矩文文庫矩文文庫 這里有最全的醫(yī)院管理制度矩文文庫矩文文庫 這里有最全的醫(yī)院管理制度XX醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療安全管理制度一、醫(yī)療投訴與糾紛管理制度1.醫(yī)療投訴管理機(jī)構(gòu)與人員系辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。責(zé)任人。醫(yī)務(wù)處醫(yī)患關(guān)系辦公室是醫(yī)療投訴與糾紛管理專門機(jī)構(gòu)。⒉投訴接待與處理向相關(guān)部門匯報(bào)。⑵管理部門投訴接待實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”。投訴接待人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真聽取投訴人意見，耐心細(xì)致地做好解釋工作，核實(shí)相關(guān)信息，如實(shí)填寫《醫(yī)院投訴登記表》，如實(shí)記錄投訴人反映的情況，并經(jīng)投訴人簽字（或蓋章）確認(rèn)。非醫(yī)療投訴按有關(guān)規(guī)定及時(shí)分流到相關(guān)部門。⑶接到投訴后，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)向當(dāng)事部門、科室和相關(guān)人員了解、核實(shí)情況，當(dāng)事部門、科室和相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)予以積極配合，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按要求提供書面情況說明、初步責(zé)任認(rèn)定及科室初步處理意見。投訴管理部門在查清事實(shí)、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上提出處理意見，并反饋投訴人。5反饋相關(guān)處理情況或處理意見。對(duì)于涉及多個(gè)科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)于10個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。⑷對(duì)于涉及醫(yī)療質(zhì)量安全、可能危及患者健康的投訴，科室應(yīng)立即采取積極措施，預(yù)防和減少患者損害的發(fā)生。-1-部門或公安部門。⒊質(zhì)量改進(jìn)與檔案管理⑴醫(yī)院將投訴管理納入醫(yī)院質(zhì)量安全管理體系。醫(yī)療質(zhì)量管理的薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)意見或建議，督促相關(guān)部門、科室及時(shí)整改。提出改進(jìn)方案，并加強(qiáng)督促落實(shí)；對(duì)處理終結(jié)糾紛客觀評(píng)價(jià)處理。⑷健全投訴檔案，立卷歸檔，留檔備查。⑸醫(yī)院各臨床醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔〕4號(hào)、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的要求，做好醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報(bào)不力，造成嚴(yán)重后果的，將按規(guī)定處理相關(guān)責(zé)任人。二、患者安全目標(biāo)管理制度⒈患者身份識(shí)別制度⑴雙向識(shí)別：醫(yī)務(wù)人員再核實(shí)患者身份及其他信息（如：性別、年齡、診斷、住院號(hào)等。③對(duì)于急危重癥患者收治、住院轉(zhuǎn)科、手術(shù)等關(guān)鍵流程的患者均采用雙向識(shí)別措施：實(shí)行急診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，急診搶救患者實(shí)行復(fù)式病歷制。由急診護(hù)士或/和醫(yī)師護(hù)送到病房，與病房護(hù)士/記錄表上簽名確認(rèn)。-2-矩文文庫矩文文庫 這里有最全的醫(yī)院管理制度矩文文庫矩文文庫 這里有最全的醫(yī)院管理制度--PAGE7---PAGE8-/雙方應(yīng)在記錄表上簽名確認(rèn)。/護(hù)士/護(hù)工護(hù)送至接收科室，與接收科室醫(yī)師/⑵腕帶識(shí)別①腕帶為患者身份的重要標(biāo)識(shí)物，所有住院患者必須佩戴腕帶。②患者入院后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)完善患者相關(guān)信息（如性別、年齡、診斷、住院號(hào)等向患者做好解釋工作，協(xié)助其佩戴好腕帶。③患者轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)床后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)核實(shí)患者信息，協(xié)助患者更換腕帶。④腕帶為一次性使用物品，患者出院時(shí)，按醫(yī)療廢物相關(guān)規(guī)定處理。改進(jìn)。⒉醫(yī)囑制度與執(zhí)行程序濃度、用法和時(shí)間無誤后方可執(zhí)行。（藍(lán)黑關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑶護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)做到“五不執(zhí)行（搶救除外醫(yī)囑不清不執(zhí)行、用藥時(shí)間與劑量不準(zhǔn)不執(zhí)行、患者自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行。⑷使用藥品前，要檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、批號(hào)、有效期，發(fā)現(xiàn)安瓿有裂縫、瓶口松動(dòng)以及其他藥品異常情況，不得使用。⑸給多種藥物時(shí)須注意有無配伍禁忌。⑹給藥前詢問患者有無過敏史，如果有該藥過敏史或該藥過敏試驗(yàn)陽性，不得使用；若因特殊治療需要，在具備搶救條件下，方可謹(jǐn)慎進(jìn)行脫敏治療。⑺急救藥品、毒麻藥品須經(jīng)二人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。⑻無菌技術(shù)操作時(shí)，必須查對(duì)無菌物品的有效期及質(zhì)量無誤后，方可使用。特殊情況下有效溝通制度風(fēng)險(xiǎn)等等信息，患者或其家屬理解、接受并簽署知情同意書（包括病程記錄）人員方可根據(jù)醫(yī)療常規(guī)與規(guī)范施行有創(chuàng)診療活動(dòng)。6簽字，護(hù)士完善護(hù)理執(zhí)行記錄等。⑶接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）手術(shù)安全核查制度：見“醫(yī)療核心制度”相關(guān)內(nèi)容醫(yī)院感染管理制度：見醫(yī)院感染相關(guān)制度。患者墜床/跌倒防范與處理制度高危因素。（年齡≥65X醫(yī)院患者跌倒/強(qiáng)巡視，主動(dòng)協(xié)助生活護(hù)理，24小時(shí)留陪護(hù)，患者臥床時(shí)升起床欄。確保床邊呼叫器隨手可及；夜間應(yīng)開啟夜燈。⑶保持環(huán)境整潔無障礙物、地面干燥、燈光明亮。部位皮膚及功能情況，及時(shí)做好記錄。跌倒的健康教育。⑹患者若有墜床、跌倒危險(xiǎn)，護(hù)士需在其床頭懸掛警示牌，并與患者或其家屬溝通，告知其有發(fā)生墜床、跌倒的危險(xiǎn)并教會(huì)患者、家屬正確預(yù)防墜床、跌倒的方法。溝通結(jié)束后，應(yīng)請(qǐng)患者或家屬在溝通記錄上簽名。護(hù)人員應(yīng)該立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，填寫《XX醫(yī)院意外事件（跌倒）24小時(shí)內(nèi)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處/護(hù)理部（上班時(shí)間）或院總值班（值班時(shí)間。壓瘡管理制度⑴壓瘡預(yù)防：①所有患者入院、轉(zhuǎn)科、術(shù)前和術(shù)后等時(shí)段，護(hù)士均應(yīng)檢查患者皮膚的完整性。②對(duì)長期臥床、截癱、大小便失禁、坐輪椅、大手術(shù)后、營養(yǎng)不良、病危、病重、意識(shí)不清等特殊患者，由主管護(hù)士用Braden評(píng)估表進(jìn)行壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)度評(píng)估，首次評(píng)估應(yīng)在入院后或病情發(fā)生變化后2小時(shí)內(nèi)完成。Braden（2Braden評(píng)分≤1221情況。④做好患者皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，積極補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。⑤Braden評(píng)分≤18⑥避免按摩骨突表面；Braden評(píng)分≤18分者坐位時(shí)間不得超過2小時(shí)。⑧手術(shù)時(shí)間持續(xù)2小時(shí)或以上的患者，應(yīng)在壓瘡好發(fā)部位使用減壓裝置。⑨所有措施和結(jié)果均應(yīng)做好記錄。⑵壓瘡護(hù)理：對(duì)已發(fā)生壓瘡患者，護(hù)士應(yīng)遵照以下原則和措施進(jìn)行護(hù)理。①上報(bào)護(hù)理部。②每日進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)估。③每日換藥時(shí)，用PUSH表進(jìn)行傷口評(píng)估。④遵照本院《壓瘡防治監(jiān)控表3》的要求進(jìn)行壓瘡護(hù)理。要患者或家屬配合的事宜。⑥必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)院壓瘡防治小組成員會(huì)診，協(xié)助壓瘡護(hù)理。⑦所有處理及其結(jié)果均應(yīng)做好記錄。⑶壓瘡監(jiān)控：①Braden評(píng)分≤14并檢查護(hù)士采取的預(yù)防措施是否得當(dāng)后簽名（1。②對(duì)壓瘡高度危險(xiǎn)（Braden評(píng)分≤12分）24小時(shí)內(nèi)通過醫(yī)院24查護(hù)理措施是否得當(dāng)并簽名確認(rèn)。③醫(yī)院壓瘡小組成員在接到護(hù)理部通知或科內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)查看患者。2的健康教育。⑥護(hù)理部在質(zhì)量督查過程中，對(duì)壓瘡高危患者護(hù)理過程進(jìn)行重點(diǎn)督查，持續(xù)改進(jìn)。導(dǎo)管（置管）安全管理制度與程序由于診療需要置入患者體內(nèi)的導(dǎo)管，在導(dǎo)管置入過程中、置入后護(hù)理、拔管前后、帶管出院前后的操作事項(xiàng)等，必須遵循下述規(guī)范：⑴導(dǎo)管置入必須由有資質(zhì)醫(yī)護(hù)人員按規(guī)范操作，術(shù)畢必須嚴(yán)格檢查置管及置管遺棄物完整性并做好相關(guān)記錄，如標(biāo)識(shí)、記錄導(dǎo)管置入長度、日期、型號(hào)，并加強(qiáng)交接班。嚴(yán)禁非醫(yī)護(hù)人員（患者、家屬或其他與診療無關(guān)人員）連接或斷開導(dǎo)管。⑵根據(jù)導(dǎo)管類型和置入部位選擇相應(yīng)固定材料和固定方法，妥善固定。⑶密切觀察，保持管路通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理意外情況。在特殊情況下，如體外循環(huán)手術(shù)時(shí)段、意外拔管高危患者等，應(yīng)增加巡視、檢查頻次，防止管道破裂、脫出等意外發(fā)生。⑷對(duì)置入動(dòng)脈、硬膜外、鞘內(nèi)等高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管，須作不同顏色的標(biāo)記：動(dòng)脈導(dǎo)管以紅色標(biāo)記，硬膜外導(dǎo)管用黃色標(biāo)記，鞘內(nèi)導(dǎo)管用藍(lán)色標(biāo)記。色；血管活性藥物（升壓藥粉紅色，降壓藥藍(lán)色；鎮(zhèn)靜藥綠色；激素類藥物黃色；其它藥物白色。⑹在給藥、注液等操作后，按規(guī)范要求重新連接導(dǎo)管，同時(shí)核查整個(gè)管路，保證其密閉、完整、通暢狀態(tài)。⑺在搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)患者（如轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）時(shí)，須注意保護(hù)管路，防止脫落、移位或損壞，并加強(qiáng)交接班，確保每一條管路連接正確、固定妥帖，完整通暢。管等健康教育。拔管前準(zhǔn)備工作（尤其是必要的影像學(xué)檢查、醫(yī)患溝通及其醫(yī)療文書等；拔管過程中必要的影像學(xué)檢查等輔助檢查、病歷記錄等工作。/處理等；及時(shí)完善病歷文書中醫(yī)、護(hù)等各種記錄并存入病歷檔案。患者參與醫(yī)療安全管理制度⑴在門診/急診、住院等診療過程中，針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。⑵根據(jù)患者的病情與診療等實(shí)際情況，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性診療操作）前和藥物治療時(shí)。鼓勵(lì)患者對(duì)存在的疑問（如診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、疾病預(yù)后、用藥安全等）向醫(yī)護(hù)人員提出質(zhì)疑并要求解答。知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。⑷公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑：①門診/急診患者：上班時(shí)間，由門診辦公室負(fù)責(zé)患者投訴的接待與處理，患者可以采取口頭與書面投訴方式；門診辦公室電話：xxxxxxxxxx；衛(wèi)健委電話：xxxxxxxxxx