食道癌術后早期腸內營養復旦大學附屬中山醫院胸外科譚黎杰食道癌術后早期腸內營養復旦大學附屬中山醫院胸外科1內容提要食管癌圍手術期En的必要性食管癌圍手術期腸內營養方案食管癌術中置營養管內容提要食管癌圍手術期En的必要性2內容提要食管癌圍手術期EN的必要性食管癌圍手術期腸內營養方案食管癌術中置營養管內容提要食管癌圍手術期EN的必要性3食管癌圍手術期腸內營養的必須性術前營養不良手術創傷術后禁食并發癥食管癌圍手術期腸內營養的必須性術前營養不良42022/11/15561例MIE病人術前資料MIEN=516食管癌515年齡（中位數）n=56（32-83）性別（M/F）421/95BMI,kg/m2,（中位數）25（18-32）BMI<22kg/m2,n(%)17（3.3%）BMI≥30kg/m2,n(%)27(5.2%)術前體重下降>10%,n(%)65(12.6%)白蛋白,mg/dL,（中位數）33血紅蛋白,mg/dL,（中位數）13.3吸煙史,n(%)337(65.3%)合并癥

冠心病,n(%)32(6.2%)

糖尿病s,n(%)60（11.6%）COPD/肺氣腫,n(%)51（10%）

其它28(5.4%)合并其它腫瘤、風濕病、甲亢等術前新輔助治療,n(%)21(4.1%)CT18+CRT3ASAⅢ級,n(%)12(2.3%)術前分期(0/I/II/III/IV)18/78/282/135/2腫瘤部位(U/M/L),n70/362/832022/10/235561例MIE病人術前資料MIEN=552022/11/16561例MIE病人術前資料MIEN=516食管癌515年齡（中位數）n=56（32-83）性別（M/F）421/95BMI,kg/m2,（中位數）25（18-32）BMI<22kg/m2,n(%)17（3.3%）BMI≥30kg/m2,n(%)27(5.2%)術前體重下降>10%,n(%)65(12.6%)白蛋白,mg/dL,（中位數）33血紅蛋白,mg/dL,（中位數）13.3吸煙史,n(%)337(65.3%)合并癥

冠心病,n(%)32(6.2%)

糖尿病s,n(%)60（11.6%）COPD/肺氣腫,n(%)51（10%）

其它28(5.4%)合并其它腫瘤、風濕病、甲亢等術前新輔助治療,n(%)21(4.1%)CT18+CRT3ASAⅢ級,n(%)12(2.3%)術前分期(0/I/II/III/IV)18/78/282/135/2腫瘤部位(U/M/L),n70/362/832022/10/236561例MIE病人術前資料MIEN=562022/11/17516例MIE病人術后M&M圍期手術期死亡，n(%)4(0.7%)術后30天死亡2ARDS1(POD29)，胸胃-左主支氣管瘺1(POD16)住院死亡2胸胃瘺、感染大出血1(POD62),胸胃瘺、感染敗血癥、MOSF1(POD51)術后再入ICU,n(%)26(5.1%)PA2例，其中1例應用ECMO并急診介入溶栓后獲救（無死亡）/ALI/ARDS7例（死亡1例）/心臟并發癥4例（無死亡）/消化道并發癥7例（死亡3例）/其它6例（無死亡），其中甲亢危象1例其它主要并發癥（STS,major）

再次進胸手術,n(%)4(0.8%)止血1、乳糜胸胸導管結扎2、胸胃氣管瘺1

術中脾切除,n(%)1(0.2%)

術中輸血,n(%)9(1.8%)次要并發癥（STS，minor）

頸部吻合口瘺,n(%)62(12.1%)全部在局部換藥后愈合、未發生吻合口相關死亡

殘胃瘺,n(%)7(1.4%)胸腔引流后治愈

胃排空障礙,n(%)4(0.8%)腸內營養支持（本組僅4例患者行幽門成形術）

胸腔積液再次置管,n(%)12(2.3%)

感染（肺/切口/其它),n(%)17/11/4(6.2%)2022/10/237516例MIE病人術后M&M圍期手術期7食管癌患者術后禁食時間相對較長禁食時間為5-7天；流質2-3天；10天以后半流質；3周后普食。特殊情況下可達一月：吻合口瘺甚至終生：消化道無法重建食管癌患者術后禁食時間相對較長禁食時間為5-7天；8

術后可能出現的并發癥，需要腸內營養1、吻合口瘺2、老年性厭食癥3、吻合口狹窄4、任何原因的喉返神經損傷導致：禁食時間長、機體消耗大術后可能出現的并發癥，需要腸內營養9內容提要食管癌圍手術期需要EN的理由食管癌圍手術期腸內營養方案食管癌術中置營養管內容提要食管癌圍手術期需要EN的理由10食管癌圍手術期營養支持策略(體重丟失>10%)營養狀況不良的患者（體重丟失>10%）新輔助化療期間，PEG/PRG置管后EN至少8周，直至術前1周（PRG：經皮X線下胃早口術）術前1周和術后1周，管飼EN制劑術后數月，根據患者狀況決定是否管飼手術術前1周管飼新輔助化療期間管飼空腸置管新輔助化療前置PEG/PRG術后1周管飼術后數月管飼（根據患者狀況）至少8周SurgeryinEsophagealandGastricCancerPatients:WhatistheRoleforNutritionSupportinyourDailyPractice?AnnSurgOncol.2012Feb10食管癌圍手術期營養支持策略(體重丟失>10%)營養狀況不良11食管癌圍手術期營養支持策略(體重丟失<10%)營養狀況較好的患者（體重丟失<10%）新輔助化療期間，口服營養補充（如能全素）至少8周，直至術前1周術前1周，口服營養補充（如能全素）手術術前1周口服補充新輔助化療期間口服營養補充至少8周術后1周管飼營養SurgeryinEsophagealandGastricCancerPatients:WhatistheRoleforNutritionSupportinyourDailyPractice?AnnSurgOncol.2012Feb10食管癌圍手術期營養支持策略(體重丟失<10%)營養狀況較好的12包含91例圍手術期接受新輔助化療的食管癌患者的RCTEN(n=47)VSPN(n=44)觀察終點：化療相關毒副作用Miyata,etal.Randomizedstudyofclinicaleffectofenteralnutritionsupportduringneoadjuvantchemotherapyonchemotherapy-relatedtoxicityinpatientswithesophagealcancer.ClinNutr.2011Dec12.[Epubaheadofprint]EN是否有助于食管癌新輔助化療患者？包含91例圍手術期接受新輔助化療的食管癌患者的RCTMiya13Randomizedstudyofclinicaleffectofenteralnutritionsupportduringneoadjuvantchemotherapyonchemotherapy-relatedtoxicityinpatientswithesophagealcancer.ClinNutr.2011Dec12.[Epubaheadofprint]EN可顯著降低新輔助化療患者的白細胞減少等化療毒副作用Randomizedstudyofclinicale14傳統觀念：腸鳴音恢復、胃腸道功能基本正常早期腸內營養（EEN）：術后24-48小時，無需等待腸鳴音恢復術后EN開始的時機傳統觀念：腸鳴音恢復、胃腸道功能基本正常術后EN開始的時機15術后24小時內早期喂養和傳統時間喂養相比明顯減少并發癥的發生率且對術后轉歸沒有不良影響(如死亡率、吻合口瘺、小腸功能恢復或住院天數）術后24小時內早期喂養和傳統時間喂養相比16國內食道癌術后腸內營養文獻報道腸內營養對食管癌、賁門癌術后并發癥的治療

2001,天津醫科大學腫瘤醫院腸內營養支持在食管癌切除術后胃出口梗阻治療中的地位2002,安陽腫瘤醫院食管癌患者術后早期腸內營養的臨床研究2003,蘇州大學附屬第二醫院術后早期腸內營養對食管癌患者腸黏膜屏障功能的影響

2004,華西醫院食管癌術后早期全腸內營養支持的實施及并發癥防治

2006,四川省腫瘤醫院食管癌患者術后早期腸內營養的臨床研究2006,青島醫學院附屬醫院賁門或食管癌病人術后早期序貫腸內營養支持的應用

2007,瑞金醫院國內食道癌術后腸內營養文獻報道腸內營養對食管癌、賁門癌術后并17腸內營養制劑的選擇病程第1周短肽型預消化配方整蛋白病程第2周短肽+纖維病程第3-4周整蛋白+纖維大多數患者少數患者：顯著營養不良；發生手術并發癥少數患者：手術并發癥；放化療期間腸內營養制劑的選擇病程第1周短肽型整蛋白病程第2周短肽+纖維18短肽提高氮平衡速度更快短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內營養制劑對氮平衡的改善速度(g/day)短肽對氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態，人和動物食物中的含氮物質絕大部分是蛋白質，非蛋白質的含氮物質含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.短肽提高氮平衡速度更快短肽游離整蛋白不同腸內營養制劑對氮平衡1920短肽更快提高患者的血漿蛋白水平MeredithJW,etal..TheJournalofTrauma.1990;30(7):82518例創傷患者經鼻腸管隨機給予整蛋白（n=9）或短肽配方腸內營養，分別檢測基線和治療1周后血漿蛋白水平P=0.30P=0.02P=0.00720短肽更快提高患者的血漿蛋白水平18例創傷患者經鼻腸管隨機內容提要食管癌圍手術期需要EN的理由食管癌圍手術期腸內營養方案食管癌術中置營養管內容提要食管癌圍手術期需要EN的理由21EN管飼途徑分類無創置管技術（鼻胃/腸管）鼻胃管：單腔、多腔鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻空腸管：單腔、多腔有創置管技術1.微創（內鏡下）消化道造口技術(PEG/PEJ)胃造口（含經胃造口空腸置管）十二指腸造口空腸造口2.手術造口技術胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口EN管飼途徑分類無創置管技術（鼻胃/腸管）有創置管技術22EN管種類--復爾凱螺旋型鼻腸管復爾凱鼻腸管EN管種類--復爾凱螺旋型鼻腸管復爾凱鼻腸管23復爾凱螺旋型鼻腸管管壁有刻度，含不透X線材料聚氨酯材料，理想的內徑/外徑比：螺旋頭：錨定效果聚氨酯硅膠-

kautschukPVC聚氨酯管道：在相同的外徑條件下最大的內徑

復爾凱螺旋型鼻腸管管壁有刻度，含不透X線材料聚氨酯硅膠-

k24EN管種類-PEGEN管種類-PEG25EN管種類—復爾凱空腸造口管兩種套管針A：皮膚穿刺(第一針) B：小腸穿刺(第二針)即用導管C：外固定盤片可在管道上移動固定D：通用的喂養連接口固定在導管上兩種規格：CH8,70cm;CH5,50cm

ABCDEN管種類—復爾凱空腸造口管兩種套管針ABCD26食管癌術中營養管的放置經左胸食管癌根治術（Sweet）充分游離胃體至幽門醫生于患者腹側，以左手輔助下麻醉醫生經鼻將鼻腸管置入幽門以遠10cm以上無需將營養管從賁門口拉出食管癌術中營養管的放置經左胸食管癌根治術（Sweet）27食管癌術中營養管的放置Ivor-Lewis充分游離幽門及十二指腸側腹膜，松解膽囊與十二指腸處粘連提起幽門達到食管裂孔擴大食管裂孔經右側開胸松解食管裂孔胸腔側，右手食、中指經裂孔探及幽門麻醉醫生經鼻將營養管放置十二指腸降部以遠食管癌術中營養管的放置Ivor-Lewis28食管或賁門術中置管術前胃管和十二指腸營養管的固定,置入食管腫瘤切除后,拉出胃管及營養管,先吻合胃食管后壁放置胃管將營養管送入幽門以下營養管(CH10)

減壓管（CH14）1234食管或賁門術中置管術前胃管和十二指腸營養管的固定,置入食管腫29食管或賁門術中置管(吻合器)

術前胃管和十二指腸鼻飼管的固定,置入食管腫瘤切除后,置入吻合器，胃食管吻合向下插入雙管，放置十二指腸鼻飼管吻合放置十二指腸鼻飼管,鼻飼管通過幽門，用手確認，縫合吻合口前壁，固定雙管減壓管（CH14）鼻飼管(CH10)

1234食管或賁門術中置管(吻合器)術前胃管和十二指腸鼻飼管的固定30空腸造口術開腹手術空腸造口腹腔鏡空腸造口術空腸造口術開腹手術空腸造口31腔鏡下空腸造口術laparoscopicjejunostomy.wmv錄像腔鏡下空腸造口術laparoscopicjejunosto32食管癌術后吻合口瘺

營養管的再次放置胃鏡下泛影葡胺上消化道透視下DSA下食管癌術后吻合口瘺

營養管的再次放置33食道癌術后早期腸內營養課件34食道癌術后早期腸內營養課件35放置要點管飼時胃管開放吸引循序漸進速度，溫度，濃度開放飲食后胃管即拔除，營養管可保留至術后10天左右術后每2-3天檢查血常規及血生化，監測白細胞、血清白蛋白水平；下床后每日稱重關注熱卡供給及熱氮比放置要點管飼時胃管開放吸引36EN相關并發癥導管并發癥插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等。鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴重者食管氣管瘺。導管脫落、移位、堵塞，嚴重者腸梗阻。管周滲漏、局部感染、嚴重者膿毒癥。EN相關并發癥導管并發癥37結論術中置管早期腸內營養：簡單易行不增加病人痛苦安全、可靠、有利于病人順利康復降低醫療費用尤其當發生吻合口瘺時優勢凸顯結論術中置管早期腸內營養：38食道癌術后早期腸內營養復旦大學附屬中山醫院胸外科譚黎杰食道癌術后早期腸內營養復旦大學附屬中山醫院胸外科39內容提要食管癌圍手術期En的必要性食管癌圍手術期腸內營養方案食管癌術中置營養管內容提要食管癌圍手術期En的必要性40內容提要食管癌圍手術期EN的必要性食管癌圍手術期腸內營養方案食管癌術中置營養管內容提要食管癌圍手術期EN的必要性41食管癌圍手術期腸內營養的必須性術前營養不良手術創傷術后禁食并發癥食管癌圍手術期腸內營養的必須性術前營養不良422022/11/143561例MIE病人術前資料MIEN=516食管癌515年齡（中位數）n=56（32-83）性別（M/F）421/95BMI,kg/m2,（中位數）25（18-32）BMI<22kg/m2,n(%)17（3.3%）BMI≥30kg/m2,n(%)27(5.2%)術前體重下降>10%,n(%)65(12.6%)白蛋白,mg/dL,（中位數）33血紅蛋白,mg/dL,（中位數）13.3吸煙史,n(%)337(65.3%)合并癥

冠心病,n(%)32(6.2%)

糖尿病s,n(%)60（11.6%）COPD/肺氣腫,n(%)51（10%）

其它28(5.4%)合并其它腫瘤、風濕病、甲亢等術前新輔助治療,n(%)21(4.1%)CT18+CRT3ASAⅢ級,n(%)12(2.3%)術前分期(0/I/II/III/IV)18/78/282/135/2腫瘤部位(U/M/L),n70/362/832022/10/235561例MIE病人術前資料MIEN=5432022/11/144561例MIE病人術前資料MIEN=516食管癌515年齡（中位數）n=56（32-83）性別（M/F）421/95BMI,kg/m2,（中位數）25（18-32）BMI<22kg/m2,n(%)17（3.3%）BMI≥30kg/m2,n(%)27(5.2%)術前體重下降>10%,n(%)65(12.6%)白蛋白,mg/dL,（中位數）33血紅蛋白,mg/dL,（中位數）13.3吸煙史,n(%)337(65.3%)合并癥

冠心病,n(%)32(6.2%)

糖尿病s,n(%)60（11.6%）COPD/肺氣腫,n(%)51（10%）

其它28(5.4%)合并其它腫瘤、風濕病、甲亢等術前新輔助治療,n(%)21(4.1%)CT18+CRT3ASAⅢ級,n(%)12(2.3%)術前分期(0/I/II/III/IV)18/78/282/135/2腫瘤部位(U/M/L),n70/362/832022/10/236561例MIE病人術前資料MIEN=5442022/11/145516例MIE病人術后M&M圍期手術期死亡，n(%)4(0.7%)術后30天死亡2ARDS1(POD29)，胸胃-左主支氣管瘺1(POD16)住院死亡2胸胃瘺、感染大出血1(POD62),胸胃瘺、感染敗血癥、MOSF1(POD51)術后再入ICU,n(%)26(5.1%)PA2例，其中1例應用ECMO并急診介入溶栓后獲救（無死亡）/ALI/ARDS7例（死亡1例）/心臟并發癥4例（無死亡）/消化道并發癥7例（死亡3例）/其它6例（無死亡），其中甲亢危象1例其它主要并發癥（STS,major）

再次進胸手術,n(%)4(0.8%)止血1、乳糜胸胸導管結扎2、胸胃氣管瘺1

術中脾切除,n(%)1(0.2%)

術中輸血,n(%)9(1.8%)次要并發癥（STS，minor）

頸部吻合口瘺,n(%)62(12.1%)全部在局部換藥后愈合、未發生吻合口相關死亡

殘胃瘺,n(%)7(1.4%)胸腔引流后治愈

胃排空障礙,n(%)4(0.8%)腸內營養支持（本組僅4例患者行幽門成形術）

胸腔積液再次置管,n(%)12(2.3%)

感染（肺/切口/其它),n(%)17/11/4(6.2%)2022/10/237516例MIE病人術后M&M圍期手術期45食管癌患者術后禁食時間相對較長禁食時間為5-7天；流質2-3天；10天以后半流質；3周后普食。特殊情況下可達一月：吻合口瘺甚至終生：消化道無法重建食管癌患者術后禁食時間相對較長禁食時間為5-7天；46

術后可能出現的并發癥，需要腸內營養1、吻合口瘺2、老年性厭食癥3、吻合口狹窄4、任何原因的喉返神經損傷導致：禁食時間長、機體消耗大術后可能出現的并發癥，需要腸內營養47內容提要食管癌圍手術期需要EN的理由食管癌圍手術期腸內營養方案食管癌術中置營養管內容提要食管癌圍手術期需要EN的理由48食管癌圍手術期營養支持策略(體重丟失>10%)營養狀況不良的患者（體重丟失>10%）新輔助化療期間，PEG/PRG置管后EN至少8周，直至術前1周（PRG：經皮X線下胃早口術）術前1周和術后1周，管飼EN制劑術后數月，根據患者狀況決定是否管飼手術術前1周管飼新輔助化療期間管飼空腸置管新輔助化療前置PEG/PRG術后1周管飼術后數月管飼（根據患者狀況）至少8周SurgeryinEsophagealandGastricCancerPatients:WhatistheRoleforNutritionSupportinyourDailyPractice?AnnSurgOncol.2012Feb10食管癌圍手術期營養支持策略(體重丟失>10%)營養狀況不良49食管癌圍手術期營養支持策略(體重丟失<10%)營養狀況較好的患者（體重丟失<10%）新輔助化療期間，口服營養補充（如能全素）至少8周，直至術前1周術前1周，口服營養補充（如能全素）手術術前1周口服補充新輔助化療期間口服營養補充至少8周術后1周管飼營養SurgeryinEsophagealandGastricCancerPatients:WhatistheRoleforNutritionSupportinyourDailyPractice?AnnSurgOncol.2012Feb10食管癌圍手術期營養支持策略(體重丟失<10%)營養狀況較好的50包含91例圍手術期接受新輔助化療的食管癌患者的RCTEN(n=47)VSPN(n=44)觀察終點：化療相關毒副作用Miyata,etal.Randomizedstudyofclinicaleffectofenteralnutritionsupportduringneoadjuvantchemotherapyonchemotherapy-relatedtoxicityinpatientswithesophagealcancer.ClinNutr.2011Dec12.[Epubaheadofprint]EN是否有助于食管癌新輔助化療患者？包含91例圍手術期接受新輔助化療的食管癌患者的RCTMiya51Randomizedstudyofclinicaleffectofenteralnutritionsupportduringneoadjuvantchemotherapyonchemotherapy-relatedtoxicityinpatientswithesophagealcancer.ClinNutr.2011Dec12.[Epubaheadofprint]EN可顯著降低新輔助化療患者的白細胞減少等化療毒副作用Randomizedstudyofclinicale52傳統觀念：腸鳴音恢復、胃腸道功能基本正常早期腸內營養（EEN）：術后24-48小時，無需等待腸鳴音恢復術后EN開始的時機傳統觀念：腸鳴音恢復、胃腸道功能基本正常術后EN開始的時機53術后24小時內早期喂養和傳統時間喂養相比明顯減少并發癥的發生率且對術后轉歸沒有不良影響(如死亡率、吻合口瘺、小腸功能恢復或住院天數）術后24小時內早期喂養和傳統時間喂養相比54國內食道癌術后腸內營養文獻報道腸內營養對食管癌、賁門癌術后并發癥的治療

2001,天津醫科大學腫瘤醫院腸內營養支持在食管癌切除術后胃出口梗阻治療中的地位2002,安陽腫瘤醫院食管癌患者術后早期腸內營養的臨床研究2003,蘇州大學附屬第二醫院術后早期腸內營養對食管癌患者腸黏膜屏障功能的影響

2004,華西醫院食管癌術后早期全腸內營養支持的實施及并發癥防治

2006,四川省腫瘤醫院食管癌患者術后早期腸內營養的臨床研究2006,青島醫學院附屬醫院賁門或食管癌病人術后早期序貫腸內營養支持的應用

2007,瑞金醫院國內食道癌術后腸內營養文獻報道腸內營養對食管癌、賁門癌術后并55腸內營養制劑的選擇病程第1周短肽型預消化配方整蛋白病程第2周短肽+纖維病程第3-4周整蛋白+纖維大多數患者少數患者：顯著營養不良；發生手術并發癥少數患者：手術并發癥；放化療期間腸內營養制劑的選擇病程第1周短肽型整蛋白病程第2周短肽+纖維56短肽提高氮平衡速度更快短肽游離氨基酸整蛋白不同腸內營養制劑對氮平衡的改善速度(g/day)短肽對氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態，人和動物食物中的含氮物質絕大部分是蛋白質，非蛋白質的含氮物質含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.短肽提高氮平衡速度更快短肽游離整蛋白不同腸內營養制劑對氮平衡5758短肽更快提高患者的血漿蛋白水平MeredithJW,etal..TheJournalofTrauma.1990;30(7):82518例創傷患者經鼻腸管隨機給予整蛋白（n=9）或短肽配方腸內營養，分別檢測基線和治療1周后血漿蛋白水平P=0.30P=0.02P=0.00720短肽更快提高患者的血漿蛋白水平18例創傷患者經鼻腸管隨機內容提要食管癌圍手術期需要EN的理由食管癌圍手術期腸內營養方案食管癌術中置營養管內容提要食管癌圍手術期需要EN的理由59EN管飼途徑分類無創置管技術（鼻胃/腸管）鼻胃管：單腔、多腔鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻空腸管：單腔、多腔有創置管技術1.微創（內鏡下）消化道造口技術(PEG/PEJ)胃造口（含經胃造口空腸置管）十二指腸造口空腸造口2.手術造口技術胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口EN管飼途徑分類無創置管技術（鼻胃/腸管）有創置管技術60EN管種類--復爾凱螺旋型鼻腸管復爾凱鼻腸管EN管種類--復爾凱螺旋型鼻腸管復爾凱鼻腸管61復爾凱螺旋型鼻腸管管壁有刻度，含不透X線材料聚氨酯材料，理想的內徑/