三乙評審現場檢查情況記錄表專家組別：醫療藥事組科室檢查方式訪談人訪談情況實地查看情況改進建議消化內科提問；現場訪談；查資料；主任1人護士長1人醫生3人護士4人查看住院病人并詢問問題（住院號246613）：是因為什么癥狀入院，管床醫生、護士、科室主任姓名，有沒有輸血，輸血量多少，血型，現在血色素多少，科室醫護人員查看病房次數，服務滿意度如何。詢問管床醫生問題：現出血原因是什么，有沒有行急診胃鏡檢查?，F場提問：①輸血指征？②大量失血審批程序，血量大于多少需要主任簽字？③輸1u血可以升高多少血色素？④輸血不良反應有哪些？⑤輸血不良反應處理搶救流程？⑥輸血袋用完后如何處理？⑦交叉合血由誰去抽血，醫生為什么沒有參與？⑧在哪里拿血？⑨有沒有進行專項輸血培訓⑩上下消化道出血的區別？?大出血失血量是多少？?胃鏡數量多少？有沒有專人負責？?有沒有交接班記錄；排班表；訪談住院病人（住院號）醫護人員對病人入院自我介紹要清楚、詳盡；交叉合血醫生必須參與，明確責任制；消化內科的胃鏡技術要普及，加強年輕醫生的培養；體檢中心和消化內科要加強業務聯系，普及胃腸鏡和消化道早癌篩查，提高科室業務收入；交接記錄本中新入病人交接內容要重點突出，不要形式化；排班表要體現一線、二線、和三線人員；科室二線不能長期安排同一個人，醫院制度要明確，二線必須坐班制，安排休息室；科室人員不足，年輕醫生較

開展消化系統早癌篩查？?科室的人才培養和新技術開展計劃？?胃鏡現在開展情況？?科室排班情況；問護士長：醫療質量安全管理小組怎么開展工作？怎樣把握好醫療質量關？怎樣提高醫療質量服務？是否掌握醫療質量管理工具？問護士：①醫療質量、醫療安全、醫療安全（不良）事件概念，②不良事件上報例數、③病房的核心制度如何落實的？④現在床人數多少？多，存在醫療風險；

提問；現場查看；查資料；主任1人護士長1人120駕駛員1人醫生4人護士3名1.120救護車怎么維護及運行、交接班情況？有無專人管理，管理小組組成人員有哪些？平均每天出診量多少？急診科床位多少？急診科人員是否固定？有無?？谱o士？目前出診人數和車輛？預檢分診的工作制度？問120駕駛人員：有無工作服？120駕駛員制度職責有哪些？問護士長：①搶救室的管理制度職責？搶救過程中的隱私保護？②有哪些特殊操作技術？③深靜脈及動脈穿刺有無授權？④心肺復蘇的重點和黃金時間？腦缺氧多久不能恢復？⑤有無定期開展科室及院內急診知識培訓？問醫生：①急診醫生制度職責？②待遇如何？③急診科常見危重病人分類有哪些？查看洗胃室并詢問：①洗胃的操作流程和適應癥？②昏迷病人洗胃嗎？③現場查看120急救車；查看分診登記工作表和120出診人員調度表；現場查看急診搶救室、洗胃室、門診診室；查看三基學習資料；1.120駕駛員未規范穿戴工作服，對制度職責不熟悉；門診診室如婦科、皮膚科等要注意隨時關門，檢查時拉圍簾，重視隱私保護；安排急診科年輕醫生去住院部輪轉，科室應明確培養計劃如進修等，加強人才儲備；收入院危重急癥病人注意回訪，總結經驗，提高專業知識；急診科

怎樣判斷洗胃管沒有誤入氣管內？④科室洗胃機是雙腔嗎？⑤門齒到胃的距離？詢問醫生：①多發傷及復合傷的概念？②突發重大公共衛生事件應急預案？③120區域規劃？④有沒有在住院部臨床科室輪轉計劃？⑤口述氣管插管流程及注意事項、適應癥；⑥、急腹癥概念和常見病種？⑦肝破裂查體指針？⑧腹腔穿刺的位置？⑨工作幸福感和困難？⑩科室文化建設？問主任：①創傷評分？②就診及死亡率？③死亡卡上報制度？④急診科是否有單獨的保安崗位？⑤收入院病人有沒有回訪，總結經驗？

呼吸內科提問資料查看訪談現場查看抽查10人（醫生護士）特殊級的抗菌藥物有哪些？哪些醫師可以開具？限制級的抗菌藥物有哪些？哪些醫師可以開具？病人有多少？有無臨床藥師？臨床藥師開展哪些工作？高危藥品存放在哪里？有無麻醉藥品？今天的藥都配制完成了嗎？無菌治療室有消毒嗎？有無消毒記錄？用的什么消毒劑？誰在配制？有無配制記錄？濃度是多少？消毒劑配制后有無復核人？檢驗科多久檢測一次？有檢測記錄嗎？口服藥是護士在擺嗎？如何給患者發放口服藥？是看見病人服下去的嗎？是早中晚分次發給病人嗎？擺藥盒是多久消毒一次？擺藥盒是直接拿給病人嗎？醫囑單是哪里打?。酷t師用藥醫囑是直接發到藥房嗎？有無固定的臨床藥師？是否指導用查看主治醫師開具萬古霉素。查看醫師開具哌拉西林鈉他唑巴坦。查看無菌治療室。查看消毒記錄。建議地面和物體表面消毒記錄中分區域登記。每個無菌治療室的消毒記錄分開填與。消毒記錄監測人與審核人共同簽字。建議藥房配備全自動藥