重復經顱磁刺激對腦卒中后失語癥康復治療中的研究進展〔〕:

摘要：重復經顱磁刺激〔rTMS〕作為一種無創的腦刺激技術，通過興奮或抑制大腦皮層的興奮性，可以到達一定的治療效果，較多用于神經系統疾病的康復治療。近10年來，rTMS被越來越多的研究人員應用于急性腦卒中及其并發癥，包括失語癥。本文在此簡述重復經顱磁刺激這一技術的原理，并對其在治療腦卒中后失語癥康復治療中的研究進展進展綜述。

關鍵詞：重復經顱磁刺激；運動誘發電位；治療；腦卒中；失語癥

本文引用格式：李敏瑩,孫偉鵬,王琳,等.重復經顱磁刺激對腦卒中后失語癥康復治療中的研究進展[J].世界最新醫學信息文摘,2022,18(78):55-57.

TheResearchProgressontheRehabilitationofPost-strokeAphasiabyRepetitiveTranscranialMagneticStimulation

LIMin-ying,SUNWei-peng,WANGLin,XUNeng-gui,XUMin-dong

(GuangzhouUniversityofChineseMedicine,GuangdongGuangzhou)

ABSTRACT:Asoneofthetechnologiesofnon-invasivebrainstimulation,repetitiveTMSmainlyactivateorconstrainpartsofcorticalfunctionsbychangingitsstimulationfrequencies.RepetitiveTMSisalwaysusedinthefieldofneurologicalrehabilitation.Intherecent10years,repetitiveTMShasbeenusedbymoreandmoreresearcherstocurestrokeanditsplications,includingaphasia.Inthisarticle,wewillintroducethetheoriesofrepetitiveTMSbrieflyandsummarizereviewsofprogressionsinrehabilitationofaphasiaafterstroke.

KEYWORDS:Rehabilitation;RepetitiveTMS;MEP;Post-stroke;Aphasia

1概述

1.1失語癥概述

失語癥是腦卒中的常見并發癥，由于腦損傷導致口語表達、文字表達和領悟才能喪失的疾病，研究發現，在中國的腦卒中患者里，失語癥的發病率約為25%，34.2%的急性腦血管病患者有言語障礙，約56%~69%的慢性腦血管病患者有言語障礙【1】。

1.2重復經顱磁刺激原理

重復經顱磁刺激(Repetitivetranscranialmagneticstimulation,rTMS)通過連續刺激大腦皮質數分鐘或數小時來調節大腦皮質的興奮性。低頻率的rTMS(頻率≦1Hz)可以抑制皮層興奮性，能使運動誘發電位(Motorevokedpotentials，MEP)閾值升高而波幅下降，高頻率的rTMS(頻率ge;5Hz，最大頻率不超過50Hz)可以興奮大腦皮層，使MEP閾值下降而波幅升高，而其它特殊形式的重復經顱磁刺激，例如TBS(Thetaburststimulation)或QPS(Quadripulsestimulation)等，其詳細形式不同，對大腦皮層的興奮或抑制作用也不同【2】。

1.3重復經顱磁刺激治療疾病的作用機制

重復經顱磁刺激治療疾病的作用機制主要有以下三個方面：

①大腦左右半球之間的抑制效應影響大腦皮質的興奮性，半球間興奮性的平衡狀態，有助于受損大腦皮質的再生或修復，最后機體功能得到改善。

②目的區域和互相作用大腦區域的血流量被改變，神經元得到興奮【3】。

③有助于增加葡萄糖攝入量，增加腦代謝，恢復腦卒中導致的缺血再灌注損傷后的大腦功能，繼而修復神經功能【4】。至今為止，刺激頻率仍然是rTMS相關研究的中最重要的研究參數，低頻刺激〔le;1Hz〕抑制大腦皮層的興奮性，而高頻〔ge;5Hz，最大頻率不超過50Hz〕那么可促進相關腦區的物質代謝，增加皮層興奮性。

1.4重復經顱磁刺激治療失語癥的機制

生理狀態下，雙側大腦半球間存在一種互相抑制效應，這意味著雙側大腦皮層間興奮性的平衡。腦卒中破壞了雙側大腦半球間的這種平衡，對側半球增強了對受影響半球的抑制作用，而受影響的半球對安康半球的抑制作用減弱甚至消失。大腦半球間的失衡狀態會阻礙患側半球功能的恢復，例如，左半球是語言優勢半球，左半球的損傷將導致它對右側半球抑制降低，結果可能會激活右側大腦皮質，加強其對左側半球皮質興奮性的控制，阻礙語言優勢半球語言功能的恢復【5】。不少的研究已說明使用rTMS可改善這種大腦半球間失衡狀態，其機制為：rTMS利用自身的感應磁場，穿透頭部組織，皮質中神經細胞的動作電位發生了變化，從而進步神經系統的反響性。不同頻率的rTMS在神經組織起到作用是不同的，可以是興奮，也可以是抑制【6】。日本學者Kakuda曾通過功能性磁共振成像〔fMRI〕技術，對2例非流利型失語癥患者進展研究，對興奮性最高的右側半球Wernicke區進展1Hz低頻rTMS發現，這2名患者在自發性言語、復述、書寫等方面均有不同程度的改善，而且這種改善至少持續了四個星期【7】。該研究顯示半球間的去抑制效應，不利于雙側大腦半球中負責語言的神經網絡恢復，而rTMS可以改善這種半球間的去抑制效應，幫助功能恢復[8]。研究證實，高頻rTMS作用于患側腦區，即左半球，及低頻rTMS作用于健側腦區，即右半球，有助于腦卒中后失語癥的康復[9-10]。由于局部神經細胞在高頻rTMS作用下促進大腦皮層的興奮性增強，低頻rTMS抑制局部神經細胞，降低大腦皮層的興奮性，大腦皮層的可塑性改變的使語言功能的恢復成為可能。

2失語癥的病癥、類型及恢復機制

2.1失語癥的分類

①Broca失語：19世紀60年代，法國外科醫生埃爾保羅-布羅卡在對1例失語癥患者進展解剖尸檢時，發現左額下回存在病變，然后把該病變部位命名為Broca區[11]。Broca失語臨床病癥主要表現為明顯的口語表達困難，但聽力理解尚存；

②Wernicke失語：病灶部位在語言優勢半球的顳上回后部，病癥為較多的錯語，理解障礙明顯，但表達障礙較輕[12]。

③傳導性失語：病變部位在左緣上回皮質及皮質下，約2/3累及Wernicke區，病癥主要表如今復述別人的話時比擬困難[12]。

④經皮質運動性失語：病灶累及Broca區及或上，患者不能自主講話[12]。

⑤經皮質感覺性失語：病灶多累及左顳、頂或顳頂分水嶺區、左外側裂后端角回區，患者體力理解困難[12]。

⑥經皮質混合性失語：病變部位大多累及左大腦半球分水嶺區，患者在聽理解、命名、等方面均有嚴重困難[12]。

⑦完全性失語：由優勢半球的額、顳、頂葉廣泛病變引起，患者所有語言功能受損嚴重[12]。⑧命名性失語：是由優勢半球角回和腦部彌散性病變引起，病癥突出表如今命名障礙[12]。

2.2失語癥康復的主要機制

功能代償和功能重組學說是目前失語癥康復的主要學說，功能代償學說是指某些受損的神經細胞功能被其他神經細胞代償，功能重組學說是指利用其他神經傳導通路，通過這些途徑來完成被破壞的神經構造所承當的功能[13]。

3rTMS對卒中后失語癥的康復治療國內外研究現狀

3.1高頻rTMS應用于失語癥患者康復的研究

3.1.1高頻rTMS干預失語癥患者左側大腦半球康復治療的國內研究

胡雪艷等在研究中將左腦卒中后完全性失語癥患者隨機分為三組：高頻rTMS干預組〔10Hz〕，低頻rTMS干預組〔1Hz〕和對照組，每組包括10名患者，所有患者都需要承受定期的醫療和適當的語言培訓，在此根底上，rTMS治療組的患者承受rTMS干預右側大腦半球Broca區的鏡像區，每天一次，每個療程二十天，共計兩個療程[14]。在治療前和治療完畢后，及治療完畢后1個月應用西方失語癥成套檢查量表(WAB)對納入研究的患者進展語言評估，包括自發言語、聽理解、命名、復述等，評估后研究者需要觀察總結不同組間的語言功能的改善情況[14]。結果說明，高頻rTMS〔10Hz〕應用于右半球Broca區鏡像區，治療左側大腦動脈中梗死后完全性失語癥患者后，對語言功能有較大改善,其機制可能為高頻rTMS促進健側大腦皮層語言功能重組[14]。但在國內的相關研究中，不少研究人員采用低頻率rTMS，高頻刺激與低頻刺激的對照研究相當缺乏。

3.1.2高頻rTMS干預失語癥患者左側大腦半球康復治療的國外研究

在Szaflarski等的研究中，八名慢性失語癥患者的左半球Broca區給予50Hz，強度為80%運動閾值〔motorthreshold,MT〕，每周5天，共兩周的TMS干預。同時，訓練言語功能并在左半球Broca區結合功能磁共振成像(fMRI)研究[15]。研究結果顯示其中六位患者言語流利度有一定程度的改善，比照rTMS前后的fMRI觀察結果，顯示左半球額顳頂葉語言相關功能區活動增強。另外，Allendorfer等學者利用高頻rTMS對8例卒中后失語癥患者的左半球進展干預，并利用彌散張量成像技術〔diffusiontensorimaging,DTI〕，在研究完畢后發現左半球被刺激部位周圍白質整合增加，可能與高頻rTMS增加了突觸間聯絡有關，進而調節皮質功能[16]。

3.2低頻rTMS干預失語癥患者康復治療的國內外研究

Martin等研究人員用低頻rTMS干預4例腦卒中患者的Broca區，結果顯示患者Broca區的皮層興奮性下降，且患者圖像命名測驗評清楚顯進步，該研究說明，對急性腦卒中后患者進展早期rTMS干預右側半球語言鏡像區，治療完畢后治療組BDAE分級明顯進步，但對照組無明顯改善[17]?大腦功能的可塑性為rTMS這一無創腦刺激促進語言功能恢復的根底，而突觸的可塑性又是大腦功能可塑性的根底，研究人員推測rTMS通過促進突觸再生和芽生,影響大腦功能網絡重組,促進語言恢復的這一過程為rTMS急性腦梗死后失語癥康復治療的機制[18]。程亦男等認為局部失語癥患者，在慢性期其右側大腦皮質興奮性增加，阻礙語言功能的恢復，而失語癥康復的過程就是使雙側半球興奮性恢復平衡狀態的過程，最后重組語言功能網絡。臨床上，主要通過應用低頻rTMS抑制右側額下回三角部治療或康復腦卒中后失語癥，不僅能改善圖命名才能，進步準確率，還可以縮短反響時間[19]。同時，李欣等人的研究說明，rTMS作用于大腦皮質運動區，興奮可以不以可以傳遞到大腦皮質運動中樞，還可以興奮從皮質脊髓束到骨骼肌的整個運動系統[20]。采用低頻rTMS結合康復訓練可以顯著進步急性腦卒中患者的運動功能恢復，有效率可達95%[21]。程亦男等的研究除了對患者進展常規的康復治療訓練外，還結合應用rTMS對腦卒中后失語癥患者進展言語康復治療和綜合訓練，也獲得了較好的效果[22]。研究納入的十位患者在進展言語常規治療兩個星期后語言功能無明顯好轉，經過兩周的低頻rTMS作用于右側額下回后部結合語言治療后，患者的視圖命名才能得到進步，命名的反響時間縮短，比照應用低頻rTMS治療前，差異均有統計學意義(P

4rTMS對腦卒中后失語癥康復治療的缺乏與展望

rTMS作為一種無創的腦刺激治療手段，被越來越多研究人員將其與影像學技術結合起來，對腦卒中后失語癥的康復治療作用機制進展研究，指導rTMS刺激部位及有效刺激頻率，不僅可以更加精準確定刺激部位，還可以更深化比照rTMS干預前后相關功能腦區的活動，從而進步rTMS在腦卒中后失語癥康復中的療效。rTMS應用于腦卒中失語癥康復治療的療效是確切存在的，但是如何使rTMS發揮更大的作用那么需要進一步的研究。

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