第七章

P.81

IntravenousGeneralAnesthesia靜脈全身麻醉一、概念

麻醉藥經(jīng)靜脈通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的方法。是臨床常用的全身麻醉方法理想的靜脈全身麻醉起效快、效能強(qiáng)病人依從性好操作簡(jiǎn)便環(huán)保（污染、燃爆）部分可以逆轉(zhuǎn)不足

可控性差（藥物體內(nèi)代謝）需復(fù)合用藥副作用、并發(fā)癥

1.

全靜脈麻醉

（totalintravenousanesthesia,TIVA）

靜脈注射一種或幾種靜脈麻醉藥產(chǎn)生全身麻醉的方法短效靜脈全麻藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥靜脈基礎(chǔ)、靜脈誘導(dǎo)和靜脈維持

2.

監(jiān)測(cè)下的麻醉管理

（monitoredanesthesiacare,MAC

）

麻醉醫(yī)師為接受診斷、治療性操作的患者提供的特別醫(yī)療服務(wù)。臨床表現(xiàn)：意識(shí)可消失，但呼吸道保護(hù)性反射存在。

監(jiān)測(cè)并維持重要生命體征診斷和處理臨床問題

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，確保病人的舒適、安全其他所需醫(yī)療措施主要包括但不限于以下方面：3.靶濃度控制輸注麻醉藥系統(tǒng)

targetcontrolledinfusions,TCI

通過計(jì)算機(jī)模擬某種靜脈麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)，自動(dòng)控制給藥速率，迅速達(dá)到和維持預(yù)期麻醉深度所需的血漿或效應(yīng)室濃度的一種給藥系統(tǒng)。開環(huán)式閉環(huán)式二、硫噴妥鈉靜脈麻醉ThiopentalSodiumP.83（一）藥理特性

超短效鎮(zhèn)靜(sedation)

催眠(hypnosis)

強(qiáng)堿性pH10.83.脂溶性高作用快易透過血腦屏障，靜脈給藥后達(dá)到血供豐富的腦蘇醒快但不完全

但再分布到骨及脂肪組織，腦內(nèi)濃度迅速降低反復(fù)使用，脂肪組織中蓄積，可再向腦分布4.

腦保護(hù)5.直接抑制心肌、擴(kuò)張血管

（與劑量、注藥速度有關(guān)）6.交感神經(jīng)抑制（喉痙攣、支氣管痙攣）7.中樞性呼吸抑制較強(qiáng)

（VTRf

呼吸驟停）（二）麻醉特征第一期大腦皮質(zhì)輕-中抑制語言不正確，意識(shí)模糊第二期大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下中樞抑制神志消失，無興奮征象，痛敏感

第三期中樞其他部位—延髓抑制1級(jí)適于麻醉誘導(dǎo)2級(jí)體表小手術(shù)3級(jí)麻醉過深第四期延髓完全抑制呼吸先停止，肌肉松弛

BP，P細(xì)弱，心停搏單次給藥法

——短小手術(shù)、全麻誘導(dǎo)濃度：1.25%~2.5%

劑量：成人2.5~4.5mg/kgi.v.15~20s

兒童4~6mg/kgi.v.（三）麻醉方法及應(yīng)用分次給藥法

——短小淺表手術(shù)麻醉首劑1.25%~2.5%3~5mli.v.睫毛反射（eyelashreflex）在30s內(nèi)消失酌情5~10mli.v.（Ⅲ期1級(jí)手術(shù)）間隔2~3mini.v.1~2ml成人總量0.5g，最大劑量<0.75~1g嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征連續(xù)滴注法

——控制驚厥2.5%2~3ml酌情i.v.0.1%~0.5%20~100滴/min（四）適應(yīng)證indications

InductionofanesthesiaMaintenanceofanesthesiaBasalnarcosisTreatment

(局麻藥中毒toxicosis、破傷風(fēng)tetanus、癲癇發(fā)作、高熱、驚厥convulsion、顱內(nèi)高壓、腦保護(hù))（五）禁忌證contraindications氣道阻塞、肺部疾患、口底、頸部的急性蜂窩織炎、支氣管哮喘紫質(zhì)癥先天性卟啉代謝紊亂Porphyrin

刺激-氨基乙酰丙酸合成酶的活性，使卟膽原和尿卟啉原增加———急性腹痛、弛緩性癱瘓、譫妄、昏迷、死亡。3.高敏反應(yīng)Hypersensitivityreaction絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證心血管疾病：高血壓、糖尿病嚴(yán)重肝、腎疾病容量不足代謝紊亂：營養(yǎng)不良、貧血、電解質(zhì)、低蛋白血癥5.腎上腺皮質(zhì)功能不全（長期使用皮質(zhì)激素）6.孕婦和剖宮產(chǎn)：抑制胎兒呼吸（六）并發(fā)癥complications局部刺激：靜脈炎、皮下壞死

灼痛、局部皮膚蒼白、動(dòng)脈搏動(dòng)消失局麻藥1%利多卡因5~10mli.a.

擴(kuò)血管藥罌粟堿20mg動(dòng)脈注射妥拉蘇林神經(jīng)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)、臂叢神經(jīng)抗凝治療肝素2.化學(xué)性動(dòng)脈內(nèi)膜炎（endarteritis）4.喉痙攣laryngealspasm術(shù)前阿托品、嗎啡琥珀酰膽堿-氣管插管環(huán)甲膜穿刺過敏反應(yīng)(

anaphylacticresponse)（Ⅰ型）

蕁麻疹、頭面部水腫、支氣管痙攣、休克6.心肺功能抑制

面罩給氧、停藥、麻黃堿P.85二、芬太尼靜脈麻醉

Fentanyl（一）麻醉方法

全麻誘導(dǎo)單用10~20?/kg

復(fù)合2~6?/kg（0.1~0.3mg）全麻維持復(fù)合1~5?/kg（0.05~0.1mg）

大劑量復(fù)合麻醉

心臟、大血管手術(shù)麻醉（50~100?/kg）

MAC復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜藥（0.1mg）（二）注意事項(xiàng)

循環(huán)系統(tǒng)

不抑制心肌收縮力

HR↓

延髓迷走神經(jīng)核興奮——阿托品

BP↓迷走神經(jīng)興奮、心動(dòng)過緩及血管擴(kuò)張，循環(huán)容量相對(duì)不足——減速、擴(kuò)容2.呼吸系統(tǒng)胸腹壁肌肉僵直

——面罩、鎮(zhèn)靜藥、肌松劑插管、拮抗藥嗆咳——鎮(zhèn)靜、減速呼吸頻率↓——潮氣量↓——中樞性呼吸停止3.惡心、嘔吐、皮膚搔癢——鎮(zhèn)靜、止吐

延遲性呼吸抑制反復(fù)/大劑量用藥，3~4h后，再次出現(xiàn)呼吸抑制。

呼吸遺忘停藥后神志清醒但無自主呼吸，呼喚后可恢復(fù)的現(xiàn)象。

延遲性呼吸抑制和呼吸遺忘的藥理學(xué)基礎(chǔ)芬太尼高脂溶性第一個(gè)血藥濃度峰值血腦屏障呼吸中樞抑制血胃壁、肺組織第二個(gè)血藥濃度峰值3~h

姓名特征職業(yè)Fentanil

30min麻醉誘導(dǎo)、維持、急慢性疼痛Sufentanil

60min強(qiáng)效、心血管手術(shù)Alfentanil

10minRemifentanil4minMAC技術(shù)(三)芬太尼及家族瑞芬太尼靜脈麻醉鎮(zhèn)痛強(qiáng)作用時(shí)間短：酯鍵-非特異性酯酶-失活降低顱內(nèi)壓：收縮腦血管、減少腦血流

臨床應(yīng)用：誘導(dǎo)（2~4ug/kg）維持(0.25~2ug/kg/min)MAC技術(shù)注意：術(shù)后疼痛出現(xiàn)早

經(jīng)鼻噴霧劑皮膚貼劑（多瑞吉）（四）芬太尼的新用法MAC技術(shù)

異丙酚——鎮(zhèn)靜、止吐

雷米芬太尼——鎮(zhèn)痛、即睡即醒（五）芬太尼族血漿濃度fentanilSufentanilAlfentanilRemifentanilPredominantagent15-305-10400-800—Majorsurgery4-101-3200-4002-4Minorsurgery3-60.25-150-2001-3Spontaneousventilation1-3<0.4<2000.3-0.6Analgesia1-20.2-0.450-1500.2-0.4Remif.:全血藥物濃度ng/mlFentanil等為血漿濃度ug/ml（六）心臟手術(shù)麻醉的TIVALoadingdose(μg/kg)Maintenanceinfusionrate(μg/kg/min)Additionalboluses(μg/kg)Alfentanil25-1000.5-25-10Sufentanil0.25-20.5-0.52.5-10fentanil4-202-1025-100Remifentanil1-20.1-1.00.1-1.0三、丙泊酚靜脈麻醉

Propofol新型快效、短效靜脈麻醉藥

入睡靜脈注射30s~40s

維持5~10min

蘇醒快、完全（一）麻醉特性

麻醉蘇醒血藥濃度2~5?/ml1.5?/ml2.鎮(zhèn)靜、催眠、輕微鎮(zhèn)痛

3.抑制循環(huán)、呼吸：

BP↓、HR↓、Vt↓、

Rf↓、呼吸驟停

4.顱內(nèi)壓、眼壓↓蘇醒質(zhì)量高舒適感6.鎮(zhèn)吐（二）適應(yīng)證誘導(dǎo)、維持、TCI、TIVA2.門診短小手術(shù)、內(nèi)鏡檢查及治療3.治療

IVS（intravenoussedation）腦保護(hù)（三）麻醉方法1.誘導(dǎo)1.5~2.5mg/kgi.v.維持

單次i.v.成人劑量

4~12mg/kg

3.輔助鎮(zhèn)靜

0.2~0.7mg/kgiv.0.5mg/kg/hiv.gtt四、依托咪酯靜脈麻醉Etomindate催眠性靜脈麻醉藥對(duì)循環(huán)、呼吸抑制輕（輕度擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈）（一）麻醉特