血清胱抑素C在行非體外循環(huán)CABG的患者圍術期的程度變化〔〕:

摘要：目的回憶性分析在主動脈內(nèi)球囊反搏支持下行非體外循環(huán)CABG的患者圍術期的血清胱抑素C及血清腦鈉肽濃度，肺動脈楔壓程度變化，討論三者之間的相關性。方法選擇我院心外科2年來所有在主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)支持下行非體外循環(huán)CABG的患者45例。其次，分別于術前5min，應用IABP前，術后6h、24h、3d、5d，6個時間段，測量各時間段的血清胱抑素C及血清腦鈉肽濃度〔BNP〕，肺動脈楔壓〔PAWP〕的數(shù)值，觀察患者上述數(shù)據(jù)變化情況及其相關性。結果血清胱抑素C各個時間段均為正常程度，與手術前比擬差異未見統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。檢測BNP程度，術前為正常程度，應用IABP前，均有升高，在手術后6h與術前相比有顯著增加(P＜O.05)，手術后24h達最大值(P＜0.01)。手術后5天，恢復到比手術前略高的程度，但未見統(tǒng)計學差異(P＞0.05〕。PAWP術前正常，應用IABP前均有所升高并到達峰值(P＜0.01)，后逐漸降低，術后3天降至正常程度，并且血清胱抑素C與BNP、肺動脈楔壓的數(shù)值變化無相關性。結論圍術期BNP及PAWP的變化，反映了心功能的變化，并且PAWP比BNP更加快速即時的反映心功能狀態(tài)。而血清胱抑素C圍術期的程度變化與BNP、肺動脈楔壓的數(shù)值變化無相關性，不能反響圍術期心功能狀態(tài)。

關鍵詞：Off-PumpCABG；IABP；血清胱抑素C；血清腦鈉肽；肺動脈楔壓

本文引用格式：李方亮,張彬,馮增斌.血清胱抑素C在行非體外循環(huán)CABG的患者圍術期的程度變化分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2022,19(80):19-20,22.

AnalysisofCystatinCinPerioperativePeriodofoff-pumpCABGPatients

LIFang-liang,ZHANGBin,FENGZeng-bin*

(ChengdeMedicalCollegeAf?liatedHospital,ChengdeHebei)

ABSTRACT:ObjectiveToretrospectivelyanalyzetheperioperativechangesofserumcystatinC,serumbrainnatriureticpeptideandpulmonaryarterywedgepressurelevelinpatientswithoff-pumpCABGsupportedbyintra-aorticballooncounterpulsation,andtoexplorethecorrelationamongthem.Methods45casesofpatientswithCABGwithoutextracorporealcirculationsupportedbyintra-aorticballooncounterpulsation(IABP)wereselected.Secondly,serumcystatinCandserumbrainnatriureticpeptide(BNP)concentrationandpulmonaryarterycongestivepressure(PAWP)weremeasuredat5minbeforesurgeryand6h,24h,3dand5daftersurgery,respectively,toobservethechangesandcorrelationoftheabovedata.ResultsTheserumcystatinCwasnormalatalltimeperiods,andthedifferencewasnotstatisticallysigni?cant(P＞0.05).ThelevelofBNPwasnormalbeforetheoperation,andincreasedbeforetheapplicationofIABP,andsigni?cantlyincreased6haftertheoperationparedwiththatbeforetheoperation(P＜O.05),themaximumvaluereached24haftersurgery(P＜0.01).5daysaftersurgery,thepatientrecoveredtoaslightlyhigherlevelthanbeforesurgery,butnostatisticaldifferencewasfound(P＞0.05).PAWPwasnormalbeforesurgery,andincreasedbeforeIABPandreachedthepeak(P＜0.01),andgraduallyreducedtonormallevel3daysaftertheoperation.Moreover,therewasnocorrelationbetweenserumcystatinCandthevaluesofBNPandpulmonaryarterywedgepressure.ConclusionThechangesofBNPandPAWPduringperioperativeperiodreflectthechangesofcardiacfunction,andPAWPcanreflectthestateofcardiacfunctionmorequicklyandimmediatelythanBNP.ThechangesofserumcystatinCduringperioperativeperiodwerenotcorrelatedwiththechangesofBNPandpulmonaryarterywedgularpressure,andcouldnotre?ectthecardiacfunctionduringperioperativeperiod.

KEYWORDS:Off-PumpCABG;IABP;CYS-C;BNP;PAWP

0引言

伴隨著經(jīng)濟的快速開展以及群民生活習慣發(fā)生變化，我國冠心病的發(fā)病率逐年增加。冠狀動脈搭橋術是目前治療冠心病的主要方法之一【1】。由于心臟停搏液以及體外循環(huán)技術的快速開展，冠狀動脈搭橋術的技術程度也得到了顯著進步。20世紀90年代以來，冠脈外科手術中的全新治療方式之一即非體外循環(huán)冠狀動搭橋術〔Off-PumpCABG〕開展迅速，也受到了國內(nèi)外越來越多的心外科醫(yī)療工作者的普遍認可以及高頻次的使用。主動脈內(nèi)球囊反(IABP)是一種左心室輔助裝置。在Off-PumpCABG應用IABP通過增加舒張期冠狀動脈灌注壓力而增加心肌的血供、氧供，通過減少心臟收縮的后負荷而增加心臟排血量并降低心肌室壁張力而減少心肌氧耗，故IABP能明顯減少心肌缺血，明顯改善OPCABG患者圍手術期心功能【2】。胱抑素C〔CystainC,CysC〕是一種分子質量極低的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，為評估腎小球濾過率、監(jiān)測腎功能的理想標志物，近年來，有研究說明，胱抑素C參與了心血管疾病的病理過程，CysC與CHF的發(fā)生開展有關，是反映CHF患者心功能狀況的重要指[3-6]。本研究對在主動脈內(nèi)球囊反搏支持下行非體外循環(huán)CABG的患者圍術期的血清胱抑素C及血清腦鈉肽濃度，肺動脈楔壓程度變化進展分析，并討論三者之間的相關性。

1資料與方法

1.1一般資料

搜集我院心外科2年來所有行非體外循環(huán)CABG的患者45例進展回憶性分析。納入標準：2年來，本院心外科行在IABP支持下非體外循環(huán)CABG的患者;排除標準：合并腦血管意外，妊娠，感染，應用激素，甲亢，甲減，惡性腫瘤和嚴重肝腎疾病的患者被排除在外。將病人分為6個時間段：術前5min，應用IABP前，術后6h、24h、3d、5d。

1.2方法

〔1〕冠狀動脈旁路移植術：全身麻醉后，所有患者均行胸骨正中切口進胸。常溫下使用固定器穩(wěn)定遠端吻合位置。然后常規(guī)吻合左側乳腺內(nèi)動脈、隱靜脈及其靶血管的吻合術。上側壁鉗固定近端后，用5-0proline線吻合主動脈壁與橋血管。患者術前均置入深靜脈導管、Swan-Ganz導管，用于進展血流動力學監(jiān)測，于手術3-4天拔除Swan-Ganz導管。

〔2〕IABP的置入方法：嚴格無菌操作，部分麻醉，經(jīng)皮穿刺股動置入球囊導管，氣囊頂端位于左鎖骨下動脈下方1～2cm的降主動脈內(nèi)，與主動脈球囊反搏機相連接，應用心電觸發(fā)形式，反博頻率選擇1:1。主動脈內(nèi)球囊反博機為DatascopeSystem97型(USA)，主動脈內(nèi)球囊反博導管為CardiacAssist940型9F雙腔球囊導管(USA)，球囊體積為40mL，應用Seldinger法置入主動脈。

1.3樣本采集及測定

分別于術前術前5min，應用IABP前，術后6h、24h、3d、5d，取靜脈血2mL，采用放射免疫法測量血清胱抑素C及血清腦鈉肽濃度。

1.4臨床觀察指標

各組的Cys-C、BNP及肺動脈楔壓的數(shù)值，觀察患者IABP治療前后上述數(shù)據(jù)變化情況。

1.5統(tǒng)計學分析

研究中所有計量資料的數(shù)據(jù)均以s表示，手術后各時間段與手術前比擬用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義，Cys-C與BNP及肺動脈楔壓相關性分析用多元回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。數(shù)據(jù)應用SPSS22.0軟件完成。

2結果

2.1者應用IABP前BNP濃度與術前相比開始增長(P＜0.05)，術后6hBNP濃度顯著增高(P＜0.01)，術后24h時到達峰值，之后逐漸下降，術后第5dBNP濃度仍比術前高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2應用IABP前患者肺動脈楔壓術前明顯升高(P＜0.01)并到達頂峰，應用后逐漸降低，術后3天到達正常程度。

2.3血清胱抑素無明顯變化，與術前比擬未見統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

3討論

過去二十年，非體外循環(huán)手術已開展到逐漸交換傳統(tǒng)體外循環(huán)CABG治療患者與冠狀動脈疾病〔CAD〕，甚至成為一些外科醫(yī)生的選擇過程，其認為Off-PumpCABG術與減少升主動脈操作導致的圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率較低是有嚴密關聯(lián)的【7】。

BNP能抵抗冠狀動脈痙攣，抑制血管平滑肌增生、心肌纖維化，調(diào)節(jié)血壓動態(tài)平衡，是促腎上腺皮質激素釋放的抑制劑，能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，在承受搭橋術的患者中，患者的心肌血供會發(fā)生改變，從而導致BNP程度的顯著變化，因此，BNP可用作反映患者心臟功能的定量指標[8-9]。員建平等[10]研究發(fā)現(xiàn)，非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術患者圍手術期的BNP變化，同樣呈現(xiàn)出先升高，達峰值并開始呈逐漸下降趨勢，BNP升高，可能是由于手吻合遠端血管過程中，使用分流栓等操作，使冠狀動脈血流急劇減少，心肌細胞缺血、缺氧，搬動心臟過程中，使其血流動力學改變，牽拉、切割、縫合等操作刺激BNP表達，導致BNP急劇上升。但本研究發(fā)現(xiàn)，BNP到達峰值的時間與上述研究不一致，到達峰值時間較上述研究提早。這可能與應用IABP有關，IABP的應用，于舒張期增加了冠狀動脈血供、氧供。于收縮期減少了左心室收縮的后負荷，并降低心肌室壁張力，使心肌缺血快速恢復，心功能快速恢復。

肺動脈楔狀壓(肺動脈楔壓，PAWP〕被認為可以間接反映左心房壓〔leftatrialpressure，LAP〕，這一理論的得出是基于患者不存在任何肺動脈、肺靜脈的器質性改變，而LAP是反映左心前負荷的金標準，能靈敏地反映左心前負荷，對左心功能不全的治療有直接指導意義[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術患者圍手術期的PAWP變化，同樣呈現(xiàn)出先升高，達峰值并開始呈逐漸下降趨勢，PAWP的升高因素可能與手術應激，手術操作搬動心臟過程中，使心臟血流動力學改變，冠狀動脈血流改變造成心肌缺血、缺氧，引起心排量降低，左室容量負荷增加有關。手術本身及IABP的應用在很大程度使患者心功能改善，心排量增加，使PAWP濃度呈下降趨勢。本研究發(fā)現(xiàn)，PAWP到達峰值的時間比BNP的短，這可能與BNP代謝時間有關，而PAWP是壓力指標有關，能快速反響壓力變化。可以認為，主動脈內(nèi)球囊反搏支持下行非體外循環(huán)CABG的患者圍術期的BNP及pawp程度變化，反映了心功能狀態(tài)的變化，并且PAWP比BNP更加快速、及時的反映心功能狀態(tài)。

胱抑素Ｃ又名2痕跡堿性蛋白或后球蛋白，屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑，其編碼基因屬于管家基因，所有有核細胞內(nèi)均能以恒定的速度持續(xù)轉錄與表達，無組織特異性，并且不受年齡、性別、體質量、炎癥等因素影響，因其分子量小〔13kD〕，能自由通過腎小球屏障，但可以完全被腎小管上皮細胞重吸收并降解而不重新回到血液中，并且腎小管上皮細胞也不分泌胱抑素Ｃ，因此，其血清濃度是腎小球濾過功能的敏感指標[12]。研究說明，CysC參與了諸多心血管系統(tǒng)疾病的病理生理過程，涉及炎癥反響、抑制酶及激素前體的活性等[13]。CysC可通過對血管內(nèi)皮細胞功能、血管平滑肌細胞、凝血功能及脂質過氧化的影響對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用[14]。Ix等發(fā)現(xiàn)，血清CysC程度與左室肥厚及舒張功能有關[15]。Patel等發(fā)現(xiàn)血清CysC與左心室體積增加和左心室向心性肥大具有相關性，抗CHF治療后心功能狀態(tài)改善，CysC釋放減少[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清胱抑素在患者圍術期并沒有明顯變化，主要原因分析，國外一項研究發(fā)現(xiàn)。胱抑素Ｃ可能僅對中等腎功能損傷的心衰患者才具有較好的預測價值[17]。而本研究首先排除了具有腎損害的病例。另一項研究發(fā)現(xiàn)。心力衰竭患者所表現(xiàn)出的心室容量擴張或心室壓力超負荷等病癥的發(fā)生，與體內(nèi)胱抑素C含量程度親密相關，即胱抑素C的含量程度越高，患者心室重構的現(xiàn)象就越明顯，進而心功能越差[18]。Aumann等研究發(fā)現(xiàn)Cys-C與心室重構關系親密，Cys-C參與心肌間質纖維化的過程，促進心室重構的發(fā)生開展，導致心臟功能的惡化[19]。MinasyanA研究發(fā)現(xiàn)Cys-C與心功能的關系與心腎綜合征機制親密相關，注意力衰竭時，機體通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)〔RAAS〕過度激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、炎癥、低血容量、腹壓或中心靜脈壓增高、一氧化氮/氧自由基失衡、內(nèi)皮素、精氨酸加壓素受體的刺激等因素致慢性腎功能不全[20]。RoncoC等研究發(fā)現(xiàn)，隨著腎功能的惡化，血清Cys-C程度隨之升高，反過來加速了動脈粥樣硬化進程，使心肌微血管鈣化，左心肥大和重塑，二者互相促進，使患者預后進一步惡化[21]。心肌纖維化、動脈粥樣硬化，心肌微血管鈣化，左心肥大和重塑，慢性腎功能不全，互相促進，是一個長期、慢性的過程，而本研究，是研究患者圍手術期5天內(nèi)CYS-C變化情況，內(nèi)容是短期即時的，CYS-C并不能及時快速的產(chǎn)生明顯的變化，這可能是CYS-C與術前比擬未見統(tǒng)計學差異的原因。

綜上所述，在IABP支持下行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術，盡管IABP對心功能提供一定程度的改善，但手術仍然對心功能造成一定的影響。圍術期BNP及pawp發(fā)生改變，反映了心功能的變化。并且PAWP比BNP更加快速即時的反映心功能狀態(tài)。而血清胱抑素C圍術期的程度變化與BNP、肺動脈楔壓的數(shù)值變化無相關性，不能反響圍術期心功能狀態(tài)。

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