分子分型時代乳腺癌區域處理王永勝山東省腫瘤醫院乳腺病中心第八屆中國腫瘤學術大會分子分型時代乳腺癌區域處理分子分型時代乳腺癌區域控制新理念分子分型時代乳腺癌的腋窩處理前哨淋巴結活檢熱點新輔助化療后腋窩處理腋淋巴結1-3枚轉移患者輔助放療的價值腋淋巴結清掃術的指征分子分型時代乳腺癌的內乳區處理分子分型時代乳腺癌區域處理模式轉變分子分型時代乳腺癌區域處理分子分型時代乳腺癌區域控制新理念分子分型時代乳腺癌的腋窩處理前哨淋巴結活檢熱點新輔助化療后腋窩處理腋淋巴結1-3枚轉移患者輔助放療的價值腋淋巴結清掃術的指征分子分型時代乳腺癌的內乳區處理分子分型時代乳腺癌區域處理模式轉變優效全身治療進一步降低局部區域復發全身治療

他莫昔芬5年vs安慰劑阿那曲唑vs他莫昔芬來曲唑vs他莫昔芬他莫昔芬2年→阿那曲唑vs他莫昔芬5年

他莫昔芬5年→來曲唑5年vs他莫昔芬5年

RRofLRR0.470.830.700.500.63全身治療在改善DFS和OS的同時，可顯著降低局部區域復發風險；優效的全身治療可進一步降低局部區域復發ManninoM,RadiotherOncol2009;90:14.局部區域復發比率逐漸降低薈萃分析53項III期隨機臨床試驗86598例患者1991-2011年間，局部區域復發占所有復發的比率

由30%降至15%(p<0.001)BouganimN,BreastCaResTreat2013;139:203.局部區域復發比率降低與手術類型、是否放療、月經狀況無關只與時間具有相關性，即與全身治療的不斷優化相關切線野照射+全身治療對腋窩復發影響乳腺癌局部區域控制理念轉變分子分型時代優效的全身治療對乳腺癌局部區域控制貢獻率在不斷增加,需要建立基于循證證據的、新的局部區域治療理念SurvivalLRControl分子分型時代乳腺癌區域處理分子分型時代乳腺癌區域控制新理念分子分型時代乳腺癌的腋窩處理前哨淋巴結活檢熱點新輔助化療后腋窩處理腋淋巴結1-3枚轉移患者輔助放療的價值腋淋巴結清掃術的指征分子分型時代乳腺癌的內乳區處理分子分型時代乳腺癌區域處理模式轉變SLN微轉移

預后與腋窩處理SLN微轉移是獨立的預后指標有效的全身治療可以顯著改善該類患者的預后IHC檢測H&E(--)SLN無顯著臨床獲益保乳治療患者ALND不需用于區域控制乳房切除術患者免除ALND證據尚不充分微轉移的檢出方法:術中冰凍、HE、IHC？SLN病理檢測標準:ASCO、單層、多層？患者的年齡、合并疾病、意愿、腫瘤的生物學行為等TanLKetal.JCO2008;26:1803.DeBoerM,etal.NEJM2009;361:653.WeaverDL,etal.NEJM2011;364:412.TvedskovT,etal.EurJCancer2011;47:872.LymanGH,etal.ASCOSLNBClinicalPracticeGuidelineUpdate.JCOMarch24,2014.隱匿性轉移SLNB+ALNDSLNBHRPValue10yrOS85.2%86.7%0.980.9110yrDFS69.9%76.4%0.820.2010yrLRR6.3%4.2%0.800.52SLN隱匿性轉移NSABPB32NSABPB32試驗87%患者接受BCS乳房切除術患者隱匿性轉移SLN替代ALND可導致局部區域復發率增加27.4%nSLN+SLN1-2枚轉移患者的腋窩處理[TITLE]PresentedByEmielJ.Rutgers,MD,PhDat2013ASCOAnnualMeeting非劣效性設計主要研究終點:腋窩復發率次要研究目的:OS,DFS,上肢淋巴水腫,肩關節功能,QoL32.8%nSLN+82%BCSSLN1-2枚轉移患者的腋窩處理現代研究(2001-2010)顯示:腋窩低腫瘤負荷患者BCT及乳房切除患者AxRT與ALND腋窩控制相同初始5年:AxRT降低上肢淋巴水腫發生率

ALND28%→AxRT14%→SLNB5-8%更長時間隨訪:AxRT對上肢淋巴水腫、肩關節功能障礙及QOL的遠期影響(陳佳藝李建彬)綜合分析ACOSOGZ0011與AMAROS試驗接受保乳治療患者可以避免ALND及AxRT接受乳房切除術患者AxRT是ALND可接受的優選替代(SparanoJAYearinReview,2013SABCS)IndividualizingLoco-RegionalTherapywithNAC

AchievementsandPromisesDownsizingoftheprimarytumourInoperable→OperableMastectomy→BreastconservingsurgeryBreastconservingsurgery→BettercosmesisInsitumonitoringoftheefficacyofsystemictreatmenttoimprovesurvivalPromisesDownstagingoftheaxillarylymphnodesAvoidanceofALNDReductiontheextentofL-RXRTPotentialforeliminatingL-RtherapyaltogetherAchievements三大前瞻性研究數據匯總ACOSOGZ1071FNSNACSENTINA初始臨床腋淋巴結狀況cNcN1onlycN1-2cN1only活檢證實腋淋巴結轉移YESYESNOOnly25%FNA+NAC后腋淋巴結臨床轉陰性NOTrequiredNOTrequiredYES–negativeexamandUS腋淋巴結pCR率41.0%34%52%SLN是唯一陽性腋淋巴結34.8%新輔助化療后腋窩處理RECOMMENDATION3.4:NACT

SLNBmaybeofferedbeforeorafterNACT,buttheprocedureseemslessaccurateafterNACTNAC后腋窩降期患者SLNB替代ALND還有很長的路要走驗證研究獲得臨床認可的成功率和假陰性率替代研究證實與ALND相似的區域復發率及總生存率王永勝個人觀點乳腺癌個體化治療策略演變優化全身治療Improvingsystemictherapy優化患者選擇Improvingpatientselection分類全身治療Tailoringpatient&drugselection依據NAC療效個體化手術治療

ItistimetotailorsurgicalmanagementbasedondiseaseresponsetoNACWedointhebreastWeCANintheaxillaEBCTCG2014薈萃分析腋淋巴結1-3枚轉移患者輔助放療TrialsofRTaftermastectomyandALNDRT:significantbenefit1.5B:1C4A:1CTheproportionalreductionsinratesofrecurrenceandmortalityindependentofthenumberofinvolvedlymphnodes與1964-1986年相比，目前分子分型指導下的優效全身治療可降低輔助放療的絕對獲益，但放療技術的改進可能增加其相對獲益我們今天從該薈萃分析中得到的最主要信息(陳佳藝)乳房切除術后輔助放療的復發和生存獲益應同樣適用于保乳治療患者該薈萃分析也顯示了腋窩清掃手術的重要性，乳房切除術后放療在腋窩取樣(axillarysampling)患者較cALND患者中具有更大的獲益腋淋巴結1-3枚轉移患者輔助放療PhilipPoortmans.Lancet.PublishedonlineMarch19,2014/10.1016/S0140-6736(14)60192-6分子分型時代乳腺癌區域處理分子分型時代乳腺癌區域控制新理念分子分型時代乳腺癌的腋窩處理前哨淋巴結活檢熱點新輔助化療后腋窩處理腋淋巴結1-3枚轉移患者輔助放療的價值腋淋巴結清掃術的指征分子分型時代乳腺癌的內乳區處理分子分型時代乳腺癌區域處理模式轉變腋淋巴結清掃術的指征臨床腋淋巴結陽性臨床腋淋巴結陰性、超聲可疑且FNA或CNB陽性炎性乳腺癌不符合ACOSOGZ0011入組標準陽性SLN≥3枚

cT3/4abcN0腫瘤患者SLN陽性SLNB后仍有殘留的可觸及的淋巴結SLN肉眼包膜外侵犯SLN陽性患者接受乳房切除術不接受放療和全身治療與cN0、超聲陰性而SLN陽性患者相比，該部分患者具有更大的腫瘤負荷（更高的≥3+LN、LN包膜外侵犯、LevelIII轉移比率）、應作為另外的患者群體接受新輔助化療患者cN0患者新輔助化療后SLN陽性cN1患者新輔助化療后的標準治療所有cN2/3患者，即使新輔助化療后ycN0ALND結果可能改變全身治療方案SLNB失敗患者不能夠接受SLNB患者進行SLNB驗證研究(計劃ALND)的患者接受不徹底ALND的患者術后腋窩復發患者(同側或對側)腋淋巴結清掃術的指征分子分型時代乳腺癌區域處理分子分型時代乳腺癌區域控制新理念分子分型時代乳腺癌的腋窩處理前哨淋巴結活檢熱點新輔助化療后腋窩處理腋淋巴結1-3枚轉移患者輔助放療的價值腋淋巴結清掃術的指征分子分型時代乳腺癌的內乳區處理分子分型時代乳腺癌區域處理模式轉變內乳區前哨淋巴結活檢術(IM-SLNB)內乳區淋巴結（IMLN）轉移狀況是乳腺癌的獨立預后指標，也是乳腺癌分期的重要依據之一內乳區前哨淋巴結活檢術研究與臨床應用

遠遠落后于

腋窩前哨淋巴結活檢術CourtesyofR.E.Mansel第一作者年代病例數IMLN顯像率(No.)IM-SLNB成功率(No.)IM-SLN陽性率(No.)IMLN+veALN-veDupont200114702%(36)100%(36)14%(5)60%(3)VanderEnt200125625%(65)63%(41)27%(11)27%(3)Paganelli200240016%(63)94%(59)8%(5)40%(2)Estourgie200369122%(150)87%(130)17%(22)41%(9)Lawson20041756%(10)60%(6)0%(0)0%(0)Farru’s20042259%(20)70%(14)14%(2)0%(0)Goyal2005113911%(120)50%(60)13%(8)63%(5)Paredes200539114%(55)58%(32)16%(5)20%(1)Hong200597914%(138)100%(138)18%(25)24%(6)Carcoforo200674114%(107)61%(65)15%(10)90%(9)Leidenius200698414%(138)88%(121)15%(18)44%(8)Madsen200750622%(109)78%(85)24%(20)20%(4)Heuts2009100819%(196)71%(139)22%(31)29%(9)Bourre200962228%(174)93%(161)11%(18)39%(7)Domènech-Vilardell20099149%(83)53%(44)14%(6)50%(3)Postma201249324%(119)80%(86)16%(14)50%(7)IM-SLNB現狀回顧性分析IM-SLNB成功率71%(50%-100%)IM-SLNs陽性率15%(0%-30%)僅IM-SLNs陽性38%(0%-90%)術前淋巴顯像IM-SLN顯像率13%(2%-28%)乳腺癌IM-SLNB臨床與基礎研究新型示蹤技術提高IM-SLNB顯像率研究臨床腋淋巴結陽性乳腺癌患者IM-SLNB研究IM-SLNB新型示蹤技術的驗證研究InternalMammarySentinelLymphNodeBiopsyinEarlyBreastCancerPatientsWithClinicallyAxillaryNode–NegativeCID:NCT01642511PI:WangYSInternalMammarySentinelLymphNodeBiopsyinEarlyBreastCancerPatientsWithClinicallyAxillaryNode–PositiveCID:NCT01668914PI:WangYS基于雙向示蹤技術探索乳腺癌內乳區淋巴引流規律IM-SLNB新型示蹤技術兩象限腺體內注射

Two-quadrantinjection大體積示蹤劑

Highervolumeradiotracer超聲引導

UltrasoundguidanceBreastCancerResTreat.2012,136(1):319-321.IMLN轉移相關因素腋淋巴結狀況、患者年齡、乳腺原發腫瘤部位HuangO,WangL,ShenK,etal.Breastcancersubpopulationwithhighriskofinternalmammarylymphnodesmetastasis:analysisof2269Chinesebreastcancerpatientstreatedwithextendedradicalmastectomy.BreastcancerResTreat2008;107(3):379-87.臨床腋淋巴結陰性IM-SLN轉移率5.7%(10/174)臨床腋淋巴結陽性IM-SLN轉移率29.0%(9/31)腋淋巴結陽性患者IM-SLNB研究IM-SLNB：微創分期技術&個體化內乳區放療社論分子分型時代乳腺癌的內乳區處理分子分型時代乳腺癌區域處理分子分型時代乳腺癌區域控制新理念分子分型時代乳腺癌的腋窩處理前哨淋巴結活檢熱點新輔助化療后腋窩處理腋淋巴結1-3枚轉移患者輔助放療的價值腋淋巴結清掃術的指征分子分型時代乳腺癌的內乳區處理分子分型時代乳腺癌區域處理模式轉變乳腺癌區域處理模式轉變1980s