例也可在局麻下先做胸腔閉式引流和大皰減壓而后在氣管插管，更為安全可靠。雙側性肺大皰一般采用分期手術，先切除較為嚴重的一側，6個月后如有必要在切除另一側。若病情允許，有人報道，采用胸正中切口，一次處理兩側肺部病變的手術方法效果較好，術后隨訪5年肺通氣及血流灌注量均有顯著提高。術中大部分時間保持自主呼吸，術后充分吸痰，盡