肺癌的護理查房02病例介紹03疾病相關知識介紹04治療原則05護理診斷及措施目錄Contents06健康指導目錄CONTENT01查房重點07護理延伸與討論PART01查房重點腫瘤發熱的護理PART02疾病相關知識介紹原發性支氣管肺癌（primarybronchogeniccarcinoma)簡稱肺癌（lungcancer),為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。肺癌發病率為腫瘤的首位，并由于早期診斷不足致使預后差。目前隨著診斷方法進步、新化療藥物以及靶向治療藥物的出現，規范有序的診斷、分期、以及根據肺癌生物學行為進行多學科治療的進步，生存率有所提高。然而，要想大幅度提高生存率，仍有賴于早期診斷和規范治療。相關知識疾病相關知識【病因和發病機制】（一）吸煙吸煙是肺癌死亡率進行性增加的首要原因。煙霧中的尼古丁，苯并芘、亞硝胺和少量放射性元素釙等均有致癌作用。被動吸煙或環境吸煙也是肺癌的病因之一。丈夫吸煙的非吸煙妻子中，發生肺癌的危險性為夫妻均不吸煙家庭中妻子的2倍。（二）職業致癌因子已被確認的致人類肺癌的職業因素包括石棉、砷、鉻、鎳、芥子氣、三氧甲醚、煙草的加熱產物以及電離輻射和微波輻射等。這些因素可使肺癌發生危險性增加3~30倍。（三）空氣污染包括室內小環境和室外大環境污染。室內被動吸姻、燃提燃料和烹調過程中均可產生致癌物。有資料表明，室內接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險因素，特別是對女性腺癌的影響較大。烹調時加熱所釋放出的油煙霧也是不可忽視的致癌因素。在重工業城市大氣中存在著3，4苯并芘，氧化亞砷等致癌物質。疾病相關知識（四）電離輻射大劑量電離輻射可引起肺癌，不同射線產生的效應也不同。（五）飲食與營養一些研究已表明。血清中胡蘿卜素水平低的人，肺癌發生的危險性也高。流行病學研究也表明，較多地食用含β胡蘿卜素的綠色、黃色和桔黃色的蔬菜和水果，可減少肺癌發生的危險性，這一保護作用對于正在吸煙的人或既往吸煙者特別明顯。（六）其他誘發因素美國癌癥學會將結核列為肺癌的發病因素之一。有結核病者患肺癌的危險性是正常人群的10倍。其主要組織學類型是腺癌。此外，病毒感染、真菌毒素（黃曲霉）等，對肺癌的發生可能也起一定作用。（七）遺傳和基因改變經過長期探索和研究，現在已經逐步認識到肺癌可能是一種外因通過內因發病的疾病。上述的外因可誘發細胞的惡性轉化和不可逆的基因改變，包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反饋分泌環的活化和細胞凋亡的抑制，從而導致細胞生長的失控。疾病相關知識解剖學分類

中央型肺癌發生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型肺癌，約占3/4,較多見鱗狀上皮細胞癌和小細胞肺癌周圍型肺癌發生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占1/4,多見腺癌組織病理

學分類非小細胞癌：鱗狀上皮細胞癌（鱗癌）、腺癌，大細胞癌，其他：腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌小細胞癌：包括燕麥細胞型、中間細胞型、復合燕麥細胞型。典型小細胞癌位于肺中心部，偶爾見于周邊部，支氣管鏡活檢常為陽性，在其發生發展早期多已轉移到肺門和縱隔淋巴結，并由于其易侵犯血管，在診斷時大多已有肺外轉移分類臨床表現：原發腫瘤引起的癥狀體征1.咳嗽為早期癥狀，常為無痰或少痰的刺激性干咳2.痰中帶血或咯血腫瘤向管腔內生長者可有間歇或持續性痰中帶血，表面麼爛嚴重侵蝕大血管，則可引起大咯血3.氣短或喘鳴

腫瘤向支氣管內生長，或轉移到肺門淋巴結致使腫大的淋巴結壓迫主支管或隆突或引起部分氣道阻塞時，可有呼吸困難、氣短、喘息，偶爾表現為喘鳴。4.發熱腫瘤組織還死可引起發熱。多數發熱的原因是由于腫瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治療效果不佳。5.體重下降消瘦為惡性腫瘤常見癥狀之一。腫瘤發展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗以及感染、疼痛所致食欲減退，可表現消瘦或惡病質。相關知識疾病相關知識肺外胸內擴展引起的癥狀和體征1胸痛

近半數患者可有模糊或難以描述的胸痛或鈍痛，可由于腫瘤細胞侵犯所致，也可由阻塞性炎癥波及部分胸膜或胸壁引起。2聲音嘶啞癌腫直接壓迫或轉移致縱隔淋巴結壓迫喉返神經（多見左側），可發生聲音嘶啞。3咽下困難癌腫侵犯或壓迫食管，可引起咽下困難，尚可引起氣管－食管瘺，導致肺部感染。4胸水

約10%的患者有不同程度胸水，通常提示腫瘤轉移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。5上腔靜脈阻塞綜合征是由于上腔靜脈被轉移性淋巴結壓迫或右上肺原發性肺癌侵犯，或腔靜脈內癌栓阻塞靜脈回流引起。6HOMER綜合征肺尖部肺癌易壓迫頸部交感神經，引起病側眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內陷，同側額部與胸壁少汗或無汗。疾病相關知識胸外轉移引起的癥狀和體征

胸外表現1.轉移至中樞神經系統

可引起顱內壓增高，如頭疼，惡心，嘔吐，精神狀態異常。2.轉移至骨骼

可引起骨痛和病理性骨折3.轉移至腹部部分小細胞肺癌可轉移到胰腺，表現為胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸。4.轉移至淋巴結鎖骨上淋巴結是肺癌轉移的常見部位，可毫無癥狀。1肥大性肺性骨關節病2異味促性腺激素3縱膈淋巴瘤4高鈣血癥等分類PART02病歷介紹病例介紹病歷匯報患者xxx，男，xx歲，主訴“診斷左下肺小細胞癌2月余，第4次治療”于202x年x月xx日入住呼吸內科。患者患者2021.1.5因胸悶氣喘、咳嗽咳痰5月，加重伴左胸痛1月。胸部增強CT提示：左下肺中央型肺癌伴阻塞性肺不張，縱隔及雙肺門淋巴結多發轉移，慢支、肺氣腫、肺大皰，雙肺間質性改變。為明確診治，2021.1.15入住我科，1.18行無痛支氣管鏡檢查提示。鏡下左下葉背段、基底段支氣管粘膜肥厚、水腫，管腔裂隙樣狹窄。1.19左下葉基底段活檢病理小細胞癌。2021.01.21免疫組化結果：小細胞瘤，腫瘤細胞Syn(-)、CgA（-)、CD56(+)、TTF-1(-)、LCA(-)、Ki-67(+90%).1.21頭顱增強MRI+胸腰椎MRI未見轉移病灶。經患者及家屬同意1.23、2.25、3.23給予EP化療方案，輔以補液水化、治療嘔吐及改善食欲等治療。未次化療結束出院期間，陣發性劇烈干咳，少量白痰，活動時胸悶氣喘，間斷有低熱，體溫37.5℃左右。今為繼續治療，再次入住我科、病程中、患者無胸痛咯血，無呼吸困難，無失暈頭痛，無惡心嘔吐，神清，精神，食欲，睡眠一般，大小便正常，體重較前略有下降。病例介紹病歷匯報既往史：有“冠心病、腦梗死、前列腺增生”病史。個人史：吸煙史：20支/天，飲酒史：2兩/天體格檢查：T：37.4℃,p：102次/分，R:21次/分，BP：135/89mmhg神清，精神一般，口唇微紺，呼吸平穩，桶狀胸，叩診過輕音，雙肺呼吸音減低，兩下肺Velcro啰音。輔助檢查：左下葉基底段活檢病理（B21000219)(2021-1-19本院）：小細胞癌，建議免疫組化標記。01-21免疫組化結果（H2100102):小細胞癌瘤細胞Syn(-)、CgA(一）、CD56(+)、TTF-1(-)、LCA(一）、Ki-67(+90%).初步診斷：1、為腫瘤化學治療療程左下肺小細胞肺癌（T4N2M0IIIb期）2、間質性肺病3、冠狀動脈性心臟病4、腦梗死個人史5、前列腺增生病例介紹實驗室檢查異常結果：C反應蛋白：51.88mg/L(0-10)血清淀粉樣蛋白A：199.65mg/L(0-10)肺癌四項：癌胚抗原(0-5)：7.52ng/mL細胞角蛋白19片段測定（0-3.18）：8.02ng/mL，神經元特異性烯醇化酶（≤16.30）：49.09ug/L，血常規：血紅蛋白：4.13116g/L(120-160)4.17105g/L(120-160)4.19101g/L(120-160)PART04治療原則一、化學治療90%以上的肺癌需要接受化療治療。化療對小細胞肺癌的療效無論早期或晚期均較肯定。通常小細胞癌發現時已轉移，難以通過手術根治相關知識二、放射治療根據治療的目的不同分為根治治療、姑息治療、術前新輔助放療、術后輔助放療及腔內放療等。三、外科治療外科治療是肺癌首選和最主要的治療方法，也是惟一能使肺癌治愈的治療方法。肺癌的治療（根據腫瘤的組織學決定）治療過程給予患者氧療，中藥抗腫瘤（參芪扶正），EP化療：4.13-4.18期間給予患者依托泊苷100mg/5天，順鉑40mg/3天，補液，護胃等。患者復查血常規正常，此輪化療結束。無明顯化療不良反應，于4.20辦理出院出院情況PART05護理診及措施體溫過高與腫瘤有關營養失調：低于機體需要量與癌腫致機體過度消耗，化療反應致食欲下降、攝入不足有關潛在并發癥：藥物不良反應。有感染的危險有感染的危險與放化療致粒細胞減少、機體抵抗力差、自身免疫力下降有關

護理診斷護理原則體溫過高與腫瘤有關護理原則護理目標：體溫降至正常范圍護理措施：

1）應注意休息，可以減少能量的消耗，有利于機體的恢復；

2）口腔護理：高熱時，口腔內容易滋生細菌，如不注意口腔清潔，很容易發生口炎，甚至口腔潰瘍。

3）皮膚護理：發熱時會出大量的汗水，護理人員應當及時幫助患者擦干身體，更換清潔的衣物和床上用品，防止感冒；

4）增加高蛋白飲食及水份的補充，如雞蛋、牛奶、湯、鹽水、瘦肉等；

5）對于低熱和中等熱的病人，可通過改變環境、溫度、衣著、被褥厚薄以及建議飲涼飲，以降低體溫，促進舒適；

6）對高熱病人，常采用酒精擦浴和冰袋冷敷的方法降溫，必要時可采用藥物降溫。護理目標：營養攝入滿足機體需求護理措施：評估：評估病人的飲食習慣、營養狀況和飲食攝入的情況，疾病的飲食飲食要求，以制定合理的飲食計劃。飲食護理：①指導進食高蛋白、低鹽、低脂、低糖、低熱量的清淡飲食②多吃新鮮蔬菜，優質蛋白食物（雞、魚和豆類）③少量多餐，戒煙酒④創造清潔、舒適的進餐環境⑤給予流質飲食，進食宜慢，取半臥位其他支持療法：靜脈營養，補充氨基酸和白蛋白營養失調：低于機體需要量與癌腫致機體過度消耗，食欲下降、攝入不足有關護理原則護理原則護理目標：用藥期間未發生感染護理措施：1)病室定時開窗通風，保持空氣新鮮，溫度適宜，每日紫外線空氣消毒2-3次／d,每次30分鐘（2)限制探視人員，防止交叉感染。（3)加強營養，鼓勵病人進食高蛋白、高熱量、富含維生素的潔凈食物，提高機體抵抗力（4）注意口腔衛生，保持口腔清潔濕潤，飯后漱口，必要時予口腔予護理bid.（5)保持皮膚清潔干燥，避免搔抓，防止破潰感染。（6)保持大便通暢，防止肛裂，注意會陰部清潔。（7)遵醫囑及時使用集落刺激因子，提高病人的白細胞數量。（8)定時測量體溫，及時發現感染征象。（9)高熱時按高熱病人護理。有感染的危險有感染的危險與放化療致粒細胞減少、機體抵抗力差、自身免疫力下降有關潛在并發癥藥物不良反應護理目標：用藥期間未發生不良反應護理措施：1觀察病情變化，監測生命體征、神志意識，肝腎功能、電解質、血常規。2熟悉化療藥物劑量、治療效果及副作用，發現異常及時匯報。3給予高熱量易消化清淡可口的飲食，多飲水1500ml/d以上，必要時靜脈補充。4保持病室清潔、空氣新鮮，限制探視人員，做好保護性隔離。5注意口腔衛生，做好口腔護理6保護靜脈，防止藥物外滲。7做好心理護理，耐心解答病人及家屬提出的問題。8護士應做好自我防護。護理原則我們還可以提出哪些護理診斷與措施呢？？？患者體溫降至正常范圍病人營養狀態維持良好病人未發生并發癥病人體溫正常，未發生感染護理原則護理評價PART06健康指導疾病知識指導：定期復查生活指導：提倡健康的生活方式，提倡戒煙，減少或避免吸入致癌物質污染的空氣和粉塵用藥指導：定時、定量服用降壓、降糖藥物，并知道監測血壓和血糖，說明藥物的療效和不良反應心理指導：保持積極、樂觀的心態，配合治療出院指導健康宣教講解空氣污染對肺部健康的危害，盡可能遠離呼吸道刺激物，如煙霧、煙塵，保護余肺功能。了解吸煙的危害，自覺戒煙。注意口腔衛生，防止口腔疾患。病情允許，出院后半個月進行放射治療或化學藥物治療，出院3個月后復查X線片，出現咳嗽加重、體重減輕、肩背部疼痛、疲乏、咯血、頭痛、等情況要隨時就診。PART07護理延伸與討論腫瘤患者發熱的因素有哪些？？？1.1腫瘤合并感染性發熱由于腫瘤患者需要實施放療、化療、手術、免疫及生物靶向治療，甚至可能使用腎上腺皮質激素的治療，進而導致患者機體免疫功能降低，使其患者容易合并感染。對于高齡或者長期臥床患者，加上放化療對身體的打擊，常常容易合并肺部感染導致患者發熱。1.2腫瘤熱腫瘤熱指的是由于腫瘤所導致的發熱，以低熱比較多見，體溫一般不超過38.5℃，以惡性淋巴瘤、胃癌、肺癌、肝癌、結腸癌等腫瘤引起發熱現象最為常見。患者有可能會合并有盜汗以及肢體乏力癥狀，腫瘤熱沒有固定的表現。大部分患者沒有畏寒的癥狀，通過監測體溫可以判斷。3化療藥物性發熱化療是腫瘤治療中一種有效的治療手段，部分化療藥物也可以引發發熱，常用的門冬氨酸酶、平陽霉素、博來霉素、柔紅霉素等，均是誘發患者發熱的化療藥物。這種化療藥物性發熱，一般為一過性發熱，經常規退熱處理后，大部分患者都能很快緩解。1.4醫源性發熱腫瘤患者由于化療的需要，大部分患者會進行深靜脈導管植入，這種醫源性有創性的操作，就容易導致腫瘤患者發生導管感染的可能，從而有可能導致醫源性發熱。2感染性發熱與腫瘤發熱鑒別感染性發熱存在明顯的畏寒、寒戰、高熱癥狀，體溫一般超過38.5℃，常常容易合并有呼吸道或消化道癥狀，部分患者還會伴有不同程度的低血壓及休克；而腫瘤熱較上述癥狀少見，大部分腫瘤發熱患者1.以下午和夜間發熱為主，體溫一般不超過38.5℃；（2）腫瘤熱以間歇熱為主，而感染性發熱以弛張熱為主；（3）感染性發熱伴有白細胞分類升高或降低，而腫瘤熱白細胞及分類正常；（4）感染性發熱細菌培養屬于陽性，而腫瘤熱屬于陰性；（5）感染性發熱抗生素治療效果較佳，而腫瘤熱治療無效；（7）腫瘤熱萘普生治療可獲得顯著價值，而感染性實施上述藥物治療效果不佳，甚至無效。腫瘤患者發熱的護理有哪些？？？3.1發熱對癥治療腫瘤患者發熱降溫措施存在多種，如藥物治療、物理降溫、放化療治療腫瘤。而發熱治療的重點措施在于依據發熱的病因實施治療，在判斷引起發熱的因素前，需對低中度發熱不用采取降溫措施，需要先觀察生命體征的變化和實驗室檢查結果，如患者血培養結果及白細胞計數、降鈣素原、C反應蛋白等感染性指標結果，詳細觀察病情變化，找到發熱因素后實施對癥治療[6]。由感