AMIS背景基礎知識

二手術護理信息系統

面向手術室護士，可以完成手術申請安排，自動生成手術通知書；可以完成護理記錄的書寫；可以完成術前、術中、術后的器械清點；可以完成手術患者的麻醉費用確認等業務工作。

對于一個大的麻醉科而言，將日常麻醉工作進行合理的分配是極其煩瑣的工作，然而AMIS卻可以方便地編輯這些數據，并且可以提供日常麻醉活動總結性的報表。麻醉科手術室在接到手術申請后可以按照要求完成對次日麻醉手術的安排，自動生成麻醉排班以便打印，并對安排有困難的手術提出改期安排的意見。術中的各種護理記錄可以設置不同的模板，根據不同手術進行選擇，通過手工輸入對數據進行修改，數據經過確認得以保存，并且參與患者電子病歷的合成，促進醫院數據化管理的進程。

三床手術申請預約系統

面向臨床醫生，可以直接下達手術申請，可以查閱手術安排情況，術后可以瀏覽麻醉醫療文書等，查詢術中藥物及液體治療情況，并根據病情在術后延續治療方案。

四研與科室管理系統

AMIS可以實現對醫療相關數據的統計、檢索和管理，使科研的原始數據真實、準確。面向科研，按需檢索，大樣本分析，提高科研水平；面向教學，重現手術麻醉過程、比較分析麻醉效果等；面向科主任和護士長，輔助科主任和護士長管理人員流動、排班等，統計分析醫護人員工作量、收入和支出等。

AMIS不僅能顯示患者的基本情況、術前狀態和相關病史資料，還可以全程自動記錄術中的各種生命體征和其它臨床相關數據，包括術中事件和處理干預記錄。術后進行麻醉效果和事件的回顧，做出麻醉總結和麻醉隨訪記錄。

AMIS還能與醫生工作站、圖像管理系統配合形成完整的電子病歷，這樣可以建立起有關麻醉手術患者的大型數據庫，極大地方便了術前病情評價、術中藥物治療效果、術后預后、麻醉方式選擇和效果評價的研究。根據體征、用藥情況、患者信息、病案信息、麻醉總結、術前訪視、術前檢查、術后隨訪的記錄信息檢索需要的信息，分析用藥對體征的影響等，并可選定患者對其進行比照，查看選定患者術中記錄事件、生命體征參數的詳細趨勢信息，這些信息可轉存到SPSS、SAS等社會統計軟件包中進行深入分析。

同時為多中心、大樣本隨機分組研究麻醉手術并發癥的防治和制定臨床麻醉指南，以及科研經費的投向等奠定了堅實的物質基礎。此外科主任可以通過AMIS實時查看手術麻醉過程記錄，了解正在實施手術的手術麻醉過程；觀察體征信息變化情況。科室領導通過查看和維護科室信息、人員的基本信息、調動情況、在位情況等進行安排各類人員的排班情況。

AMIS對系統可以進行一些基本設置：如口令修改、打印設置、工作界面設置等，麻醉工作人員可隨時修改自己的工作口令，防止數據被無關人員輸入、刪除或修改，從而保障了數據的嚴密性。工作界面的設置使得數據的錄入、修改、刪除、打印和退出等常規操作能在快捷工具欄中更簡單易行。多功能的查詢模塊可以通過患者姓名、住院號、ID號，甚至模糊查詢及根據關鍵詞查詢所需要的臨床資料，對此進行統計對比并生成報表。如患者年齡段統計、診斷名、手術名和麻醉統計，分別提供了一段時間內各類疾病、手術、麻醉臨床資料并直接打印出來，呈報院統計室和院領導。

總之，AMIS系統符合衛生部《醫院信息系統基本功能規范》的要求，實現了《手術、麻醉管理分系統(第九章)》功能規范中的功能。對麻醉科和手術室醫護人員的術前準備、手術與麻醉管理、術后總結有良好的輔助作用，能明顯減輕醫護人員的勞動強度，提高了工作效率，改善了醫療質量，提高了麻醉管理的準確性和客觀性，規范了標準化麻醉科和手術室醫療文書的書寫；更合理利用資源、共享資源，為科研教學服務。同時，也為麻醉手術醫生和患者之間，麻醉同行之間不受地域限制的交流給予技術保證。

AMIS雖然不十分完美，但在臨床應用中得到不斷地完善和發展，已能滿足現代麻醉學科臨床麻醉、科研和手術室管理的基本需求，深受麻醉醫生和手術室護士的歡迎。隨著軟件信息系統技術的成熟，AMIS的廣泛應用必將成為麻醉發展中的一個里程碑。

麻醉信息管理系統中信息的管理與利用

從上世紀80年代起麻醉信息管理系統(AnesthesiaInformationManagementSystem，AMIS)即開始研究開發及應用。

如今伴隨計算機及信息技術，特別是近幾年醫院信息系統(HospitalInformationSystem，HIS)及網絡技術的發展，AMIS在臨床工作中的應用也隨之得到了極大的發展。隨著AMIS在臨床中應用的增多，傳統的麻醉觀念不斷受到挑戰，不論是在信息共享、臨床實踐、質量控制還是在科室管理等諸多方面都在發生變化。

麻醉醫生不僅越來越重視信息資源的開發與利用，同時也越來越依賴信息化帶來的便利。然而，在注重麻醉信息資源的開發過程中，人們卻忽略了對信息質量的管理。目前，從維護信息資源質量的角度看，不論是規章制度、軟件設計、管理流程還是數據監控等諸多方面都缺乏統一、規范、有效的手段。如果麻醉信息的質量問題得不到重視并缺乏行之有效的解決辦法，將會制約AMIS的進一步發展，影響麻醉質量管理的落實，也會對HIS整體質量環境產生不良影響。

一麻醉信息

1.麻醉信息的概念

麻醉信息的主要內容是以病人在圍手術期與麻醉相關的所有醫療信息為核心，同時涉及麻醉工作流程中人員、手術、物品等相關內容。按信息流發生的順序，我們可以把麻醉信息分為術前信息，如病人術前狀態和相關病史資料、麻醉手術耐受性的評估和麻醉計劃。術中信息，如麻醉手術過程中的生理數據和臨床事件等。術后信息，包括：術后復蘇的評估、麻醉總結等。也可根據麻醉科手術室內的不同對象所產生的信息流分為病人信息、員工信息、手術信息和物品信息。信息流對電子記錄方法是至關重要的，在麻醉科，自病人進入手術室起，麻醉信息也隨之而來。

2.AMIS的概念

AMIS是一個以數學形式獲取圍手術期相關信息的計算機系統。其中，術中麻醉相關信息的麻醉自動記錄(Auto-matedAnesthesiaRecord，AAR)是其重要組成部分。AAR首先由杜克大學醫學中心麻醉系于1972年開始研究，于1980年用于臨床。AMIS收集每一例要進行麻醉處理病人的信息，其信息的主要部分來自術中。AAR的應用改變了紙筆記錄手術病人術中信息的傳統方式。

3.信息管理的概念

“信息管理”自20世紀70年代提出至今存在多種不同的解釋。目前人們公認的信息管理概念可以總結如下：信息管理是為實現組織目標，滿足組織的要求，解決組織的環境問題而對信息資源進行開發、規劃、控制、集成、利用的一種戰略管理。同時，認為信息管理的發展分為3個時期：以圖書館工作為基礎的傳統管理時期，以信息系統為特征的技術管理時期和信息資源管理為特征的資源管理時期。

4.麻醉信息管理的首要問題

盡管AAR可以自動記錄進行麻醉處理病人的大部分信息，這主要包括臨床監測數據和檢測數據。但對由手工輸入數據信息的管理卻沒有引起足夠的重視。核查制度的匱乏影響信息質量，數據采集過程中沒有建立起相應的規章制度和核查監控機制，數據錄入錯誤情況時有發生。因此，如何保證圍手術期病人數據的準確性關鍵在于數據源的準確無誤。對于AMIS主要表現在麻醉過程中如何能有效地控制和監督各種麻醉數據的錄入。

二麻醉信息管理中的問題

1.管理制度相對落后

盡管2002年國家衛生部對醫院信息化建設制定了相應的規范《醫院信息系統基本功能規范》(以下簡稱《規范》)，但在軟件開發設計時國家或行業沒有相對完善及統一的規定和標準，對一些涉及法律問題的內容更是缺乏詳細的實施細則，這樣就使得AMIS在臨床使用過程中出現了標準不統一、操作不規范、管理不嚴格等缺陷。

2.軟件設計存在誤區

目前臨床使用的AMIS都沒有重視對人工錄入數據的限制，更談不上對各種錄入數據的智能化識別。系統本身的不完善影響信息質量，系統缺乏信息自動核查、糾錯功能，造成數據前后矛盾。如何能真正實現麻醉過程的真實記錄是AMIS今后研究的重點內容。

3.信息標準化沒有得到重視

標準化是信息交換的前提，信息標準化是實現醫院信息化的重要條件。對于AMIS同樣要解決相關標準化的問題，特別是與手術相關的醫療術語及編碼標準。如在實施麻醉過程中，麻醉醫生對藥物、事件、干預、處理等多方面的描述沒有統一的標準，這直接影響了信息數據的準確性、醫療質量的管理、信息數據的交換等諸多方面。

4.AMIS與管理流程脫節

當前臨床使用的AMIS只是完成了對麻醉信息的采集、存儲、傳輸的功能，而這只是管理信息系統的基本功能，缺乏對人流、物流、財流的綜合管理的功能，沒有實現其管理功能。一個好的管理信息系統應該能夠幫助管理者對流程進行管理與控制。目前AMIS都是面向功能型，只是用網絡代替手術相關科室間以往紙和筆式的信息交換和傳輸，沒有實現以信息流驅動流程，即采用工作流管理，實現信息與流程的密切融合。

5.數據監管不健全

信息化的靈魂在于信息，準確的信息將會推動醫院信息化進程的實現，因此，信息的質量至關重要。然而，目前的AMIS只限于完成對各種數據包括原始數據的采集、整理、存儲和對終端數據的分析統計，至于對原始數據采集過程中會出現什么質量問題并沒有引起高度的重視，缺乏嚴格的監督機制，使得AMIS在臨床使用過程中產生許多錯誤的、不完整的、非標準化的、重復的信息，即所謂的“垃圾數據”。

6.信息資源利用率不高

目前由于軟件設計者缺乏相關的醫學知識及臨床實踐經驗，軟件的設計主要模擬傳統的手工記錄麻醉過程的模式，缺乏創新意識，沒有充分利用網絡優勢開發相關的信息資源及利用信息驅動工作流程。

三麻醉信息采集質量的控制

信息的采集點就是信息的發生點，麻醉信息的來源包括：(1)HIS的信息資料；(2)AAR實時采集的數據；(3)麻醉醫生輸入的數據。麻醉信息質量管理的主要環節就是對麻醉過程中麻醉醫生錄入數據的管理。其主要方式有：

1.環節質量控制

開展麻醉信息錄入環節質量管理，在提高人員素質、完善AMIS設計的同時，要建立健全各項規章制度和措施，在“理順數據流程，層層分工負責”的基礎上，加強環節質量監控，確保信息質量。

2.終末質量控制

在建立規范、統一的麻醉電子病歷模式的基礎上，采用三級檢診的模式，對已完成的麻醉記錄由上一級醫生核查、修改、補充，最終再由上一級醫生提交歸檔。對于部分不能通過環節質量控制的缺陷數據，采用終末數據統一核查方法和病歷檢查方式，對數據進行有效監控，保證數據質量的完整性、真實性。

3.實時質量控制

通過建立麻醉醫囑制度，推行標準化的麻醉醫囑，實現麻醉收費的自動記錄過程。同時，通過建立麻醉過程與麻醉收費的關聯，對麻醉信息進行動態實時質量監控，發現問題及時反饋，糾正偏差，保證動態信息質量。

4.系統質量控制

完善系統的核查監控及糾錯功能。包括逐步建立麻醉信息錄入的限制條件，實現對錄入過程的自動控制；建立麻醉信息相關的邏輯數據庫，實現邏輯控制；對發現質量偏差或超出標準的，通過智能分析判斷，設置警報提示，實現智能控制。

四麻醉信息質量管理體系的建立

1.質量管理制度化

《規范》第一章第六條規定：“醫院信息系統不是簡單地模擬現行手工管理方法，而是根據醫院管理模式采用科學化、信息化、規范化、標準化理論設計建立的。在建設醫院信息系統前，醫院必須首先規范自身的管理制度及運行模式。醫院信息系統建立的過程，應是醫院自身規范管理模式和管理流程，提高工作效率，不斷完善機制的過程”。因此，完善、有效的制度是保證信息質量的基礎和前提。基于AMIS的臨床實踐，研究和總結麻醉信息管理系統中的薄弱環節，按照“以人為本”、“以病人為中心”的原則從軟件技術和管理角度論證、分析，提出建立基于HIS和AMIS的麻醉質量管理體系的需求，建立和制定相關的AMIS的管理規定和實施細則。這些規定要緊密結合臨床，在保證麻醉數據完整、安全、真實的前提下，既不能影響系統的功能開發和應用，也不能增加麻醉醫生的工作量。

2.數據錄入標準化

將麻醉醫囑引入AMIS中，建立并完善麻醉醫囑的標準化。這主要包括：將HIS中的臨床醫囑模式嵌入AMIS中、按照麻醉醫囑制度的規定將麻醉醫生在實施麻醉過程中的行為按照醫囑的形式體現出來、對與麻醉相關的醫療術語按照有關規定標準化并編入數據公共庫。

3.信息監督智能化

《規范》第二章第一條規定：“醫院信息系統是為采集、加工、存儲、檢索、傳遞病人醫療信息及相關的管理信息而建立的人機系統。數據的良好管理是醫院信息系統成功的關鍵。數據必須準確、可信、可用、完整、規范及安全可靠”。第九章第四條《手術、麻醉管理分系統》運行要求：“手術、麻醉的實施手術、麻醉的實施事關病人健康，必須保證相關信息在錄入及傳輸過程中的真實性，并在手術即將實施前仔細核實”。麻醉信息以圍手術期手術信息為主要信息流，我們可以按照工程控制論的概念，建立麻醉工作流程模式，在臨床實踐中不斷模擬、優化，使之最終成為AMIS中的核心內容。在麻醉工作流程的基礎上，利用HIS及網絡優勢，加強對麻醉數據的智能監控，包括從軟件設計上完善手術申請、術前準備的檢查、麻醉風險評估、術中各種數據的錄入監管與麻醉相關的各種電子表格的填寫、術后電子表格的歸檔等一系列環節的智能監控功能。

4.軟件設計合理化

在麻醉工作流程優化、穩定的基礎上，對AMIS進行功能擴展，程序按照國際和國內的通用標準進行模塊化擴展，如麻醉處方的電子化管理、手術器械物品的軟件開發、麻醉醫囑與麻醉收費的鏈接，真正實現麻醉過程的電子化管理。

軟件技術架構基礎知識

bs架構與cs架構的區別

C/S架構

C/S架構是一種典型的兩層架構，其全程是Client/Server，即客戶端服務器端架構，其客戶端包含一個或多個在用戶的電腦上運行的程序，而服務器端有兩種，一種是數據庫服務器端，客戶端通過數據庫連接訪問服務器端的數據；另一種是Socket服務器端，服務器端的程序通過Socket與客戶端的程序通信。

C/S架構也可以看做是胖客戶端架構。因為客戶端需要實現絕大多數的業務邏輯和界面展示。這種架構中，作為客戶端的部分需要承受很大的壓力，因為顯示邏輯和事務處理都包含在其中，通過與數據庫的交互（通常是SQL或存儲過程的實現）來達到持久化數據，以此滿足實際項目的需要。

C/S架構的優缺點

優點：

1.C/S架構的界面和操作可以很豐富。

2.安全性能可以很容易保證，實現多層認證也不難。

3.由于只有一層交互，因此響應速度較快。

缺點：

1.適用面窄，通常用于局域網中。

2.用戶群固定。由于程序需要安裝才可使用，因此不適合面向一些不可知的用戶。

3.維護成本高，發生一次升級，則所有客戶端的程序都需要改變。

B/S架構

B/S架構的全稱為Browser/Server，即瀏覽器/服務器結構。Browser指的是Web瀏覽器，極少數事務邏輯在前端實現，但主要事務邏輯在服務器端實現，Browser客戶端，WebApp服務器端和DB端構成所謂的三層架構。B/S架構的系統無須特別安裝，只有Web瀏覽器即可。

B/S架構中，顯示邏輯交給了Web瀏覽器，事務處理邏輯在放在了WebApp上，這樣就避免了龐大的胖客戶端，減少了客戶端的壓力。因為客戶端包含的邏輯很少，因此也被成為瘦客戶端。

B/S架構的優缺點

優點：

1）客戶端無需安裝，有Web瀏覽器即可。

2）BS架構可以直接放在廣域網上，通過一定的權限控制實現多客戶訪問的目的，交互性較強。

3）BS架構無需升級多個客戶端，升級服務器即可。

缺點：

1）在跨瀏覽器上，BS架構不盡如人意。

2）表現要達到CS程序的程度需要花費不少精力。

3）在速度和安全性上需要花費巨大的設計成本，這是BS架構的最大問題。

4）客戶端服務器端的交互是請求-響應模式，通常需要刷新頁面，這并不是客戶樂意看到的。（在Ajax風行后此問題得到了一定程度的緩解）

C/S結構，即Client/Server(客戶機/服務器)結構，是大家熟知的軟件系統體系結構，通過將任務合理分配到Client端和Server端，降低了系統的通訊開銷，可以充分利用兩端硬件環境的優勢。早期的軟件系統多以此作為首選設計標準。

B/S結構，即Browser/Server(瀏覽器/服務器)結構，是隨著Internet技術的興起，對C/S結構的一種變化或者改進的結構。在這種結構下，用戶界面完全通過WWW瀏覽器實現，一部分事務邏輯在前端實現，但是主要事務邏輯在服務器端實現，形成所謂3-tier結構。

B/S結構，主要是利用了不斷成熟的WWW瀏覽器技術，結合瀏覽器的多種Script語言(VBScript、JavaScript…)和ActiveX技術，用通用瀏覽器就實現了原來需要復雜專用軟件才能實現的強大功能，并節約了開發成本，是一種全新的軟件系統構造技術。隨著Windows98/Windows2000將瀏覽器技術植入操作系統內部，這種結構更成為當今應用軟件的首選體系結構。

C/S與B/S區別：

Client/Server是建立在局域網的基礎上的.Browser/Server是建立在廣域網的基礎上的.

1．硬件環境不同:

C/S一般建立在專用的網絡上,小范圍里的網絡環境,局域網之間再通過專門服務器提供連接和數據交換服務.

B/S建立在廣域網之上的,不必是專門的網絡硬件環境,例如電話上網,租用設備.信息管理.有比C/S更強的適應范圍,一般只要有操作系統和瀏覽器就行

2．對安全要求不同

C/S一般面向相對固定的用戶群,對信息安全的控制能力很強.一般高度機密的信息系統采用C/S結構適宜.可以通過B/S發布部分可公開信息.

B/S建立在廣域網之上,對安全的控制能力相對弱,面向是不可知的用戶群.

3．對程序架構不同

C/S程序可以更加注重流程,可以對權限多層次校驗,對系統運行速度可以較少考慮.

B/S對安全以及訪問速度的多重的考慮,建立在需要更加優化的基礎之上.比C/S有更高的要求B/S結構的程序架構是發展的趨勢,從MS的.Net系列的BizTalk2000Exchange2000等,全面支持網絡的構件搭建的系統.SUN和IBM推的JavaBean構件技術等,使B/S更加成熟.

4．軟件重用不同

C/S程序可以不可避免的整體性考慮,構件的重用性不如在B/S要求下的構件的重用性好.

B/S對的多重結構,要求構件相對獨立的功能.能夠相對較好的重用.

5．系統維護不同

系統維護在是軟件生存周期中,開銷大,-------重要

C/S程序由于整體性,必須整體考察,處理出現的問題以及系統升級.升級難.可能是再做一個全新的系統

B/S構件組成,方面構件個別的更換,實現系統的無縫升級.系統維護開銷減到最小.用戶從網上自己下載安裝就可以實現升級.

6．處理問題不同

C/S程序可以處理用戶面固定,并且在相同區域,安全要求高需求,與操作系統相關.應該都是相同的系統

B/S建立在廣域網上,面向不同的用戶群,分散地域,這是C/S無法作到的.與操作系統平臺關系最小.

7．用戶接口不同

C/S多是建立的Window平臺上,表現方法有限,對程序員普遍要求較高

B/S建立在瀏覽器上,有更加豐富和生動的表現方式與用戶交流.并且大部分難度減低,減低開發成本.

8．信息流不同

C/S程序一般是典型的中央集權的機械式處理,交互性相對低

B/S信息流向可變化,B-BB-CB-G等信息、流向的變化,更象交易中心

醫療信息化建設中常用的標準

1、UMLS統一的醫學語言系統

美國國立醫學圖書館的重大項目統一的醫學語言系統（UMLS)的研發已經進入第

十年。以人工智能方法匯集各種編碼。詞匯量達30-40萬條。是目前最完備的醫學編碼系統。其中重要的子集是SNOMED。

2、SNOMEDSNOMED已經發展了超過20年，其3.5版包括了150,000余詞條，分別組織在12個不同的軸和章節中，它包括解剖學、形態學、正常與非正常的功能、癥狀及疾病體癥、化學制品、藥品、酶及其它體蛋白、活有機體、物理因素、空間關系、職業、社會環境、疾病/診斷和操作。SNOMED的每一個術語(詞條)均有一個編碼與之對應，在疾病/診斷軸內，很多疾病概念還提供了與其它術語的交叉參照關系。SNOMEDRT的測試版包括了擁有各自編碼的180,000個詞條，每個詞條都與一個概念相連接，概念的總數是110,000條，包括了260,000顯式的關系。1999年2月以來在美國已經有30多家單位開始試驗使用SNOMEDRT的測試版，每個單位都有其測試的重點，例如，數據的采集，數據的提取，或者聚合分析等應用。

3、ICD-10用于醫院臨床診斷與手術操作的分類、檢索、統計方面的應用。在此基礎上衍生出多個其他版本和標準，如:ICD-9-CM是ICD-9在美國的臨床修訂版本，也是美國DRG的基礎。1992年出版了第十個版本，這個版本進行了很多的擴展和修改，并開始適應流行病學與保健評估方面的需求。中國已經于2001年1月1日開始應用ICD-10編碼于病案首頁。

4、DICOM標準DICOM是DigitalImagingandCommunicationofMedicine的縮寫，是美國放射學會(AmericanCollegeofRadiology，ACR)和美國電器制造商協會(NationalElectricalManufacturersAssociation，NEMA)組織制定的專門用于醫學圖像的存儲和傳輸的標準名稱。經過十多年的發展，該標準已經被醫療設備生產商和醫療界廣泛接受，在醫療儀器中得到普及和應用，帶有DICOM接口的計算機斷層掃描(CT)、核磁共振(MR)、心血管造影和超聲成像設備大量出現，在醫療信息系統數字網絡化中起了重要的作用。

DICOM標準涉及到醫學圖像、數據通信、管理信息系統等領域，在標準中又采用了面向對象的描述方法和E-R(Entity-Relation)模型，引入了大量的各專業方面的術語。

5、HL7標準美國衛生信息傳輸標準(HealthLevelSeven(HL7)StandardforElectronicDataExchangeInHealthcareEnvironments)是由非贏利性機構HealthLevelSevenInc.研究開發的標準，得到美國國家標準局的批準。HL7的目標是為醫療信息系統提供統一的信息接口標準。該標準得到了廣泛的支持，美國約有80%的醫療機構和90%的醫療器械廠家采用此標準。美國政府規定，2004年5月以前，美國全部醫療信息系統必須支持HL7，HL7已經成為政府強制執行的標準。歐洲擁有自己的接口標準，目前，歐盟已經與美國達成協議，將統一采用正在研發的、基于XML語言的HL73.0標準。

HL7是HealthLevel7的簡稱，它是醫療系統之間進行數據交換的一個標準，其中包括臨床、保險、管理、行政、檢驗及轉診等各項電子資料的標準。HL7通訊協議（Protocol）匯集了不同廠商用來設計應用軟件間接口的標準格式。它允許各個醫療機構的不同應用系統間進行一些重要資料的溝通。通訊協議的設計同時保留相當的彈性，使得一些特定需求資料得到處理，維持兼容性。HL7組織參考了國際標準組織（ISO）標準，采用開放式系統架構（OSI）的通訊模式，將HL7納為最高的一層，也就是應用層。它的規范提供了關聯性的分類、有效檢查的產生、結構性交換資料的機制與協商等功能。

HL7產生于1987年，在不斷并不斷推出更新版本：1988年推出了Version2.0，1994年發布了Version2.2，1997年推出Version2.3。到2000年底，又發布了最新的Version2.4。這個版本兼容先前版本，在糾正了2.3版本中錯誤的同時，對格式和內容進行了擴展。

目前在美國，HL7已經成為了一個醫療界公認的標準。醫院之間的醫療信息交換都是使用HL7的基本標準。而在日本、臺灣等發達國家或地區，HL7也正在逐漸被廣泛使用。因為HL7是一個國際標準，所以它必將在國際醫療舞臺上扮演重要的角色。

在國內，隨著醫療產業與國際的接軌，業內人士對HL7這個國際性的標準也產成了濃厚的興趣。各地衛生廳局都對此極為重視，衛生部也正在對HL7進行專項研究，將來國內醫療業的發展方向會逐步向HL7標準靠攏。

近年來，由于計算機網絡的發展，美國國內各個醫療行業和相關系統都擁有了各自的衛生信息系統，這些部門對衛生信息的交換、共享和信息系統的互連提出要求。另一方面，由于醫院集團化和醫保以及商業保險的發展，使這些異構信息系統間的互聯，成為重要課題。在這種情況下，HL7（healthlevelseven）應運而生，HL7組織成立于1987年，其總部位于美國密歇根州的安阿伯市，是ANSI認可的幾個標準制定組織（SDOs）之一，這個標準制定組織專門為某一衛生領域如藥劑、醫療設備、影像和保險業務等制定標準（有時又稱為規范或協議），HL7主要致力于臨床和管理數據。他們的宗旨是“為交流、管理和數據整合提供標準。以支持臨床患者護理、管理和衛生服務評價。尤其是提供靈活，高效的方法、標準、指導和相關服務以達到各個衛生信息系統之間的溝通。

HL7發展各型醫療系統間，如臨床、銀行、保險、管理、行政及檢驗等各項電子資料的標準，HL7通訊協議匯集了不同廠商用來設計應用軟件間接口的標準格式，使得各個醫療機構不同的應用系統間，進行一些重要資料的溝通。通訊協議的設計同時又保留相當的彈性，使得一些特定需求資料的處理維持兼容性。HealthLevelSeven組織參考了國際標準組織(InternationalStandardsOrganizations,ISO),采用開放式系統架構(OpenSystemInterconnection,OSI)的通訊模式，將HL7納為最高的一層，也就是應用層。它的規范提供了如：關聯性的分類、有效檢查的產生、結構性交換資料的機制與協商等功能。通過將HL7提供的軟件掛靠在本單位原有的系統軟件上，無須改造其內部結構，便可實現支持HL7應用軟件的不同信息系統之間按HL7標準進行信息交換。

在最近三年來，HL7的會員增加了三倍，目前已有1,400多個會員，其成員包括：醫院、專門組織及主要由醫療顧問和廠商組成的產業代表。除了個人會員外，目前已有五個贊助單位及370個團體會員，其中包括164個廠商、17個顧問單位、177個醫療機構及12個一般性的營利機構。HL7標準在美國已有很多廠商及醫院的支持與使用，其它國家還包括:澳洲、加拿大、德國、以色列、日本、新西蘭、荷蘭及英國。在1994年HL7已納入美國ANSI國家標準，此將積極促使HL7的發展及推廣。中國也有公司致力于HL7在我國的推廣和使用[5]。

6、臨床操作與提供服務的分類編碼與術語標準ＣＰＴ４CurrentProceduralTerminology,4thEdition

ＣＰＴ４是醫院所使用的臨床操作與提供服務的分類編碼與術語標準。每年由美國醫學會（AmericanMedicalAssociation）發布一次。在美國ＨＣＦＡ和多數醫生賬單的付款方均要求ＣＰ４－（Form1500），同時也要求附加于ＩＣＤ－９用于某些技術類傳票上（ＵＢ－９２）。ＣＰＴ４編碼分為６個大類：評價與管理，麻醉學，外科，放射科，病理／實驗室和臨床。在每一大類的內部編碼均按一定的規律排列。例如麻醉編碼順序與身體部位有關，象頭、脖、胸……等。而臨床編碼則一般是按專科（眼科、心血管、呼吸……等）編排。

7、診斷相關分組ＤＲＧDiagnosisRelatedGroups

ＤＲＧ是專門用于美國醫療保險預付款制度的分類標準。它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度及轉歸等因素把病人分入大約５００個左右的相關組，然后決定應該給醫院多少補償。在美國基本的ＤＲＧ編碼是由ＨＣＦＡ（HealthCareFinancingAdministration,衛生部財務管理署）制定，的疾病診斷是基于ＩＣＤ－９－ＣＭ的。世界上已有許多國家引進和修改編碼以適合本國的需要。

8、國家藥品編碼ＮＤＣNationalDrugCodes

ＮＤＣ是被美國聯邦藥品管理署要求使用的標準藥品編碼，它包括了藥品的許多細致的住處，包括包裝。到１９９５年該碼包括了１７０，０００多條ＮＤＣ編碼。ＮＤＣ的缺點是沒有藥品商品名與通用名的參照表。但有些第三方產品象Multum,Micromedex,FirstDatabank,Medi-span等可提供更為廣泛的服務。

9、Ｘ１２Ｎ

美國標準分委員會（ASC,Accreditedstandardscommitee）制定了一系列的用于各行各業電子數據交換（ＥＤＩ）的標準，其中ＡＳＣＸ１２Ｎ是專門制定用于保險業的標準。有關醫療保險的有：

．８３５醫療賠付單（HealthcareClaimPayment）

．８３７醫療賠付申請（HealthcareClaim）

．２７０合法性請求（GligibilityRequest）

．２７１合法性答復（Enrollment）

．８３４注冊登記（ReportofInjuryorIllness）

．１４８外傷或病癥報告（LifeandAnnuityLabReport）

．１８６各類用于醫療保險的實驗報告（ClAMISStatusRequest）

．２７５病人信息（ClAMISStatusRequest）

．２７６申請狀態請求（ClAMISStatusResponse）

．２７７申請狀態應答（ClAMISStatusResponse）

．２７８醫療服務應答與請求（HealthcareServiceResponseandRequest）

從上表可以看到，這是一十分完整、細致、雙向交流的電子報表格式。這些電子數據交換的標準會對醫院信息系統的建設產生重大影響。

10、ＡＳＴＭ制定的有關醫療的標準

ＡＳＴＭ（theAmericanSocietyforTestingandMaterials）是現今世界上最大的標準化組織之一。它已制定和廣泛應用了許多與醫療事業相關的標準，其中包括：

Ｅ３１．１１Ｅ１２３８－９４用于臨床化驗及檢驗信息交換的標準；

Ｅ３１．１５著名的ArdenSyntax標準，它所描述的是醫學邏輯模型（MedicalLogicModules）．實際上它是一種醫學知識語言每一個ＭＬＭ均含有適用的邏輯導致做出單一的醫學決策。ＭＬＭ被用于產生臨床警告、解釋、診斷、臨床研究的篩選，質量控制和管理支持。

11、IHE

“一體化醫療機構”（IntegratingtheHealthcareEnterprise，IHE）是由北美放射學會（RSNA），醫院信息系統協會（HIMSS），和其它一些專業社團、部門在1998年發起一項為期五年的舉措，目的是通過醫療專家和產業界的合作來改善病人信息的獲取，保證用于醫療決策的所有病人信息是有效的，正確的，標準的和安全的。它定義了不同的計算機或設備間交換信息的標準過程，在醫療機構中建立起一個完善的工作流程。它本身不是一個標準，而是一個技術框架，它的提出解決了醫療標準的實現問題，通過規定事務通訊所必需遵循的醫療標準細節，對如何選用標準來實現醫院環境中的工作流集成進行了規范。在設計醫療信息系統的標準接口時不必再為如何選擇醫療標準，如何實現標準而傷腦筋，IHE技術框架從工作流集成的角度出發對所有這些含糊的問題進行了定義，而且通過對象化實現策，進一步簡化了標準接口的設計工作。

【摘要】隨著國際貿易和科技文化交流的不斷擴大，全球對于ISO制定的國際標準和發達國家制定的先進標準的需求日益增大。本文介紹了國際標準化組織、英國和美國的衛生信息標準化情況，并簡要闡述了標準國際趨同的趨勢。

【關鍵詞】衛生信息標準化

WorldwideTrendsofhealthcareinformationstandardizationChenPing,LiuDanhong,XuYongyong．HealthStatisticsDepartmentoftheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China．

【Abstract】Alongwiththeincreasinglyrapiddevelopmentofglobaltradeandtechnicalexchangebetweennations,worldwideapplicablestandardsworkedoutbyISOorotherdevelopedcountriesshouldbeattachedgreatimportanceandwidelyused.ThisarticlepresentsthesituationofhealthcareinformationstandardizationinUnitedKingdom,UnitedStatesandInternationalStandardizationOrganization.Furthermore,Theauthorgivesabriefaccountonthetrendsofthehealthcareinformationstandardization.

【keywords】healthcareinformationstandardization

近二十年來，隨著國際貿易和科技文化交流的不斷擴大，特別是貿易全球化和經濟集團化、高新技術的迅猛發展，以及全球經濟、文化、技術一體化進程的不斷加快，對國際標準的需求日益增長，標準的國際化已成為發展趨勢。1980年生效實施的《貿易技術壁壘協定》，更促使全球標準趨同活動呈現出前所未有的活躍局面。

隨著我國加入WTO，在WTO的29個協議中，與標準有關的協議有《貿易技術壁壘協定》（GATT/TBT又稱標準守則）和《衛生和植物衛生措施協定》（SPS）將要作為我國標準執行和推廣中的準則。這就要求我國衛生信息的標準化工作在開始時就要優先借鑒和引用國際標準（ISO、IEC及ITU的標準以及被ISO認可收入KWIC索引的其它25個國際組織制定的標準）和國外先進標準（指未經ISO確認并公布的其它國際組織的標準、發達國家的國家標準、區域性組織的標準，國際上有權威的企業公司標準中的先進標準）。

1.ISO有關衛生信息標準化的工作：

國際標準化組織（ISO）在國際化標準活動中占有主導地位，是聯合國經濟社會理事會的甲級咨詢機構。ISO成立于1947年，是一個非政府組織，ISO的主要活動是制定國際標準，協調世界范圍內的標準化工作，組織各成員國和技術委員會進行情報交流，以及與其它國際組織進行合作，共同研究有關標準化問題。除了電氣和電子工程標準以外，ISO的標準化工作包括其它所有技術領域。

目前ISO有140個成員國，224個技術委員會（TC），具體負責ISO的技術工作，其中與衛生標準具有直接關系的技術委員會有TC106（牙科技術委員會）、TC150（外科移植技術委員會）、TC170（外科器械技術委員會）、TC215（健康信息學技術委員會）、等12個委員會。TC215（衛生信息技術委員會）負責衛生信息的標準化工作，目前有21個成員國，16個觀察員國家。ISO是市場驅動的一個贏利性組織，故而其標準制定工作的啟動依賴于實際問題的出現，當某行業的某部門發現在工作中需要統一的國際標準，并將這種需求傳達給ISO成員國，成員國將這種需求作為一個整體提交給ISO。一旦提交案被正式認可，ISO標準的制定工作開始啟動。當標準制定完成后，便標價出售，供需要標準的國家和組織購買使用。

ISO尚未有正式出版的衛生信息標準，但有17項衛生信息標準正在制定中，處于標準制定程序的各個階段，尚未正式出版發行。

以下是ISO正在制定的關于衛生信息的標準：

ISO/WD11073-00000衛生信息—醫療通訊設施—第00000部分：框架和概述

ISO/WD11073-10101衛生信息—醫療通訊設施—術語

ISO/WD11073-10201衛生信息—醫療通訊設施—第10201部分：域信息模型

ISO/WD11073-30200衛生信息—醫療通訊設施標準—傳輸文件—第30200部分：電纜連接

ISO/CD17090-1重要的公共基礎設施--第一部分：框架和概述

ISO/CD17090-2重要的公共基礎設施--第二部分：認證文件

ISO/CD17090-3重要的公共基礎設施--第三部分：資格認證機構的政策管理

ISO/CD17113衛生信息：發展通訊的方法

ISO/PRFTS17117衛生信息—控制的衛生術語—結構和高級指導者

ISO/CD17120衛生信息：國家認證標準

ISO/PRFTR18307衛生信息：信息交流標準和通訊中的儀器兼容性—主要特征

ISO/DIS18812衛生信息：臨床分析和實驗室信息系統交接—文件的使用

ISO/CD21549-1衛生信息—病人衛生保健數據—第一部分：一般結構

ISO/CD21549-2衛生信息--病人衛生保健數據二部分：普通目標

ISO/CD21549-3衛生信息--病人衛生保健數據—第三部分：有限的臨床數據

ISO/CD21549-7衛生信息—病人衛生保健數據—第七部分：電子處方

ISO/AWITS21667衛生信息—健康指標的概念框架

這十七項標準[2]前面有ISO說明是由ISO負責的國際標準，斜杠后表示標準制定程序的不同階段，CD表示為委員會草案，AWI為推薦工作項目，PRFTR為技術報告校樣，WD為工作草案，DIS為國際標準草案，AWITS為技術性推薦工作草案。

ISO是一個市場驅動的贏利性組織，因而它的標準的制定最大限度的考慮到市場的需求。基本上是衛生領域有實際問題出現時,ISO組織技術委員會進行標準的制定工作，并隨著科技的發展不斷修訂和完善[1]。

2.英國國家衛生信息標準化的工作：

英國的衛生信息標準化系統是最為完整的一個體系，是政府集權管理模式的代表。這是由于英國實施國家衛生保健制度（NHS），屬典型的全民醫療制度，而且其衛生資源的配置歷來重視計劃手段，因而更需要進行信息的標準化以便于相互交流和統一管理規劃。

英國國家衛生局于1999年4月成立了衛生信息管理機構，專門負責制定有關臨床數據標準，技術標準及管理信息標準的信息標準委員會。其出版的數據字典和數據手冊是關于衛生信息的國家通用標準。并于2001年10月出版了最新版本的《NHS數據字典&數據手冊1.2》合印本，代替了原有的《數據字典3.3》和《數據手冊5.3》。從而保證了在NHS系統內實現信息的共享、交換和有效利用。

近年來，布萊爾政府對NHS進行了改革，提出了一系列新的舉措，使得衛生信息標準化工作也在不斷拓展到新的領域，解決新的問題。可以想象，在將來，英國衛生信息標準化的發展必將和NHS的不斷發展變化息息相關[3]。

3.美國的衛生信息標準化工作：

美國國家標準局（NBS）是美國唯一的一個全國性官方標準化機構，NBS作為美國標準的重要技術后盾發揮作用的。而美國國家標準學會（ANSI）實際上已經成為美國的國家標準化中心，美國各界的標準化活動都圍繞它進行。美國國家標準學會是一個非贏利性的民間標準化團體，通過它使政府有關部門和民間的標準化組織相互配合，起到了聯邦政府和民間標準化系統之間的橋梁作用。它協調并指導美國全國的標準化活動，給標準制定、研究和使用單位以幫助，提供國內外標準化情報，并起著行政管理機關的作用。而同時美國國家標準學會又是ISO在美國的注冊機構，并且和ISO有著千絲萬縷的聯系，ANSI是ISO的創辦成員之一,在ISO管理委員會和技術管理委員會占有永久的席位。

但實際工作中，ANSI本身很少制定標準，其ANSI標準的編制，主要采取以下三種方式：1.投票調查法：即有關單位負責草擬，邀請專家或專業團體投票，將結果報ANSI設立的標準評審會審議批準；2.委員會法：即由ANSI的技術委員會和其它機構組織的委員會的代表擬定標準草案，全體委員投票表態，最后由標準評審會審核批準；3.優選法：既從美國各專業學會、協會等社會團體制定的標準中，選擇優秀標準，提升為國家標準，并冠以ANSI標準稱號及分類號，但同時又保留原專業標準代號。

美國國家標準學會的衛生保健信息標準委員會（ANSIHISB）負責衛生信息的收集、制定和推廣工作。ANSIHISB有25個有投票權的成員和100多個一般成員，它所經營的標準主要是ISO的標準，但也有一些HISB成員的標準和自己制定的或自己制定獲ISO認可的標準，這些標準都是根據美國自己的實際需要或各行業的特點制定并推行使用的。如美國試驗材料學會，美國牙醫學會等等機構制定的標準。

ANSIHISB的業務范圍包括：

*衛生保健模型和電子版的衛生保健記錄

*衛生保健數據、圖像、聲音和信號的相互交換

*衛生保健代碼和術語

*診斷儀器和衛生保健設施的交流

*衛生保健協議、知識和統計數據庫的交流

*衛生保健信息的相關領域

其中關于衛生保健信息的標準有兩條：

ASTME2085-00a衛生保健信息的安全框架

ASTME2084-00衛生保健信息使用數字化信號認證的詳細標準

對于衛生信息的標準化體系而言，由于美國社會的多元性和自由化狀態，形成了美國獨特的分散化標準體系。美國官方（包括聯邦政府和州政府）制定和發布標準，而且學術組織、團體及企業也制定和發布標準。而其中某些具有權威性的學術團體也成為國際標準化組織ISO的成員。而1982年美國政府公布的《參加志愿標準的制定和使用》通知（A-119號）中說明，美國的標準是志愿采用，更使得美國衛生信息標準化工作的開展多元化現象明顯[4]。

總之，各國的標準運做體系形式不一，各有特點，但都是各國根據國情出發，有明顯的地域政策影響和一定的歷史淵源，但就所采用的標準本身來講，標準趨同是一種世界趨勢。

醫學評分舉例

一、ASA自動評分

1級

正常健康

2級

有輕度系統疾病

3級

有嚴重系統疾病，日常活動受限，但尚未喪失工作能力

4級

有嚴重系統性疾病，已喪失工作能力，且經常面臨生命威脅

5級

不論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。

二、Duke活動指數（心臟病人施行非心臟手術<4METs則病人耐受力差，手術危險性較大。>4METs，臨床危險性減少。）

1MET

能在室內活動，生活自理

4METs*

能在家中干活（清潔工作或洗衣服）

4METs

能上一樓或小山坡；短距離跑或較重活；中等度體育活動（保齡球、高爾夫等）

10METs

較強運動（游泳、籃球、足球）

三、心臟功能分級及其意義（心臟功能/屏氣試驗/臨床表現/臨床意義/麻醉耐受力）

Ⅰ級

30秒以上/普通體力勞動、負重、快速步行、上下坡不感到心慌氣短/心功能正常/良好

Ⅱ級

20~30秒/能勝任正常活動，但