下呼吸道銅綠假單胞菌感染專家共識解讀下呼吸道銅綠假單胞菌感染專家共識解讀廣泛存在于水、皮膚和物表；常導(dǎo)致定植或醫(yī)院感染敏試中重點注意：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、阿米卡星和環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌Pseudomonasaeruginosa廣泛存在于水、皮膚和物表；銅綠假單胞菌Pseudomona2013CHINETPSA敏感性情況敏感率(%)他唑巴坦舒巴坦中國感染與化療雜志.2014；14:365-374.N=8,2572013CHINETPSA敏感性情況敏感率(%)他唑巴坦銅綠所致下呼吸道感染譜HAP：常見，占21%AECOPD：3-10%CAP：非常少見，占1%，但病死率高61%支擴：常見，可高達(dá)70%中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2013,06:576-580.銅綠所致下呼吸道感染譜HAP：常見，占21%針對性病原譜信息對臨床決策有價值LiuYN,etal.2011MRSA占金葡菌中87.8%中國16所教學(xué)醫(yī)院中HAP病原體譜針對性病原譜信息對臨床決策有價值LiuYN,etal.銅綠假單胞菌的耐藥率劉又寧中國14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查6銅綠假單胞菌的耐藥率劉又寧中國14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床在經(jīng)驗性治療時，什么情況需要覆蓋銅綠？呼吸道標(biāo)本分離到銅綠，如何判斷致病或定植？如何有效治療銅綠？如何預(yù)防銅綠在院內(nèi)的傳播？帶著問題看專家共識在經(jīng)驗性治療時，什么情況需要覆蓋銅綠？帶著問題看專家共識1.經(jīng)驗性治療時什么情況需要覆蓋銅綠？HAPVAP免疫功能受限者（粒缺、AIDS、放化療后、用皮質(zhì)激素）曾長期使用3代頭孢菌素、碳青霉烯或含酶抑制劑復(fù)方制劑具有高危因素的HAP長期住院（尤其是長期住ICU）燒傷患者1.經(jīng)驗性治療時什么情況需要覆蓋銅綠？HAP1.經(jīng)驗性治療時什么情況需要覆蓋銅綠？AECOPD近期住院史有經(jīng)常（>4個療程/年）或近3個月內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用史病情嚴(yán)重（FEV1<30％）應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松龍>10mg/d）具備至少2條支氣管擴張癥、肺囊性纖維化1.經(jīng)驗性治療時什么情況需要覆蓋銅綠？AECOPD2.呼吸道標(biāo)本中銅綠，定植或致病？采集痰標(biāo)本需慎重，應(yīng)教育患者正確留取方法，但即使留取正確，也不能判定定植或致病氣道吸引物、支氣管灌洗液、防污染保護性毛刷定量培養(yǎng)意義更大，但也不能完全區(qū)分定植與致病實驗室的鏡檢對結(jié)果意義極為重要：標(biāo)本是否合格（鱗狀上皮細(xì)胞、白細(xì)胞）有無白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細(xì)菌的染色和形態(tài)2.呼吸道標(biāo)本中銅綠，定植或致病？采集痰標(biāo)本需慎重，應(yīng)教育有無下呼吸道感染的臨床表現(xiàn)有無銅綠感染的高危因素有無其它病原體可解釋本次感染敏試結(jié)果是否與治療反應(yīng)匹配定植可能性大致病菌可能性大無無有敏試R但治療有效有有無或難以判斷治療無效或敏試S治療有效定植與致病可相互轉(zhuǎn)換有無下呼吸道感染的臨床表現(xiàn)有無銅綠感染的高危因素有無其它病原下呼吸道感染時第一次呼吸道標(biāo)本銅綠培養(yǎng)陽性的臨床意義較大，是致病菌可能性大；

初始治療采用不針對非發(fā)酵菌的抗菌藥物治療過程中，治療有效又反復(fù)培養(yǎng)銅綠，考慮為定植。未經(jīng)治療患者如果與常見對抗菌藥物敏感的致病菌如肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬細(xì)菌等同時培養(yǎng)陽性，則銅綠為定植菌的可能性大；如果與其他細(xì)菌等同時培養(yǎng)陽性，需慎重考慮。下呼吸道感染時第一次呼吸道標(biāo)本銅綠培養(yǎng)陽性的臨床意義較大，是舉例1患者，男，78歲，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。氣管插管后接受人工輔助通氣。入院時T37C、血常規(guī)：WBC14000（N88%），胸片示雙下肺斑片影。入院時采集痰培養(yǎng)（標(biāo)本1），用哌拉西林/他唑巴坦經(jīng)驗性治療。經(jīng)治療后患者情況好轉(zhuǎn)，擬停機拔管。在入院第2天（標(biāo)本2）和第3天（標(biāo)本3）都取了痰培養(yǎng)入院3天后痰培養(yǎng)標(biāo)本1（標(biāo)本合格）：肺炎克雷伯菌生長，對哌拉西林/他唑巴坦敏感。肺克：污染、定植、致病？

舉例1患者，男，78歲，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。氣舉例1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況未加重。痰培養(yǎng)標(biāo)本2和3（標(biāo)本均合格）：鮑曼不動桿菌生長，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥。鮑曼：污染、定植、致病？

舉例1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況未加重。舉例1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況好轉(zhuǎn)，停機拔管，查血常規(guī)：WBC8000（N75%），PCT0.1，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)出ICU。停機1天后，患者再度出現(xiàn)黃痰、痰量增多，再度插管，復(fù)查WBC12000（N83%），PCT0.78.取痰培養(yǎng)（標(biāo)本4），更換為亞胺培南，緩解不明顯。3天后痰培養(yǎng)標(biāo)本4（合格）：鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌生長，均對哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南耐藥。鮑曼：污染、定植、致病？銅綠：污染、定植、致病？

舉例1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況好轉(zhuǎn)，停機拔管，查血常舉例1換用頭孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情況好轉(zhuǎn)，再次停機拔管，轉(zhuǎn)入呼吸科，最后好轉(zhuǎn)出院。在轉(zhuǎn)入呼吸科時，再次取痰培養(yǎng)（標(biāo)本5和6；均合格）標(biāo)本5：白色念珠菌+鮑曼不動桿菌標(biāo)本6：鮑曼不動桿菌+嗜麥芽窄食單胞菌鮑曼：污染、定植、致病？白念：污染、定植、致病？嗜麥芽：污染、定植、致病？

舉例1換用頭孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情況好轉(zhuǎn)，再次停機拔管3.如何治療銅綠下呼吸道感染？常用的有效藥物

抗銅綠β內(nèi)酰胺類

頭孢菌素：頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦

青霉素類/β內(nèi)酰胺酶制劑：哌拉西林-他唑巴坦

碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南、帕尼培南、比阿培南

單環(huán)類：氨曲南氨基糖苷類

阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素

氟喹諾酮類

環(huán)丙沙星、左氧沙星3.如何治療銅綠下呼吸道感染？常用的有效藥物3.如何治療銅綠下呼吸道感染？少用或暫無藥的有效藥物

磷霉素

多粘菌素

專家共識未列出的可能有效藥物

利福平需要注意的無效藥物替加環(huán)素厄他培南3.如何治療銅綠下呼吸道感染？少用或暫無藥的有效藥物3.如何治療銅綠下呼吸道感染？單藥治療指證

輕癥、非MDR

藥物首選抗銅綠β內(nèi)酰胺類：

酶抑制劑復(fù)方制劑（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦）

頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）

碳青霉烯（美洛培南、亞胺培南）：需極為慎重，輕癥無必要次選氟喹諾酮類（但國外資料不推薦，因治療中易耐藥）

避免近期內(nèi)使用過的藥物3.如何治療銅綠下呼吸道感染？單藥治療3.如何治療銅綠下呼吸道感染？聯(lián)合治療指證

重癥或MDR

藥物抗銅綠β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷：首選抗銅綠β內(nèi)酰胺類+氟喹諾酮

兩個抗銅綠β內(nèi)酰胺類聯(lián)合（其中一個為氨曲南；但Chest專家述評不推薦）氨基糖苷+氟喹諾酮（Chest專家述評不這么推薦）CHEST2011;139:1172–11853.如何治療銅綠下呼吸道感染？聯(lián)合治療3.如何治療銅綠下呼吸道感染？PDR菌株感染的治療專家共識：只提到了多粘菌素，但我國尚無藥

Uptodate基于體外研究提出多粘菌素之外可能的方案加利福平或大環(huán)內(nèi)酯類（克拉霉素或阿奇霉素）的3藥聯(lián)合方案大環(huán)內(nèi)酯的角色抑制菌膜，但專家共識中未給出是否該用3.如何治療銅綠下呼吸道感染？PDR菌株感染的治療3.如何治療銅綠下呼吸道感染？霧化治療可能的適應(yīng)癥：有結(jié)構(gòu)性肺病變的銅綠感染，如支氣管擴張癥、慢阻肺、囊性肺纖維化和肺移植術(shù)后。（國外資料未建議支擴或COPD）應(yīng)在全身應(yīng)用的基礎(chǔ)上應(yīng)用，或作為靜脈治療的補充。常用藥物：氨基糖苷類(妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素)和多肽類(黏菌素、多黏菌素B)。不建議頭孢他啶或氨曲南。需慎重，除了對于囊性肺纖維化患者，其他適應(yīng)癥沒有臨床資料支撐霧化有效，甚至無效（對VAP用多粘菌素的前瞻性研究認(rèn)為霧化多粘菌素?zé)o效JAntimicrobChemother.2010;65:2645-2649.）3.如何治療銅綠下呼吸道感染？霧化治療3.如何治療銅綠下呼吸道感染？療程8天療程：對于銅綠感染的臨床診斷不確定且臨床癥狀在3d內(nèi)穩(wěn)定者。10-14天療程：MDR銅綠菌株或為銅綠所致重癥HAP。>14天但需個體化決定的療程：在有結(jié)構(gòu)性肺病變等慢性氣道疾病或長期機械通氣的患者中，可根據(jù)病情適當(dāng)延長療程，但治療的目標(biāo)應(yīng)該是臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，而不應(yīng)將銅綠的清除作為停用抗菌藥物的指征。3.如何治療銅綠下呼吸道感染？療程4.如何預(yù)防銅綠在院內(nèi)的傳播？抗菌藥物管理：少用、短用、限制、輪換、聯(lián)合

掌握機械通氣指證，每日評估必要性

手衛(wèi)生

環(huán)境物表清潔消毒

預(yù)防VAP的集束化措施：口腔護理等抗菌藥物輪換不是有效的策略

新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示口腔護理只對心臟術(shù)后患者能預(yù)防VAP的發(fā)生

水槽是銅綠院內(nèi)暴發(fā)的常見來源4.如何預(yù)防銅綠在院內(nèi)的傳播？抗菌藥物管理：少用、短用、專家共識有優(yōu)點和其固有的局限性，絕非圣經(jīng)，不能替代針對患者的個性化判斷，不能盲從。臨床路漫漫，閱讀思考總結(jié)來作伴專家共識有優(yōu)點和其固有的局限性，絕非圣經(jīng)，不能替代針對患者的下呼吸道銅綠假單胞菌感染專家共識解讀下呼吸道銅綠假單胞菌感染專家共識解讀廣泛存在于水、皮膚和物表；常導(dǎo)致定植或醫(yī)院感染敏試中重點注意：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、阿米卡星和環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌Pseudomonasaeruginosa廣泛存在于水、皮膚和物表；銅綠假單胞菌Pseudomona2013CHINETPSA敏感性情況敏感率(%)他唑巴坦舒巴坦中國感染與化療雜志.2014；14:365-374.N=8,2572013CHINETPSA敏感性情況敏感率(%)他唑巴坦銅綠所致下呼吸道感染譜HAP：常見，占21%AECOPD：3-10%CAP：非常少見，占1%，但病死率高61%支擴：常見，可高達(dá)70%中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2013,06:576-580.銅綠所致下呼吸道感染譜HAP：常見，占21%針對性病原譜信息對臨床決策有價值LiuYN,etal.2011MRSA占金葡菌中87.8%中國16所教學(xué)醫(yī)院中HAP病原體譜針對性病原譜信息對臨床決策有價值LiuYN,etal.銅綠假單胞菌的耐藥率劉又寧中國14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查31銅綠假單胞菌的耐藥率劉又寧中國14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床在經(jīng)驗性治療時，什么情況需要覆蓋銅綠？呼吸道標(biāo)本分離到銅綠，如何判斷致病或定植？如何有效治療銅綠？如何預(yù)防銅綠在院內(nèi)的傳播？帶著問題看專家共識在經(jīng)驗性治療時，什么情況需要覆蓋銅綠？帶著問題看專家共識1.經(jīng)驗性治療時什么情況需要覆蓋銅綠？HAPVAP免疫功能受限者（粒缺、AIDS、放化療后、用皮質(zhì)激素）曾長期使用3代頭孢菌素、碳青霉烯或含酶抑制劑復(fù)方制劑具有高危因素的HAP長期住院（尤其是長期住ICU）燒傷患者1.經(jīng)驗性治療時什么情況需要覆蓋銅綠？HAP1.經(jīng)驗性治療時什么情況需要覆蓋銅綠？AECOPD近期住院史有經(jīng)常（>4個療程/年）或近3個月內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用史病情嚴(yán)重（FEV1<30％）應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松龍>10mg/d）具備至少2條支氣管擴張癥、肺囊性纖維化1.經(jīng)驗性治療時什么情況需要覆蓋銅綠？AECOPD2.呼吸道標(biāo)本中銅綠，定植或致病？采集痰標(biāo)本需慎重，應(yīng)教育患者正確留取方法，但即使留取正確，也不能判定定植或致病氣道吸引物、支氣管灌洗液、防污染保護性毛刷定量培養(yǎng)意義更大，但也不能完全區(qū)分定植與致病實驗室的鏡檢對結(jié)果意義極為重要：標(biāo)本是否合格（鱗狀上皮細(xì)胞、白細(xì)胞）有無白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細(xì)菌的染色和形態(tài)2.呼吸道標(biāo)本中銅綠，定植或致病？采集痰標(biāo)本需慎重，應(yīng)教育有無下呼吸道感染的臨床表現(xiàn)有無銅綠感染的高危因素有無其它病原體可解釋本次感染敏試結(jié)果是否與治療反應(yīng)匹配定植可能性大致病菌可能性大無無有敏試R但治療有效有有無或難以判斷治療無效或敏試S治療有效定植與致病可相互轉(zhuǎn)換有無下呼吸道感染的臨床表現(xiàn)有無銅綠感染的高危因素有無其它病原下呼吸道感染時第一次呼吸道標(biāo)本銅綠培養(yǎng)陽性的臨床意義較大，是致病菌可能性大；

初始治療采用不針對非發(fā)酵菌的抗菌藥物治療過程中，治療有效又反復(fù)培養(yǎng)銅綠，考慮為定植。未經(jīng)治療患者如果與常見對抗菌藥物敏感的致病菌如肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬細(xì)菌等同時培養(yǎng)陽性，則銅綠為定植菌的可能性大；如果與其他細(xì)菌等同時培養(yǎng)陽性，需慎重考慮。下呼吸道感染時第一次呼吸道標(biāo)本銅綠培養(yǎng)陽性的臨床意義較大，是舉例1患者，男，78歲，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。氣管插管后接受人工輔助通氣。入院時T37C、血常規(guī)：WBC14000（N88%），胸片示雙下肺斑片影。入院時采集痰培養(yǎng)（標(biāo)本1），用哌拉西林/他唑巴坦經(jīng)驗性治療。經(jīng)治療后患者情況好轉(zhuǎn)，擬停機拔管。在入院第2天（標(biāo)本2）和第3天（標(biāo)本3）都取了痰培養(yǎng)入院3天后痰培養(yǎng)標(biāo)本1（標(biāo)本合格）：肺炎克雷伯菌生長，對哌拉西林/他唑巴坦敏感。肺克：污染、定植、致病？

舉例1患者，男，78歲，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。氣舉例1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況未加重。痰培養(yǎng)標(biāo)本2和3（標(biāo)本均合格）：鮑曼不動桿菌生長，對哌拉西林/他唑巴坦耐藥。鮑曼：污染、定植、致病？

舉例1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況未加重。舉例1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況好轉(zhuǎn)，停機拔管，查血常規(guī)：WBC8000（N75%），PCT0.1，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)出ICU。停機1天后，患者再度出現(xiàn)黃痰、痰量增多，再度插管，復(fù)查WBC12000（N83%），PCT0.78.取痰培養(yǎng)（標(biāo)本4），更換為亞胺培南，緩解不明顯。3天后痰培養(yǎng)標(biāo)本4（合格）：鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌生長，均對哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南耐藥。鮑曼：污染、定植、致病？銅綠：污染、定植、致病？

舉例1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況好轉(zhuǎn)，停機拔管，查血常舉例1換用頭孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情況好轉(zhuǎn)，再次停機拔管，轉(zhuǎn)入呼吸科，最后好轉(zhuǎn)出院。在轉(zhuǎn)入呼吸科時，再次取痰培養(yǎng)（標(biāo)本5和6；均合格）標(biāo)本5：白色念珠菌+鮑曼不動桿菌標(biāo)本6：鮑曼不動桿菌+嗜麥芽窄食單胞菌鮑曼：污染、定植、致病？白念：污染、定植、致病？嗜麥芽：污染、定植、致病？

舉例1換用頭孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情況好轉(zhuǎn)，再次停機拔管3.如何治療銅綠下呼吸道感染？常用的有效藥物

抗銅綠β內(nèi)酰胺類

頭孢菌素：頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦

青霉素類/β內(nèi)酰胺酶制劑：哌拉西林-他唑巴坦

碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南、帕尼培南、比阿培南

單環(huán)類：氨曲南氨基糖苷類

阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素

氟喹諾酮類

環(huán)丙沙星、左氧沙星3.如何治療銅綠下呼吸道感染？常用的有效藥物3.如何治療銅綠下呼吸道感染？少用或暫無藥的有效藥物

磷霉素

多粘菌素

專家共識未列出的可能有效藥物

利福平需要注意的無效藥物替加環(huán)素厄他培南3.如何治療銅綠下呼吸道感染？少用或暫無藥的有效藥物3.如何治療銅綠下呼吸道感染？單藥治療指證

輕癥、非MDR

藥物首選抗銅綠β內(nèi)酰胺類：

酶抑制劑復(fù)方制劑（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦）

頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）

碳青霉烯（美洛培南、亞胺培南）：需極為慎重，輕癥無必要次選氟喹諾酮類（但國外資料不推薦，因治療中易耐藥）

避免近期內(nèi)使用過的藥物3.如何治療銅綠下呼吸道感染？單藥治療3.如何治療銅綠下呼吸道感染？聯(lián)合治療指證

重癥或MDR

藥物抗銅綠β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷：首選抗銅綠β內(nèi)酰胺類+氟喹諾酮

兩個抗銅綠β內(nèi)酰胺類聯(lián)合（其中一個為氨曲南；但Chest專家述評不推薦）氨基糖苷+氟喹諾酮（Chest專家述評不這么推薦）CHEST2011;139:1172–11853.如何治療銅綠下呼吸道感染？聯(lián)合治療3.如何治療銅綠下呼吸道感染？PDR菌株感染的治療專家共識：只提到了多粘菌素，但我國尚無藥

Uptodate基于體外研究提出多粘菌素之外可能的方案加利福平或大環(huán)內(nèi)酯類（克拉霉素或阿奇霉素）的3藥聯(lián)合方案大環(huán)內(nèi)酯