婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術職務：***申報專業(yè)技術職務：***2022年**月**日卵巢綜合征病例摘要黃XX，35歲主訴：宮外孕術后未避孕未孕5年現(xiàn)病史：患者2014年結(jié)婚，性生活正常，1-2次/周。平素月經(jīng)欠規(guī)則，5-6/30-60天，量中，輕度痛經(jīng)。2015年因“右側(cè)輸卵管妊娠”在當?shù)匦小案骨荤R下右側(cè)輸卵管切開取胚術”，稱術中檢查子宮附件外觀正常，無粘連。后未避孕未孕至今，曾間斷促排卵治療5個月，均有排卵未孕。2019年外院子宮輸卵管B超造影提示：右側(cè)輸卵管阻塞，左側(cè)輸卵管通而不暢。2020-6我院基礎內(nèi)分泌示：FSH/LH=6.69/3.51，E2<20ng/L，T=1.9nmol/l，PRL=5.65ug/l。男方2020-6我院驗精示：TSC=55.0M/ml，PR=36%，正常形態(tài)=6%，精子頂體酶活性=108.82μIU/Ｍ精子。現(xiàn)為人工助孕來我中心。月經(jīng)婚育史：13歲初潮，5-6/30-60天，LMP：2020-05-23，量中，偶有血塊，輕度痛經(jīng)。30歲結(jié)婚，現(xiàn)配偶體健。G1P0A0E1，2015年因“右側(cè)輸卵管妊娠”在當?shù)亍毙小案骨荤R下右側(cè)輸卵管切開取胚術”。既往史、個人史：無特殊。家族史：否認家族中類似患者，否認家族遺傳性疾病。體格檢查：T=36.5°C，P=85次/分，R=20分，BP=115/70mmHg，Ht=163cm，Wt=68kg，BMI=25.6kg/m2WC=84cm,HC=104cm,WHO=0.81。臍部見一直徑約0.5cm的陳舊性手術疤痕，余心肺腹檢查未見異常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛女性分布，陰道通暢，宮頸光滑，子宮前位，大小正常，活動好，雙側(cè)附件區(qū)未捫及異常。輔助檢查：[1].2020-6月經(jīng)第9天陰道B超提示：子宮大小正常，左側(cè)卵巢內(nèi)可見兩個透亮囊腫，壁薄，大小為33x23mm，26x19mm。右側(cè)卵巢多囊樣改變，竇卵泡數(shù)約18個。[2].2020-5甲狀腺、乳腺、內(nèi)科超聲提示：雙側(cè)乳腺未見占位性病變，雙側(cè)腋窩區(qū)、頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)聲像。甲狀腺回聲增粗欠均勻建議結(jié)合甲功，甲狀腺雙側(cè)葉內(nèi)多發(fā)性實性結(jié)節(jié)（內(nèi)未見鈣化），ACRTIRADS分類3類。[3].2020-6血TSH=0.305mu/l（參考范圍0.55-4.78）[4].2020-6血CA125=14.4U/ml，HE4:35.31pmol/l[5].2020-6OGTT:Glu0h-1h-2h分別為4.9-11.1-7.7mmol/l,Insulin0h-1h-2h分別為22.5-163.8-249.3mu/L。[6].2020-6血17a羥孕酮=0.89ng/ml。初步診斷[1].繼發(fā)性不孕癥[2].右側(cè)輸卵管阻塞[3].多囊卵巢綜合征[4].胰島素抵抗治療經(jīng)過ü當?shù)貜筒榧坠Γ篢SH正常，專科協(xié)診囑定期復查甲狀腺B超。予以完善IVF前相關檢查，囑減重、飲食調(diào)整、加強鍛煉，予以黃體酮后半周期撤退來月經(jīng)。ü擬拮抗劑方案IVF，月經(jīng)第三天復查B超：子宮前后徑39mm，內(nèi)膜4mm/C，RO：卵泡6x6mm等10個，LO：47x36mm、28x23mm(透亮囊腫)，約5個小卵泡。分析：不排除上周期LUFS等殘留黃體囊腫，遂予以短效口服避孕藥21天。同時查婦科腫瘤系列（CA125、HE4、AFP、CEA、CA199、CA724）未見異常。ü2020-7月經(jīng)第3天復查B超:左卵巢內(nèi)透亮囊腫52x45mm、39x22mm。血FSH=6.14U/L，LH=5.64U/L，E2=52pg/ml，P=2.01ug/l。ü拮抗劑方案IVF，Gn225U啟動開始促排卵，Gn用藥8天。獲卵8個，因HCG日孕酮升高（3.3ug/l）取消新鮮胚胎移植，全胚冷凍（1.1/10；2.1/9；1.2/8）。ü促排過程中囊腫緩慢增大。經(jīng)陰道彩超提示：左側(cè)卵巢內(nèi)多個液暗區(qū)，其中最大68x48x62mm，35x22x23mm（壁薄、光滑，內(nèi)回聲透亮），其余考慮為生長中卵泡聲像。(見圖1)復查CA125=21.2U/ml，HE4=47.41pmol/l。ü取卵日因左側(cè)卵巢內(nèi)囊腫遮擋卵泡穿刺，予以囊腫穿刺抽出約130ml透亮液體送檢，病理提示涂片未見癌細胞。進一步檢查2020-8激素替代周期內(nèi)膜準備行凍融胚胎移植。B超提示左側(cè)卵巢內(nèi)囊腫67x54mm、38x26mm。移植一枚優(yōu)質(zhì)胚胎，成功獲得臨床妊娠。2020-9B超提示宮內(nèi)早孕如孕5+周，可見胎心。左附件區(qū)多房囊性包塊116x84x100mm，最大囊腔87X62mm,另見混合回聲團38x21mm。（見圖2）2020-12本院B超提示：妊娠期子宮，右側(cè)附件未見明顯占位病變；左側(cè)囊性為主的混合性占位病變（118x101x144mm，形狀呈橢圓形，內(nèi)部無回聲區(qū)透聲好，囊內(nèi)一側(cè)可見一混合回聲，大小約28x27mm，壁薄，邊界清楚，后壁回聲增強，其邊緣及內(nèi)部混合回聲區(qū)可見少許點狀血流信號），性質(zhì)待查，考慮來源于卵巢。（見圖3）復查血CEA=1.3ng/ml，CA125=11.7U/ml，HE4=46.13pmol/l，AFP=84.23ng/ml（升高），CA199=17.4U/ml，CA724=0.8U/ml。外院三維超聲檢查胎兒未見明顯異常。進一步治療2021-1孕23+周，半個月前開始行走多等活動增多后出現(xiàn)氣喘，休息后癥狀可緩解。就診于婦科入院行“剖腹探查+經(jīng)腹左側(cè)卵巢腫瘤剝除+盆腔粘連松解術”。術中見左卵巢增大約15x9x9cm，剝除后行標本剖視見多房性、部分囊液呈淡黃色、部分囊腫內(nèi)褐色粘稠液。術中冰凍病理提示考慮左卵巢囊性成熟性畸胎瘤，切片見大量甲狀腺濾泡樣結(jié)構(gòu)。術程順利。術后恢復良好。術后病理回報：左卵巢甲狀腺腫，伴腺瘤樣結(jié)節(jié)形成，部分濾泡上皮增生活躍，免疫組化：CK19部分(+)，TPO(+)，CD56(+)，BRAF(-)。（見圖4）之后我院定期產(chǎn)檢，2021-3復查游離甲功三項提示FT3=7.82pmol/l，F(xiàn)T4=23.76pmol/l，TSH<0.008mu/l，TRAb=3.31U/L（升高）。2021-4游離甲功五項：FT3=6.43pmol/L，F(xiàn)T4=19.77pmol/L，TSH<0.008mU/L，Anti-TPO=34IU/ml，AntiTG=20IU/ml。OGTT提示GDM，予以飲食控制良好。治療結(jié)局2021-5因胎位異常（橫位）行剖宮產(chǎn)術，娩出一活嬰，出生體重3.46kg，Apgar評分1’9分-5’10分。術后3天，母兒出院。病例分析：本病例臨床特點如下：[1].育齡期女性，繼發(fā)不孕；[2].輸卵管因素不孕；[3].月經(jīng)稀發(fā)，PCOS病史；[4].孕前TSH偏低；[5].持續(xù)存在的左卵巢囊腫（壁薄、透亮回聲），促排卵過程中及妊娠期逐漸增大；[6].手術病理證實為少見的卵巢成熟性囊性畸胎瘤種類（卵巢甲狀腺腫）。專家點評：卵巢甲狀腺腫（strumaovarii，SO）是少見的卵巢腫瘤，SO多見于育齡期婦女，發(fā)病高峰在50歲左右。病灶單側(cè)多見。SO患者一般臨床癥狀輕微，無特異性，腫塊較大的患者可出現(xiàn)周圍壓迫癥狀，如腹痛、腹脹、尿頻等。卵巢甲狀腺腫一般為無功能性腫瘤,但約8%的患者會出現(xiàn)甲亢的癥狀體征或單純性甲狀腺腫大。本例患者年輕女性，無明顯甲亢癥狀體征，最開始的卵巢囊腫直徑大小在4cm以下未引起重視。患者PCOS病史，月經(jīng)稀發(fā)，常用黃體酮撤退來月經(jīng)，否認既往卵巢囊腫病史。意外發(fā)現(xiàn)的卵巢透聲好、壁薄的囊腫與生理性囊腫需鑒別。臨床上常見的各種卵巢囊腫超聲下的表現(xiàn)不一：①卵巢畸胎瘤以附件區(qū)實性中等或稍高回聲腫塊,邊界較清,血供常不豐富,常于腫塊邊緣探及少許血流信號；②卵巢囊腺癌:腫塊以實性為主或呈囊實性,實性部分、囊壁或隔上探及較豐富血流信號,可探及低阻血流頻譜；③卵巢巧克力囊腫:附件區(qū)圓形或不規(guī)則液性團塊,壁厚,囊內(nèi)透聲差，大多為致密云霧狀回聲，常與周邊組織呈粘連狀，與子宮關系較密切,結(jié)合臨床表現(xiàn)較易診斷；④輸卵管卵巢膿腫:附件區(qū)形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū),暗區(qū)內(nèi)可見較多分隔,各液性暗區(qū)間相通,必要時結(jié)合臨床表現(xiàn)進一步鑒別；⑤卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤:常有胃腸道腫瘤等原發(fā)腫瘤病史，超聲提示附件區(qū)囊實性或?qū)嵭阅[塊,常常雙側(cè)發(fā)生。卵巢甲狀腺腫是卵巢畸胎瘤的少見類型，卵巢畸胎瘤分為成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和單胚層高度特異性畸胎瘤，而卵巢甲狀腺腫正是一種少見的單胚層高度特異性成熟型畸胎瘤，屬于卵巢生殖細胞腫瘤，是指卵巢腫瘤完全或大部分(大于50%)由甲狀腺組織構(gòu)成，約占所有卵巢腫瘤的0.5%。卵巢甲狀腺腫大部分為良性，但約5%的卵巢甲狀腺腫會發(fā)生惡變。本例患者卵巢囊腫隨著促排卵伴隨外源性FSH、E2水平升高，以及妊娠中HCG刺激，囊腫快速增大。推測囊腫表面可能有FSHR、LHCG受體、E2受體、TSHR等受體。曾有文獻報道免疫組化檢測后囊腫表面PR陽性，E2R及TSHR表達陰性。TSH在妊娠早期短暫降低，至妊娠早期末回升至孕前水平，之后保持穩(wěn)