系統評價和meta分析循證醫學第一節概述一、背景

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才能基本掌握本學科的新進展和新成果1979年，英國著名流行病學家ArchieCochrane提出，將各專業領域的所有隨機對照研究收集起來進行系統評價，為臨床醫療實踐提供可靠依據。

系統綜述的提出是基于以下事實

1972-1979年共有7項RCT均顯示：用潑尼松治療早產孕婦，可降低早產兒死亡率達30-50％。但：大多數產科醫生不知道該療法有效，結果1%的早產兒由于沒有得到相應的治療而死亡。Cochrane提出：“我們沒有由專業人員定期對相關的RCT進行嚴格總結是我們職業上的一個大大的失誤”。/TheCochraneCollaboration.

也稱系統綜述（systematicreview），是一種全新的文獻綜合評價方法，是以某一具體的臨床問題為基礎，系統、全面地收集全世界已發表或未發表的臨床研究結果，進行系統的評價和總結，得出綜合可靠的結論。Cochrane協作網（CochraneCollaboration）二、系統評價協調收集原始的臨床研究資料；進行系統評價；國際上發表的系統評價翻譯為本國語言發表；為臨床醫學實踐提供大量高質量的科學依據。Cochrane系統評價的目的Cochrane系統評價的影響

肯定一些有效的療法并推廣應用；否定一些無效或有害的療法并予以拋棄；促進某些重大課題的實施：發現一些有希望的療法，但缺乏足夠的依據，建議開展進一步研究。

文獻綜述系統綜述From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.Meta-分析三、系統綜述與傳統綜述的區別與聯系傳統綜述與系統評價的區別特征傳統綜述系統綜述研究的問題涉及的范疇廣泛集中于某一臨床問題原始文獻來源常未說明明確，常為多渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文獻的選擇原始文獻的評價常未說明，有潛在偏倚評價方法不統一有明確的選擇標準有嚴格的評價方法結果的合成多采用定性的方法多采用定量的方法結論的推斷有時遵循研究依據多遵循研究依據結果的更新未定期更新定期根據新試驗更新傳統的綜述：以茶堿的系統評價為例我們了解茶堿什么？(過程是“資料驅策”)我們手頭已經有了哪些文獻?(有偏倚)哪些文獻需要剔除？（因為它們的結論似乎是錯的）結論（符合大多數人的意見，或避免有爭議）第二節系統評價的方法系統綜述的步驟：1.提出問題，制定系統評價計劃書2.檢索、選擇文獻3.評價文獻質量4.收集數據5.分析資料和報告結果6.解釋系統評價的結果7.更新系統綜述系統綜述的步驟：1.提出問題，制定系統評價計劃書2.檢索、選擇文獻3.評價文獻質量4.收集數據5.分析資料和報告結果6.解釋系統評價的結果7.更新系統綜述口服茶堿類藥物，能否增加小兒慢性輕至中度哮喘?（臨床干預研究）定義了干預定義了對象定義了結果因素過程是“問題驅策”而不是“資料驅策”定義了研究類型（1）提出“焦點”問題:（2）制定計劃書

系統評價的題目背景資料目的檢索文獻的方法和策略選擇文獻的標準評價文獻的方法收集和分析數據的方法系統綜述的步驟：1.提出問題，制定系統評價計劃書2.檢索、選擇文獻3.評價文獻質量4.收集數據5.分析資料和報告結果6.解釋系統評價的結果7.更新系統綜述（1）系統的文獻檢索包括所有可能的資源而不限于標準的期刊(如有可能包括未發表的資料)所有的語言-而不僅僅是英文有明確的檢索策略，并在綜述中說明應用了哪些數據庫檢索了哪些術語可以根據這些能重復你的結果盡可能獲得所有相關文獻的全文從一個信息量最豐富的數據庫入手電子數據庫CochraneReviewGroupregisterCochraneControlledTrialsRegisterMEDLINEEMBASEOvidOtherappropriatedatabases手工檢索(參考文獻,會議資料)個人交流（2）設計檢索方案（3）檢索策略兩個過程:簡明地表達問題，確定關鍵的概念確定檢索的術語（i）簡明地表達問題將臨床問題翻譯成結構式的問題，并確定關鍵概念仍以茶堿的系統評價為例PopulationInterventionComparisonOutcome兒童茶堿StandardRCTorplacebo哮喘(ii)確定檢索的術語應用“文字”：同義詞e.g.Theophylline（theophyllinum;theopylline;TP;unifyl)拼寫e.g.胎兒－－fetal(foetal)大麻－－marijuanaormarihuana限定所需要的研究類型e.g.randomisedcontrolledtrial對CochranesystematicreviewsusetheCochranehighlysensitivesearchstrategyforrandomisedcontrolledtrialsinMEDLINE參考文獻的管理可應用專用軟件e.g.ProCite,EndNote,IdeaList,ReferenceManager

系統綜述的步驟：1.提出問題，制定系統評價計劃書2.檢索、選擇文獻3.評價文獻質量4.收集數據5.分析資料和報告結果6.解釋系統評價的結果7.更新系統綜述（1）文獻質量的評價包括三個方面

內在真實性：各種偏倚存在的情況選擇偏倚、實施偏倚、隨訪偏倚、測量偏倚

外在真實性：重復性，可推廣性

影響結果解釋的因素：治療試驗中藥物的劑型、劑量、用藥途徑和療程等。（2）文獻質量的評價方法

1.清單或一覽表（checklist）2.量表評分（scale）3.評價者本人或評價小組，采取一篇文章由多人或盲法選擇和評價，對存在的意見分歧通過共同討論或請第三人的方法解決。例：Jadad量表1.隨機分組序列的產生方法2分：計算機或隨機數表產生1分：提到隨機，但未詳細說明0分：半隨機或未隨機2.雙盲（0-2分）詳細說明3.退出與失訪1分：詳細說明了退出與失訪的理由0分：沒有提及系統綜述的步驟：1.提出問題，制定系統評價計劃書2.檢索、選擇文獻3.評價文獻質量4.收集數據5.分析資料和報告結果6.解釋系統評價的結果7.更新系統綜述系統地數據提取要列出一個詳細的清單準確的劑量

研究人數年齡治療前后的FEV1值等修整數據收集表從每篇文章中提取相應的數據結果的表達：表格系統綜述的步驟：1.提出問題，制定系統評價計劃書2.檢索、選擇文獻3.評價文獻質量4.收集數據5.分析資料和報告結果6.解釋系統評價的結果7.更新系統綜述

定性分析定量分析：Meta分析（1）對效應量綜合分析與評價

（2）異質性檢驗：對原始結果的變異程度進行檢驗。（3）合并效應量：薈萃分析，結果合成（4）敏感性分析：改變某些影響結果的重要因素如納入標準、研究質量的差異、失訪情況和統計方法等，同質性和合成結果是否會發生變化，以判斷結果的穩定性和強度。對效應量綜合分析與評價；效應量：表達各研究療效的統計量。計數資料：采用危險度(RR)或比值（OR）；計量資料：采用均數差(Differencebetweenmeans,DBM)或差值的加權值。1.對效應量綜合分析與評價；2.進行異質性檢驗；3.合并效應量估計；4.對meta－分析結果進行評價。Meta-分析的步驟Whytodoit？Meta-分析是將多個研究合并起來，計算其總體效應。在進行統計與合并之前，我們必須評價這些研究是否存在異質性。研究差異可歸因于兩個來源：一、抽樣誤差所致：

兩個研究的總體效應完全相同，不同的研究因為隨機抽樣誤差，而導致了不同的結果。與實際效應相差不會很大。這種差異也被稱為是組內方差。二、非抽樣誤差所致：研究設計的質量納入和排除標準干預措施（劑量、干預時間、藥物品種等不統一）結果測量時點與方法（隨訪時間、測量時間）統計模型及分析方法（處理失訪、資料缺失等方面上的差別）當研究結果的差異過大，超過了抽樣誤差所能解釋的范圍，則應考慮異質性的存在。異質性檢驗（heterogeneitytest）

Howtodoit？1.Q統計量檢驗法2.圖表法：Forest圖（1）Q統計量檢驗法

（2）圖表法：Forest圖1.提出問題；2.文獻的檢索、篩選和評價；3.收集必要的數據信息，并對單個研究匯總描述；4.對效應量綜合分析與評價；5.進行異質性檢驗；6.合并效應量估計；7.敏感性分析。Meta-分析的步驟合并效應量估計：實際上是多個效應量加權平均值；分兩步估計：第一步：單個研究的效應量及95%CI；第二步：選用綜合分析方法，合并效應量及其95％可信區間。無異質性資料的合并采用固定效應模型；有異質性的資料合并采用隨機效應模型。2.連續性變量的統計分析某降血脂藥物的療效1.分類變量的隨機效應模型由DerSimonian和Laird在1986年提出，簡稱D-L法假設各研究估計的效應不盡相同的情況下，考慮了各研究間的變異，并以研究內及研究間方差之和的倒數為權重。隨機效應模型

randomeffectmodel1.提出問題；2.文獻的檢索、篩選和評價；3.收集必要的數據信息，并對單個研究匯總描述；4.對效應量綜合分析與評價；5.進行異質性檢驗；6.合并效應量估計；7.敏感性分析。Meta-分析的步驟敏感性分析：Sensitivityanalysis：指在排除結果異常的研究后，重新進行Meta分析的結果與未排除前的結果進行比較，以探討該研究對合并效應量的影響程度及結果可靠性。若敏感性分析：未從實質上改變結果：說明結果較為可信若引起結果改變：解釋結果和下結論時應非常慎重，提示有潛在的重要因素影響干預措施結果，需明確爭議的來源。系統綜述的步驟：1.提出問題，制定系統評價計劃書2.檢索、選擇文獻3.評價文獻質量4.收集數據5.分析資料和報告結果6.解釋系統評價的結果7.更新系統綜述系統評價的論證強度推廣應用性對干預措施的利弊和費用進行衛生經濟學分析對醫療和研究的意義發表偏倚的分析解釋系統評價的結果倒漏斗圖的原理：小樣本研究獲得的效應值變異較大，散在、寬廣地分布于圖形的底部大樣本研究獲得的效應值的分布隨著樣本量的增加而逐漸變窄在無發表偏倚的情況下，該圖形呈對稱的倒漏斗狀倒漏斗圖形（funnelplot）X軸：效應量y軸：樣本含量（效應方差的倒數）系統綜述的步驟：1.提出問題，制定系統評價計劃書2.檢索、選擇文獻3.評價文獻質量4.收集數據5.分析資料和報告結果6.解釋系統評價的結果7.對系統綜述進行評價和更新為什么要進行系統評價的評價？一篇系統評價或Meta分析，并不表示其結論的絕對真實、可靠。有人對86篇有關隨機對照試驗的系統評價進行了分析，結果發現僅28%合格。評價系統評價的基本原則真實性