小兒消化系統疾病第一軍醫大學珠江醫院兒科方素珍小兒消化系統特點各器官發育不成熟，功能不完善粘膜薄嫩，血管豐富肌層發育差，如食管下段括約肌等腺體發育不完善，分泌各種酶不足，對三大營養物質消化欠佳，腸壁薄、通透性高、屏障功能差，內毒素、過敏原等易進入體內腸道菌群易受影響而出現菌群紊亂成人常見病多發病胃炎：慢性胃炎消化道潰瘍消化道腫瘤膽囊炎急性胰腺炎肝炎肝硬化、食道靜脈曲張破裂出血等先天性臍疝囊膜破裂消化道癥狀:惡心、嘔吐嘔吐方式嘔吐物性狀年齡全身癥狀----發熱、發病誘因等等鑒別：全身性疾病---如顱腦病變咽部感染反射消化道疾病---如胃食道反流消化道癥狀:腹痛特別要警惕外科性疾病如疝氣嵌頓等腸套疊4-10個月嬰兒多見腹痛：突發劇烈陣發性腸絞痛血便：6-12小時后解果醬樣粘液血便腹塊：臘腸樣，稍可移動嘔吐：48小時內非手術治療48-72小時后手術治療消化道癥狀:腹脹腹部查體

善于觀察，勤于觀察健康嬰幼兒糞便特征

外觀味道PH值次數母乳喂養兒糊狀.金黃色酸.不臭4.7-5.12-4次/日糞便人工喂養兒成形.淡黃色有臭味6-81-2次/日糞便混合喂養兒稍軟.深黃色同上同上1次/日糞便胎便粘稠.深綠色不臭—不定(新生兒3日內大便,由羊水.膽汁.腸液.脫落上皮細胞組成)正常大便鑒別小兒腹瀉(infantilediarrhea)【定義】小兒腹瀉是一組由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的兒科常見疾病。6月-2歲多發；是造成小兒營養不良、生長發育障礙和死亡的主要原因之一。病情介紹患兒，男，6個月，因發熱8天，解水樣便6天入院。,頻繁嘔吐，大便每日10余次。入院時，P42次/分，細弱，Bp50/24,精神極度萎靡，全身皮膚皺發花，彈性極差，四肢末端涼，眼窩深陷，無尿6小時，查便常規:粘液WBC20,RBC30血K1.6,Na125,Cl93,Ca1.9,Mg0.6,pH7.15,HCO310

,BE-13.ID號:349347入院時間：2002-8-7慢性小兒腹瀉重度營養不良生長發育障礙其他不規范的名稱秋季腹瀉消化不良急性胃腸炎嬰幼兒腹瀉小兒腸炎母乳喂養breastfeeding母乳中大量乙型乳糖，使雙歧桿菌生長，能把乳糖分解成乳酸使大便呈酸性，抑制大腸桿菌生長。故發生消化不良的少。免疫成分：分泌型IgA，乳鐵蛋白，溶菌酶、補體，雙歧因子，細胞成分。溫度適宜，衛生。

【病因】

病毒（80％）輪狀v.腺v.諾沃克v.星狀空腸彎曲菌1.感染性細菌結腸耶爾森氏菌大腸桿菌真菌其他抗生素性寄生蟲食餌性2.非感染性過敏性癥狀性氣候因素過冷過熱細菌感染夏季全身毒血癥狀、血白分增高真菌感染長期應用抗菌素長期應用激素體弱多病身體素質差伴有皮膚真菌感染體征病例添加輔食不妥其他疾病

腸道內感染法定傳染病菌痢.阿米巴痢疾.霍亂等腸道外感染癥狀性上感.肺炎.敗血癥.中耳炎等發病機制滲透性：腸腔內滲透壓增高分泌性：吸收功能障礙滲出性：炎癥反應腸道運動功能異常【發病機制】內源性感染非感染性腹瀉滲透性腹瀉腸毒素性腹瀉—分泌細菌侵襲性腹瀉—滲出感染性腹瀉吸收障礙性腹瀉病毒滲透性腹瀉

1.非感染性腹瀉發病機制

飲食不當

消化吸收障礙

食物積滯于小腸上部

細菌上移食物分解乙酸

食物發酵.腐敗腸道滲透壓

毒性產物腸液分泌

（內源性感染）腹瀉滲透性腹瀉

細菌感染發病機制

腸毒素性腹瀉(ETEC)

腸毒素

LTST

腺苷酸環化酶鳥苷酸環化酶

ATPcATPcGTPGTP

減少小腸吸收Na,Cl，水增加Cl分泌

腸液分泌

腹瀉（無發熱，大便無白C）細菌感染發病機制

侵襲性腹瀉(EIEC)

進入腸道

侵入腸粘膜

充血.水腫.滲出.潰瘍

炎性腹瀉（發熱，里急后重，有白C）病毒性腹瀉發病機制

輪狀病毒

十二指腸，空腸

上皮細胞變性雙糖酶

腸粘膜回吸收

乳糖

腸液丟失腸道滲透壓

（吸收障礙性）腹瀉滲透性腹瀉

【臨床表現】

急性腹瀉(<2周)按病程遷延性腹瀉(2周—2月)慢性腹瀉(>2月)

輕型(單純性消化不良)--胃腸道癥狀按病情重型(中毒性腸炎)---胃腸道癥狀重全身中毒癥狀、水電紊亂

2.感染性腹瀉機體病原數量毒力（粘附性）

好少弱不發病好多強發病差少弱發病

1.急性腹瀉原因腹瀉大便水.電紊亂病程-及全身癥狀輕型飲食不當<10次/日量少.無白c無3–7日腸道外感染病毒.非侵襲菌重型腸道內感染數十次/日量多.有白c有1–2周輕型加重（1）脫水嘔吐.腹瀉丟失液體原因進食.飲水少鈉丟失使機體保留水分能力降低不顯性失水(發熱.呼吸深快)判斷脫水程度脫水性質腹瀉脫水脫水程度

體重減輕口渴.尿少.眼凹精神皮膚彈性周圍循環皮膚粘膜干燥衰竭

輕度<5%輕稍差正常無50中度6-10%明顯煩躁差無60-100重度>10%重嗜睡極差有100-120皮膚彈性判斷：取臍旁2cm，兩指距2cm縱向捏起皮膚，迅速放開觀察回縮時間

<2秒為中度脫水；>2秒為重度脫水脫水性質

等滲性低滲性高滲性原因一般吐.瀉補液不當補液不當營養不良大汗.高熱.新生兒水鈉丟失水=鈉水<鈉水>鈉血清鈉(mmol/L)130-150<130>150血滲透壓(…)280-320<280>320口渴.尿少等有不明顯嚴重皮膚彈性不好極差、消失變化不大潮濕干粘濕極干精神差抑制興奮休克可有易出現少脫水性質判斷急診十項：

Na155k5Cl110Ca1.8CO215滲透壓315診斷：高滲性脫水

（2）代謝性酸中毒

化驗原因臨床特征Ph<7.35重型吐瀉精神萎靡輕度18-13酮血癥呼吸深快CO2CP中度13-9乳酸血癥口唇櫻桃紅色(mmol/L)重度<9肝腎功能不全反應遲鈍.昏迷

（3）低鉀血癥

化驗原因臨床特征血鉀<3.5mmol/L吐.瀉丟失神經肌肉:腹脹.尿潴留攝入不足肌無力血液稀釋心臟:心律不齊.心音低鈍糾正酸中毒后心電圖(T波倒置)腎保鉀功能差腎臟:低氯性堿中毒.尿量增多

``（4）低鈣血癥

化驗原因臨床特征血鈣<2.2mmol/L腹瀉丟失手足搐搦.驚厥攝食不足糾正脫水.酸中毒佝僂病`

`（5）低鎂血癥

化驗原因臨床特征血鎂<0.7mmol/L慢性腹瀉同低鈣血癥攝入不足長期補液

`3.常見腹瀉病的特點病原好發年齡季節臨床特征輪狀病毒6-24個月秋季上感；黃色水樣便；自限性諾沃克病毒10歲全年同上致病性<1歲夏季腹瀉頻繁；非侵襲性；自限性大腸桿菌產毒性..

..同上出血性....血性便；非侵襲性侵襲性....里急后重；膿血便；全身癥狀空腸彎曲菌6-24個月夏季同侵襲性大腸桿菌；腹痛劇耶爾森氏菌兒童冬春同侵襲性大腸桿菌白色念珠菌新生兒及體弱無抗生素；鵝口瘡；化驗+偽膜性腸炎各年齡無抗生素；偽膜；培養+（難辨梭狀芽孢桿菌，其偽膜由纖維素.粘液.腸道上皮C.白C組成)

【診斷】病因病程病情脫水(程度和性質)電解質和酸堿失衡例.

1.急性重癥腹瀉病2.中度等滲性脫水3.代謝性酸中毒4.低鉀血癥5.低鈣血癥6.低鎂血癥

【鑒別診斷】

非感染性腹瀉無/少量白細胞者病毒性腹瀉非侵襲性細菌大便化驗較多白細胞者---侵襲性細菌1.大便無白細胞者

<6個月滲出性體質(外觀虛胖，濕疹)

a.生理性腹瀉無其他癥狀大便化驗正常添加輔食后好轉b.消化吸收障礙性疾病發病早病程長一般治療無效飲食療法好轉12.大便較多白細胞者a.細菌性痢疾痢疾接觸史大便培養b.壞死性腸炎中毒癥狀嚴重血性便X-線特征c.阿米巴痢疾`腹瀉時間長長期便血大便阿米巴陽性腸套疊腹瀉時腸蠕動增加，套疊可能性增加腹痛程度加劇嘔吐出現血便腹部腫塊腹瀉紅臀【治療】治療原則調整和早期進食預防和糾正脫水合理用藥加強護理1.飲食療法原則早期進食由少到多由稀到濃由代到乳（人工）暫停輔食（母乳）祛除引起腹瀉的食物因素

嚴重嘔吐腹脹者可暫時禁食4-6小時,但不禁水2.病因治療病毒性腹瀉非侵襲性菌細菌性腹瀉侵襲性菌食物性腹瀉癥狀性腹瀉3.對癥治療腹瀉:使用止瀉藥前要確保排除感染病因，氫氧化鋁、鞣酸蛋白嘔吐:慎用胃復安,可用VitB6納差:可用雙歧桿菌、多酶片等腹脹:胃腸減壓肛門排氣腸粘膜保護劑:思密達4.液體療法預防和糾正脫水目的糾正電解質.酸堿失衡維持正常的生理代謝途徑口服補液靜脈補液液體療法嚴重水電紊亂Na125,K1.6Cl93Ca1.9Mg0.6CO210pH7.15,BE-13小兒體液平衡特點體液總量及分布不同年齡的體液分布(占體重%)a年齡總量血漿間質液細胞內液足月兒78637351歲70525402-14歲6552040成人6051540a1.年齡愈小,體液總量相對愈多,間質液比例相對愈大

2.電解質

組成與成人同

水需要量大,交換率快

生長發育需積蓄水不顯性失水大排泄水的速度快,水交換率快,對缺水耐受性差體液調節功能不成熟----腎濃縮稀釋功能不成熟攝入過多-------水中毒低鈉血癥攝入不足或失水過多----高滲脫水、代謝物潴留水代謝特點滲透壓概念概念指溶液中溶質的多少（包括電解質和非電解質），用毫滲分子作單位（mmol/L、mOsm/L）即滲透壓正常值280—320mmol/L（稱等滲液或等張液）腹瀉時如水=鈉則280—320為等滲水<鈉<280低滲水>鈉>280高滲滲透壓的意義代表溶液吸引水分的能力(水分由低向高移動）例1發病機制——滲透性腹瀉例2脫水性質低滲性脫水高滲性脫水細胞外壓<細胞內壓細胞外壓>細胞內壓↓↓細胞外液→細胞內液細胞外液←細胞內液（減少）（水腫）（相對增多）（減少）↓↓↓↓休克抑制，不口渴少休克興奮，口渴

常用液體張力名稱張力GS00.9%NaCl11.4%NaHCO315%NaHCO33.53:2:1液1/23:4:2液2/36:2:1液1/32:1等張含鈉液1液體張力計算兒科補液特別強調液體張力NaCl分子量:58.51000/58.5=17KCl分子量:74.51000/74.5=13.5NaHCO-3分子量:841000/84=12常用液體張力及配制溶液糖:鹽:堿張力GS:0.9%NaCl1.4%NaHCO3(100ml)6:2:16:2:11/36722113:2:13:2:11/25033173:4:23:4:22/33345222:1含鈉2:1165351:11:11/250504:1維持液4：11/58020常用溶液簡單配制(100ml)溶液5%或10%糖

10%NaCl

5%NaHCO3張力6:2:1100231/32:3:1100351/23:4:2100472/34:1維持液10021/52:1等張液100610含鉀維持液100210%kCl1.51/3

`糖:鹽:鹼10%G.S10%NaCL5%NaHCO3(ml)(ml)(ml)

1:1液(1/2張)500204:1液(1/5張)500102:1液(等張含鈉)5003047

3:2:1液(1/2張)50015253:4:2液(2/3張)50020356:2:1液(1/3張)5001015臨床常用液體配制(每500ml)（1）脫水嘔吐.腹瀉.利尿等丟失液體原因進食.飲水少鈉丟失使機體保留水分能力降低不顯性失水(發熱.呼吸深快)判斷脫水程度脫水性質脫水程度

體重減輕口渴.尿少.眼凹精神皮膚彈性周圍循環皮膚粘膜干燥衰竭

輕度<5%輕稍差正常無中度6-10%明顯煩躁差無重度>10%重嗜睡極差有皮膚彈性判斷：取臍旁2cm，兩指距2cm縱向捏起皮膚，迅速放開觀察回縮時間

<2秒為中度脫水；>2秒為重度脫水脫水性質

等滲性低滲性高滲性原因一般吐.瀉補液不當補液不當營養不良大汗.高熱.新生兒水鈉丟失水=鈉水<鈉水>鈉血清鈉(mmol/L)130-150<130>150血漿滲透壓(…)280-320<280>320口渴.尿少等有不明顯嚴重精神差抑制興奮休克可有易出現少（2）代謝性酸中毒

化驗原因臨床特征Ph<7.35重型腹瀉精神萎靡輕度20-15酮血癥呼吸深快CO2CP中度15-10乳酸血癥口唇櫻桃紅色(mmol/L)重度<10肝腎功能不全反應遲鈍.昏迷

（3）低鉀血癥

化驗原因臨床特征血鉀<3.5mmol/L吐.瀉丟失神經肌肉:腹脹.尿潴留攝入不足肌無力血液稀釋心臟:心律不齊.心音低鈍糾正酸中毒后心電圖(T波倒置)腎保鉀功能差腎臟:低氯性堿中毒.尿量增多

（4）低鈣血癥

化驗原因臨床特征血鈣<2.2mmol/L腹瀉丟失手足搐搦.驚厥攝食不足糾正脫水.酸中毒佝僂病（1）靜脈補液原則先鹽后糖先濃后淡先快后慢見尿補鉀

中度以上脫水適應癥吐瀉明顯腹脹明顯a.第一天補液的方法

補液總量補多少需計算補液成分補什么補液速度怎么補

同時給予糾酸.補鉀.鈣.鎂等

第一步：定液量

輕度50ml/kg累積損失量中度50-100ml/kg重度100-120ml/kg補液總量包括生理需要量60-80ml/kg繼續丟失量10-40ml/kg輕度90—120ml/kg計算補液總量中度120—150ml/kg重度150—180ml/kg第二步：定成分等滲性脫水1/2張累積損失量低滲性脫水2/3張高滲性脫水1/3張生理需要量?--1/5張繼續丟失量?--1/3張第三步：定速度

擴容階段20ml/kg<300

(0.5–1小時)補液速度補充累積損失8–10ml/kg/h(8–12小時)維持補液階段5ml/kg/h(12–16小時)同時糾酸PH<7.3時可用堿性液5%NaHCO3稀釋到3.5倍即成1.4%的等張液腹瀉代酸為正常AG型，重點要補充堿及減少堿丟失補堿計算：5%NaHCO31ml可提高1mmol/LCO2-CP5%NaHCO31ml=0.6mmolNa和HCO31mmolNa和HCO3需5%NaHCO31.7ml5%NaHCO3毫升數=(22–HCOˉ3)值x體重x0.5=(-BE)X0.5X體重

注：高AG型代酸是因中間代謝產物的堆積所致，補堿要慎重，重點要解決病因

補鉀補鉀見尿補鉀,6小時內有尿按10%KCl2-3ml/kg/日液體含鉀濃度<0.3%時間>6-8小時,4-6天(1).K+進入細胞內速度較慢，補K+常需數日才能糾正細胞內缺K+，勿操之過急。(2).禁忌將10%KCl直接靜注，可致心跳驟停。(3).補K+過程中應勤查血清K+濃度。補鈣給予10%葡萄糖酸鈣5-10ml/次,用等量的10%葡萄糖液稀釋緩慢靜推.補鎂1.給予25%硫酸鎂0.1ml/kg/次,肌注2.出現低鎂癥狀的,可用25%硫酸鎂0.1-0.3ml/kg/日,稀釋成2.5%濃度以下靜滴3.不可靜推

第一天補液方法

擴容階段補充累積損失維持補液生理需要+繼續丟失補液量（ml/kg）20輕度5060-8010-30中度50-100（余量）重度100-120補液成分2:1等張液等滲1/2張1/5張1/3張低滲2/3張高滲1/3張輸液速度20ml/kg/h8-10ml/kg/h5ml/kg/h所需時間