重度膿毒癥和膿毒性休克治療(zhìliáo)指南2008CritCareMed.

2008;36(1):296-327第一頁，共二十三頁。概念

嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良

組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿

膿毒性休克：充分液體復蘇(fùsū)后仍持續低血壓第二頁，共二十三頁。證據等級A

隨機對照研究B

降級(jiàngjí)的隨機對照研究或升級的非隨機對照研究C

非隨機對照研究D

個案報告或專家意見第三頁，共二十三頁。推薦程度1

強（recommend）2

弱（suggest）第四頁，共二十三頁。內容液體復蘇(fùsū)診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質類固醇活化蛋白C血制品的使用機械通氣鎮靜、鎮痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預防深靜脈血栓(xuèshuān)形成預防應激性潰瘍選擇性腸道凈化治療第五頁，共二十三頁。液體(yètǐ)復蘇初始液體復蘇盡早進行前6小時(xiǎoshí)的液體復蘇目標

（1C）

中心靜脈壓8-12mmHg

動脈平均壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

若中心靜脈壓達標而血氧飽和度未達標，應輸紅細胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

第六頁，共二十三頁。膠體和晶體補液治療同樣有效

，尚無優劣之分（1B）對于低血容量(róngliàng)患者補液應從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1D）當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液（1D）第七頁，共二十三頁。診斷血培養至少2次（血量≥10ml）

經皮靜脈采血至少1次經血管內留置管采血至少1次（置管48小時內除外）其他標本(biāoběn)培養：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等推薦在使用抗生素前進行(jìnxíng)病原菌培養，但不能延遲抗感染治療

（1C）推薦(tuījiàn)進行床邊影像學檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1C）第八頁，共二十三頁。盡早開始靜脈抗生素治療

重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時內

（1D，1B）初始經驗性抗感染治療應覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1B）抗感染方案應每日進行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節約費用（1C）銅綠假單胞菌感染應聯合治療

（2D）經驗性聯合治療建議不要超過3-5天，應盡快根據藥敏選擇(xuǎnzé)單藥治療

（2D）抗感染療程7-10天，臨床反應差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減少者療程適當延長（1D）抗生素治療(zhìliáo)第九頁，共二十三頁。病因(bìngyīn)治療

起病6小時(xiǎoshí)內明確感染具體部位（1D）評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創、去除潛在感染裝置（1C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預措施（1D）病因治療推薦使用微創治療，如膿腫引流時推薦經皮穿刺而不是外科手術引流（1D）當血管內置入裝置可能為感染源頭時，應及時拔除（1C）第十頁，共二十三頁。血管(xuèguǎn)收縮藥

動脈平均壓應≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，不建議使用（1A）使用血管收縮(shōusuō)劑的患者應留置動脈導管（1D）第十一頁，共二十三頁。正性肌力(jīlì)藥心功能不全時推薦(tuījiàn)使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分數過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用（1C）第十二頁，共二十三頁。皮質(pízhì)類固醇

氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復蘇和血管收縮藥治療無反應（2C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗(shìyàn)（2B）氫化考的松優于地塞米松（2B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服：（2C）

無可用的氫化考的松使用的糖皮質激素無鹽皮質激素活性已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議當患者不再需要使用血管收縮劑后應逐漸停用皮質類固醇（2D）皮質激素的用量不應超過相當于

氫化考的松300mg/日

（1A）膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質類固醇，但有使用皮質類固醇歷史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應激量激素（1D）第十三頁，共二十三頁。重組人活化(huóhuà)蛋白C（rhAPC）建議：成年、死亡風險(fēngxiǎn)高的患者使用（2B）

APACHEⅡ評分≥25分多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風險低的患者不使用該藥（1A）

APACHEⅡ評分＜20分單一器官衰竭

第十四頁，共二十三頁。血制品的使用(shǐyòng)成年患者Hb＜70g/L時應輸紅細胞懸液，使Hb達70-90g/L（1B）

促紅素(hónɡsù)不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1B）

若患者無出血或未擬行有創操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）

反對使用抗凝血酶（1B）

輸血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L

血小板5-30×109/L，且出血風險較大外科手術或有創操作應使血小板＞50×109/L第十五頁，共二十三頁。小潮氣量：6ml/Kg（1B）

平臺壓≤30cmH2O（1C）容許性高碳酸血癥（1C）設定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1C）通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧濃度(nóngdù)過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2C）機械(jīxiè)通氣膿毒癥導致(dǎozhì)的ALI/ARDS第十六頁，共二十三頁。床頭抬高以減少吸入危險、預防呼吸機相關性肺炎（1B）

30-45度（2C）無創通氣應用指征（2B）

輕中度Ⅰ型呼衰血流動力學穩定容易喚醒，能自主咳痰拔管前應進行自主呼吸試驗（1A）

低水平PSVCPAP5cmH2O左右

T管試驗反對常規使用肺動脈漂浮導管（1A）

肺損傷患者而無組織灌注不良時應采用保守的液體治療策略，可縮短(suōduǎn)機械通氣和住ICU時間（1C）第十七頁，共二十三頁。鎮靜(zhènjìng)、鎮痛和肌松劑接受機械通氣的膿毒癥患者應使用具有鎮靜目標的鎮靜治療方案（1B）

間斷(jiànduàn)給藥或持續給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重新調整給藥方案

（1B）

盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間（1B）

第十八頁，共二十三頁。血糖(xuètáng)控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應使用靜脈胰島素控制血糖（1B）

血糖水平(shuǐpíng)應控制在＜150mg/dl（2C）

每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達穩定狀態，以后每4小時監測血糖（1C）

第十九頁，共二十三頁。腎臟(shènzàng)替代治療連續腎臟(shènzàng)替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當（2B）

血流動力學不穩定的患者建議使用連續腎臟替代治療（2D）

碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)

組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15

時不建議使用碳酸氫鈉（1B）

第二十頁，共二十三頁。預防深靜脈(jìngmài)血栓形成重度膿毒癥患者應接受預防深靜脈血栓形成治療（1A）

每日2-3次小劑量普通肝素每日1次低分子(fēnzǐ)肝素有肝素應用禁忌癥者建議使用機械預防手段（1A）

如彈力襪高危患者應聯合使用藥物和機械預防（2C）

既往曾有DVT病史創傷骨科手術后極高危患者建議首選低分子肝素而不是普通肝素（2C）

第二十一頁，共二十三頁。小結

該指南在2004版基礎(jīchǔ)上參考了340篇文獻進行修訂，更加強調了抗生素、血管活性藥、血糖控制的作用。常規放置肺動脈漂浮導管的做法和肌松藥的使用