第四章分娩期婦女的護理2022/10/141分娩期婦女的護理第一節：影響分娩的因素第二節：正常分娩婦女的護理2022/10/142教學目標掌握：1、分娩、早產、足月產、過期產的概念2、產力的構成及不同產力的作用特點3、骨產道的主要徑線及正常值范圍4、主要胎頭徑線及其臨床意義熟悉：1、骨盆軸、骨盆傾斜度的定義2、軟產道的組成及分娩期變化了解：1、影響分娩的胎兒因素及臨床意義

2、產婦精神心理狀態對分娩的影響（自學）2022/10/143定義分娩：妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產發動至從母體全部娩出的過程早產：妊娠滿28周至不滿37足周期間分娩足月產：妊娠滿37周至不滿42足周期間分娩過期產：妊娠滿42周及其后分娩記住我2022/10/144整個妊娠過程平均40孕周停經——27W末≥28W流產分娩＜12W末13～27W末28W～37W37～42≥42W早期流產晚期流產早產足月產過期產流產兒早產兒足月兒過期兒2022/10/145

將胎兒及附屬物從子宮內逼出的力量子宮收縮力主力

①貫穿整個分娩過程，能迫使胎兒及附屬物從產道娩出②特點：節律性、對稱性、極性、縮復作用肛提肌收縮力輔力

協助胎頭內旋轉、仰伸、娩出及協助胎盤娩出產力腹肌及膈肌收縮力重要輔力①強力收縮使腹壓增加，協同宮縮，促使胎兒娩出②第二產程尤其第二產程末配合宮縮最有效記住我2022/10/147宮縮的特點節律性極性縮復作用①是臨產重要標志②不隨意、有規律的陣發性宮縮，又稱陣縮，③進行期→極期→退行期→間歇期④隨產程進展宮縮持續時間漸長，間歇期漸短①宮縮以宮底部最強、最持久，向下逐漸減弱②宮底部收縮力的強度幾乎是子宮下段的2倍

對稱性①正常宮縮起自兩側宮角部（受起搏點控制），以微波形式均勻協調地向宮底中線集中，左右對稱②以每秒約2cra的速度向子宮下段擴散，約在15秒內擴展至整個子宮

①宮體部平滑肌為收縮段②收縮時，肌纖維縮短變寬，間歇時肌纖維不能恢復到原來長度③經過反復收縮，肌纖維越來越短稱縮復作用④能迫使胎先露部下降及宮頸管逐漸短縮直至消失記住我2022/10/148子宮對稱性2022/10/1410腹肌及膈肌收縮力宮口開全，胎先露部已降至陰道口宮縮時，壓迫骨盆底組織及直腸，反射性地引起排便動作腹壁肌及膈肌收縮使腹內壓增高，促使胎兒娩出腹壓在第三產程可促使已剝離的胎盤娩出記住我2022/10/1411肛提肌收縮力輔力協助胎先露部在盆腔進行內旋轉、仰伸、娩出利于胎盤娩出記住我2022/10/1412

入口平面真假骨盆的分界面，呈橫橢圓形.前恥骨聯合上緣，兩側位髂恥緣，后為骶岬前緣前后徑：真結合徑平均值11cm，是先露部入骨盆入口平面的重要徑線斜徑：左右兩條，左（右）骶髂關節至右（左）髂恥隆突間的距離，平均12.75cm橫徑：左右髂恥緣間的最大距離。平均值13cm

入口平面(橫橢圓形）記住我2022/10/1414中骨盆平面即最狹窄平面：呈縱橢圓形，具有產科臨床重要性前為恥骨聯合下緣，兩側為坐骨棘，后為骶骨下端橫徑（坐骨棘間徑）：平均值10cm，是胎先露通過中骨盆的重要徑線

前后徑：恥骨聯合下緣中點——骶骨下端之間距離，平均值11.5cm中骨盆（縱橢圓形）記住我2022/10/1415

入口平面(橫橢圓形）中骨盆（縱橢圓形）出口平面（菱形）2022/10/1417骨盆軸定義：連接骨盆各假想平面中點的曲線為一曲線:上段向下向后中段向下下段向下向前分娩時胎兒沿此軸娩出，又稱產軸多瞅我幾眼2022/10/1418骨盆傾斜度定義：婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°角度過大，影響胎頭銜接多瞅我幾眼2022/10/1419骨盆與分娩的關系正常出口橫徑稍短后矢狀徑長利用后三角娩出橫徑與后矢狀徑均短,胎頭不能娩出2022/10/1420產道產道骨產道軟產道入口平面中骨盆平面出口平面子宮下段宮頸陰道骨盆底軟組織2022/10/1421由非孕期時長約1cm的子宮峽部形成妊娠12周后逐漸擴展，成為宮腔的一部分，妊娠末期，形成子宮下段，長7～10cm，肌壁變薄成為軟產道的一部分生理縮復環：由于縮復作用，子宮上段肌壁越來越厚，下段肌壁越來越薄。上下段的肌壁厚薄不同，形成一明顯界限（環狀隆起）子宮下段的形成2022/10/1422宮頸的變化宮頸管消失：宮口擴張：

2022/10/1424骨盆底、陰道、會陰的變化胎先露直接壓迫骨盆底，使軟產道形成向前彎曲的筒形①使軟產道下段形成一個想前彎的長筒：前壁短后壁長，陰道外口開向前上方②陰道粘膜皺襞展平更使腔道加寬肛提肌向下及向兩側擴展，使5cm厚的會陰體變薄到僅2-4mm軟產道形成一個向前彎的長筒形管狀多瞅我幾眼2022/10/1425胎頭顱骨組成：2頂骨、2額骨、2顳骨、1枕骨，共7塊顱縫：矢狀縫（頂骨之間）

冠狀縫（頂骨和額骨之間）

人字縫（頂骨和枕骨之間）

額縫（額骨之間）顳縫（顳骨和頂骨之間）囟門：大囟門，前方呈菱形

小囟門，后方呈三角形2022/10/1427胎頭徑線

枕下前囟徑BPD雙頂徑：最大的橫徑，9.3cm，頂骨隆突間的距離。B超檢測此值來判斷胎兒大小枕額徑：鼻根上方至枕骨隆突的距離，11.3cm。胎頭銜接的徑線枕下前囟徑：小斜徑，前囟中央至枕骨隆突下方相連處的距離，9.5cm。胎頭俯屈后以此徑通過產道枕頦徑：大斜徑，頦骨下方中央至后囟頂部間的距離，13.3cm記住我2022/10/1428胎位頭先露臀先露肩先露2022/10/1429正常分娩婦女的護理掌握：1、枕先露的分娩機制

2、臨產的標志

3、產程分期及不同產程產婦的臨床表現熟悉：1、第一產程的分期

2、胎盤剝離征象及排出方式

3、不同產程中孕婦、胎兒、產婦、新生兒護理要點2022/10/1430分娩機制分娩機制：

胎兒先露部為適應骨盆各平面的不同形態，被動地進行一系列的適應性轉動，以最小徑線通過產道的過程分娩機制的動作是連續進行的，下降動作貫穿整個分娩過程2022/10/1431分娩過程1.銜接2.下降3.俯屈4.內旋轉5.仰伸

6.復位及外旋轉7.胎兒娩出下降

記住我2022/10/1432銜接雙頂徑進入入口平面，顱骨最低點接近或到達坐骨棘水平狀態：半俯屈狀態（以枕額徑銜接）矢狀縫落在骨盆入口的右斜徑上枕骨在骨盆左前方時間：初產婦，預產期前12W經產婦，分娩開始后記住我2022/10/1433下降

下降

2022/10/1434下降下降是胎頭沿骨盆軸前進的動作意義：胎兒娩出的首要條件，產程進展標志之一主要動力：宮縮力因素：羊水傳導、宮底壓迫、胎體伸直伸長、腹壓增加特點：①貫穿始終，逐漸進行。與其他動作伴隨（在下降過程中發生一系列動作）②下降動作呈間歇性，宮縮時前進，間歇時少許退回。（不完全退回）速度：初產婦〈經產婦記住我2022/10/1435下降臨床意義：胎頭下降的程度，是判斷產程進展的主要標志下降程度：以先露部顱骨最低點與坐骨棘水平的關系來表示在坐骨棘水平時以“0”表示在坐骨棘平面以下1cm時，以“+1”表示在坐骨棘平面以上1cm時，以“-1”表示，以此類推記住我2022/10/1436

俯屈枕額徑→骨盆腔，↓骨盆底

肛提肌阻力半俯屈胎頭

進一步俯屈下頦貼近胸部，枕額徑→枕下前囟徑適應產道的最小經線記住我2022/10/1437內旋轉定義：胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉（向中旋轉），使矢狀縫與中骨盆、出口前后徑相一致的動作時間：從中骨盆平面開始至骨盆出口平面完成，即第一產程末完成（宮口開全時）目的：以適應中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點，利于胎頭下降向中旋轉第一產程末，矢狀縫直記住我2022/10/1438內旋轉內旋產生胎頭枕部先遇盆底肛提肌阻力宮縮繼續，胎頭受向下的力胎頭被推向阻力小、部位寬、的正前方（原來是左前方）胎頭向前中線旋轉45°時，后囟轉至恥骨弓下方。

記住我2022/10/1439仰伸胎頭下降達陰道外口宮縮、腹壓和肛提肌的共同作用（合力）胎頭以恥骨弓為支點向上轉動而發生仰伸雙肩徑與矢狀縫是垂直關系，雙肩沿左斜徑進入骨盆入口開始仰伸仰伸完成記住我2022/10/1440復位及外旋轉胎頭娩出前，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降胎頭娩出后，胎兒枕部再向左45，稱復位胎肩繼續下降，右肩向前向中線旋轉45，使雙肩徑與前后徑方向一致胎頭枕部在外繼續旋轉45，使胎頭與胎肩垂直，稱外旋轉胎兒娩出記住我2022/10/1441分娩過程下降和內旋轉仰伸外旋轉胎兒娩出2022/10/1442臨產

臨產主要標志：規律宮縮且逐漸增強，持續30秒以上，間歇5～6分鐘進行性宮頸管消失宮口擴張胎先露下降記住我2022/10/1443分娩全過程

從規律宮縮開始至胎兒胎盤娩出止臨床上分3個時期第一產程第二產程第三產程宮頸擴張期從規律宮縮開始到宮口開全初產婦11～12小時經產婦6～8小時胎兒娩出期

宮口開全到胎兒娩出

初產婦＜2小時，經產婦＜1小時胎盤娩出期從胎兒娩出到胎盤娩出約需5～15分鐘，一般不超過30分鐘總產程產程分期記住我2022/10/1444第一產程

臨床表現

規律宮縮

宮口擴張

胎頭下降

胎膜破裂

高興、焦慮記住我2022/10/1445第一產程

臨床表現1：規律宮縮持續時間逐漸延長間歇時間逐漸縮短強度逐漸增加

越來越疼2022/10/1446第一產程

臨床表現：宮口擴張宮口擴張時臨產后規律宮縮的結果當宮縮漸頻且不斷增強時，宮頸管逐漸縮短直至展平，宮口擴張1指尖——10cm，當宮口開全時，宮頸口邊緣消失，子宮下段及陰道形成寬闊的管腔

摸不著邊了2022/10/1447第一產程分期第一產程潛伏期從開始-２～３cm８小時超過16小時稱潛伏期延長活躍期３cm至宮口開全超過８小時活躍期延長加速期3-4cm,1.5小時減速期9-10cm，30分鐘最大加速期4-9cm，2小時多瞅我幾眼2022/10/14483-4cm/1.5h4-9cm/2.5h9-10cm/0.5h0-3cm/8h潛伏期活躍期宮頸擴張程度先露下降程度2022/10/1449第一產程

臨床表現：胎頭下降是決定能否陰道分娩的重要指標宮口開全時胎頭最低點可達棘下2～3cm宮口4cm以內——棘上0.5棘平宮口4cm以上胎頭下降活躍

看見胎發了2022/10/1450第一產程臨床表現：胎膜破裂胎膜破裂，有助于擴張宮口多發生在宮口近全時，也可在第一產程中，少數在臨產前或近全仍未破有水流出來2022/10/1451第一產程臨床表現：疼痛后背部疼痛：腹部肌肉張力增高：子宮缺氧：胎頭壓迫：會陰體撕裂或切開分娩過程中膀胱、尿道、直腸受壓產婦對分娩的應激和恐懼心理增加了對疼痛的敏感性2022/10/1452護理評估心理評估規律宮縮

宮頸擴張

胎先露下降

胎膜破裂

判斷產程進展的重要標志高興

焦慮

身體評估病史2022/10/1453護理診斷舒適的改變疼痛焦慮護理目標產婦不適程度減輕產婦能主動參與配合第一產程產婦能概述正常分娩的相關內容2022/10/1454

提供護理支持,促進有效的適應提供舒適的環境鼓勵進食、飲水，補充熱量與水分活動與休息鼓勵產婦自行排空膀胱保持床單位的整潔，維持機體舒適

清潔外陰1、一般護理護理措施2022/10/1455護理措施2、癥狀護理

腹痛：指導產婦正確認識，注意休息，進行撫觸

腰痛：協助產婦按摩腰骶部

排便感：提示即將分娩，應進行陰指檢查。如因枕后位所致，應向產婦說明不能用力，以免宮頸水腫

小腿肌肉痙攣：幫助產婦解除痙攣，按摩腓腸肌2022/10/1456觀察產程測量血壓觀察宮縮第一產程中，應每4～6小時測量血壓一次定時觀察宮縮時間、間歇時間、規律性及強度并記錄觀察者一手放于腹壁，感覺宮縮時宮體隆起變硬，間歇松馳變軟聽胎心音潛伏期每1-2h聽一次胎心音活躍期第15-30min聽一次應在宮縮間歇期聽診每次聽診1min并記錄陰指檢查目的：了解產程進展內容：宮口大?。粚m頸條件；是否破膜；先露高低、部位；恥骨及骶、尾骨情況；先露部有無異物

時間：每隔2-4小時檢查一次方法：右手戴手套，消毒外陰，食指伸入陰道，指腹向上注意：在宮縮時檢查；消毒外陰一指、一次進出；每次檢查不超過兩人

陰道檢查避免不必要的陰道檢查如必行陰道檢查，必須嚴格消毒后進行繪制產程圖以臨產時間（h）為橫坐標2以宮頸擴張程度(cm)為縱坐標在左側胎頭下降程度(cm)為縱坐標在右側破膜的護理胎膜多在第一產程末期自然破裂破膜后:應立即聽胎心，觀察流出的羊水的量、性狀、顏色，有無臍帶脫落記錄破膜時間2022/10/1457介紹產房環境向產婦講解分娩過程及護理措施及時告知產程進展耐心解釋產婦提出的問題適當應用撫摸等肢體語言4、心理護理護理措施2022/10/1458

產婦自訴不適程度減輕產婦能正確說出正常分娩的過程及如何配合產婦能積極參與分娩的過程護理評價2022/10/1459護理評估宮縮增強胎頭撥露胎頭著冠

胎兒娩出

宮縮時胎頭露出于陰道口，在間歇期，胎頭又縮回到陰道內，稱胎頭撥露

當胎頭的雙頂徑越過骨盆出口，始終顯露于陰道口不再回縮，稱胎頭著冠第二產程2022/10/1460護理診斷有母兒受傷的危險焦慮或恐懼護理目標產婦及新生兒無產傷發生產婦積極參與分娩過程2022/10/1461密切觀察胎心音：每5～10分鐘聽1次指導產婦屏氣：指導產婦正確運用腹壓，配合宮縮，協調一致接產準備：初產婦宮口開全，經產婦宮口擴張3cm時，將產婦送至產房做好接生準備接生：接生要領；接生步驟第二產程護理措施2022/10/1462接產準備

消毒順序：大陰唇小陰唇陰阜大腿內1/3會陰及肛門周圍2022/10/1463胎頭拔露

2022/10/1464接生：接生要領；接生步驟會陰切開指征，保護會陰協助胎頭俯曲和仰伸第一口呼吸的處理臍帶處理第二產程護理措施2022/10/1465

護理措施

1.密切監測胎心2.心理護理3.指導產婦屏氣4.接產準備5.接產

2022/10/1466保護會陰協助胎頭俯屈胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口胎肩娩出時也要注意保護好會陰護理措施2022/10/1467護理評價產婦沒有會陰撕裂傷新生兒無頭顱血腫、鎖骨骨折等產傷產婦正確使用腹壓,積極參與分娩過程2022/10/1468第三產程胎盤剝離征象子宮底上升，宮底變硬呈球形外露陰道口的一段臍帶自行延長陰道少量流血在恥骨聯合上方按壓子宮下段時，宮體上升，外露的臍帶不再回縮胎盤開始剝離宮底上升胎盤降至子宮下段胎盤娩出后多瞅我幾眼2022/10/1469第三產程胎盤剝離方式：胎兒面娩出式（Schultzmechanism）

胎盤胎兒面先排出，胎盤從中央開始剝離，而后向周圍剝離

特點：胎盤先排出，隨后見少量陰道流血，多見母體面娩出式（Duncanmechanism）

胎盤母體面先排