新生兒呼吸機相關(xiāngguān)性肺炎湖南省兒童醫院周月娥2016.07第一頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新呼吸機—在心肺功能不正常時，作用于心肺系統(xìtǒng)的一種侵入性支持生命設備第二頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新呼吸機相關(xiāngguān)性肺炎

ventilatorassociatedpneumonia,VAP

為病原微生物污染呼吸機治療造成的醫院獲得性感染，是指原無肺部感染的需要呼吸支持患兒接受機械通氣治療48小時后或原有肺部感染用呼吸機48小時以上發生新的病情變化，臨床(línchuánɡ)高度提示為一次新的感染，并經病原學證實或拔管后48小時內發生的肺部感染

第三頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新呼吸機相關性肺炎則為常見、嚴重并發癥之一。一旦發生，易造成脫機困難，可發展為慢性肺疾病，延長住院時間，增加費用，嚴重者威脅患兒生命所致(suǒzhì)死亡發生率為20%～71%第四頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新診斷(zhěnduàn)金標準：活檢肺組織培養，有創傷性現有(xiànyǒu)研究證據：臨床表現、影像學改變、病原學診斷第五頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新VAP診斷(zhěnduàn)標準①患者機械通氣(tōngqì)48小時后發生肺部炎癥②體溫＞37.5℃，呼吸道吸出膿性分泌物，肺部聞及濕啰音,外周血象白細胞增多或減少（＞10×109/L或＜4×109/L）③胸部X線片檢查示肺部有浸潤陰影④支氣管分泌物培養出病原菌⑤已存在感染者，上機前及上機后48小時分別行痰培養，如病原菌不同可考慮VAP診斷第六頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新標本(biāoběn)的留取抗菌素應用前留取標本留取標本方法非侵入性：指氣管內導管吸引（ETA)侵入性：氣管鏡保護性毛刷(PSB)經氣管鏡肺泡灌洗(BAL)標本進行細菌(xìjūn)的定量培養

第七頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新標本(biāoběn)留取方法比較氣管內導管吸引（ETA）優點：取樣(qǔyàng)快，操作簡單，臨床易于實施缺點：容易被上氣道定植菌污染陽性閾值：≥105CFU/ml（小于為污染）

主要用于指導開始抗菌藥物目標治療及治療過程中對病原學的動態監測第八頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新第九頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新標本留取方法(fāngfǎ)比較氣管鏡保護性毛刷（PSB）優點：陽性率高，避免污染缺點：技術要求高，患兒耐受性差陽性閾值：≥103CFU/ml經氣管鏡支氣管肺泡灌洗（BAL）優點：相對可靠的診斷方法(fāngfǎ)缺點：可能出現低氧、肺出血、氣壓傷等陽性閾值：≥104CFU/ml第十頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新目前研究表明：與ETA相比，通過PSB和BAL留取標本(biāoběn)做定量培養是更準確的病原學診斷方法推薦與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準確性更高（1B)第十一頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新VAP病因(bìngyīn)與本身特點有關，為重要的內因內源性細菌定植與轉移或“誤吸”如人工氣道建立、留置胃管侵入性操作及外源性細菌的轉移其他因素：濫用(lànyòng)抗生素、機械通氣引起生物傷第十二頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新侵入(qīnrù)性操作及外源性細菌的轉移氣管插管增加氣道細菌定植和感染細菌生物被膜呼吸機氣路管道(guǎndào)污染醫患交叉感染：手與病房空氣第十三頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新細菌(xìjūn)生物被膜

Baterial

Biofilm,BF

細菌易在PVC材料制成的氣管導管表面(biǎomiàn)粘附增殖，大量分泌胞外多糖形成BF，導管內的氣體和液體流動，吸痰時吸痰機械碰撞可導致細菌BF移動、脫落，使含有大量細菌的BF碎片落入下呼吸道，而BF中的細菌不斷地向氣管內釋放，是引發VAP反復與難治的原因之一第十四頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新VAP致病菌

文獻報道VAP的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等，對多種抗生素耐藥革蘭陽性球菌(qiújūn)以凝固酶陰性的葡萄球菌(qiújūn)、腸球菌(qiújūn)為主，金黃色葡萄球菌(qiújūn)第十五頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新重點(zhòngdiǎn)：VAP防范措施第十六頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新VAP預防(yùfáng)策略引自：呼吸機相關性肺炎診斷(zhěnduàn)、預防和治療指南（2013）

第十七頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新預防(yùfáng)策略與器械相關與操作(cāozuò)相關藥物預防第十八頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新預防(yùfáng)策略

-與器械相關的1、呼吸機清潔與消毒(xiāodú)2、呼吸機回路的更換3、濕化器類型對VAP發生的影響4、HMEs的更換5、細菌過濾器6、吸痰裝置及更換頻率7、纖維支氣管鏡

第十九頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新呼吸機清潔(qīngjié)與消毒包含呼吸回路、傳感器、內部回路及機器表面(biǎomiàn)未按正規執行或一次性使用物品重復使用，會影響其安全性和有效性第二十頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新呼吸機回路(huílù)的更換研究(yánjiū)表明：7天、2～3天或不定期更換，VAP發病率無影響結論無需定期更換管路有破損或污染時應及時更換第二十一頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新濕化器類型(lèixíng)對VAP發生的影響HHS（heatedhumidifiers,HHs),是以物理加熱的方法為干燥氣體提供適當的溫度和充分的濕度，為主動濕化方式HMEs(heatandmoistureexchangers,HMEs),是模擬人體解剖濕化系統而制造的替代性裝置，它收集并利用(lìyòng)呼出氣中的熱量和水分以溫熱和濕化吸入的氣體，為被動濕化方式第二十二頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新濕化器類型對VAP發生(fāshēng)的影響兩種方式均采用，須考慮適應癥，與VAP發病率影響不大使用HMEs，每5～7天更換(gēnhuàn)一次，受污,氣道阻力增加時應及時更換第二十三頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新細菌(xìjūn)過濾器建議不常規(chángguī)使用疑似或確診為肺結核的患兒在呼氣回路放置，避免污染呼吸機和周圍環境第二十四頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新吸痰裝置及更換(gēnhuàn)頻率開放式或密閉式吸痰在VAP上無差異密閉式吸痰裝置無須每天更換管道破損或污染(wūrǎn)及時更換第二十五頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新密閉式吸痰的優點(yōudiǎn)對使用呼吸機的病人，不中斷通氣和氧療避免了開放式吸痰對環境和醫務人員的污染可減少不必要的醫院感染的發生能明顯減少護士工作量對于部分(bùfen)多重耐藥菌或泛耐藥菌如MRSA、MDR/PDR－AB、CRE的感染或定植，以及疑似有傳染性的呼吸道感染患者，宜采用密閉式吸痰裝置第二十六頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新纖維(xiānwéi)支氣管鏡支氣管鏡是VAP發生的獨立危險因素嚴格管理內鏡消毒(xiāodú)、滅菌和維護很重要第二十七頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新預防策略

-與操作(cāozuò)相關的1、氣管插管路徑與鼻竇炎防治2、聲門下分泌物引流3、氣管切開的時機4、動力床治療5、抬高床頭使患者(huànzhě)保持半坐臥位6、俯臥位通氣7、氣管內導管套囊的壓力第二十八頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新預防策略(cèlüè)

-與操作相關的8、腸內營養9、控制外源性感染10、口腔衛生11、呼吸機相關性氣管支氣管炎（VAT）12、早期康復(kāngfù)治療第二十九頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新氣管(qìguǎn)插管路徑與鼻竇炎的防治經鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發病率(1B)經鼻氣管插管患者出現難以解釋的發熱，需行影像學檢查評估患者有鼻竇炎，并及時治療(zhìliáo)(2B)應用藥物可預防鼻竇炎，但不降低VAP的發病率(2C)第三十頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新與操作相關措施(cuòshī)策略建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流(2B)早期氣管切開不影響(yǐngxiǎng)VAP的發病率(2B)動力床可降低VAP發病率(2B)抬高床頭30°～45°可降低VAP發病率（1C)與仰臥位相比，俯臥位不能降低VAP發病率持續控制氣管內導管的套囊壓力可降低VAP的發病率(2B)第三十一頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新吸入與VAP

新生兒使用無氣囊的氣管導管增加(zēngjiā)了吸入的危險第三十二頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新腸內營養(yíngyǎng)鼻飼方法：鼻胃管、經鼻十二指腸、經鼻空腸經鼻空腸對VAP無影響，但能量及蛋白質吸引更多經鼻十二指腸，嘔吐率低，能更早達到營養指標經Meta分析(fēnxī)，經鼻腸營養與經胃內營養相比，前者可降低VAP發病率，但病死率無差異建議：經鼻腸管進行營養支持可降低VAP的發病率(2B)第三十三頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新與操作相關(xiāngguān)措施策略加強醫護人員手衛生可降低VAP的發病率（1C）使用洗必泰口腔護理可降低VAP的發病率（1C）治療呼吸機相關性氣管支氣炎可有效降低VAP的發病率（2C）呼吸功能(gōngnéng)康復治療與VAP關系無研究報道第三十四頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新預防策略(cèlüè)

-藥物預防1、霧化吸入抗菌藥物2、靜脈使用抗菌藥物3、選擇性消化道/口咽部去污染(wūrǎn)4、益生菌5、預防應激性潰瘍第三十五頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新與藥物預防(yùfáng)策略建議(jiànyì)不常規使用霧化吸入抗菌藥物預防VAP(2C)不應常規靜脈使用抗菌藥物預防VAP不建議常規使用腸道益生菌預防VAP（2B）預防應激性潰瘍并不降低VAP的發病率選擇性消化道/口咽部去污染可降低VAP發病率（2B）第三十六頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新選擇性消化道去污染(wūrǎn)（SDD)是通過清除患者消化道內可能引起繼發感染的潛在(qiánzài)病原體，主要包括革蘭氏陰性桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌及酵母菌等，達到預防嚴重呼吸道感染或血流感染的目的選擇性口部去污染（SOD）是SDD一部分，主要清除口咽部的潛在病原體第三十七頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新經典(jīngdiǎn)的SDD包含靜脈使用抗菌藥物，預防早發的內源性感染口咽和胃腸道局部應用不易吸收的抗菌藥物（多粘菌素E、妥布霉素、兩性霉素B）嚴格衛生制度預防潛在病原體傳播每周2次咽喉和腸道標本的病原學監測，可評估(pínɡɡū)治療的有效性，并利于早期發現耐藥菌第三十八頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新集束(jíshù)化方案

ventilatorcarebundles,VCB主要包括4點1、抬高床頭2、每日喚醒(huànxǐng)和評估能否脫機拔管3、預防應激性潰瘍4、預防深靜脈血栓由美國健康促進研究所提出第三十九頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新集束(jíshù)化方案新的措施口腔護理清除呼吸機管路(ɡuǎnlù)的冷凝水手衛生戴手套翻身等第四十頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新關于(guānyú)集束化方案實施報道：

VCB前：VAP2.7～13.3/1000機械通氣日VCB后：VAP0～9.3/1000機械通氣日有直接證據的是床頭抬高與喚醒各單位(dānwèi)具體實施須根據單位(dānwèi)條件及遵循循證醫學原則開展有效、安全并易于實施的措施第四十一頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新VAP監測(jiāncè)管理應開展VAP的目標性監測(jiāncè)，包括發病率、危險因素和常見病原體等，定期對監測(jiāncè)資料進行分析、總結和反饋應定期開展呼吸機相關肺炎預防與控制措施的依從性監測、分析和反饋，并有對干預效果的評價和持續質量改進措施第四十二頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新治療(zhìliáo)目標治療藥物選擇經局部(júbù)使用抗菌藥物抗菌藥物使用的療程第四十三頁，共四十八頁。新生兒相關性肺炎-最新目標(mùbiāo)治療的藥物選擇重癥多重耐藥銅綠假單胞菌感染可采用聯合用藥泛耐藥或全耐藥的鮑曼不動桿菌引起主張(