內環境穩定調節的病理生理賈東興：衛生部十年百項學術專員手機箱:jdxslf510@126.com神經機制細胞分子機制體液機制發病學機制發病學三大機制3一、神經機制

交感與副交感神經相互關系交感與副交感相互拮抗反射性自動調節平衡。內環境穩態的調節基礎：各器官、系統協調一致運行。內環境調節機制神經——體液——免疫(細胞、分子)PH滲透壓體溫血糖O2CO2循環自主神經呼吸內臟器官血管、腺體消化泌尿穩態內環境穩態的調節機制：神經—體液—免疫調節。以神經調節為主。內環境等等影響交感神經的因素及主要影響

外環境因素：低溫、強光、氧含量(可使血漿去甲腎上腺素升高10—20倍，腎上腺素升高4—5倍)；內環境因素：缺血、缺氧、損傷及各種疾病，尤其是缺血、

缺氧時(腎上腺素濃度可升高50倍甚至上百倍，

去甲腎上腺素可升高10倍)；精神心理因素：過度緊張、焦慮等，如將執行死刑犯血漿去甲腎上腺素可升高45倍，腎上腺素升高6倍。交感神經變化的主要影響:循環系統：心率、心肌收縮力及血管張力。影響副交感神經的因素及主要影響興奮副交感神經的主要因素：呼吸系統：咽喉部刺激、呼吸道分泌物異物等刺激。內臟牽拉：胸腹膜、胃、腸、膽囊、宮頸牽拉刺激。副交感神經變化的主要影響：呼吸系統：腺體、小氣道舒縮（氣道分泌物、氣道壓變化、氣道痙攣）。消化系統：胃腸平滑肌、括約肌及消化液分泌。內分泌：胰島素等。10脊神經節后根前根灰交通支白交通支交感干神經節腹腔神經節前根后根運動終板骨胳肌肌梭脊神經節脊神經的分支血管全麻對自主神經影響全身麻醉中樞性抑制交感神經

吸入麻醉藥抑制交感，抑制心肌，抑制壓力反射；丙泊酚減少交感傳出沖動３４％以上；麻醉性鎮痛藥抑制交感，激活心臟迷走纖維。*莊心良、曾因明主編《現代麻醉學》，人民衛生出版社，2006.11，第3版*DepartmentofAnaesthesia,CorkUniversityHospital,Wilton,Ireland.BrJAnaesth1998Feb;80(2):199-203.2、麻醉給藥后——打破自主神經平衡交感神經副交感神經3、插管——副交感神經快速變化交感神經副交感神經副交感神經氣道痙攣食物反流等風險交感神經4、麻醉及手術操作麻醉：氣管插管的持續存在，吸痰等刺激。手術牽拉：腹膜、胃腸、膽囊、子宮等牽拉。副交感神經顯著興奮性升高并快速變化。

小氣道收縮，氣道壓升高，腺體分泌增多。惡心、嘔吐，腸蠕動增強鼓腸等反應。心率、血壓穩定性下降副交感神經興奮性升高并快速變化交感神經興奮性快速變化5、手術結束:吸痰、撥管，病人逐漸清醒

——交感及副神經興奮均明顯升高并快速變化影響循環、免疫、凝血影響呼吸、消化、內分泌腰麻、硬膜外麻醉

對自主神經影響腰麻及硬膜外麻醉抑制交感神經

麻醉平面越高，交感抑制范圍越廣范低血壓是脊髓麻醉最常見的并發癥，其在老年人中的發生率為25-82%。**DepartmentofAnaesthesia,CorkUniversityHospital,Wilton,Ireland.BrJAnaesth1998Feb;80(2):199-203.當感覺平面達第8胸椎水平時，腎上腺素釋放兒茶酚胺的水平減弱。當感覺平面達第1胸椎水平時，心血管系統的所有代償性反應消失。外

周

神

經

系

統神經系統內臟運動神經內臟神經軀體神經脊髓腦:大腦、小腦、腦干內臟感覺神經軀體感覺神經軀體運動神經副交感神經交感神經內臟、心血管腺體體表、骨骼肌中樞

神

經

系

統自主神經過度興奮（應激）的影響休克的神經病理生理變化

各種休克時交感—腎上腺髓質系統興奮，兒茶酚胺（CA）大量釋放，血中CA含量比正常高幾十倍，甚至上百倍。休克失代償期，交感—腎上腺髓質系統更加興奮，CA釋放量進一步增大，加之缺血、缺氧酸中毒，使微血管對CA反應性下降。休克難治期（血管舒張性休克），缺氧、酸中毒的加重，血管對CA的反應性顯著下降，雖然去甲腎上腺素濃度越來越高，但血管收縮反應卻越來越不明顯。

陳主初主編《病理生理學》2005.8第1版

，人民衛生出版社，212—216。凝血-抗凝平衡－出血、動脈、靜脈血栓及DIC促凝因素1、凝血因子數量、活性2、血小板數量、活性血管損傷凝血因子啟動

機械損傷、應激、缺血、缺氧、高脂血癥、高血壓、腎病、糖尿病、內毒素、其他細菌毒素、病毒感染、免疫復合體等。血小板聚集增強ADP、腎上腺素、凝血酶、膠原、5-HT、AA、PAF、腫瘤細胞、內毒素、細菌、病毒、微纖維等抗凝因素1、凝血反應的生理調節通過PC系統使活性Ⅴ、Ⅷ因子滅活，降低活性Ⅹ因子的凝血活性2、血漿抑制物抗凝作用主要有組織因子抑制物（TFPI）和抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）3、纖溶系統激活組織型纖溶酶原激活物（t-PA）和（或）尿激酶型纖溶酶原活化素(u-PA)。4、細胞抗凝單核-吞噬系統、肝細胞以及血管內皮細胞.完整通暢血管平衡開始血小板填充纖維蛋白織網形成Clotgrows最大血塊形成血塊消融血塊消融損害修復自主神經藥理及臨床N1N1N1M2M2M2M2M2

N2β2α2自主神經受體M2β1M1、M3

M1、M3血管平滑肌α1效應器受體神經節受體常用抗膽堿藥的特點N1N1N1M2M2M2M2M2N2β2α2M1、M3血管平滑肌α1

M2β1抑制過度求和諧平衡自主神經保穩定膽堿能受體阻滯劑對自主神經影響

M1、M2、M3

膽堿能受體阻滯劑藥理作用腎上腺髓質神經節N1M1、M3效應器細胞膜M、N抗膽堿藥阻斷N1受體：抑制自主神經過度興奮，改善組織器官功能。阻斷M1、M3受體直接抑制副交感效應減弱反射性交感效應平衡穩定自主神經作用于細胞膜受體，穩定細胞膜保護細胞調控第二信使，減輕SIRS及防止MODS。33摘要：乙酰膽堿是一種古老神經遞質，存在于細菌、藻、原生動物和原始植物中，暗示其有30億年的進化過程。人類中，乙酰膽堿及其合成酶即膽堿乙酰轉移酶（ChAT）存在于上皮細胞（氣管、消化道、泌尿生殖道、表皮）、間皮（胸膜、心包）、內皮、肌肉和免疫細胞（單核細胞、粒細胞、肺泡巨噬細胞、肥大細胞）。非神經性乙酰膽堿的廣泛表達，并伴有膽堿酯酶和煙堿樣、毒蕈堿樣受體的普遍存在。所以，應該區分非神經性膽堿系統和非神經性乙酰膽堿（作為局部細胞信號分子），與神經性膽堿系統和神經性乙酰膽堿（作為神經遞質）的差別。抗ChAT免疫反應活性存在于人胎盤的多種亞細胞結構中，如細胞膜（微絨毛、內陷小窩）、核內體、細胞骨架、線粒體以及細胞核。這些定位與已知的非神經性乙酰膽堿功能相符，這些已知功能有：增殖、分化、細胞骨架的組成、細胞間接觸、細胞運動、遷移、纖毛活動、免疫功能。人胎盤乙酰膽堿釋放是由有機陽離子載體介導的。非神經性和神經性膽堿系統之間的結構和功能性差別是明顯的。炎癥疾病中乙酰膽堿水平增加。總之，現在到了修改對人類乙酰膽堿作用的認識時候了。乙酰膽堿的生物學和病理學作用將得到更詳細的解釋，并可能成為新治療靶標。IgnazWessler,etal.Thenon-neuronalcholinergicsysteminhumans:Expression,functionandpathophysiology.LifeSciences72(2003)2055–2061非神經性膽堿能系統抗膽堿藥抑制副交感神經興奮效應小劑量抑制副交感神經穩定呼吸、消化、內分泌功能抑制呼吸道腺體分泌，減少呼吸道分泌物，擴張支氣管，降低氣道壓，保持術中氣道通暢，防止插管及撥管迷走刺激產生的喉及氣管痙攣。抑制消化道平滑肌，興奮賁門括約肌減輕（降低）惡心、嘔吐反應（發生率）保護呼吸功能不全的老年人呼吸道功能，降低呼吸系統并發癥。阻斷M1、M3受體36反射性交感神經波動減弱穩定血壓、心率小劑量效應器水平作用抗膽堿藥穩定交感神經，穩定循環功能抑制副交感神經興奮效應抗膽堿藥抑制過度應激大劑量自主神經節作用保護循環及腎臟功能降低麻醉體外循環過度應激水平降低急、危、重癥病人過度應激水平主要通過阻斷神經節N1受體抗膽堿藥能減輕內臟牽拉痛抑制副交感神經牽拉效應阻斷M1、M3受體減少內臟牽拉痛1、常用抗膽堿藥除常見不良反應（口干、面紅和皮膚干燥，劑量過大可能出現瞻妄、燥動、視物模糊、對體溫有一定影響）外，未見其他異常。致突變試驗陰性，未發現生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用。2、藥物相互作用：長托寧與其他抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿等）伍用有協同作用，應酌情減量。3、年齡對膽堿能受體影響：隨年齡的增長，膽堿能受體數量及功能都下降，老年人神經元受體丟失明顯30%以上，應酌情減量。4、孕婦及哺乳期婦女用藥:尚不明確。藥物毒理研究證明，未發現生殖毒性、胚胎毒性及致畸作用。5、禁忌：青光眼患者禁忌；前列腺肥大及高熱（﹥38·5℃）者慎用。39抗膽堿藥的安全性及不良反應具體推薦用量（根據年齡變化對受體影響）：小兒：按0.02-0.05mg/kg劑量給藥,總量不超過渡0.5mg；65歲以下成人：按0.01-0.02mg/kg劑量給藥；65歲以上的老人：按不超過0.01mg/kg劑量給藥。注意事項：短小手術、頭頸部、脊髓相關手術易發生不良反應，

酌情減量。體外循環、危重癥；一次可用0.04-0.1mg/kg。應用原則：個體差異、疾病狀態不同差異很大，抗膽堿藥應用原則：觀察中應用，應用中觀察，盡早達到有效量。長托寧推薦劑量及注意事項關于受體的調節向上調節up-regulation受體數量↑反應性↑（增敏hypersensitization

）受體數量↓反應性↓（脫敏desensitization

）向下調節Down-regulation耐受性tolerance反跳現象reboundphenomenon抗膽堿藥作用臨床循證術前應用長托寧對老年患者

呼吸功能的影響四川大學華西醫院麻醉科劉進魏興川長托寧組(P組,n=40)阿托品組(A組,n=40)生理鹽水組（N組，n＝40）插管后給藥，安靜平臥觀測30分鐘主要指標：氣道峰壓(Ppleat)，平臺壓(Pplat)，胸肺順應性(Compl)，氣道阻力(Raw)，壓力-容積環(P-V環)，流速-容積環（F-V環）；肺動脈壓（PAP），肺毛細血管楔壓（PCWP）1、肺通氣各項指標長托寧組和阿托品組較生理鹽水組有明顯改善(p<0.05),且長托寧組改善程度及持續時間明顯長于阿托品組(p<0.05)2、長托寧組較阿托品組有明顯的穩定心率的作用(p<0.05)。結果HRPpleat（cmH2O）Pplat（cmH2O）術前應用長托寧對老年患者肺功能有明顯改善作用，且對心血管系統無明顯影響，是理想的術前用藥。結論TP（心率變異總功率）代表自主神經活動總功率

LF（低頻）表示交感神經的活動狀態

長托寧和阿托品對老年人心率變異性影響的比較上海第二醫科大學附屬仁濟醫院麻醉科陳湧鳴應雋王祥瑞鹽酸戊乙奎醚用于麻醉前用藥的臨床觀察本研究發現,鹽酸戊乙奎醚則可適度減緩心率,明顯降低LF、HF,維持LF/HF恒定。麻醉后鹽酸戊乙奎醚組LF、HF同步降低,循環穩定。說明鹽酸戊乙奎醚可有效維持交感和副交感張力的平衡,具有更好地抑制HRV對傷害刺激的反應,從而有利于維護麻醉期間血液動力學和心率的穩定。王志萍,曾因明,等.鹽酸戊乙奎醚用于麻醉前用藥的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2006.4.22(4):291-292---患者心率升高與相關死亡的危險呈顯著相關（P<0.0001）---所有與心血管疾病有關的死亡率（主要是猝死和心衰死亡）均與心率增加密切相關

美國心臟病學會（AHA）2002年會報告重要文獻

ArchInternMed,1999,159:585-92.Circulation,1993,88:92-100.

AbdrewTC，etal.PalatiniP,etal.

心率增快是心血管疾病發生率和死亡率獨立危險因素

Holter監測

80%的心肌缺血事件發生前心率都增快了5次/分,心肌缺血的發生與基礎心率相關基礎心率<60次/分,心率增快引起缺血事件為8.7%

基礎心率>90次/分,心率增快引起缺血事件達18.5%

多因素分析研究顯示---老年人心率比糖尿病或高血壓，對預測心血管死亡率方面更有價值。---4530例高血壓病人研究心率>85次/分鐘死亡率是<65次/分鐘高達1倍50鹽酸戊乙奎醚對氧化樂果中毒大鼠循環系統的影響Theeffectsofpenehyclidimehydrochlorideonthe

circulationofratswithomethoatepoisoning導師：董均樹研究生：夏紅吉林大學第一醫院急救醫學科正常對照組中毒對照組阿托品對照組(24h)長托寧對照組(24h)光鏡觀察正常心肌閏盤結構中毒心肌閏盤結構心肌閏盤解離阿托品對照組閏盤較多解離長托寧對照組閏盤輕度解離電鏡閏盤鹽酸戊乙奎醚對麻醉后患者潮氣量

和肺順應性的影響潘芳,楊拔賢,等.鹽酸戊乙奎醚對全麻老年患者潮氣量和肺順應性的影響[J].臨床麻醉學雜志,2009.9.25(9):764-766

鹽酸戊乙奎醚可以明顯改善全麻患者的Comp,提高壓力控制通氣下的VT且擴張支氣管,而且對血流動力學無明顯影響。結論鹽酸戊乙奎醚注射液（長托寧）

對病人呼吸力學的影響李躍文，陳衛民.鹽酸戊乙奎醚注射液（長托寧）對病人呼吸力學的影響《CHKD博士學位論文數據庫》2006Ａ組：既往無呼吸疾病病史Ｂ組：呼吸功能不全患者,ASA:III-IV級結論：長托寧能夠改善已有肺疾患（肺水腫、ARDS、COPD、SAS、哮喘）病人的呼吸力學指標結果：長托寧能解除氣管(支氣管)平滑肌痙攣，減少呼吸道分泌物，改善通氣，降低Ppeak,Pmean,增加一秒率(VI.0)和肺胸順應性。*中華結核和呼吸雜志2005年7月第28卷第7期＊＊＊＊＊結果結果＊＊＊＊＊＊與給藥前相比P<0.05＊＊＊＊＊長托寧對小兒腹腔鏡手術后鎮痛效果

與惡心嘔吐發生率的影響北京軍區總醫院麻醉科馬麗張生鎖潘寧玲劉永哲尹彥玲王汝敏劉剛

本研究通過臨床大樣本觀察，證實了在小兒腹腔鏡手術單次應用長托寧，可進一步降低PONV發生率，有利于小兒術后康復。N1N1N1M2M2M2M2M2β

2α2交感神經興奮狀態影響因素β1M2

M1、M3

α1心、血管N2常用擬腎上腺素類藥特點注：α2受體除負反饋性調節腎上腺素釋放外，在循環中樞有對抗血壓快速升高有產生負向調節（緩沖）作用。心臟消化道后交感神經二、體液機制液體在全身的分布可通過Starling-Lardis公式表示Jv=KhA[(PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv代表單位時間通過毛細血管壁的凈液體量；Kh代表水的液壓傳導率，即毛細血管壁對液體的通透性；A為毛細血管表面積；PMV代表毛細血管靜水壓；PT為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反應系數，當δ為0時，血漿蛋白分子可自由通過細胞膜，當δ為1時，血漿蛋白分子不能通過細胞膜。在大