胎盤早剝PLACENTALABRUPTION1問題妊娠期中孕婦最擔心的情況有哪些？妊娠過程中發生腹痛和出血要考慮哪些疾病？妊娠過程中發生腹痛和出血怎么辦？胎盤早剝(placentalabruption)

妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離

定義胎盤早剝(placentalabruption)發生率國內0.46%-2.1%，圍生兒死亡率20%-42.8%

國外1%-2%，圍生兒死亡率15%特點起病急、發展快、威脅母兒生命●孕婦血管病變(妊娠高血壓疾病,慢性腎病,等)●機械性因素(外傷,宮內治療,等)●子宮腔內壓力驟減(雙胎分娩,放羊水,等)●子宮靜脈壓力驟升(長時間仰臥位,等)其他:高齡產婦、經產婦、不良病史、吸煙、酗酒、吸毒胎盤早剝(placentalabruption)

病因底蛻膜出血形成血腫使胎盤與子宮壁分離胎盤早剝(placentalabruption)

病理底蛻膜葉狀絨毛膜羊膜病理生理底蛻膜出血形成血腫胎盤剝離子宮底蛻膜螺旋小動脈痙攣硬化靜脈壓升高蛻膜靜脈床瘀血破裂顯性出血

(

revealedabruption)胎盤早剝(placentalabruption)出血類型隱性出血(

concealedabruption)胎盤早剝(placentalabruption)出血類型混合性出血(mixedbleeding)胎盤早剝(placentalabruption)出血類型●嚴重內出血時，血液可滲入子宮肌層使肌纖維分離、斷裂、變性●當血液浸及子宮漿膜層時，子宮表面出現紫蘭色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯胎盤早剝(placentalabruption)出血類型子宮胎盤卒中(uteroplacental

apoplexy)產后檢查:

胎盤母體面有血塊壓跡胎盤早剝(placentalabruption)臨床表現取決于胎盤剝離面積Sher度(輕型)：多發生于分娩期，以外出血為主胎盤剝離面不超過胎盤的1/3主要癥狀：陰道出血，出血量較多可伴有輕微腹痛腹部檢查

子宮軟，胎盤剝離處局部輕壓痛子宮大小與孕周相符胎位、胎心音清楚胎盤早剝(placentalabruption)臨床表現Sher

Ⅱ度（重型）：妊娠晚期多發以內出血為主 胎盤剝離超過胎盤的1/3多見于重度妊高征主要癥狀：

突發持續性腹痛

無/少量陰道出血，重者休克

貧血程度與陰道出血量不符腹部檢查：

子宮呈板樣、持續緊張、壓痛

大于孕周、宮底可不斷升高

胎心音多消失胎盤早剝(placentalabruption)臨床表現Sher

Ⅲ度(重型)：以內出血為主胎盤剝離面積超過胎盤的1/2

根據凝血功能分為Ⅲa和Ⅲb主要癥狀：

突發持續腹痛,無/少量陰道出血

伴有休克表現貧血程度與陰道出血量不符腹部檢查：

子宮呈板樣、壓痛、比孕周大隨血腫增大，宮底可不斷升高胎心音多消失

胎盤早剝(placentalabruption)輔助檢查：B超胎盤胎盤PHPH血腫血常規

(血紅蛋白,血小板)

凝血功能(PT,TT,INR,APTT,纖維蛋白原,3P)腎功能

胎盤早剝(placentalabruption)輔助檢查：實驗室檢查●病史:有血管病變、外傷等相關誘因●癥狀:腹痛、出血●體征:子宮、胎心●輔檢:B超●血化:Hb、腎功、凝血功能胎盤早剝(placentalabruption)診斷：要點SignorSymptomVaginalbleedingUterinetendernessorbackpainFetaldistressPretermlaborHigh-frequencycontractionsHypertonusDeadfetus●前置胎盤(placentaprevia)●先兆子宮破裂(threateneduterusrupture)胎盤早剝(placentalabruption)鑒別診斷鑒別診斷

前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂誘因無血管病變or外傷頭盆不稱or子宮手術史腹痛無有，劇痛子宮強直收縮，劇痛陰道出血外出血，與內or外出血，出血少,血尿全身狀況吻合量與全身狀況不符子宮軟，與孕周符合硬，與孕周不符病理縮復環胎兒胎位清，胎心好胎位不清，胎心弱or無胎位不清，胎心變慢陰道檢查胎先露與手指間胎先露與手指間無軟胎先露與手指間無織感有軟組織感組織感胎盤檢查無血塊壓跡，胎有血塊壓跡無特殊變化膜破口距胎盤邊緣

<7cm并發癥產后出血，感染DIC，產后出血，急性產后出血，感染腎功能衰竭●DIC●產后出血●急性腎衰●羊水栓塞胎死宮內胎盤早剝(placentalabruption)并發癥凝血功能障礙螺旋動脈破裂胎盤后血腫胎盤剝離組織凝血活酶釋放激活母體凝血系統DIC肺腎等器官內微血栓凝血因子消耗纖溶系統激活FDP大量產生胎盤早剝(placentalabruption)對母親的影響●剖宮產率增加●產后出血率增加●

DIC●貧血●胎兒急性缺氧●新生兒窒息●早產●圍產兒死亡率增加對胎兒的影響Causesof763pregnancy-relatedmaternaldeathsduetohemorrhageCausesofhemorrhagenumber(%)Placentalabruption141(19)Laceration/uterinerupture125(16)Uterineatony115(15)Coagulopathies108(14)Placentalprevia50(7)***

WilliamsObstetrics22ndedition,Page810陰道分娩指征●輕型

或宮口已開大

短時間能分娩者★

注意

人工破膜,腹帶包裹壓迫胎盤,阻止剝離促進宮縮,宮口開全手術助產,縮短產程治療原則1:一旦確診，及時終止妊娠剖宮產指征●輕型

胎兒窘迫需要搶救

破膜后產程無進展

產婦情況不佳●重型

不管胎兒存活與否

初產婦宮口未開大

短時不能結束分娩危及孕婦生命

2022/11/3緊急剖宮產合并產科剖宮產指征Ⅱ、Ⅲ度早剝短期不能分娩病情加重危及產婦生命Ⅰ度早剝胎兒窘迫終止妊娠2022/11/3終止妊娠陰道分娩宮口開大短時間內分娩Ⅰ度早剝母胎狀況良好死胎出血少產程發動生命體征平穩糾正休克DIC-補充血容量及凝血因子防止腎功衰竭加強產后宮縮,防治產后出血治療原則2:并發癥治療2022/11/3糾正休克冷沉淀紅細胞懸液新鮮冰凍血漿建靜脈HCT＞0.3尿量＞30ml/h纖維蛋白原凝血功能障礙處理補充凝血因子：新鮮血、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿、血小板肝素：血液高凝狀態下盡早使用抗纖溶劑預防腎功能衰竭

尿量<30ml/h，及時補充血容量尿量<17ml/h或無尿，腎功能衰竭20%甘露醇250mliv.gttor呋塞米（速尿）40mgiv

處理后并情惡化者，應行血液透析用法用量24h極量起效時間維持時間治療產后出血作用特點副反應縮宮素肌肉注射靜脈滴注10U60U肌肉3~5min,靜脈立即起效30-60min便宜、溫和只作用于子宮體有受體飽和一線用藥預防和治療作用副反應少、個體敏感性有差異卡貝縮宮素靜脈推注100ug100ug2min1~2h溫和只作用于子宮體初步止血后預防再出血副反應少、個體敏感性有差異卡前列素氨丁三醇肌肉注射250ug2mg(8粒)3min2h強有力的全子宮收縮產后出血的治療性用藥惡心、嘔吐、腹瀉、體溫升高、高血壓等，輕微，持續時間短暫卡前列酸栓含服陰道直腸1mg3mg10min6h全子宮收縮需提前給藥惡心、嘔吐、腹瀉等，輕微，持續時間短暫米索前列醇口服含服直腸200~600ug國內外觀點不一10-15min3h前述藥物缺乏時的替代用藥胃腸道反應較重，發熱、寒戰及體溫升高等各種臨床常用宮縮劑比較2022/11/3產后出血-HAEMO｜TASISHHelpAAssessbloodlossEEnsureavailabilityofbloodMMassagetheuterusOOxytocininfusion,prostaglandinsetcTTamponadewithballoonoruterinepackingAApplycompressionsuturesSSystematicpelvicdevascularisationI

InterventionalradiologySSubtotalortotalabdominalhysterectomy防治妊娠期高血壓疾病避免腹部外傷避免長時間仰臥避免宮內壓力的急驟下降預防病例孕婦35歲，妊娠32周，經產婦。以“腹部撞傷后10小時，腹痛伴陰道流血4小時”為主訴入院。入院時，收縮壓為70mmHg，舒張壓測不出，腹部壓痛明顯，板樣硬。B超提示胎盤后血腫，胎心已