腫瘤診療質量提升行動工作方案為貫徹落實國家衛生健康委員會辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室、中央軍委后勤保障部衛健局《關于印發腫瘤診療質量提升行動計劃的通知》（國衛辦醫函〔2021〕513號）要求，進一步提高我省腫瘤診療規范化水平，提升腫瘤診療質量，特制定本方案。

一、工作目標

2022年至2024年，實施腫瘤診療質量提升三年行動，督促指導各級衛健行政部門和有關醫療機構進一步加大腫瘤診療管理工作力度，推動相關法律法規、規章制度的落實，不斷健全腫瘤診療管理制度，提升腫瘤診療質量和診療規范化水平，逐步形成腫瘤診療質量監管長效機制，推進全省腫瘤診療服務高質量發展，維護人民群眾健康權益。

二、實施內容

（一）推進診療體系建設，提升腫瘤診療能力

1.加強腫瘤診療相關?？平ㄔO。各有關醫療機構要貫徹落實《關于加強腫瘤規范化診療管理工作的通知》（國衛辦醫發〔2016〕7號）要求，按照《醫療機構基本標準（試行）》（衛醫發〔1994〕第30號）合理設置腫瘤科、內科、外科、婦科、中醫科、放療科、病理科、檢驗科、藥劑科、放射科、影像診斷科、核醫學科等相關科室，使科室布局、設備配備、技術水平等與開展的腫瘤診療工作相適應。鼓勵有條件的中醫醫院設置腫瘤科，開展腫瘤診療工作，注重突出中醫藥特色。

2.加大腫瘤相關臨床重點專科建設力度。支持國家腫瘤區域醫療中心試點項目創建工作，打造國內一流的腫瘤醫學高地。各級衛健行政部門要結合轄區內主要腫瘤病種發病率、轉外就醫病種情況，統籌規劃，將主要腫瘤病種的專業能力建設納入“十四五”期間臨床重點?？颇芰ㄔO規劃。

3.加強專業人才隊伍建設。醫療機構要根據腫瘤診療需要，合理配置腫瘤相關專科醫護人員、腫瘤?？婆R床藥師及病理科、核醫學科、放療科醫師（技師）和醫學物理師等相關專業的衛生技術人員，制定并落實培養方案，保證培訓質量。依托省腫瘤質量控制中心、省臨床用藥質量控制中心、省護理質量控制中心編寫全省腫瘤?？漆t師、藥師、護士培訓指南或手冊，開展相關培訓，全面提升腫瘤相關專業人員技術水平。

4.完善腫瘤診療服務體系。各設區市級衛健行政部門要加強腫瘤疾病分級診療體系建設，統籌區域腫瘤診療資源，明確各級各類醫療機構的功能定位，持續推進分級診療、醫聯體、對口支援、遠程醫療協作機制建設，堅持以患者為中心，發揮牽頭醫院技術輻射帶動作用，形成技術指導、上下聯通、分工合作、中西協同的服務模式，提升區域內腫瘤診療同質化水平，完善覆蓋腫瘤診療全周期、全過程的醫療服務體系。鼓勵有條件的醫療機構牽頭組建具有病種特色優勢的腫瘤?？漆t聯體或腫瘤罕見病?？坡撁?。

（二）優化腫瘤診療模式，提高科學決策水平

1.落實指南規范和臨床路徑。各醫療機構應嚴格落實腫瘤診療有關指南（規范）和臨床路徑管理要求，根據腫瘤病理分型、分期、分級、分子生物學特征，綜合患者基本情況、治療經過等，科學合理選擇手術、化療、放療、生物靶向治療、中醫藥等治療方式，制定完善細化可操作的具體診療方案和臨床路徑，實施規范診療。加快推進基于醫院信息系統的臨床路徑管理，提高入徑率、完成率，降低變異率、退出率，并將臨床路徑管理納入臨床科室、治療組以及醫生個人考核內容，加強醫務人員合理規范診療監督管理。鼓勵有條件的醫療機構，篩選主要腫瘤病種，重點提升腫瘤治療前TNM分期評估率，提高腫瘤患者診療方案的科學性、合理性。

2.推行“單病種、多學科”診療模式。醫療機構要積極推行“單病種、多學科”診療理念，以規范單病種診療行為為重點，建立完善多學科聯合診療（MDT）等相關制度流程，管理相關要求應注重科學性、合理性，強調多學科聯合、中西醫并重，提高臨床決策水平。中醫醫院要積極推廣腫瘤中醫綜合診療模式、多專業一體化診療模式，探索中西醫結合防治腫瘤的新思路、新方式和新模式。鼓勵有條件的醫療機構結合本單位實際情況，篩選重點腫瘤病種并制定單病種診療規范及相關質檢標準，強化診療全流程規范化管理。開展線上+線下的多學科聯合門診、多學科聯合查房，逐步實現所有初次就診的惡性腫瘤患者MDT全覆蓋。醫療機構要完善單病種MDT標準化流程，建立多學科參與的腫瘤診療效果評估機制，提升診療效果。各級衛健行政部門、醫療機構應適時組織推廣腫瘤MDT診療經驗，推動腫瘤MDT診療規范開展。

3.強化知情同意要求。醫務人員要嚴格落實《民法典》第七編、《醫療糾紛預防和處理辦法》等有關規定，向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、實驗性臨床醫療、臨床試驗、特殊檢查、特殊治療等的，應當取得患者或家屬書面同意。醫療機構要加強醫務人員醫患溝通能力和意識培養，提高溝通效果。要落實院務公開要求，在醫療機構官方網站、機構內顯著位置公布有關醫療服務項目、價格、醫保政策等信息。

（三）提高腫瘤診斷能力，促進合理醫療檢查

1.嚴格檢查項目管理。各醫療機構應按《醫療機構臨床實驗室管理辦法》《醫療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》等規定，做好有關醫學檢驗、檢查項目的備案登記、運行、質控等全過程管理，嚴格遵守相關技術規范和標準，使用符合《醫療器械監督管理辦法》等規定的檢查檢驗設備、診斷試劑，定期開展室內質控，參加室間質評，確保檢查結果準確可靠。

2.規范腫瘤相關醫療檢查。醫療機構要遵循診療必需的原則為患者實施醫療檢查。對風險較大、缺乏診療指南（規范）或臨床路徑支持的醫療檢查項目，應當有相關循證醫學證據支持，并經科室討論后實施。實施腫瘤診療服務的醫療機構應建立檢查項目評估機制，綜合考慮風險、醫療費用、循證醫學證據推薦級別等因素，對檢查項目進行分級管理，明確不同級別檢查檢驗項目的具體管理要求。建立大型醫用設備檢查適宜性點評制度，對檢查的適應證、必要性、檢查結果陽性率等進行評估并在機構內公示結果。各級衛健行政部門應大力推進腫瘤診斷相關醫學檢驗、醫學影像檢查結果互認共享，減少不必要的重復檢驗、檢查，方便群眾就醫。

3.建立健全醫療檢查協作機制。接診或收治患者的醫療機構（以下簡稱經治醫療機構）無法開展的醫療檢查項目，鼓勵通過建立醫聯體、腫瘤診療協作組、委托第三方等方式實施。通過委托或購買服務，外送樣本請第三方機構開展醫療檢查的，醫療機構應深入了解并評估其資質能力等，并簽訂合作協議，明確合作項目、雙方權責及樣本采集運送、費用收取和結果反饋流程等。委托第三方開展的醫療檢查，經治醫療機構要將知情同意書、檢查單（醫囑）、檢查結果等記入（存入）患者病歷。公立醫療機構委托第三方的，醫療檢查相關費用應當由公立醫療機構收取。醫療機構、醫務人員不得以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫療機構外指定地點接受檢查、治療，從中謀取不正當利益。

4.加大對醫療檢查的監管力度。各級衛健行政部門要將腫瘤相關醫療檢查作為重點，嚴格按照《關于進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的通知》（X衛醫政〔2021〕46號）要求，以規范醫療服務行為、推進醫學檢查結果共享互認為重點，開展專項治理行動，促進合理檢查。以行風建設為抓手，嚴肅查處誘導過度檢查等違規檢查相關醫療行為。探索建立重點監控目錄和超常預警制度，及時預警并糾正不合理醫療檢查行為，定期通報高值高頻檢查項目監控情況，并與醫院巡查、績效考核、評審評價、評先評優等掛鉤。

（四）強化腫瘤用藥管理，提高用藥規范化水平

1.規范抗腫瘤藥物臨床應用。各有關醫療機構和醫務人員應當按照《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》等，遵循安全、有效、經濟的原則，充分考慮藥物臨床治療價值、可及性和成本—效果比，及患者治療的意愿和疾病預后等因素合理使用抗腫瘤藥物。鼓勵優先選用國家基本藥物目錄、國家基本醫療保險藥品目錄中收錄、國家醫保談判或招標采購涉及的藥品。使用抗腫瘤藥物前，應當取得病理診斷支持，對于有明確作用靶點的藥物，應當取得靶點檢測支持。個別難以進行病理診斷的腫瘤，可以依據相關診療規范（指南）等進行臨床診斷。

2.加強抗腫瘤藥物臨床應用管理。醫療機構要組建抗腫瘤藥物管理工作小組，制定和完善抗腫瘤藥物相關管理制度和分級管理目錄，依據醫師資質授予相應級別的抗腫瘤藥物處方權?？茖W設立監管指標和工作機制，對抗腫瘤藥物的遴選、臨床應用、處方點評、效果評估、拓展性應用等全過程進行嚴格管理，定期評估并公布應用情況。醫療機構應積極參加抗腫瘤藥物臨床應用監測工作，逐步在醫療機構中落實《抗腫瘤藥物臨床合理應用管理指標》（2021年版）。依托省腫瘤質量控制中心、省臨床用藥質量控制中心，探索制定我省抗腫瘤藥物臨床合理應用規范，逐步開展我省腫瘤?？婆R床藥師、抗腫瘤藥物臨床應用培訓工作，提高抗腫瘤藥物及相關用藥合理使用水平。

3.嚴格外購藥品使用管理。臨床診療必需但未納入醫療機構供應目錄的藥品，應當按照規定程序納入本機構目錄采購使用。因特殊治療需要，醫療機構確需使用本機構目錄以外藥品的，應嚴格執行《醫療機構藥事管理規定》，遵循臨床應用指導原則，可以啟動臨時采購程序，由藥學部門臨時一次性購入使用。臨床急需但短時間內無法采購的，臨床科室應當組織討論，報醫療機構有關部門批準后開具處方。同時要充分告知外購藥品的必要性、醫療費用、醫保政策、存在風險等，取得患者或家屬書面同意。外購藥品使用情況要記入病歷。嚴禁醫療機構、醫務人員以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫療機構外指定地點購買藥品并從中謀取不正當利益。

4.加大抗腫瘤藥物監管力度。醫療機構應在省級重點監控合理用藥藥品目錄基礎上制定形成本機構目錄，按照院務公開等要求予以公布。對納入目錄的藥品要做好處方審核、點評、結果公示、反饋等工作，進一步規范處方行為。對用藥不合理問題突出的藥品品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機構藥品供應目錄等措施，保證合理用藥。

（五）加強醫療技術管理，規范開展臨床試驗和臨床研究

1.加強腫瘤診療技術臨床應用管理。醫療機構應建立健全醫療技術臨床應用管理制度，制定醫療技術臨床應用管理目錄并及時調整。開展腫瘤診療相關醫療技術臨床應用前，應當按照相關醫療技術臨床應用管理規范進行自我評估，通過本機構技術能力和安全保障能力論證，并加強對醫療技術臨床應用情況的日常監測與定期評估，持續改進醫療技術臨床應用質量。擬開展限制類技術的，應通過本機構論證審批，在首次應用15個工作日內向核發其醫療機構執業許可證的衛健行政部門備案，病例嚴格執行“一例一報”制度。對患者實施限制類醫療技術前，臨床科室應當組織討論，必要時請有關科室會診，充分告知必要性、醫療費用、醫保政策、存在風險和替代方案等，取得書面同意后進行。

2.嚴格臨床試驗、臨床研究管理。禁止類醫療技術、安全性有效性不確切的醫療技術，以及未經審批注冊的藥品、醫療器械，醫療機構不得開展臨床應用。對國內尚無同品種產品上市的體外診斷試劑，符合條件的醫療機構可以依據《醫療器械監督管理辦法》等有關規定研制使用。醫療機構要加強臨床試驗、臨床研究全流程管理，建立健全組織體系、質量體系和研究對象權益保護機制等，保障其科學、規范、有序開展。開展臨床試驗、臨床研究，應當經過科學論證和倫理審查，報醫療機構批準同意。開展臨床試驗和臨床研究要堅持知情同意原則，明確臨床試驗、臨床研究受試者的權利義務，嚴禁收取患者費用。

（六）豐富腫瘤診療服務內涵，加強人文關懷

1.推進腫瘤早期篩查。各級衛健行政部門要加強制度設計，針對適宜腫瘤病種制訂完善篩查指南，積極推動將腫瘤早期篩查納入為民辦事項目，結合推進基本公共衛生服務、家庭醫生簽約服務、健康體檢等部署實施。以國家推進縣（市、區）級癌癥篩查與早診早治中心建設為契機，健全我省癌癥篩查與早診早治網絡，提高癌癥篩查早診率和規范治療率。

2.持續推進腫瘤登記工作。各級衛健行政部門要根據《健康中國行動—癌癥防治實施方案（2019—2022年）》要求，督促轄區內各級各類醫療機構履行腫瘤登記報告職責，到2022年實現腫瘤登記工作在所有縣區全覆蓋，為制定腫瘤防治策略、病因學研究及防治效果評價提供重要的科學依據。

3.保障腫瘤患者日常診療需求。醫療機構要重視腫瘤患者日常診療服務需求，建立健全腫瘤患者基礎疾病、并存病、并發癥診療相關科室與腫瘤診療科室會診溝通機制，推進“互聯網+醫療服務”，提供腫瘤用藥、并發癥和注意事項等咨詢指導。將姑息治療理念融入腫瘤診療全過程，借助醫療聯合體、遠程醫療協作平臺，為患者提供連續、安全、有效的診療服務。鼓勵有條件的醫療機構通過設立腫瘤放化療日間病房，滿足群眾診療需求。

4.關注患者心理社會需求。醫療機構和醫務人員要轉變醫學模式，關心患者心理變化，關注其心理社會需求，提供心理支持。鼓勵有條件的醫療機構開展腫瘤學科和心理學科聯合查房制度，積極提供臨床心靈關懷，關注患者身心健康，提升患者生命質量，讓醫學診療充滿人文關愛。在鞏固改善醫療服務行動成果的基礎上，繼續深入開展醫務社工和志愿者服務，為有需求的患者爭取社會資源提供幫助。

5.做好科普宣傳。各級衛健行政部門和醫療機構要加大科普宣教力度，普及腫瘤防治知識，實事求是、客觀宣傳診療效果，引導公眾樹立正確、理性的健康觀、生命觀。要重點開展有關法律法規、管理規定要求的宣傳，提高腫瘤患者及家屬政策知曉率和虛假宣傳、違法違規診療行為辨識能力。要嚴格落實醫療廣告宣傳有關規定，不得虛假宣傳、夸大效果、誘導檢查治療。

三、組織實施

（一）加強組織領導。各級衛健行政部門和各有關醫療機構要充分認識開展腫瘤診療質量提升行動的重要意義，加強組織領導，結合本地區、本單位實際，制定具體工作方案，細化任務措施，明確責任要求，層層動員部署，全面落實腫瘤診療質量提升行動。

（二）完善管理制度。各級衛健行政部門要對照法律法規、部門規章和有關文件要求制定完善配套文件，指導相關醫療機構建立健全相關制度規范并加強日常監管。開展腫瘤診療服務的醫療機構要在2022年底前，重點針對腫瘤診療質量提升行動計劃，查漏