關于病歷書寫的要求及注意事項第1頁，共14頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五1、病歷書寫的要求：

真實完整、重點突出、條理清晰、層次分明、科學論證、邏輯嚴謹、術語確切、格式統一、準確及時、告知全面、權限明晰、責任簽名、字跡工整、筆色一致、頁面整潔、第2頁，共14頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五2、病歷的質量⑴、書寫質量；及時性、完整性、準確性科學性；⑵、診斷質量；①診斷的及時性：經治醫生和上級醫生的診斷意見；門診和住院診斷的復合率；三日確診率；疑難病人會診討論；②診斷的可靠性：診斷依據，鑒別診斷，診斷的權限性（如HIV）；③診斷的完整性：主要疾病；并發癥、伴發病、病因診斷、病理診斷、功能診斷；④診斷的規范性：診斷術語準確，診斷排序規范；第3頁，共14頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五⑶、治療質量系統規范的治療計劃、用藥是否合理（指證、毒副作用）用藥效果；搶救是否及時、正確、有效；手術方案是否正確；手術時間的安排、術前術后的處理是否及時正確；傷口愈合等級、有無院內感染；疾病的轉歸；出院后注意事項的交代；第4頁，共14頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五⑷、護理質量護理等級是否合適？是否做到？生命體征變化及記錄是否正確及時；護理病歷和醫生病歷的疾病演變、診斷、搶救、治療的時間、方法、藥物劑量等是否一致？病情變化觀察及記錄的內容、診斷、處理的時間是否和醫生的一致？各種引流管觀察、更換、引流量的質量、數量、顏色、味道、有無組織塊或食物殘渣、血色素含量等；第5頁，共14頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五3、病歷書寫時需要注意的幾點：病歷書寫要養成一定的規律：從上到下、從左到右，從外到內、視、觸、叩、聽的順序進行、一個系統、一個器官的描述；沒有檢查的內容不要寫，以免弄巧成拙。千萬不要弄虛作假；還需注意以下幾個方面：⑴、時間的一致性：住院病歷、病程記錄、手術記錄、各種申請單、告知書、護理病歷等與門診病歷時間的一致性；第6頁，共14頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五（2）、注意病歷內容的一致性：書寫住院病歷、首程及病程記錄、各種申請單、會診單、告知書、手術同意書的書寫內容的一致性；與上級醫生病歷書寫的一致性；醫生病歷以護理病歷內容的一致性；（3）、關鍵字不能錯：上下、左右、數量、單位、藥物名稱藥物劑量、用法等第7頁，共14頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五（4）完成的時限性：入院記錄、出院記錄、24小時入出院記錄、死亡記錄均應在24小時內完成；交接班記錄、轉科記錄、交接班記錄24小時內完成首程病程記錄8小時內完成；手術記錄24小時內完成；上級醫生查房48小時以內完成；各種知情同意書、告知同意書在實施手術前、或有創診療前、檢查前告知并簽字；同時注意手術同意書的技巧性和完整性；第8頁，共14頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五病程記錄：根據患者疾病輕重緩急要求不同，危重急癥隨時記錄；重癥每天至少一次，一般疾病2~3天；慢性疾病3~5天一次；廣東省病歷書寫規范規定：住院患者：入院前三天：每天一次。手術后三天內每天一次；死亡病例討論一周內完成；病歷歸檔：歸檔前檢查病歷是否完整，有無填寫不全項目或遺漏、遺失。一般醫院規定患者出院48小時內歸檔，我們暫時規定一周內歸檔。第9頁，共14頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五

（5）注意簽字的權限性和及時性：

●首程、轉科記錄、搶救記錄、出院或死亡記錄、●死亡病例討論記錄要主治醫師以上簽字；

●上級醫生查房有查房醫生簽字；

●手術記錄應主刀醫生簽字；

●各種同意書應患者本人及法人代理人及直系親屬簽字；

●手術權限1~2級手術決定應主治醫師；3級手術副主任醫師以上；

●患者、直系親屬、上級醫師簽字及時性；

●新開展手術要主任簽字并報醫院領導批準備案；●一類傳染病要報疾控中心定性；二類傳染病我們必須有血清學、病原學或病理學的確證診斷；還要注意及時報病；HIV我們只能是報疑似病歷；第10頁，共14頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五（6）病歷書寫注意用醫學術語，主訴一般不用診斷名詞、不要用土話描述；（7）注意格式的規范性、統一性、完整性；（8）、書寫字跡工整清晰：養成以認真、科學、嚴謹的工作作風；涂改應按照衛生部病歷書寫的要求，在錯字的地方平行兩道橫線“≠”，不要涂黑疙瘩，涂改液、膠布粘貼，刮削等不當方法，一頁涂改三處以上要重新書寫；（9）無論長期醫囑還是臨時醫囑，一行只能開據一項內容，頂格開據，用法要準確，不得模棱兩可。如：“必要時”“疼痛時使用”；醫囑要簽全名。（10）注意住院病歷各項輔助檢查的完整性，注意對陽性輔助檢查的記錄、分析、復查。第11頁，共14頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五4、注意客觀病例的同一性：診斷操作時間的同一性；病情變化描述的同一性；知情告知內容的同一性；診斷治療意見的同一性；第12頁，共14頁，2022年，5月20日，12點31分，星期五5、病歷質量檢查的重點：死亡病例：必查；也最容易發現缺陷；搶救病歷：反應醫生及科室整體技術質量水平；也容易出現紕漏；擇期手術病歷；有代表性的病歷；有糾紛的病歷：（或治療效果不好的病歷）