抗凝劑皮下注射

護理規范專家共識2019年8月中國靜脈介入聯盟、中國醫師協會介入醫師分會外周血管介入專業委員會1a抗凝劑皮下注射

護理規范專家共識2019年8月1a目錄01.背景02.常用皮下注射抗凝劑03.注射工具選擇04.適應證和禁忌證知情同意05.

06.操作流程和步驟整合實踐07.08.抗凝劑皮下注射相關并發癥及處理對策2a目錄01.背景02.常用皮下注射抗凝劑03.注射工具選擇0401背景3a01背景3a國內外抗凝劑相關研究報道顯示皮下注射后不良反應發生大多與技術操作有關，但在操作流程和注射技術等細節上至今仍存在很多爭議。旨在為實現抗凝劑安全注射規范化、標準化提供參考依據。根據我國國情和近年臨床實踐，結合檢索現有文獻及相關meta分析，組織本領域護理專家通過多次會議研討，反復修改，制訂出《抗凝劑皮下注射護理規范專家共識》（以下簡稱共識）臨床護理實踐中，抗凝劑皮下注射易導致注射部位皮下出血，同時伴有局部疼痛，降低了患者用藥依從性，影響患者對護理工作的滿意度和信任感。背景4a國內外抗凝劑相關研究報道顯示皮下注射后不良反應發生大多與技術低分子肝素皮下出血發生率高達30%，局部皮下出血面積可達8cmX10cm。5a低分子肝素皮下出血發生率高達30%，5a02常用皮下注射抗凝劑6a02常用皮下注射抗凝劑6a常用皮下注射抗凝劑7a常用皮下注射抗凝劑7a03注射工具選擇8a03注射工具選擇8a抗凝劑注射針頭越長，注射至肌肉層的風險越大。除預灌式注射器外，選擇注射工具需根據個體體型、生理特點和抗凝劑劑型。

對于兒童和消瘦患者，盡可能選擇短型針頭，捏皮注射時嚴格把握進針角度和深度，以降低肌內注射風險。03注射工具選擇9a抗凝劑注射針頭越長，注射至肌肉層的風險越大。對于兒童和消瘦03注射工具選擇10a03注射工具選擇10a針帽（橡膠）玻璃針管（中性玻璃）活塞（橡膠）推桿預灌式注射器注射針完好密封的包裝系統、高精度微量灌裝，劑量準確，應用方便均為帶注射針產品，針頭長度和外徑較普通1mL注射器短小，安全性高、耐受性好，不同預灌式抗凝劑之間針頭規格參數差別不大。推薦11a針帽（橡膠）玻璃針管（中性玻璃）活塞推桿預灌式注射器注射針完04適應證和禁忌證12a04適應證和禁忌證12a靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。抗凝治療是臨床上一致公認的VTE防治基礎。13a靜脈血栓栓塞癥（VTE）抗凝治療是臨床上一致公認的VTE①DVT伴有PTE；②急性周圍型DVT伴有血栓延伸；③中央型和混合型DVT；④癌癥相關血栓形成；⑤口服抗凝效果欠佳的復發性VTE；⑥肝硬化伴有門靜脈血栓形成；⑦急性腦靜脈竇血栓形成；⑧內臟靜脈急性血栓形成。VTE治療：①急性冠狀動脈綜合征；②彌散性血管內凝血；③缺血性腦卒中；④糖尿病腎病；⑤由抗磷脂綜合征、自身免疫病等因素引起反復自然流產等疾病的抗凝治療。其它治療領域：①大手術圍手術期患者；②存在VTE中、高危風險的臥床患者；③高凝狀態且物理預防措施無效患者。VTE預防：適應證：4.114a①DVT伴有PTE；VTE治療：①急性冠狀動脈綜合征；禁忌證：絕對禁忌證：④急性感染性細菌性心內膜炎。③難以控制的高血壓；③活動性出血（如腦出血、消化道潰瘍出血、術后活動性出血等），或有出血傾向的器官損傷；②嚴重肝腎功能不全；相對禁忌證：②嚴重凝血功能障礙（與肝素治療無關的彌散性血管內凝血除外）；①急性大面積缺血性腦卒中伴或不伴意識障礙；①肝素或其衍生物過敏；④同時應用乙酰水楊酸、非甾體類消炎鎮痛藥、右旋糖酐、噻氯匹啶、皮質類固醇治療時，有增加出血危險。4.215a禁忌證：絕對禁忌證：④急性感染性細菌性心內膜炎。③難以控制的05知情同意16a05知情同意16a知情同意05向患方介紹抗凝治療，告知抗凝劑皮下注射適應證、禁忌證。告知患者及家屬抗凝治療的潛在風險、對策和注意事項，耐心解答患者及家屬的疑問，緩解其緊張、焦慮情緒。充分理解和尊重患方知情選擇，知情同意后簽署《抗凝治療知情同意書》。17a知情同意05向患方介紹抗凝治療，告知抗凝劑皮下注射適應證、禁注射部位皮膚血管炎、皮膚壞死、炎性結節、紫癜或紅斑、水腫或蕁麻疹、疼痛等抗凝治療潛在風險：風險④皮膚和皮下組織異常⑤肌肉骨骼系統異常骨質疏松（見于＞3個月長期治療）。其它罕見不良反應：嗜酸粒細胞增多癥、可逆性高鉀血癥等①血液系統異常出血、血小板減少癥、血小板增多癥②免疫系統異常過敏/類過敏反應③消化系統異常一過性轉氨酶升高、膽汁淤積性肝損傷不同部位出血、注射部位蕁麻疹、水腫及疼痛較為常見。18a注射部位皮膚血管炎、皮膚壞死、炎性結節、紫癜或紅斑、水腫或蕁06操作流程和步驟19a06操作流程和步驟19a6.1注射部位推薦意見1：對非妊娠期成年患者，無論單次注射或長期注射，抗凝劑注射部位優選腹壁。腹壁注射部位：上起自左右肋緣下lcm，下至恥骨聯合上1cm，左右至臍周10cm，避開臍周2cm以內。20a6.1注射部位推薦意見1：腹壁注射部位：20a推薦意見2：特殊人群注射部位選擇，對兒童患者，適宜選擇臀部或大腿；對妊娠晚期（妊娠28周至臨產前48h）患者選擇腹壁注射時，經B超測定腹部8個區域皮下組織厚薄程度，在確定皮下組織厚度大于注射針頭長度后，予以左右腹部輪換注射。6.1注射部位前上側腹部前下側腹部中上側腹部中下側腹部21a推薦意見2：6.1注射部位前上側腹部前下側腹部中上側腹部中①②③④腹部區域皮下組織層較厚，可降低藥液外滲風險；所含神經纖維較少，痛感相對較輕；注射面積大、藥物吸收快、不受運動影響；易被患者接受，便于操作。腹壁皮下組織較厚，與上臂其它部位相比，發生肌內注射風險較低上臂外側中1/3皮下組織較厚，痛覺敏感度較低，遠離大血管和神經，相對大腿其它部位較為安全大腿前外側上1/3過臀裂頂點水平線與過髂嵴最高點垂直平分線相交而成的外上方1/4區域，捏皮較為困難，且不便于自我注射患者操作臀部外上側6.1注射部位不同注射部位藥液吸收速度不同，依次為腹部＞上臂＞大腿＞臀部。22a①②③④腹部區域皮下組織層較厚，可降低藥液外滲風險；腹壁皮下6.2注射體位推薦意見3：腹壁注射時，患者宜取屈膝仰臥位，囑患者放松腹部。推薦意見4：上臂外側注射患者宜取平臥位或坐位。坐位注射時上臂外展90（置于椅背），患者肩部放松。23a6.2注射體位推薦意見4：23a不同注射部位間輪換將腹部分為4個區域，每側上臂、大腿、臀部各為1個區域，每次注射一個區域，并按順時針方向輪換注射區域同一注射部位區域內輪換表盤式輪換：以肚臍為中心按表盤式將腹部分為12個象限，周一至周日每日規律輪換注射部位十字分時分區：以肚臍為中點作十字線，將腹部分成4個象限，逐日交替選擇左腹部或右腹部，再根據注射時間上午或下午選擇上腹部或下腹部6.3注射部位輪換24a不同注射部位間輪換將腹部分為4個區域，每側上臂、大腿、6.3注射部位輪換推薦意見5：非妊娠期成年患者需長期皮下注射低分子肝素時，推薦注射前使用腹壁定位卡定位。有規律地輪換注射部位，避免在同一部位重復注射，2次注射點間距2cm以上，可以明顯降低注射局部藥液濃度過高引起的出血及注射部位疼痛等不適癥狀25a6.3注射部位輪換推薦意見5：有規律地輪換注射部位，避免6.4注射前是否排氣推薦意見6：推薦采用預灌式抗凝針劑，該針劑注射前不排氣，針尖朝下，將針筒內空氣輕彈至藥液上方。排氣易致針尖藥液殘留，有誘發并加重注射部位皮下出血可能。26a6.4注射前是否排氣推薦意見6：排氣易致針尖藥液殘留，有6.5注射角度推薦意見7：左手拇指、示指相距5～6cm，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執筆姿勢，于皺褶最高點垂直穿刺進針。27a6.5注射角度推薦意見7：27a6.5注射角度垂直皺褶注射法：優點皮下細小血管松弛彎曲，不易受到破壞；局部皮下間隙增大，有利于與肌肉層分開，使藥物完全進入深層皮下組織，有利于藥物吸收，同時可防止針頭刺入肌層引起疼痛和出血；易于把握進針深度，縮短進針行程，減少對腹壁皮下組織損傷；易于固定針頭位置，防止針頭移位；組織內外穿刺點在同一垂直線上，按壓皮膚表面穿刺點的同時能夠對深部組織穿刺路徑起到壓迫作用28a6.5注射角度垂直皺褶注射法：優點28a6.6注射前是否抽回血推薦意見8：注射前不抽回血。皮下組織由結締組織和脂肪小葉構成，結構疏松，少有毛細血管。臨床操作時左手全程提捏皮膚，右手垂直進針，很難抽回血，如勉強換手操作，容易導致針尖移位，加重組織損傷29a6.6注射前是否抽回血皮下組織由結締組織和脂肪小葉構成，結6.7注射速度與拔針推薦意見9：持續勻速注射10s，注射后停留10s，再快速拔針。延長皮下注射持續時間可促進藥物吸收，減少皮下出血和皮下硬結的發生，但注射速度過慢則增加護理工作量，同時也增加患者的疼痛和焦慮。30a6.7注射速度與拔針30a6.8注射后是否按壓推薦意見10：拔針后無需按壓。如有穿刺處出血或滲液，以穿刺點為中心，垂直向下按壓3～5min，壓迫力度以皮膚下陷1cm為宜。按壓不當易引起毛細血管破裂出血。預灌式注射劑預留空氣封堵注射器乳頭，在防止針芯藥液浪費的同時，可避免組織內藥液溢出和拔針時殘余藥液滲入皮下。有研究報道，按壓3～5min能明顯降低穿刺部位出血風險。另有文獻報道，長時間（＞10min）按壓后出血發生率呈下降趨勢，但護士對過長時間按壓難以貫徹執行，臨床上常指導患者或家屬自己按壓，然而由于按壓力度、時間很難掌握，易造成相反結果。31a6.8注射后是否按壓推薦意見10：按壓不當易引起毛細血管6.9注射后是否熱敷、理療推薦意見11：注射后注射處禁忌熱敷、理療。32a6.9注射后是否熱敷、理療推薦意見11：32a07整合實踐33a07整合實踐33a身份識別攜用物至患者床邊，核對身份，解釋操作流程并取得配合。操作前評估操作前準備注射流程健康宣教注意事項評估患者身體情況、局部情況，評估患者心理狀態、合作程度護士、患者、環境、用物準備使用預灌式抗凝劑、使用腹壁皮下注射定位卡，合理選擇注射部位；消毒：有效碘含量為0.45%～0.55%的復合碘棉簽以穿刺點為中心，螺旋式消毒兩遍，范圍直徑≥5cm，自然待干；保持左手拇、示指相距5～6cm，提捏起腹壁皮膚使之形成一凸起皺褶；于皺褶最高點快速垂直進針，毋需抽回血；緩慢勻速推注藥液10s，藥液推注完畢針頭停留10s，快速拔針后不按壓；操作前、中、后認真核對身份和藥物信息，妥善安置患者并做好皮下注射后健康宣教；終末處理、洗手、記錄、簽名。34a身份識別攜用物至患者床邊，核對身份，解釋操作流程并取得配合。健康宣教注意事項①注射前檢查玻璃針管乳頭有無裂紋，取出過程中避免方法不當導致針頭彎曲。若預灌式注射劑為2只裝，分離時嚴禁用力掰扯。②選擇合適的注射部位和體位，避開硬結和瘢痕。③用拇指和示指提捏皮膚，注射全程保持皮膚皺褶高度不變。④皮下注射深度應根據患者個體差異、皮下脂肪厚度決定，如發現針頭彎曲，應立即拔針。⑤患者腹部系皮帶、褲帶處不予注射。①囑患者注射過程中勿突然更換體位。②注射部位禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細血管破裂出血。③皮帶、褲帶避免束縛過緊。④指導患者發現下列情況要及時告知醫護人員：腹痛，牙齦、眼瞼球結膜、呼吸道、消化道出現出血癥狀；腹壁注射部位出現硬結、瘀斑、疼痛；局部或全身有過敏反應。35a健康宣教注意事項①注射前檢查玻璃針管乳頭有無裂紋，取出過程中08抗凝劑皮下注射相關并發癥及處理對策36a08抗凝劑皮下注射相關并發癥及處理對策36a8.1皮下出血原因：①因抗凝劑本身具有抑制凝血因子活性的作用；②注射時針頭未垂直于皮膚而是成角度刺入；③腹壁皮下組織薄的成人或兒童，進針過深刺入肌層。

臨床表現為：瘀點（＜2mm）紫癜（3～5mm）瘀斑（＞5mm）血腫（深部出血伴或不伴有皮膚隆起）處理對策：①記號筆標記皮下出血范圍，嚴密觀察并記錄。②運用治療皮下瘀斑的藥物。37a8.1皮下出血原因：處理對策：①記號筆標記皮下出血范圍，嚴8.2疼痛原因：如本身基礎疾病、注射周圍環境、注射部位、針頭型號、針頭/藥液與皮膚間溫度差、消毒液刺激、進針角度、進針時呼吸時相、注射劑量以及注射時間等，均可引起疼痛或影響疼痛程度。對于兒童患者，尤其是有過注射經歷的患兒，注射疼痛感和針頭尖銳部分帶來的視覺感均會使其產生抵觸情緒，陪同家長人數多也會增加患兒的恐懼感。處理對策：①非預灌式注射劑注射時，宜選擇長度最短、外徑最小的針頭；②注射時避開毛囊根部；③復合碘棉簽消毒并完全待干后再注射；④針頭距離皮膚高度適中，以腕部力量穿刺，進針輕、穩、準；⑤注射全程患者感覺注射部位銳痛劇烈或持續疼痛時，應檢查和評價注射方法是否得當；⑥兒童患者應限制1～2名家長陪同，指導家長注射過程中配合引導患兒注意力轉移。38a8.2疼痛原因：處理對策：38a8.3滲（漏）液原因：①針尖漏液：預灌式注射劑不排氣較少會發生針尖滴液，排氣易導致注射前針尖藥液殘留和滴漏；②皮膚滲液：藥液自穿刺處針眼溢出于皮膚表面，與針尖刺入注射部位過淺、注射后針頭停留時間過短、注射部位皮下組織疏松、局部按摩有關，其中針頭停留時間過短是主要原因。處理對策：①預灌式注射劑注射前不排氣，推注前確保空氣完全在藥液上方，藥液推注完畢將0.1mL空氣推入注射器乳頭以排出殘余藥液，針頭停留10s后快速拔出；②拔針后如發現皮膚滲液，則需適當壓迫，壓迫力度以皮膚下陷1cm為宜。39a8.3滲（漏）液原因：處理對策：39a8.4過敏反應原因：過敏源可為肝素類制劑或預灌式注射器中的橡膠組件。局部過敏癥狀主要有皮疹，并伴有瘙癢、麻木感。全身性過敏癥狀較為罕見，低分子肝素的全身反應主要為HIT。處理對策：

①注射前充分評估患者過敏史，存在肝素類藥物過敏或HIT病史者禁用。②注射后發生HIT患者，可選擇阿加曲班等非肝素類抗凝藥物，需停用低分子肝素并選擇替代抗凝用藥。③皮疹瘙癢明顯者，可局部外用糖皮質激素類藥物；40a8.4過敏反應原因：處理對策：40a8.5彎針、斷針原因：①注射前泡罩包裝分離及預灌式注射劑拿取方法不當，導致針頭彎曲；②注射時體位擺放不當，局部肌肉張力高；③注射過深，導致針頭彎曲或針體折斷；④注射過程中患者扭動身軀。處理對策：①安慰患者，保持原有體位，防止斷針向肌肉或深部組織陷入。②避免情急之下采取摳、擠等方法，造成局部組織紅腫、破潰，加重取針難度和局部組織感染，甚至導致斷端針頭游走、移位。③斷針部分顯露于皮膚外，護士可用無菌鑷子或蚊鉗夾針拔出；斷端與皮膚相平，斷面可見，可用左手拇、食二指垂直向下，按壓斷針周圍皮膚使之下陷，使斷面露出皮膚，右手持無菌鑷子拔出；斷端完全沒于皮下或肌層，可在X線定位下，局部切開取出。41a8.5彎針、斷針原因：處理對策：41a感謝您的觀看Thankyouforyourdownloadtowatch42a感謝您的觀看Thankyouforyourdownl抗凝劑皮下注射

護理規范專家共識2019年8月中國靜脈介入聯盟、中國醫師協會介入醫師分會外周血管介入專業委員會43a抗凝劑皮下注射

護理規范專家共識2019年8月1a目錄01.背景02.常用皮下注射抗凝劑03.注射工具選擇04.適應證和禁忌證知情同意05.

06.操作流程和步驟整合實踐07.08.抗凝劑皮下注射相關并發癥及處理對策44a目錄01.背景02.常用皮下注射抗凝劑03.注射工具選擇0401背景45a01背景3a國內外抗凝劑相關研究報道顯示皮下注射后不良反應發生大多與技術操作有關，但在操作流程和注射技術等細節上至今仍存在很多爭議。旨在為實現抗凝劑安全注射規范化、標準化提供參考依據。根據我國國情和近年臨床實踐，結合檢索現有文獻及相關meta分析，組織本領域護理專家通過多次會議研討，反復修改，制訂出《抗凝劑皮下注射護理規范專家共識》（以下簡稱共識）臨床護理實踐中，抗凝劑皮下注射易導致注射部位皮下出血，同時伴有局部疼痛，降低了患者用藥依從性，影響患者對護理工作的滿意度和信任感。背景46a國內外抗凝劑相關研究報道顯示皮下注射后不良反應發生大多與技術低分子肝素皮下出血發生率高達30%，局部皮下出血面積可達8cmX10cm。47a低分子肝素皮下出血發生率高達30%，5a02常用皮下注射抗凝劑48a02常用皮下注射抗凝劑6a常用皮下注射抗凝劑49a常用皮下注射抗凝劑7a03注射工具選擇50a03注射工具選擇8a抗凝劑注射針頭越長，注射至肌肉層的風險越大。除預灌式注射器外，選擇注射工具需根據個體體型、生理特點和抗凝劑劑型。

對于兒童和消瘦患者，盡可能選擇短型針頭，捏皮注射時嚴格把握進針角度和深度，以降低肌內注射風險。03注射工具選擇51a抗凝劑注射針頭越長，注射至肌肉層的風險越大。對于兒童和消瘦03注射工具選擇52a03注射工具選擇10a針帽（橡膠）玻璃針管（中性玻璃）活塞（橡膠）推桿預灌式注射器注射針完好密封的包裝系統、高精度微量灌裝，劑量準確，應用方便均為帶注射針產品，針頭長度和外徑較普通1mL注射器短小，安全性高、耐受性好，不同預灌式抗凝劑之間針頭規格參數差別不大。推薦53a針帽（橡膠）玻璃針管（中性玻璃）活塞推桿預灌式注射器注射針完04適應證和禁忌證54a04適應證和禁忌證12a靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。抗凝治療是臨床上一致公認的VTE防治基礎。55a靜脈血栓栓塞癥（VTE）抗凝治療是臨床上一致公認的VTE①DVT伴有PTE；②急性周圍型DVT伴有血栓延伸；③中央型和混合型DVT；④癌癥相關血栓形成；⑤口服抗凝效果欠佳的復發性VTE；⑥肝硬化伴有門靜脈血栓形成；⑦急性腦靜脈竇血栓形成；⑧內臟靜脈急性血栓形成。VTE治療：①急性冠狀動脈綜合征；②彌散性血管內凝血；③缺血性腦卒中；④糖尿病腎病；⑤由抗磷脂綜合征、自身免疫病等因素引起反復自然流產等疾病的抗凝治療。其它治療領域：①大手術圍手術期患者；②存在VTE中、高危風險的臥床患者；③高凝狀態且物理預防措施無效患者。VTE預防：適應證：4.156a①DVT伴有PTE；VTE治療：①急性冠狀動脈綜合征；禁忌證：絕對禁忌證：④急性感染性細菌性心內膜炎。③難以控制的高血壓；③活動性出血（如腦出血、消化道潰瘍出血、術后活動性出血等），或有出血傾向的器官損傷；②嚴重肝腎功能不全；相對禁忌證：②嚴重凝血功能障礙（與肝素治療無關的彌散性血管內凝血除外）；①急性大面積缺血性腦卒中伴或不伴意識障礙；①肝素或其衍生物過敏；④同時應用乙酰水楊酸、非甾體類消炎鎮痛藥、右旋糖酐、噻氯匹啶、皮質類固醇治療時，有增加出血危險。4.257a禁忌證：絕對禁忌證：④急性感染性細菌性心內膜炎。③難以控制的05知情同意58a05知情同意16a知情同意05向患方介紹抗凝治療，告知抗凝劑皮下注射適應證、禁忌證。告知患者及家屬抗凝治療的潛在風險、對策和注意事項，耐心解答患者及家屬的疑問，緩解其緊張、焦慮情緒。充分理解和尊重患方知情選擇，知情同意后簽署《抗凝治療知情同意書》。59a知情同意05向患方介紹抗凝治療，告知抗凝劑皮下注射適應證、禁注射部位皮膚血管炎、皮膚壞死、炎性結節、紫癜或紅斑、水腫或蕁麻疹、疼痛等抗凝治療潛在風險：風險④皮膚和皮下組織異常⑤肌肉骨骼系統異常骨質疏松（見于＞3個月長期治療）。其它罕見不良反應：嗜酸粒細胞增多癥、可逆性高鉀血癥等①血液系統異常出血、血小板減少癥、血小板增多癥②免疫系統異常過敏/類過敏反應③消化系統異常一過性轉氨酶升高、膽汁淤積性肝損傷不同部位出血、注射部位蕁麻疹、水腫及疼痛較為常見。60a注射部位皮膚血管炎、皮膚壞死、炎性結節、紫癜或紅斑、水腫或蕁06操作流程和步驟61a06操作流程和步驟19a6.1注射部位推薦意見1：對非妊娠期成年患者，無論單次注射或長期注射，抗凝劑注射部位優選腹壁。腹壁注射部位：上起自左右肋緣下lcm，下至恥骨聯合上1cm，左右至臍周10cm，避開臍周2cm以內。62a6.1注射部位推薦意見1：腹壁注射部位：20a推薦意見2：特殊人群注射部位選擇，對兒童患者，適宜選擇臀部或大腿；對妊娠晚期（妊娠28周至臨產前48h）患者選擇腹壁注射時，經B超測定腹部8個區域皮下組織厚薄程度，在確定皮下組織厚度大于注射針頭長度后，予以左右腹部輪換注射。6.1注射部位前上側腹部前下側腹部中上側腹部中下側腹部63a推薦意見2：6.1注射部位前上側腹部前下側腹部中上側腹部中①②③④腹部區域皮下組織層較厚，可降低藥液外滲風險；所含神經纖維較少，痛感相對較輕；注射面積大、藥物吸收快、不受運動影響；易被患者接受，便于操作。腹壁皮下組織較厚，與上臂其它部位相比，發生肌內注射風險較低上臂外側中1/3皮下組織較厚，痛覺敏感度較低，遠離大血管和神經，相對大腿其它部位較為安全大腿前外側上1/3過臀裂頂點水平線與過髂嵴最高點垂直平分線相交而成的外上方1/4區域，捏皮較為困難，且不便于自我注射患者操作臀部外上側6.1注射部位不同注射部位藥液吸收速度不同，依次為腹部＞上臂＞大腿＞臀部。64a①②③④腹部區域皮下組織層較厚，可降低藥液外滲風險；腹壁皮下6.2注射體位推薦意見3：腹壁注射時，患者宜取屈膝仰臥位，囑患者放松腹部。推薦意見4：上臂外側注射患者宜取平臥位或坐位。坐位注射時上臂外展90（置于椅背），患者肩部放松。65a6.2注射體位推薦意見4：23a不同注射部位間輪換將腹部分為4個區域，每側上臂、大腿、臀部各為1個區域，每次注射一個區域，并按順時針方向輪換注射區域同一注射部位區域內輪換表盤式輪換：以肚臍為中心按表盤式將腹部分為12個象限，周一至周日每日規律輪換注射部位十字分時分區：以肚臍為中點作十字線，將腹部分成4個象限，逐日交替選擇左腹部或右腹部，再根據注射時間上午或下午選擇上腹部或下腹部6.3注射部位輪換66a不同注射部位間輪換將腹部分為4個區域，每側上臂、大腿、6.3注射部位輪換推薦意見5：非妊娠期成年患者需長期皮下注射低分子肝素時，推薦注射前使用腹壁定位卡定位。有規律地輪換注射部位，避免在同一部位重復注射，2次注射點間距2cm以上，可以明顯降低注射局部藥液濃度過高引起的出血及注射部位疼痛等不適癥狀67a6.3注射部位輪換推薦意見5：有規律地輪換注射部位，避免6.4注射前是否排氣推薦意見6：推薦采用預灌式抗凝針劑，該針劑注射前不排氣，針尖朝下，將針筒內空氣輕彈至藥液上方。排氣易致針尖藥液殘留，有誘發并加重注射部位皮下出血可能。68a6.4注射前是否排氣推薦意見6：排氣易致針尖藥液殘留，有6.5注射角度推薦意見7：左手拇指、示指相距5～6cm，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執筆姿勢，于皺褶最高點垂直穿刺進針。69a6.5注射角度推薦意見7：27a6.5注射角度垂直皺褶注射法：優點皮下細小血管松弛彎曲，不易受到破壞；局部皮下間隙增大，有利于與肌肉層分開，使藥物完全進入深層皮下組織，有利于藥物吸收，同時可防止針頭刺入肌層引起疼痛和出血；易于把握進針深度，縮短進針行程，減少對腹壁皮下組織損傷；易于固定針頭位置，防止針頭移位；組織內外穿刺點在同一垂直線上，按壓皮膚表面穿刺點的同時能夠對深部組織穿刺路徑起到壓迫作用70a6.5注射角度垂直皺褶注射法：優點28a6.6注射前是否抽回血推薦意見8：注射前不抽回血。皮下組織由結締組織和脂肪小葉構成，結構疏松，少有毛細血管。臨床操作時左手全程提捏皮膚，右手垂直進針，很難抽回血，如勉強換手操作，容易導致針尖移位，加重組織損傷71a6.6注射前是否抽回血皮下組織由結締組織和脂肪小葉構成，結6.7注射速度與拔針推薦意見9：持續勻速注射10s，注射后停留10s，再快速拔針。延長皮下注射持續時間可促進藥物吸收，減少皮下出血和皮下硬結的發生，但注射速度過慢則增加護理工作量，同時也增加患者的疼痛和焦慮。72a6.7注射速度與拔針30a6.8注射后是否按壓推薦意見10：拔針后無需按壓。如有穿刺處出血或滲液，以穿刺點為中心，垂直向下按壓3～5min，壓迫力度以皮膚下陷1cm為宜。按壓不當易引起毛細血管破裂出血。預灌式注射劑預留空氣封堵注射器乳頭，在防止針芯藥液浪費的同時，可避免組織內藥液溢出和拔針時殘余藥液滲入皮下。有研究報道，按壓3～5min能明顯降低穿刺部位出血風險。另有文獻報道，長時間（＞10min）按壓后出血發生率呈下降趨勢，但護士對過長時間按壓難以貫徹執行，臨床上常指導患者或家屬自己按壓，然而由于按壓力度、時間很難掌握，易造成相反結果。73a6.8注射后是否按壓推薦意見10：按壓不當易引起毛細血管6.9注射后是否熱敷、理療推薦意見11：注射后注射處禁忌熱敷、理療。74a6.9注射后是否熱敷、理療推薦意見11：32a07整合實踐75a07整合實踐33a身份識別攜用物至患者床邊，核對身份，解釋操作流程并取得配合。操作前評估操作前準備注射流程健康宣教注意事項評估患者身體情況、局部情況，評估患者心理狀態、合作程度護士、患者、環境、用物準備使用預灌式抗凝劑、使用腹壁皮下注射定位卡，合理選擇注射部位；消毒：有效碘含量為0.45%～0.55%的復合碘棉簽以穿刺點為中心，螺旋式消毒兩遍，范圍直徑≥5cm，自然待干；保持左手拇、示指相距5～6cm，提捏起腹壁皮膚使之形成一凸起皺褶；于皺褶最高點快速垂直進針，毋需抽回血；緩慢勻速推注藥液10s，藥液推注完畢針頭停留10s，快速拔針后不按壓；操作前、中、后認真核對身份和藥物信息，妥善安置患者并做好皮下注射后健康宣教；終末處理、洗手、記錄、簽名。76a身份識別攜用物至患者床邊，核對身份，解釋操作流程并取得配合。健康宣教注意事項①注射前檢查玻璃針管乳頭有無裂紋，取出過程中避免方法不當導致針頭彎曲。若預灌式注射劑為2只裝，分離時嚴禁用力掰扯。②選擇合適的注射部位和體位，避開硬結和瘢痕。③用拇指和示指提捏皮膚，注射全程保持皮膚皺褶高度不變。④皮下注射深度應根據患者個體差異、皮下脂肪厚度決定，如發現針頭彎曲，應立即拔針。⑤患者腹部系皮帶、褲帶處不予注射。①囑患者注射過程中勿突然更換體位。②注射部位禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細血管破裂出血。③皮帶、褲帶避免束縛過緊。④指導患者發現下列情況要及時告知醫護人員：腹痛，牙齦、眼瞼球結膜、呼吸道、消化道出現出血癥狀；腹壁注射部位出現硬結、瘀斑、疼痛；局部或全身有過敏反應。77a健康宣教注意事項①注射前檢查玻璃針管乳頭有無裂紋，取出過程中08抗凝劑皮下注射相關并發癥及處理對策78a08抗凝劑皮下注射相關并發癥及處理對策36a8.1皮下出血原因：①因抗凝劑本身具有抑制凝血因子活性的作用；②注射時針頭未垂直于皮膚而是成角度刺入；③腹壁皮下組織薄的成人或兒童，進針過深刺入肌層。

臨床表現為：瘀點（＜2mm）紫癜（3～5mm）瘀斑（＞5mm）血腫（深部出血伴或不伴有皮膚隆起）處理對策：①記號筆標記皮下出血范圍，嚴密觀察并記錄。②運用治療皮下