臨床藥師的臨床思維金壇市人民醫院藥劑科王文濤第一頁，共二十六頁。臨床藥師制度醫院以病人為中心，以臨床合理用藥為目的，制定本院臨床藥師培養計劃，建立臨床藥師參與臨床藥物治療，與醫生、護士共同組成治療團隊。第二頁，共二十六頁。現狀在我國是一個新生事物，沒有成功的經驗，也沒有成熟的模式，只有在探索中前進，在爭論中完善。臨床藥師進入臨床時，由于看問題的思維方式和角度與醫師不同，在疾病的診療過程中很難與他們溝通并達成一致第三頁，共二十六頁。臨床思維（Clinicalthinking）醫師對患者疾病進行診治過程中的認識活動和思維方法。

第四頁，共二十六頁。臨床思維是指包括醫生、護士、藥師在內的醫務人員在臨床實踐中對疾病的預防、診斷、治療和預后等的思維過程或思維活動。第五頁，共二十六頁。在醫院藥學向“以病人為中心”轉型的趨勢下，越來越多的醫院強調藥師培養臨床思維的重要性。第六頁，共二十六頁。實際存在的困難醫生經常不聽藥師的，不愿意修改處方病人對醫生唯命是從，根本聽不進藥師的意見有的情況下藥師更是兩難，如普通疾病病人為節省時間看急診，醫生開出超出3天用量的急診處方，這種臨床上認為“合理”的處方，上級部門卻會認定為不合格處方第七頁，共二十六頁。謹防臨床藥學流于形式目前，有條件的醫院都在積極開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，但是有些醫院開展的這項工作僅流于形式，如藥師查房、整理藥歷等，真正由藥師進行臨床合理用藥干預，制定出合理用藥實施細則的并不多，臨床藥師的作用當然也難以得到醫生的認可。第八頁，共二十六頁。從藥學思維轉向臨床思維臨床思維：在提供醫療服務過程中，醫務人員注重患者疾病的診斷和治療，特別是患者治療效果的一種思維過程藥學思維：在提供藥學服務過程中，醫務人員注重藥物本身的性質，特別是藥理、藥動、藥物相互作用、不良反應和藥價等內容的一種思維過程第九頁，共二十六頁。兩者最本質的區別：前者注重患者在治療過程中的各種反應，以臨床指標來衡量藥物治療的效果；而后者側重于理論上的研究結果，注重用藥的精確性、完美性，但缺乏與臨床癥狀、指標的結合。第十頁，共二十六頁。對普通的房顫患者而言，選擇適宜劑量的洋地黃是很安全的，而在房顫伴預激時就不能用洋地黃類藥物來終止房顫，而應選擇胺碘酮或者心律平。因為洋地黃類藥物對房室結有抑制作用，但對房室旁路沒有作用，從而促使心房沖動從旁路下傳，引起室性心動過速，甚至室顫，而胺碘酮或者心律平不僅對房室結有抑制作用，同樣對旁路也有抑制作用，適合此類患者的治療。第十一頁，共二十六頁。

正視藥師臨床思維的不足第十二頁，共二十六頁。從醫師視角培養臨床思維1.跟隨臨床醫生一起查房，學習臨床醫生診斷、治療的基本思路。2.獨立或參與患者病史的采集，學會正確的問診方法。3.學會該專科常規的體檢方法，正確掌握視、觸、叩、聽的操作，這有利于以后對患者病情的觀察和判斷。第十三頁，共二十六頁。4.參與醫療文書的書寫，比如入院病歷、會診單等，有利于藥師盡快掌握專業術語以及熟悉所管患者的病情變化。5.掌握該專科常用的輔助檢查和生化檢驗知識，熟知各指標變化的臨床意義。6.掌握該專科常見疾病的臨床治療原則、相關藥物知識和藥物選擇。7.對患者進行用藥教育，提高患者的用藥依從性。第十四頁，共二十六頁。一名合格的臨床藥師在疾病的診斷和治療的過程中，應遵循以下幾項原則：1.尊重醫生2.尊重患者3.安全第一4.明確目標第十五頁，共二十六頁。尊重醫生一名醫師從接觸患者開始收集資料、調查研究到分析歸納、加工整理，既需要廣博的醫學知識、靈活敏捷的思維、符合邏輯的分析，還需要高尚的醫德。臨床的任何一個診斷結果，都是醫師智慧和學識的結晶。由于疾病的表現是復雜而多樣的，同一種疾病在不同時間、不同地域以及不同個體上有著不同的表現，而每個人觀察問題、分析問題的角度和方法又不完全一致，因而得出的結論就可能有偏差。因此，作為一名臨床藥師，要充分尊重醫師的勞動，不要輕易懷疑和指責臨床的診斷結果。第十六頁，共二十六頁。尊重患者尊重患者不僅僅是對患者表面上的尊敬，而是對生命和健康的敬畏。在臨床實踐中，臨床藥師不僅需要強烈的社會責任感和事業心，還需廣博的愛心。一個沒有愛心的醫師肯定不是一名好醫師，同樣，沒有愛心的藥師也一定不是一名好的臨床藥師。第十七頁，共二十六頁。比如，VitB1注射液除了會引起過敏反應外，還會造成注射部位的疼痛，若沒有急需補充的必要時，臨床藥師應建議醫師改為口服，這么做不僅遵循了給藥的一般原則，也可以體現醫學的人文關愛。

第十八頁，共二十六頁。安全第一臨床藥師在臨床治療的思維過程中，首先要考慮的是患者用藥后的安全性，如仔細評估藥物之間是否有配伍禁忌、相互作用，是否有各臟器的損害、不良反應的疊加和嚴重程度，以及對藥代動力學的影響等等。然后再考慮藥物使用的適應證、有效性及經濟性。第十九頁，共二十六頁。明確目標臨床藥師在思維過程中應做到：抓住主要矛盾，明確治療目標，選擇主要的治療藥物，同時對每種藥物要有明確的治療終點；盡量參照《國家基本藥物臨床應用指南》，對凡是療效不確切、耐受性差的藥物盡量考慮不用，以減少用藥的數目；選擇多適應證的藥物；重視非藥物治療，如早期糖尿病患者可以采取控制飲食、適量運動等治療措施第二十頁，共二十六頁。掌握臨床方法發揮藥師優勢

醫師更多關注的是藥物治療的效果，卻容易忽視藥物本身的屬性，即藥物之間的相互作用、不良反應、藥代動力學特點等，而這些正是藥師的專長所在。第二十一頁，共二十六頁。臨床藥師在實踐中，除了應掌握醫師的治療思路外，還應學會逆向推理。所謂逆向推理是指，藥師根據藥物的主要作用機制來推理是否能改變病理生理的一般規律，在一個治療方案中，運用所學的知識，全面綜合地評估藥物治療的風險和效果，并適時地提出合理性建議。第二十二頁，共二十六頁。酒石酸美托洛爾，屬選擇性β受體阻斷劑，不僅能阻斷β1受體，減弱心肌收縮力，減慢心率，抑制血管緊張素的生成；還能阻斷β2受體，降低外周交感神經活性，誘發支氣管哮喘。所不同的是，其對β1受體的選擇性強于β2受體，關鍵要看臨床是如何來選擇。第二十三頁，共二十六頁。

在制訂一個藥物治療方案時，可以把臨床治療思維概括為以下幾個步驟：1.該方案是否符合相關指南、循證醫學的治療原則？是否是指南或循證醫學推薦的？

2.方案中的藥物是否存在配伍禁忌、理化反應、酶系統相互作用？不良反應有哪些？嚴重程度和發生率是多少？

3.藥物的作用機制能否拮抗疾病的病理過程？能否改善患者的生理功能和預后？效價比（治療效果與成本的比值）是多少？

第二十四頁，共二十六頁。4.方案中是否存在可以不用的藥物？有否選擇的余地？

5.方案中的藥物是否可以調整給藥途徑、給藥劑量？

6.方案中哪些藥物需要做藥學監護？監測指標是什么？監測周期是多長？

第二十五頁，共二十六頁。內容總結臨床藥師的臨床思維。臨床思維是指包括醫生、護士、藥師在內的醫務人員在臨床實踐中對疾病的預防、診斷、治療和預后等的思維過程或思維活動。從藥學思維轉向臨床思維。藥學思維：在提供藥學服務過程中，醫務人員注重藥物本身的性質，特別是藥理、藥動、藥物相互作用、不良反應和藥價等內容的一種思維過程。而