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甲狀腺腫瘤診治指南

甲狀腺腫瘤發(fā)病率占內(nèi)分泌系統(tǒng)的首位，是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病。有報(bào)道自然人群中三分之一人口甲狀腺有各類(lèi)疾病，而其中10%為甲狀腺腫瘤，在低碘飲食的地區(qū)，其發(fā)病率更高。甲狀腺腫瘤大多數(shù)為良性腫瘤，少數(shù)為癌，罕見(jiàn)肉瘤。甲狀腺腫瘤的診斷與鑒別診斷目前仍是困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)重要課題，雖然

甲狀腺癌的發(fā)生率并不高，但畢竟在甲狀腺腫瘤中約5-10%為甲狀腺癌，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師與患者的足夠重視。

第一節(jié) 甲狀腺腫瘤常見(jiàn)診斷方法

異常的甲狀腺腫大可以包括腺瘤、癌腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎和淋巴細(xì)泡性甲狀腺炎等。臨床上對(duì)典型的甲狀腺腫瘤良、惡性容易區(qū)別，但對(duì)少數(shù)結(jié)節(jié)性甲

狀腺腫、亞急性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性橋本氏甲狀腺炎、 Reidel’s甲狀腺炎有時(shí)與甲狀腺癌頗難鑒別。由于治療方法不同，所以必

須仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查，要抓住診斷要點(diǎn)，再結(jié)合相關(guān)的檢查，綜合分析，以得出較可靠的臨床診斷。

一、病史與體檢

異常的甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)首先要和腫瘤作鑒別，病史與體檢

對(duì)鑒別診斷有很大幫助，臨床醫(yī)生應(yīng)充分重視。

如主訴心悸、多汗、消瘦和性情急躁等，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡阅[大或具輕度結(jié)節(jié)腫，并有手指震顫或突眼表現(xiàn)，就要

考慮毒性甲狀腺腫，結(jié)合I131同位素掃描和吸碘率試驗(yàn)，一般就可確診；

如先有類(lèi)上呼吸道感染史，然后在甲狀腺區(qū)出現(xiàn)有壓痛的結(jié)節(jié)，即要考慮亞急性甲狀腺炎，作血沉或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以確診；

再如甲狀腺結(jié)節(jié)樣腫大，伴有輕度的甲亢或甲減癥狀，結(jié)合體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺對(duì)稱(chēng)性彌漫性腫大，邊界清楚，輪廓分明，其質(zhì)地實(shí)而富有彈性，頸部淋巴結(jié)不腫大要考慮淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，可作血清 TGA、TPOA放射免疫測(cè)定，必要時(shí)結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查，以求確診；

如果患者有多年甲狀腺結(jié)節(jié)史，病程長(zhǎng)，癥狀不明顯，頸部無(wú)異常腫大淋巴結(jié)，有關(guān)檢查均在正常范圍，則要考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能；如果部分結(jié)節(jié)在短期內(nèi)迅速增大，則要考慮惡變；

如果中老年婦女，甲狀腺雖不大，但質(zhì)地很硬，邊界不清，與氣管緊密固定，有時(shí)甚至有呼吸道壓迫癥狀，要考慮為木性甲狀腺炎（Reidel’sthyroiditis） ,但須排除癌腫，手術(shù)探查是有價(jià)值的。

要注意有無(wú)頸部放療史，尤其是兒童期。

在確定甲狀腺腫瘤后，應(yīng)鑒別腫瘤的良惡性。年齡是一個(gè)重

要因素，年幼的比成年人的甲狀腺孤立結(jié)節(jié)惡性比例要大， 15歲以下的患者甲狀腺單個(gè)結(jié)節(jié)中 20%-50%是惡性的，但大多為分化好的甲狀腺癌。中老年人的甲狀腺癌發(fā)病率也較高，尤其是未分

化癌，大多在60歲以上。其次是性別與各種病理類(lèi)型甲狀腺癌有關(guān)，其中乳頭狀癌特別好發(fā)于中青年女性；而髓樣癌與未分化癌好發(fā)于男性。同時(shí)，要注意甲狀腺腫瘤有較明顯的家族史，如乳頭狀癌，尤其是 10%-20%的髓樣癌有家族遺傳史。

甲狀腺的腫塊有時(shí)較小，較隱蔽，需要準(zhǔn)確熟練的檢查手法，否則容易漏診。檢查時(shí)要求患者頸部充分暴露，觀(guān)察有無(wú)手術(shù)疤痕和頸前靜脈怒張等，正常的甲狀腺輪廊視診不易發(fā)現(xiàn)，若看到甲狀腺的外形常提示甲狀腺腫大，要進(jìn)一步捫診，檢查甲狀腺的大小，質(zhì)地，有無(wú)腫塊及腫塊的數(shù)目、部位、邊界、活動(dòng)度，腫塊有無(wú)壓痛以及頸部有無(wú)腫大淋巴結(jié)等。一般的甲狀腺腫塊可以隨吞咽上下活動(dòng)，但有時(shí)腫塊邊界不清，移動(dòng)性也差，確定腫塊來(lái)源發(fā)生困難。此時(shí)重要的依據(jù)是頸總動(dòng)脈，如果腫塊在頸總動(dòng)脈內(nèi)的應(yīng)考慮來(lái)自甲狀腺，如在頸總動(dòng)脈外側(cè)可以基本排除甲狀腺腫塊。甲狀腺惡性腫瘤可侵犯鄰近器官與組織，所以還應(yīng)評(píng)估腫塊與頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、氣管、迷走神經(jīng)和頸部肌肉的關(guān)系，觀(guān)察有無(wú)粘連，壓迫和固定。間接喉鏡檢查聲帶活動(dòng)應(yīng)列為常規(guī)，必要時(shí)應(yīng)作纖維喉鏡檢查。除檢查甲狀腺外還要仔細(xì)檢查胸骨切跡上區(qū)，喉前區(qū)和頸側(cè)區(qū)有無(wú)腫大淋巴結(jié)，尤其要注意頸內(nèi)靜脈

鏈的淋巴結(jié)，對(duì)其部位、大小、質(zhì)地、數(shù)目和活動(dòng)度等都要仔細(xì)檢查并作記錄。

二、超聲診斷檢查

近年來(lái)，隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查在甲狀腺疾病診斷中發(fā)揮了不可替代的作用。高分辨率全數(shù)字化超聲儀和高頻探頭的使用，使圖像質(zhì)量有了明顯的提高，已可以發(fā)現(xiàn)小于2mm的腫塊，結(jié)合彩色多普勒血流成像技術(shù)，更加提高了甲狀腺疾病的鑒別診斷水平。目前，超聲診斷已成為甲狀腺腫瘤診斷的主要手段之一。

超聲檢查不但可以探測(cè)甲狀腺腫塊的形態(tài)、大小、數(shù)目，更重要的是可以確定其為囊性或?qū)嵸|(zhì)性、了解腫瘤有否包膜、腫瘤內(nèi)部及周?chē)难髑闆r。如圖像呈現(xiàn)光點(diǎn)分布均勻，光帶清楚，邊界整齊，囊腔內(nèi)無(wú)明顯乳頭，大多為良性腫瘤；如圖像表現(xiàn)為腫瘤不均質(zhì)，腫瘤無(wú)明顯包膜或腫瘤血流豐富呈“火焰山”樣變化，或有細(xì)小的沙礫樣鈣化灶，要注意癌腫的可能為大。此外對(duì)可疑甲狀腺小結(jié)節(jié)的診斷問(wèn)題，高頻 B超引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺可以提供更大幫助。

三、放射線(xiàn)核素檢查

放射線(xiàn)核素檢查可以明確甲狀腺的形態(tài)和功能，目前常用的

甲狀腺顯影劑有 131I、99mTC（V）-DMSA等，碘（131I）化鈉的半衰

期很短，進(jìn)行甲狀腺掃描時(shí)必須先作甲狀腺攝碘測(cè)定，如果甲狀

腺攝碘過(guò)少，甲狀腺掃描就不會(huì)顯示；高锝酸鹽（ 99mTC）也是常用的甲狀腺顯影劑，凡是 131I攝取率低的患者可以改用 99mTC進(jìn)行掃描。99mTC（V）-DMSA是一種趨骨的腫瘤顯像劑，早期心血池放射性較高，無(wú)正常甲狀腺組織攝取，是目前公認(rèn)最好的甲狀腺髓

樣癌顯像劑，其靈敏度，特異度分別達(dá) 84%和100%。大約90%的甲狀腺癌其吸碘功能低于正常，而良性結(jié)節(jié)往往在正常范圍以?xún)?nèi)。甲狀腺掃描不但有助于甲狀腺腫瘤的鑒別診斷，而且還可作為甲

狀腺轉(zhuǎn)移灶的定位，確定異位甲狀腺以及對(duì)甲狀腺切除后或藥物治療后功能和形態(tài)等方面的評(píng)價(jià)。

根據(jù)甲狀腺對(duì)放射性同位素?cái)z取的情況， 一般將其分為4類(lèi)。

（1）熱結(jié)節(jié)：多見(jiàn)于濾泡型腺瘤，毒性腺瘤，少數(shù)濾泡性腺癌亦可有熱結(jié)節(jié)表現(xiàn)。（2）溫結(jié)節(jié)：多見(jiàn)于腺瘤，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

（3）涼結(jié)節(jié)：最多見(jiàn)于甲狀腺囊腫，其次為甲狀腺癌及淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或木性甲狀腺炎。（4）冷結(jié)節(jié)：?jiǎn)蝹€(gè)實(shí)質(zhì)性甲狀腺腫瘤，表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，約 50%有癌變可能。當(dāng)然其它良性腫瘤也可出現(xiàn)此圖像，應(yīng)結(jié)合病史，體檢和其它有關(guān)檢查，綜合分析才能作出臨床診斷。

四、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（Fine-needleaspirationcytologyFNAC）是一項(xiàng)較成熟的診斷技術(shù)。臨床證明 FNAC較其它常規(guī)檢查方法具有損傷小、操作簡(jiǎn)便、診斷率高、價(jià)格低廉的特點(diǎn)，目前

還可以通過(guò)FNAC作免疫組化測(cè)定，以利于病理學(xué)進(jìn)一步作鑒別診斷。

FNAC一般不受甲狀腺結(jié)節(jié)大小的限制，只要臨床捫及即可操作。幾乎無(wú)任何并發(fā)癥，亦未見(jiàn)有腫瘤種植的報(bào)道，可重復(fù)操作，還可以在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺可疑結(jié)節(jié)作穿刺檢查來(lái)提高穿刺的

準(zhǔn)確性。大量文獻(xiàn)證明，甲狀腺結(jié)節(jié)的FNAC對(duì)診斷良性結(jié)節(jié)十分可靠，假陰性率約1.3～11.5%,平均為5.2%。假陰性發(fā)生在囊性結(jié)節(jié)較多，表現(xiàn)為囊性癌腫的主要是乳頭狀癌，為把假陰性率降

到最低限度，關(guān)鍵是要吸取到足夠的有代表性的組織。初次涂片陰性常常不能說(shuō)明問(wèn)題，應(yīng)在病灶囊壁或邊緣部重作吸取，盡量取到有代表性的腫瘤組織；另一個(gè)易造成假陰性的原因是腫瘤較小，且位置較深或被其它良性結(jié)節(jié)遮蔽，因此未能取到真正的癌組織。細(xì)胞學(xué)診斷假陽(yáng)性率非常低， FNAC最常出現(xiàn)的假陽(yáng)性是非典型腺瘤和伴有乳頭狀結(jié)構(gòu)的增生結(jié)節(jié)。

FNAC的局限性，除了受病理診斷者的水平、取材部位等因素外，其只能觀(guān)察細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)變化，缺乏對(duì)整體組織結(jié)構(gòu)的了

解。有時(shí)FNAC鑒別診斷非常困難，如 FNAC可以確認(rèn)甲狀腺濾泡腫瘤，但無(wú)法區(qū)別濾泡狀腺瘤或?yàn)V泡樣腺癌，因后者一定要有包

膜的侵犯才能作出診斷，而 FNAC不能了解腫瘤的這些情況。

五、甲狀腺腫瘤的放射學(xué)診斷

（一）X線(xiàn)檢查

巨大甲狀腺腫瘤、較晚期甲狀腺癌以及臨床懷疑有縱隔甲狀腺時(shí)，都需作氣管正、側(cè)位攝片檢查，以了解腫瘤的范圍和氣管

受壓情況。X線(xiàn)檢查主要目的就是觀(guān)察氣管與甲狀腺的關(guān)系： （1）巨大的甲狀腺良性腫瘤一般僅導(dǎo)致氣管移位， 不會(huì)引起氣管狹窄。不過(guò)也有例外，如果甲狀腺多次不規(guī)范手術(shù)后，由于疤痕化，使

氣管位置固定，當(dāng)另一葉又有結(jié)節(jié)出現(xiàn)時(shí)，氣管受壓可致狹窄。

較晚期的甲狀腺癌常可侵犯氣管壁，使氣管腔狹窄，而移位程度反而比較輕。甲狀腺癌可以侵犯食管，故臨床有懷疑時(shí)，應(yīng)考慮作食管造影，以利于充分了解腫瘤的浸潤(rùn)范圍，選擇正確的治療方案。

（二）CT檢查

CT檢查能清晰顯示甲狀腺影像，為甲狀腺病變的診斷提供了一個(gè)新的診斷手段，CT的主要作用體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

甲狀腺內(nèi)有較高的碘含量，密度明顯高于鄰近的肌肉，根據(jù)CT值的測(cè)量可以大致確定甲狀腺的功能，并可較早發(fā)現(xiàn)病變。

CT檢查可明確顯示病變的范圍，對(duì)鄰近組織結(jié)構(gòu)如喉、氣管、食管、肌肉、血管、縱隔器官等有無(wú)壓迫、破壞，

以 及 頸 部 淋 巴 結(jié) 有 無(wú) 轉(zhuǎn) 移 等 。

通過(guò)CT表現(xiàn)，對(duì)部分病例可以作出良、惡性的定性診斷。

對(duì)胸內(nèi)異位甲狀腺，CT有獨(dú)特的診斷價(jià)值。特別當(dāng)病變無(wú)功能時(shí)，CT檢查還能確定胸內(nèi)甲狀腺的侵犯范圍，縱

隔內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶，以及與鄰近結(jié)構(gòu)如大血管的關(guān)系，為制定治療方案提供可靠依據(jù)。

CT對(duì)甲狀腺腫瘤有較可靠的診斷價(jià)值，直徑在 1cm以上的腫瘤 ， C T

均能檢出；小于1cm直徑的腫瘤則有可能被遺漏。在定性診斷上，CT對(duì)良、惡性腫瘤的鑒別正確率可達(dá)86%-96%；但良性病變間的鑒別診斷較低，僅為75%左右。

（三）核磁共振

磁共振成像（MRI）在甲狀腺腫瘤的診斷上，其價(jià)值如 CT檢查，僅對(duì)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與肌肉、血管的關(guān)系有一定臨床意

義。

（四）PET-CT

通過(guò)對(duì)腫瘤氟18-脫氧葡萄糖代謝狀況，辨別腫瘤良惡性。當(dāng)SUV值高于正常，要考慮惡性腫瘤可能。

六、實(shí)驗(yàn)室檢查

對(duì)彌漫性甲狀腺腫大重點(diǎn)要檢查有無(wú)功能異常，應(yīng)檢測(cè)血清T3、T4、TSH，以確定有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)；疑為淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎時(shí)作甲狀腺抗體的檢測(cè)，有相當(dāng)高的診斷價(jià)值，常用的有TGA、TPOA；對(duì)于甲狀腺手術(shù)后長(zhǎng)期補(bǔ)充甲狀腺素片患者，

應(yīng)定期測(cè)定T3、T4、TSH，如果給藥劑量不足，TSH水平會(huì)升高，反之則降低，所以測(cè)定 TSH可以作為調(diào)節(jié)甲狀腺素片劑量的一

個(gè)依據(jù)。甲狀腺球蛋白（Thyroglobulin TG）在全甲狀腺切除術(shù)后如持續(xù)升高提示有腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)可能。臨床疑為髓樣癌

的患者要測(cè)定血清降鈣素（ CalcitoninCT）的水平，如果在正常最高值120pg/L以上有診斷價(jià)值，同時(shí)應(yīng)檢測(cè)癌胚抗原（CEA），如升高甲狀腺髓樣癌的診斷基本可以明確。

第二節(jié) 甲狀腺良性腫瘤

一、甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤是頭頸部常見(jiàn)腫瘤，多見(jiàn)于女性，男女比例1：2.4。常在甲狀腺功能活躍期發(fā)病，即 20～40歲為多，40歲以后，發(fā)病率逐漸下降。病灶大多為單發(fā)結(jié)節(jié)，部分可多發(fā)，可累及兩葉，

個(gè)別可伸入縱隔。甲狀腺腺瘤均來(lái)自甲狀腺濾泡上皮。

(一)臨床表現(xiàn)

甲狀腺腺瘤大多無(wú)自覺(jué)癥狀，常為無(wú)意中摸到頸前區(qū)腫塊，或普查體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。大多為單發(fā)，包膜感明顯，質(zhì)地偏軟，可隨吞咽上下移動(dòng)。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，有時(shí)腫瘤突然增大，伴有脹痛，多為囊內(nèi)出血所致，但一段時(shí)間后瘤體內(nèi)血液被吸收，亦可見(jiàn)腫瘤縮小甚至消失。少數(shù)增大的腫瘤可以壓迫周?chē)M織引起氣管移位，但很少造成呼吸困難，罕見(jiàn)喉返神經(jīng)壓迫癥狀。胸骨后甲狀

腺瘤壓迫氣管和大血管可引起呼吸困難和上腔靜脈壓迫征。少數(shù)腺瘤可因鈣化斑塊使瘤體變的十分堅(jiān)硬。典型的甲狀腺瘤很容易作出臨床診斷，功能檢查一般均正常。

（二）治療

一般多采用手術(shù)治療，但藥物治療可使少部分患者腫瘤縮小甚至消失。為避免不必要的手術(shù)，可考慮首先使用藥物治療，無(wú)

效時(shí)再行手術(shù)切除。常用藥物：甲狀腺素片， 40mg/日或左旋甲狀腺素片，50ug-100ug/日。在如下情況中，應(yīng)考慮手術(shù)：

（1）懷疑癌變，（2）出現(xiàn)壓迫現(xiàn)象，（3）伴有甲亢，（4）腫瘤有向縱隔墜入趨勢(shì)，（5）嚴(yán)重影響美容，（6）患者思想顧慮過(guò)重影響正常生活者。

鑒于甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)中約 10%-25%病理檢查為甲狀腺癌，且臨床上甲狀腺瘤與甲狀腺癌，尤其與早期癌腫難以鑒別。故除非在術(shù)中冰凍病理的保證下，一般不宜作單純腺瘤切除，應(yīng)作患側(cè)腺葉次全或全切除術(shù)。如病變?cè)趰{部，可作峽部切除術(shù)。在行腺

葉切除時(shí)要注意保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺， 以免引起術(shù)后并發(fā)癥。

二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

多見(jiàn)于地方性甲狀腺腫地區(qū)，但沿海地區(qū)并不少見(jiàn)。病程很長(zhǎng)，可數(shù)年或十?dāng)?shù)年，初為雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大，隨年齡增長(zhǎng)，可產(chǎn)生結(jié)節(jié)，常為多個(gè)，大小不一，質(zhì)韌或較軟，表面光滑，隨

吞咽上下活動(dòng)。由于臨床無(wú)癥狀，可見(jiàn)較大或下極病灶向下延伸至縱隔，由于左側(cè)有主動(dòng)脈弓阻擋，多以右側(cè)為多見(jiàn)，一般不發(fā)生壓迫癥狀，可有局部墜脹感，部分病例可合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。少數(shù)甲狀腺腫可發(fā)生癌變，并出現(xiàn)惡性體征。病理標(biāo)本切面檢查：結(jié)節(jié)的包膜常不完整，結(jié)節(jié)與周?chē)谞钕俳M織相似，不壓迫周?chē)谞钕俳M織，結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)多種結(jié)構(gòu)，如大量膠樣物質(zhì)，粘液變性、出血、鈣化、腺瘤形成趨勢(shì)等。由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫呈雙葉多發(fā)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，單純手術(shù)摘除效果不好，極易復(fù)發(fā)，全甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥甚多，故原則上以保守治療為主。除非出現(xiàn)明顯壓迫癥狀，伴有甲亢，腫塊延伸至縱隔或懷疑惡變者才作手術(shù)切除。對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)方式常采用全甲狀腺切除術(shù)，所以手術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺要倍加小心：可采用“脫帽法”處理甲狀腺上端血管，保證甲狀旁腺不被誤摘；對(duì)喉返神經(jīng)力爭(zhēng)在直視下處理，避免損傷。

三、甲狀腺炎

常見(jiàn)的甲狀腺炎為亞急性甲 狀腺炎和淋巴細(xì) 胞性甲狀腺炎

（Hashimoto’sthyroiditis 亦稱(chēng)橋本氏甲狀腺炎）。

（一） 亞急性甲狀腺炎

臨床較少見(jiàn)，急性發(fā)病，常以類(lèi)上呼吸道感染癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，可以伴有高熱。甲狀腺局部癥狀在全身癥狀出現(xiàn)以后逐步明顯，可表現(xiàn)為甲狀腺輕、中度腫大，伴有發(fā)作性疼痛或觸痛，疼痛范

圍常超出甲狀腺本身。典型的病程分為：急性期、緩解早期、緩解期和恢復(fù)期。血液檢查常有α球蛋白升高、血清蛋白結(jié)合碘

（PBI）升高、甲狀腺吸 131I率降低、TSH降低等。其中PBI升高和吸碘率降低的分離現(xiàn)象是亞急性甲狀腺炎急性期的重要特征之

一。細(xì)針穿刺常表現(xiàn)為濾泡上皮退行性變、纖維組織增生、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。

本病是一種自限性疾病，大多數(shù)患者在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可自行緩解，故多采用內(nèi)科保守治療。急性期可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的

松20～40mg/日，口服，2～4周），以后逐漸減量，維持1～2月。手術(shù)治療是不適宜的，除非伴有甲狀腺腫瘤者或極少數(shù)長(zhǎng)期疼痛

不能緩解者。

（二）淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

又稱(chēng)橋本氏病，發(fā)病早期類(lèi)似亞急性甲狀腺炎，有類(lèi)上呼吸道感染癥狀，伴有局部疼痛，血沉可以升高。急性期由于甲狀腺濾泡破壞，大量甲狀腺素釋放入血液引起“甲亢”癥狀；疾病中期可表現(xiàn)為甲狀腺功能正常；緩解期甲狀腺出現(xiàn)纖維化，臨床又

可表現(xiàn)為“甲減”癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可以出現(xiàn)TGA、TPOA的升高。細(xì)針穿刺表現(xiàn)為大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴甲狀腺濾泡上皮退行性變。

淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎主要以?xún)?nèi)科保守治療為主。早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松 20～40mg/日，分次口服），癥狀緩解后，藥物逐漸減量，維持 1月。當(dāng)緩解期出現(xiàn)“甲減”癥狀時(shí)，可以用甲

狀腺素替代治療。需要引起重視的是：結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎有時(shí)與甲狀腺癌鑒別困難，當(dāng)臨床懷疑有癌變、腫塊壓迫氣管

引起呼吸困難時(shí)可以考慮手術(shù)治療。 細(xì)針穿刺常有助于臨床診斷。

四、異位甲狀腺

（一）舌部及舌下甲狀腺體（Lingual and sublingualthyroid）

發(fā)生在甲狀舌管部，位于正中線(xiàn)。舌部較舌下部為多，主要見(jiàn)于女性。幼年時(shí)常不被注意，常因青春期或妊娠期甲狀腺素生理需要增加導(dǎo)致肥大時(shí)被發(fā)現(xiàn)。吞咽不暢為最常見(jiàn)癥狀，如腺體內(nèi)出血，急驟增大可產(chǎn)生呼吸困難。舌部甲狀腺位于舌盲孔部，形成2～3cm大小的腫塊，呈分葉狀，表面粘膜正常；舌下部者多在舌骨上方，易誤診為甲狀舌管囊腫。腫物切面大

致同正常甲狀腺，可伴有囊性變，極少癌變。 131I核素檢查有助診斷，無(wú)明顯并發(fā)癥者，無(wú)需治療。尤其需要注意的是：約 5～10%本病患者，正常位置甲狀腺缺如。需要手術(shù)治療時(shí)，術(shù)前必

須作131I掃描，以了解正常位置有無(wú)甲狀腺，如證實(shí)正常甲狀腺位置無(wú)甲狀腺，手術(shù)切除時(shí)應(yīng)考慮保留部分正常腺體以避免術(shù)

后產(chǎn)生甲減癥狀。

（二）氣管內(nèi)異位甲狀腺（Intratrachealaberrantthyroid）自聲帶到支氣管分叉部均可發(fā)生，多數(shù)位于喉的后外側(cè)壁，

常見(jiàn)于左側(cè)，以15～40歲女性為多。腫物0.5～2.0cm，可產(chǎn)生

呼吸困難，異物感，咳嗽等癥狀。產(chǎn)生上述并發(fā)癥時(shí)，行喉裂開(kāi)術(shù)以切除。

（三）胸腔內(nèi)異位甲狀腺（Intrathoracicaberrantthyroid）此病少見(jiàn)，可發(fā)生于食管、主動(dòng)脈弓上方，心包及膈膜處。

一般體積較小，不產(chǎn)生癥狀，多于尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。與甲狀腺無(wú)連接，甚少產(chǎn)生并發(fā)癥。

（四）頸動(dòng)脈旁異位甲狀腺（ Paracarotidthyroid）甚少見(jiàn)，可發(fā)于頸外動(dòng)脈，頸總動(dòng)脈及頸動(dòng)脈體處。

第三節(jié) 甲狀腺癌

一、流行病學(xué)

甲狀腺癌在臨床并不多見(jiàn)，約占全部惡性腫瘤的 1%，但在內(nèi)分泌系統(tǒng)中，它是最常見(jiàn)的惡性腫瘤。甲狀腺癌的發(fā)病率按國(guó)家或地

區(qū)而異，在我國(guó)發(fā)病率是比較低的。近年來(lái)因開(kāi)展定期體檢，甲狀腺腫瘤的檢出率不斷提高。根據(jù)上海腫瘤研究所統(tǒng)計(jì)資料，上海市

民1987年甲狀腺癌年發(fā)病率男性1.0/10萬(wàn)，女性為2.8/10萬(wàn)。據(jù)最近的統(tǒng)計(jì)，2009年男性8.59/10萬(wàn)，女性為24.93/10萬(wàn)。全球范圍內(nèi)，甲狀腺癌的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)。

甲狀腺癌好發(fā)于女性，通常女性患者為男性的2～4倍。不同

類(lèi)型的甲狀腺癌發(fā)病年齡高峰不同，乳頭狀癌多見(jiàn)于 30～39歲，濾泡樣癌多見(jiàn)于 30～49歲，未分化癌則多見(jiàn)于 65歲以上患者。甲狀腺癌的死亡率 1994年上海男性為0.4/10萬(wàn)，女性為0.9/10萬(wàn)，美國(guó)每年死于甲狀腺癌的患者約 1,200名，約占美國(guó)全部惡性腫瘤死亡率的0.2%。

（一） 電離輻射

早在1950年Doniach實(shí)驗(yàn)時(shí)即發(fā)現(xiàn)用放射線(xiàn)可誘發(fā)鼠甲狀腺癌。以后的大量研究證實(shí)兒童期有頭頸部放療史者所誘發(fā)的甲狀腺癌的發(fā)病率明顯增高，提示兒童甲狀腺對(duì)放射線(xiàn)更敏感。放射線(xiàn)所誘發(fā)的甲狀腺腫瘤往往是雙側(cè)性，一般潛伏期為 10-15年。

（二）缺碘與高碘

缺碘一直被認(rèn)為與甲狀腺腫瘤的發(fā)生有關(guān)， 其所誘發(fā)的甲狀腺癌以濾泡樣癌為主，多見(jiàn)于我國(guó)內(nèi)陸地區(qū)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，富碘飲食亦是甲狀腺癌高發(fā)的誘因， 我國(guó)東部沿海地區(qū)是富碘飲食地區(qū)，也是我國(guó)甲狀腺癌高發(fā)地區(qū)，主要以乳頭狀癌為主。其致病原因可能是缺碘而引發(fā)的甲狀腺濾泡過(guò)度增生而致癌變， 或由于長(zhǎng)期的高碘刺激甲狀腺上皮而致突變。

（三）癌基因及生長(zhǎng)因子

許多動(dòng)物及人類(lèi)腫瘤的發(fā)生與野生型基因序列的過(guò)度表達(dá)突變或缺失有關(guān)，目前有關(guān)甲狀腺腫瘤的分子病理學(xué)研究的重點(diǎn)有以下二類(lèi)：

1、多肽生長(zhǎng)因子

一些癌基因?qū)嵸|(zhì)上所編碼的是生長(zhǎng)因子或生長(zhǎng)因子受體，因此生長(zhǎng)因子不僅作用于正常甲狀腺濾泡細(xì)胞，也有可能與癌基因共同

參與腫瘤的發(fā)生及生長(zhǎng)，常見(jiàn)相關(guān)的生長(zhǎng)因子有 1：促甲狀腺素

（ThyrotropinTSH）2：類(lèi)胰島素生長(zhǎng)因子（InsulinlakegrowthfactorIGF）3：上皮生長(zhǎng)因子（EpidermoidgrowthfactorEGF）等。

2、癌基因與抑癌基因與甲狀腺癌

已有報(bào)道從甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞中分離出 RET/PTC 癌基因，H-ras、K-ras及N-ras等癌基因的突變形式也已在多種甲狀腺腫瘤中被發(fā)現(xiàn)。此外，還發(fā)現(xiàn) c-myc及c-fos癌基因的異常表達(dá)在各種甲狀腺癌組織中； c-erbB2 癌基因過(guò)度表達(dá)在甲狀腺乳頭狀癌中被檢出；活躍的c-ras癌基因出現(xiàn)在多數(shù)甲狀腺濾泡狀癌中。而P53是一種典型的抑癌基因，突變的 P53不僅失去正常野生型P53的生長(zhǎng)抑制作用，而且能刺激細(xì)胞轉(zhuǎn)化，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，分

化性甲狀腺癌組織中 P53基因蛋白也是高表達(dá)現(xiàn)象。

近年來(lái)認(rèn)為至少 50%的甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生染色體結(jié)構(gòu)異常，多為10號(hào)染色體的長(zhǎng)臂受累，其中，大多為原癌基因 RET的染色體內(nèi)反轉(zhuǎn)；濾泡癌起源可能是單克隆的，癌基因常因 ras變異和錯(cuò)位而被激活，約40%可見(jiàn)此種情況，細(xì)胞水平的遺傳異常包括 3號(hào)染色體短臂缺失和重組；髓樣癌起源于 C細(xì)胞，一般常為先有前惡性C細(xì)胞過(guò)度增生而后出現(xiàn)家族性多樣表現(xiàn)，原癌基因 RET

與家族性 C細(xì)胞癌以及多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤的結(jié)構(gòu)異常存在相關(guān)性。

綜上所述，甲狀腺癌的發(fā)生和生長(zhǎng)為一復(fù)雜的生物過(guò)程， 受不同的癌基因和多種因子的影響，這些因子對(duì)甲狀腺癌細(xì)胞各個(gè)階

段生長(zhǎng)及分化的調(diào)節(jié)作用以及各類(lèi)癌的特異基因，仍有待深入研究。

（四）性別與女性激素

甲狀腺癌發(fā)病性別差異較大，女性明顯高于男性。近年研究顯示，雌激素可影響甲狀腺的生長(zhǎng)。主要是促使垂體釋放TSH而作用于甲狀腺，因而當(dāng)血清雌激素水平升高時(shí)，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用于甲狀腺尚不明確。

國(guó)內(nèi)余建年報(bào)告用 PCR方法檢測(cè)各類(lèi)甲狀腺疾病組織中雌激素受體及孕激 素受體。結(jié)果表明以乳頭狀癌組織中 ER及PR陽(yáng)性率最高，表明甲狀腺癌組織對(duì)女性激素具有較活躍的親和性。女性激素是否作為甲狀腺致癌因素之一，有待進(jìn)一步研究。

（五）家族因素

在一些甲狀腺癌患者中，常可見(jiàn)到一個(gè)家族中一個(gè)以上成員同患甲狀腺癌。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病比例中家族性占

5%-10%，通過(guò)對(duì)10號(hào)染色體RET突變的基因檢測(cè)，有助于家庭成員中基因攜帶者的診斷，可考慮對(duì)其進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)治療；來(lái)源

于濾泡旁C細(xì)胞的家族性甲狀腺髓樣癌亦不少見(jiàn)，占所有髓樣癌的25％，可單獨(dú)發(fā)生或與其它家族性癌癥綜合出現(xiàn)，如 Gardner綜合癥及Cowden病。

二、臨床病理分類(lèi)

甲狀腺癌的病理類(lèi)型較多，臨床生物學(xué)特性差異很大，低度惡性的甲狀腺癌有時(shí)可自然生存 10年以上，有的甚至有肺轉(zhuǎn)移時(shí)

還能帶瘤生存5年以上。但高度惡性的甲狀腺癌可以短期內(nèi)死亡。絕大多數(shù)甲狀腺癌的發(fā)生起源于濾泡上皮，少數(shù)可以來(lái)自濾泡旁

C細(xì)胞，極少數(shù)來(lái)自甲狀腺的間質(zhì)。甲狀腺除了有原發(fā)癌以外，還可以有繼發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤。目前國(guó)內(nèi)外多采用以下分類(lèi)：

乳頭狀癌（微小癌、腺內(nèi)型、腺外型）；

濾泡樣癌（包膜血管輕微或可疑浸潤(rùn)，包膜中度或明顯浸潤(rùn)），包括Hürthle細(xì)胞癌；

髓樣癌（家族遺傳型、散發(fā)型） MEN-2A或MEN-2B；

未分化癌（包括鱗狀細(xì)胞癌）；

惡性淋巴瘤；

轉(zhuǎn)移癌；

其它。

（注：乳頭狀癌和濾泡狀癌又稱(chēng)為分化性甲狀腺癌）

四、TNM分類(lèi)與臨床分期

根據(jù)AJCC制定的第七版（2010）國(guó)際TNM分類(lèi)及分期如下：

（一）分類(lèi)

T 原發(fā)灶：注，所有的分類(lèi)可在分為S（單個(gè)病灶），

m（多發(fā)病灶，以最大的病灶確定分期）

T 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)

X

T 無(wú)原發(fā)原腫瘤的證據(jù)

0

T 局限于甲狀腺內(nèi)的腫瘤，最大直徑≤2cm

1

T 腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≤1cm

1a

T 腫瘤局限于甲狀腺，最大直徑＞1cm, ≤2cm

1b

T 腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑＞2cm，≤4cm

2

T 腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑＞4cm，或有任何

3

大小的腫瘤伴有最小程度的腺外浸潤(rùn)（如侵犯胸骨甲狀肌或甲狀腺周?chē)浗M織）

T 較晚期的疾病。任何大小的腫瘤浸潤(rùn)超出甲狀腺包

4a

膜至皮下軟組織、喉、氣管、食道或喉返神經(jīng)

T 很晚期的疾病。腫瘤侵犯椎前筋膜、或包繞頸動(dòng)脈

4b

或縱隔血管

所有的未分化癌都分為T(mén)

4

T：甲狀腺內(nèi)的未分化癌

4a

T：腺外侵犯的未分化癌

4b

N 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

區(qū)域淋巴結(jié)包括頸正中部淋巴結(jié)、頸側(cè)淋巴結(jié)、上縱隔淋巴結(jié)

Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)No 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1a 轉(zhuǎn)移至Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)（包括氣管前、氣管旁、喉前淋

巴結(jié)）

N1b 轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部（V區(qū)）或咽后或上縱隔淋巴結(jié)

M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mo 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

（二）分期

一、乳頭狀或?yàn)V泡狀癌

＜45歲

I、II、III、IV、

≥45歲

I期 任何T和N；Mo T1 No

Mo

Ⅱ期 任何T和N；M1 T2 No

Mo

Ⅲ期 T3 N0

Mo

T1.2.3 N1a

Mo

Ⅳ期 A T1.2.3 No

Mo

T4a NoN1b

Mo

T4b 任何N

Mo

任何T任何N

M1

二、髓樣癌（不論年齡）

期

期

Ⅲ期

T1

T2T3

T1.2.3

No

NoNoN1b

Mo

MoMoMo

Ⅳ期

A

B

T4a No.1a.1bT1.2.3.4aN1b

T4b 任何N

MoMo

Mo

C

任何T

任何N

M1

三、未分化癌（所有均為IV期）

Ⅳ期

A

T4a

任何N

Mo

B

T4b

任何N

Mo

C

任何T

任何N

M1

（注：任何未分化癌均為Ⅳ期）五、乳頭狀癌

乳頭狀癌是一種分化良好的甲狀腺癌，也是最常見(jiàn)的一種病

理類(lèi)型，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道約占所有甲狀腺癌的 75～85%。病灶一般是單發(fā)，亦可以發(fā)生在兩葉、峽部或錐體葉，體積大小不等。

最大直徑≤1cm 以下稱(chēng)為微小癌。常在尸檢中發(fā)現(xiàn)。國(guó)內(nèi)報(bào)道為

～4.3%；國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道達(dá) 6～34.5%。微小癌可較長(zhǎng)時(shí)間保持隱匿狀態(tài)，而不表現(xiàn)出臨床癥狀或體征。

近年來(lái)，對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)人已取得較為一致的意見(jiàn)：即乳頭狀癌病理組織中，雖常伴有濾泡狀癌成份，有時(shí)甚至占較大比重，但只要查見(jiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)且具有磨砂玻璃樣核的乳頭狀癌結(jié)構(gòu)，不論其所占成份多少，均應(yīng)診斷為乳頭狀癌。因本病的生物學(xué)特性，主要取決于是否有乳頭狀癌成份的存在，而不在于其量的多少。

（一）臨床表現(xiàn)

甲狀腺乳頭狀癌可發(fā)生在任何年齡，男女均可發(fā)生。但最常見(jiàn)中、青年女性，男女之比 1：3，以21～40歲的婦女最多見(jiàn)。

患者多無(wú)自覺(jué)癥狀，且腫瘤生長(zhǎng)緩慢，故一般就診較晚，從

發(fā)病到就診從10月到30年不等，其中約 2/3在2年內(nèi)，約1/3在3～10年。

大多數(shù)患者除甲狀腺區(qū)有一無(wú)痛性腫塊外，很少有其它癥狀。一般活動(dòng)度尚好，

僅約1/10與氣管固定。瘤體較小者，可小于 1cm，多質(zhì)硬且難以觸及，常以頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫塊為主訴而來(lái)就診；瘤體較大時(shí)，

直徑可達(dá)10cm以上或更大，常伴有囊性變，穿刺可吸出淺棕色液，常易誤診為囊腫；晚期可累及周?chē)浗M織或氣管軟骨而使腫瘤固

定，或累及喉返神經(jīng)而至聲嘶，少數(shù)合并不同程度的呼吸困難。典型的甲狀腺乳頭狀癌常伴有同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移

率約50～70%，既使臨床檢查頸淋巴結(jié)陰性，行頸清掃術(shù)后淋巴結(jié)標(biāo)本病理檢查，仍有 10～30%為陽(yáng)性。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的第一站往往是Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，亦稱(chēng)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移至頸側(cè)區(qū)，大多位于頸內(nèi)靜脈鏈，很少轉(zhuǎn)移至頜下、頦下淋巴結(jié)，但也可進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至頸后三角或縱隔淋巴結(jié)。有時(shí)雖然淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶很廣泛，但癌腫仍局限在淋巴結(jié)包膜內(nèi)，若活動(dòng)度好，一般仍可手術(shù)徹底清除。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶可以穿破淋巴結(jié)包膜，互相融合成塊或

浸潤(rùn)至鄰近重要的血管，神經(jīng)和軟組織，影響手術(shù)徹底性，約 4%

的病例可以轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)頸部淋巴結(jié)。

（二）治療原則

甲狀腺乳頭狀癌目前仍主要采用外科治療，在治療過(guò)程中涉及到兩個(gè)問(wèn)題，一是對(duì)于疑為癌的甲狀腺結(jié)節(jié)如何正確處理，二是對(duì)已經(jīng)確診的甲狀腺癌應(yīng)該采用何種最佳治療方案。

甲狀腺孤立結(jié)節(jié)在臨床上比較常見(jiàn)，其中有腺瘤，亞急性甲狀腺炎和甲狀腺癌等。有時(shí)病史和臨床檢查都難以明確其性質(zhì)。常

采用以下方法進(jìn)行篩選：根據(jù)病史，體檢疑有癌變者，結(jié)合超聲檢查，提示腫瘤無(wú)包膜，周?chē)髫S富，伴有細(xì)顆粒狀、沙礫樣多發(fā)鈣化輔以核素檢查提示“涼結(jié)節(jié)”或“冷結(jié)節(jié)”者，應(yīng)實(shí)施手術(shù)探查。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是最為方便的篩選方法，有條件的單位可以開(kāi)展使用。

1、原發(fā)病灶的外科治療

有關(guān)原發(fā)病灶手術(shù)治療的外科術(shù)式國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)。

癌限于單側(cè)腺葉

目前推薦術(shù)式：患側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)。國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者主張當(dāng)單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌臨床尚未證實(shí)有多發(fā)癌灶存在時(shí)，以本術(shù)式較為合適。其根據(jù)為：本病雖病理檢查可為多灶性，但病理檢出原發(fā)灶以外的多發(fā)癌灶常處于隱匿狀態(tài)，臨床常無(wú)任何表現(xiàn)；其次當(dāng)對(duì)側(cè)腺體出現(xiàn)病變，再次手術(shù)并不影響預(yù)后；且臨床統(tǒng)計(jì)證明單側(cè)腺葉切除術(shù)與全甲狀腺切除術(shù)相比，其遠(yuǎn)期療效并無(wú)顯

著性差異。但全甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)甲狀旁腺功能不足的發(fā)生率增加，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。

雙側(cè)腺葉受累或有多發(fā)病灶

此種情況多屬施行全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)癥，術(shù)中要注意對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)。

癌變位于峽部

此種情況一般主張作擴(kuò)大的甲狀腺峽部切除術(shù)加氣管前淋巴結(jié)清掃術(shù)。

癌變累及甲狀腺外組織

甲狀腺乳頭狀癌累及腺外組織并不少見(jiàn)，往往給手術(shù)帶來(lái)很大困難，是影響預(yù)后的重要因素之一。在現(xiàn)代外科條件下，多數(shù)已非手術(shù)禁忌癥，不可輕易放棄手術(shù)治療。由于本病很少血行轉(zhuǎn)移，如能將局部腫瘤與受累組織一并徹底切除，一些患者仍有獲得長(zhǎng)期生存的可能。

①累及氣管的甲狀腺癌處理原則

頸段氣管受累占分化性甲狀腺癌的 1～3%，可將其分為三型，A外壁型：腫瘤僅侵及氣管外層軟骨膜； B軟骨受侵型：腫瘤已侵犯氣管軟骨未侵入腔內(nèi)； C腔內(nèi)侵入型：腫瘤已入氣管。前二型占95%，故大多數(shù)患者可以在氣管表面銳性切除，盡最大可能剔

除腫瘤，鏡下殘留者可輔以放射治療，其 10年生存率仍可達(dá) 85%以上，僅對(duì)腔內(nèi)侵入型需行氣管切除加造瘺或修補(bǔ)術(shù)。

②累及喉返神經(jīng)的處理原則

侵犯一側(cè)喉返神經(jīng)可以術(shù)中與原發(fā)腫瘤一并切除；如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)一側(cè)喉返神經(jīng)部分受侵，對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)完全受侵時(shí)，應(yīng)在根治腫瘤的基礎(chǔ)上盡量保留未受侵的正常神經(jīng)纖維；僅對(duì)雙側(cè)喉返神經(jīng)侵犯者行永久性氣管造瘺術(shù)。故對(duì)部分受侵的喉返神經(jīng)要謹(jǐn)慎處理，可保留者應(yīng)盡量保留，術(shù)后輔以放療也能得到較好的療效。

③累及食管的處理原則

大多數(shù)僅侵犯肌層。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管粘膜層受侵且病變局限，可予局部切除縫合+周?chē)∪馓畛浼庸绦g(shù)或予肌皮瓣修復(fù)；如病變范圍廣泛，無(wú)法保持消化道連續(xù)性，應(yīng)行食道拔脫加胃代食道術(shù)。

④侵犯前上縱隔的甲狀腺癌的處理原則

常見(jiàn)原因：有甲狀腺癌手術(shù)史者或腫瘤侵犯頸淋巴結(jié)，造成淋巴回流改變；腫瘤沿著頸內(nèi)靜脈向下或沿著喉返神經(jīng)向下發(fā)展；腫瘤經(jīng)氣管前或氣管旁轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)頸內(nèi)深淋巴鏈，隨著腫瘤向下發(fā)展，形成前上縱隔轉(zhuǎn)移。采用胸鎖關(guān)節(jié)切除術(shù)，或經(jīng)前上縱隔入路切除病灶，可取得較好的療效。

2、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的外科治療

主要根據(jù)以下兩種情況來(lái)制定治療方案。

頸淋巴結(jié)陽(yáng)性

對(duì)臨床上已出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且原發(fā)灶可以切除時(shí)，一般均主張行甲狀腺原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合根治術(shù)。目前主要采用功能

性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：即常規(guī)保留頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)、胸鎖乳突肌，亦可進(jìn)一步保留頸外靜脈、頸叢神經(jīng)、帶狀肌、肩胛舌骨肌等。但要注意掌握手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)已侵出包膜外的頸淋巴結(jié)，不能單純追求保留組織而放棄了徹底清除腫瘤的原則。如為雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可一期或分期行頸清掃術(shù)，要求盡可能保留一側(cè)頸內(nèi)靜脈，避免嚴(yán)重影響頸部靜脈回流。

臨床頸淋巴結(jié)陰性

對(duì)此類(lèi)患者頸淋巴結(jié)的處理，意見(jiàn)分歧較大。部分學(xué)者認(rèn)為：甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率可高達(dá) 70%左右，主張對(duì)大多數(shù)臨床No的患者行功能性頸清掃術(shù)。也有部分意見(jiàn)認(rèn)為：對(duì)臨床No的甲狀腺乳頭狀癌采用腺葉切除十中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，不作頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。在以后隨訪(fǎng)中，即使出現(xiàn)頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，

再實(shí)施手術(shù)，并不影響預(yù)后，但患者的生活質(zhì)量卻明顯提高。后一種意見(jiàn)正在獲得越來(lái)越多的認(rèn)同。

3、外放射治療

甲狀腺乳頭狀癌對(duì)放射線(xiàn)敏感性較差，且甲狀腺鄰近重要組織眾多，如：甲狀軟骨、氣管軟骨、食管以及脊髓等，均對(duì)放射線(xiàn)耐受性較低，大劑量照射常引起嚴(yán)重并發(fā)癥，一般不宜采用，尤其作為常規(guī)術(shù)后輔助治療更屬錯(cuò)誤。適應(yīng)癥：僅對(duì)鏡下或肉眼

有殘留者，可以輔以放療，常用放療劑量為50～60Gy，有姑息治療的效果。

4、131I治療

主要用于治療甲狀腺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一般需先行全甲狀腺切除術(shù)（清甲手術(shù)），以增強(qiáng)轉(zhuǎn)移灶對(duì)碘的濃集。癌組織的吸碘能力與其病理組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，一般癌組織中含濾泡結(jié)構(gòu)愈多，愈完整，膠質(zhì)愈多，其濃集碘的能力愈高；癌組織分化越差，吸碘越少。未分化癌幾乎不吸碘，濾泡樣癌吸碘較多，次之為乳頭狀癌。關(guān)

于用藥的劑量，意見(jiàn)不一，有學(xué)者主張小量多次，每次30～50mci，每隔4～5天給藥1次，此法比較安全，反應(yīng)亦較輕，適用于晚期

患者，尤其廣泛轉(zhuǎn)移、全身情況較差者。另有主張一次大劑量法，使癌細(xì)胞蒙受致死劑量，每次給藥 75～150甚至200mci，半年后根據(jù)病情需要，考慮是否重復(fù)給藥，適用于轉(zhuǎn)移較少，全身情況

較佳者。本療法可并發(fā)骨髓抑制、生殖功能障礙或粘液性水腫等，肺轉(zhuǎn)移者常并發(fā)放射性肺炎，彌漫性肺轉(zhuǎn)移者可致肺纖維化，少數(shù)可并發(fā)再生障礙性貧血或白血病。

5、內(nèi)分泌治療

甲狀腺素可抑制腦垂體前葉分泌促甲狀腺激素（TSH），從而對(duì)甲狀腺組織的增生起到抑制作用。但是否可以抑制腫瘤的復(fù)發(fā)，目前尚沒(méi)有前瞻性資料證實(shí)。目前使用的L-Thyroxine或甲狀腺素片，僅起替代作用。常用劑量L-Thyroxine50-100ug/日，或甲狀腺干粉片40-80mg/日。

6、化學(xué)藥物治療

由于甲狀腺組織具有天然的多藥耐藥基因（ MDR）產(chǎn)生 P-糖蛋白高表達(dá)現(xiàn)象。故甲狀腺癌化療敏感性很差。目前主要用于不

能手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期癌 腫，常用藥物阿 霉素 50mg+ 順鉑100～120mg為一療程，有時(shí)可以起到姑息作用，但不作常規(guī)術(shù)后化療。

（三）特殊類(lèi)型的甲狀腺乳頭狀癌1、青少年甲狀腺乳頭狀癌

是一種特殊類(lèi)型的甲狀腺癌，一般指年齡小于20歲的青少年甲狀腺癌患者，約占甲狀腺癌總發(fā)病率的5%。青少年甲狀腺癌具有病期晚，預(yù)后好的特點(diǎn)。所以手術(shù)既要徹底清除病灶，又要盡

可能保留頸部外觀(guān)與功能，減少術(shù)后并發(fā)癥；又要盡可能避免致殘手術(shù)。

2、甲狀腺微小癌

指病灶最大直徑≤1cm的甲狀腺癌，臨床不易發(fā)現(xiàn)，常因其它甲狀腺疾病行手術(shù)治療時(shí)或出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而確診。甲狀腺微小癌臨床并不少見(jiàn)，根據(jù)甲狀腺微小癌的臨床生物學(xué)行為可將其分為兩型，I型：甲狀腺其他疾病手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的微小癌，其生物學(xué)行為與尸檢發(fā)現(xiàn)的微小癌一樣，大多可伴隨患者終身而無(wú)臨床表現(xiàn)，其預(yù)后極好。Ⅱ型：以頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，男性多于女性，瘤體相對(duì)較大，其預(yù)后相對(duì)較差。

3、家族性甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺乳頭狀癌中一部分患者具有家族性，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率占甲狀腺乳頭狀癌的 5～10%，目前，國(guó)際上家族性甲狀腺乳

頭狀癌仍沒(méi)有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。

其中Thomas提出一個(gè)參考標(biāo)準(zhǔn)：

主要條件有：（1）在一等親中有 2個(gè)和2個(gè)以上甲狀腺乳頭

狀癌患者。（2）在一等親中有 1個(gè)甲狀腺乳頭狀癌患者和 3個(gè)結(jié)

節(jié)性甲狀腺腫或子代中有 3個(gè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者。

次要條件有：（1）患者的年齡<33歲。（2）多發(fā)或雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌。（3）T4病灶。（4）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（5）家族中有多個(gè)青春期甲狀腺疾病患者。

滿(mǎn)足2個(gè)主要條件或者是 1個(gè)主要條件和3個(gè)次要條件即可診斷為家族性甲狀腺乳頭狀癌。在所有的病例中必須要排除家族

性息肉病和家族性多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤等。

但是家族性甲狀腺乳頭狀癌不一定是遺傳性甲狀腺乳頭狀癌。發(fā)病相關(guān)基因定位工作正在進(jìn)行，但目前無(wú)統(tǒng)一結(jié)果。大多

數(shù)報(bào)道的家族性甲狀腺乳頭狀癌為一種外顯率降低的常染色體顯性遺傳，實(shí)際可能是一種異源基因，多基因遺傳和基因與環(huán)境相互作用的復(fù)合狀況。我們推薦以下相關(guān)處理原則：

）在所有甲狀腺乳頭狀癌的患者中有 5～10%是家族性甲狀腺乳頭狀癌，所以在該病患者中要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)和檢查一等親家屬。

）流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在家族性甲狀腺乳頭狀癌中一等親

（父母、子女、兄弟姐妹）患病是普通人群的 5～8倍。當(dāng)1個(gè)家族中有2個(gè)或2個(gè)以上甲狀腺乳頭狀癌患者時(shí)，一等親和二等親都要定期仔細(xì)檢查甲狀腺，如果發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)，應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指

征，及時(shí)處理。

家族性甲狀腺乳頭狀癌雙側(cè)的病灶近一半以上，所以術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查對(duì)側(cè)甲狀腺情況，了解是否存在雙側(cè)病灶。

由于至今家族性甲狀腺乳頭狀癌沒(méi)有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，和家族性大腸腺瘤綜合征中甲狀腺乳頭狀癌很難區(qū)別，所以要注意家族是否有大腸腫瘤。

（四）預(yù)后

甲狀腺乳頭狀癌與其它內(nèi)臟器官惡性腫瘤相比，具有生長(zhǎng)緩

慢的特點(diǎn)，預(yù)后一般較好。術(shù)后復(fù)發(fā)約 20%出現(xiàn)在10～15年后，因此，術(shù)后5年總結(jié)療效，顯然為期不足， 10年以上隨訪(fǎng)較能反映實(shí)際情況。有些因素可以明顯影響預(yù)后：

1、性別與年齡 女性預(yù)后一般比男性好，年齡少于45歲的預(yù)后比年齡大于 45歲的為好。<20歲時(shí)，雖然臨床表現(xiàn)較晚期，但經(jīng)合理有效治療，很少死亡。

2、病理分級(jí) 近年來(lái)一些報(bào)告指出，甲狀腺的病理組織學(xué)分級(jí)與預(yù)后密切相關(guān)。即分化良好較分化差者預(yù)后明顯為佳，可以作為單獨(dú)指標(biāo)來(lái)判斷預(yù)后。

六、濾泡狀癌

濾泡狀癌與乳頭狀癌統(tǒng)稱(chēng)為分化性甲狀腺癌

（differentiatedCarcinomaofthyroid ），但較乳頭狀癌顯著

少見(jiàn)，約占甲狀腺癌的10.6～15%。根據(jù)WHO組織病理分類(lèi)，將嗜酸細(xì)胞癌（HürthlecellCarcinoma）歸入濾泡樣癌中，其占濾泡樣癌的15～20%。

（一）臨床表現(xiàn)

此病可以發(fā)生在任何年齡，患病年齡以 30～50歲多見(jiàn)，多以頸前腫塊就診。一般病程較長(zhǎng)，病期數(shù)月或數(shù)年，生長(zhǎng)緩慢，常

缺乏明顯的局部惡性表現(xiàn)。多為單發(fā)，少數(shù)可多灶性或雙側(cè)，較

少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般僅 20%，主要是血道轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移至肺、骨。轉(zhuǎn)移癌組織可分化良好，有“良好轉(zhuǎn)移性甲狀腺腫瘤”之稱(chēng)。

（二）診斷

本病主要依靠病理來(lái)確診，最近應(yīng)用單克隆抗體MoAb-47對(duì)標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺過(guò)氧化物酶免疫組化檢查和對(duì)穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本Galectin-3的免疫組化檢查，有助于濾泡樣腺瘤與癌的鑒別。

（三）治療

原發(fā)病灶的治療原則基本與乳頭狀癌相同。 因本型較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以除臨床上已出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)行頸淋巴結(jié)清掃

術(shù)，一般不作選擇性清掃術(shù)。由于濾泡樣癌具有吸碘功能，所以即使證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可以將原發(fā)病灶切除，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶可留待以后作131I治療。

（四）預(yù)后

較之乳頭狀癌，濾泡狀癌的預(yù)后相對(duì)較差，以Hürthlecellcarcinoma的預(yù)后最差，據(jù)Zidan報(bào)道82例濾泡樣癌外科治療20年隨訪(fǎng)結(jié)果，生存率為65%，其中小于40歲者為96%，大于50歲者僅33%。

七、髓樣癌

髓樣癌起源于自甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，亦稱(chēng)C細(xì)胞的惡性腫瘤，其發(fā)病、病理及臨床表現(xiàn)均不同于一般甲狀腺癌，獨(dú)成一型。C細(xì)胞為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，亦屬APUD（AminePrecursorUptakeandDecarboxylation）系的細(xì)胞，因而本病為APUD瘤（Apudoma）之一。C細(xì)胞的主要特征為分泌降鈣素及多種物質(zhì)包括癌胚抗原，

并產(chǎn)生淀粉樣物等。本病占甲狀腺癌的3%-10%，目前發(fā)病有增高的趨勢(shì)，臨床主要為散發(fā)型（75%），少數(shù)為家族性(25%)。

（一）臨床分型

本病根據(jù)臨床特征可分為散發(fā)型及家族型兩大類(lèi)。散發(fā)型其臨床表現(xiàn)基本同一般甲狀腺癌。家族型又可分為多發(fā)性?xún)?nèi)分泌瘤

2A型（Multipleendocrineneoplasiatype2AMEN2A ）、MEN2B型及不伴內(nèi)分泌征的家族性髓樣癌（ FamiliesMTC,FNTC）。

1、MEN2A型

1961年Sipple首次描述此綜合征。本征較多合并單或雙側(cè)嗜酪細(xì)胞瘤及甲狀旁腺亢進(jìn)癥，多出現(xiàn)于有家族史的患者。嗜酪細(xì)

胞瘤常為雙側(cè)（>50%）。甲狀旁腺功能亢進(jìn)僅約 10%-20%出現(xiàn)典型癥狀。本型可合并皮膚苔蘚淀粉樣病變，多發(fā)生于家族性患者，

可作為預(yù)示髓樣癌發(fā)生的標(biāo)志物。

采用5肽胃泌素檢測(cè)法（PentagastrinTest）或鈣五肽胃泌素聯(lián)合法，檢測(cè)血清降鈣素，在 C細(xì)胞增生階段即可早期檢出髓樣癌的存在。

2、MEN2B型

1966年Williams 首次描述甲狀腺髓樣癌合并嗜酪細(xì)胞瘤及多發(fā)性神經(jīng)節(jié)瘤綜合癥，本癥包括舌背或眼結(jié)膜神經(jīng)瘤，唇變厚，Marfanoid 體型（體型瘦長(zhǎng)，皮下脂肪甚少，肌肉發(fā)育差，股骨骺發(fā)育遲緩，上下肢比例失調(diào)及漏斗胸等）及胃腸道多發(fā)性神經(jīng)節(jié)瘤。家族性患者，可在兒童期出現(xiàn)腸梗阻或腹瀉。本征為常染色體顯性遺傳的表征之一。

甲狀腺髓樣癌合并 MEN2B型，一般較2A型進(jìn)展為快，易于早年發(fā)病，常較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。原發(fā)癌多為雙側(cè)，約半數(shù)出現(xiàn)雙側(cè)嗜

酪細(xì)胞瘤。除上述綜合癥外，甲狀腺髓樣癌患者尚可見(jiàn)到一些其他與內(nèi)分泌有關(guān)的癥狀，如腹瀉及柯興氏綜合征等。本病患者約

20%-30%有頑固性腹瀉，發(fā)生轉(zhuǎn)移者合并腹瀉可多達(dá) 40%以上。多為水瀉，含有未消化食物。每日數(shù)次至十?dāng)?shù)次。腹瀉時(shí)可伴面部

潮紅，心悸等，頗似類(lèi)癌綜合征。腸吸收功能障礙一般多不明顯，

無(wú)脂痢，維生素B及糖的吸收不受影響，嚴(yán)重時(shí)僅見(jiàn)輕度脫水及

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電解質(zhì)丟失。 腹瀉與腫瘤生長(zhǎng)情況有明顯關(guān)系，癌徹底切除后，腹瀉可消失。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)，腹瀉又復(fù)出現(xiàn)。 腹瀉可能由于髓樣癌分泌前列腺素（Pastaglandin）,影響血管活性的腸肽

（VasoactiveintestinalPeptid ）或5-羥色胺（Serotonin）等所引起。髓樣癌細(xì)胞能產(chǎn)生降鈣素，在原發(fā)癌、轉(zhuǎn)移灶以及血

漿內(nèi)的濃度可以很高，但血鈣降低現(xiàn)象臨床很少見(jiàn)到，可能由于甲狀旁腺代償所致。

（二）臨床表現(xiàn)

本病除合并內(nèi)分泌綜合征外，一般臨床表現(xiàn)與其他類(lèi)型甲狀腺癌基本相似。主訴主要為頸前腫塊，多數(shù)生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)。散發(fā)型多為50歲左右，病變以單發(fā)為主；家族型發(fā)病年齡較小，

常在20歲左右或以前發(fā)病，病變常兩側(cè)多發(fā)。髓樣癌頸淋巴結(jié)