胃梅毒3例報告高紅1宋莎莎2康爾恂3作者單位1.265500山東省煙臺市福山區人民醫院皮膚科；2.山東省煙臺市福山區人民醫院病理室3.264000山東省煙臺市毓璜頂醫院皮膚科【關鍵詞】胃梅毒，診斷，治療【摘要】胃梅毒3例，男1、女2例，年齡25-40歲。出現皮疹2例。胃鏡檢查3例均有糜爛、潰瘍。組織病理檢查示病變部位有大量炎性細胞，以漿細胞為主。活檢組織銀染色可見梅毒螺旋體。均確診為胃梅毒。經抗梅毒治療，3例患者均治愈。梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種常見性傳播疾病，臨床分3期，1期主要表現為外生殖器硬下疳，感染后2-4周發生，表現為無痛紅銅色丘疹，后為硬結，可潰爛。2期為皮膚梅毒疹，感染后10-12周出現，可為玫瑰疹、丘疹樣疹、膿皰樣疹等。3期為內臟損害，感染后2年發生，累及神經系統及內臟、骨膜等，以心臟受累最多見，引起胃病變臨床罕見[1]。我院自2012年3月至今發現3例胃梅毒病例，現報道如下：患者1：女，32歲，因“上腹部脹痛伴返酸2月在外院消化科就診，無嘔吐、嘔血、黑便、消瘦和發熱。給予奧美拉唑20mg每日2次，嗎丁啉10mg每日3次治療，效果不佳，到我院消化科就診，給予胃鏡檢查：胃竇體大彎側密布大小不一的苔蘚樣黏膜缺損，無苔。HP陰性（圖1）。并取組織做病理檢查。初步診斷：糜爛性胃炎。予奧美拉唑40mg靜脈滴注每日一次，果膠鉍2粒每日3次，治療1周癥狀無明顯緩解，組織病理提示:大量炎性細胞浸潤，包括漿細胞、淋巴細胞，以漿細胞為主(圖4)。懷疑胃梅毒。做梅毒檢查：TPPA陽性，TRUST1:16陽性。銀染色可見梅毒螺旋體（圖7）。追問病史其丈夫1年前有不潔性接觸史。其丈夫化驗梅毒TPPA陽性，TRUST1：32陽性。夫妻均用芐星青霉素針240萬單位肌肉注射,每周1次,共3次。治療1周后上腹部脹痛、返酸等癥狀消失。治療3月后復查TRUST1:4陽性。6月后復查TRUST陰性。因患者拒絕復查胃鏡，未再復查胃鏡。患者2：男，40歲，因“上腹部不適1月伴惡心1周”在我院消化科就診，胃鏡檢查：胃體下部小彎側近胃角處表面可見多處大小深淺不一潰瘍，覆白苔，。HP陰性（圖2）。初步診斷：胃潰瘍。予潘托拉唑40mg靜脈滴注每日一次，果膠鉍2粒每日3次治療，2天后發現患者手掌足底起皮疹，考慮藥物過敏自服抗組胺藥物，皮疹未退，遂來我院皮膚科就診，皮膚科情況：手掌足底有散在的圓形暗紅色斑疹，邊緣覆粘著性鱗屑，不融合。懷疑梅毒，予梅毒檢查，TPPA陽性，TRUST1:64陽性。組織病理提示:血管內皮細胞、血管增生明顯，大量炎性細胞浸潤，有明顯的壞死灶(圖5)。銀染色可見梅毒螺旋體（圖8）。患者否認有不潔性接觸史。其妻梅毒檢查：TPPA陽性，TRUST1:16陽性.夫妻同時予用芐星青霉素針240萬單位肌肉注射,每周1次,共3次。治療1周后患者皮疹消退，上腹部癥狀消失。治療3月后復查TRUST1：8陽性，6月后復查TRUST1：4陽性，1年后復查TRUST陰性。因患者拒絕復查胃鏡，未再復查胃鏡。患者3：女，25歲。因“腹痛3天住入我院消化科，腹痛以饑餓時、進餐后明顯，伴呃逆，無返酸，無惡心嘔吐，無黑便。查體發現雙手掌有散在圓形暗紅色斑疹，有領圈樣脫屑。胃鏡檢查示：胃體下部小彎側近胃角處，蠕動消失，表面可見多處直徑約0.3-0.8cm大小深淺不一潰瘍，覆白苔，質地略硬，彈性差，易出血。HP++++。并做組織病理檢查。初步診斷胃潰瘍。給予奧美拉唑40mg靜脈滴注每日1次，果膠鉍2粒每日3次治療。組織病理提示:間質可見大量中性粒細胞及漿細胞（圖6）。梅毒檢查：TPPA陽性，TRUST1:32陽性。銀染色可見梅毒螺旋體（圖9）。診斷胃梅毒。否認有不潔性接觸史。用芐星青霉素針240萬單位肌肉注射,每周1次,共3次。治療2周胃部癥狀完全消失。其丈夫化驗梅毒TPPA陰性，TRUST陰性。治療3月后復查TRUST陰性。1年后復查TRUST陰性。因患者拒絕復查胃鏡，未再復查胃鏡。討論：早在1936年EUSTERMANBALFOUR就提出胃可能是梅毒最易侵犯的消化器官之一[2]。胃梅毒是由于梅毒螺旋體侵犯胃壁所致，梅毒可經口腔、食道下行或血液二種途徑入侵胃黏膜。胃梅毒的發病機理和組織學表現與梅毒性皮疹相似，胃粘膜病變與皮疹相同。分為I、=2\*ROMANII、=3\*ROMANIII胃梅毒。過去認為，胃梅毒是=3\*ROMANIII期梅毒并發癥，但隨著梅毒胃鏡的普及,證實胃部病變可以是早期梅毒唯一的表現。胃部損害胃鏡下可表現胃粘膜皺襞增厚，粘膜表面彌漫多發糜爛、淺潰瘍或呈結節狀，深部潰瘍以致穿孔，病變多局限于胃竇和幽門區。晚期可有皮革胃樣改變[3],似胃癌大而不規則的潰瘍是晚期梅毒特點。梅毒性胃潰瘍之所以類似于胃癌的癌性潰瘍,是由于常在梅毒性樹膠腫基礎上發生。此3例患者胃鏡下及病理檢查均未見樹膠腫樣改變,擬考慮為梅毒螺旋體經血液播散到局部后引起梅毒性閉塞性血管炎造成局部胃黏膜缺血所致[4]。梅毒的組織病理變化為，硬下疳和=2\*ROMANII期損害中表現為浸潤細胞主要為淋巴細胞及漿細胞，可有巨噬細胞，但巨細胞罕見。晚期為大量的細胞浸潤，淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞，有時有巨細胞[5]。此3例患者病理檢查主要為大量漿細胞，有的有壞死灶，無巨噬細胞及巨細胞。胃鏡下為糜爛、淺潰瘍。有2例合并有2期梅毒疹。因此此3例均考慮為=2\*ROMANII期胃梅毒。本報道提示,由于性行為的多樣性，口交等性行為，胃梅毒可能并不罕見。胃鏡的特異性表現可以提示胃梅毒。胃梅毒患者往往首次均因胃部癥狀就診于消化科，很難考慮到梅毒，很少能問及有關不潔性交的病史，給診斷帶來困擾，因此若有患者出現消化系統表現,問及有不潔性交的病史，及時做梅毒血清學檢查，若為陽性,及時做胃鏡檢查、組織病理檢查及銀染色，應謹慎排除或確立消化系統表現和梅毒感染之間的聯系,避免誤診誤治。I、=2\*ROMANII期梅毒的損害部位可能找到梅毒螺旋體,=3\*ROMANIII期梅毒的損害部位即便通過鍍銀染色法,也不一定找到梅毒螺旋體。因此單純以組織內找到梅毒螺旋體才考慮梅毒性病變,將有相當多的漏診,所以,仔細詢問病史，觀察其病理特征,特別是閉塞性血管炎和以漿細胞為主的炎性細胞浸潤,相比之下更能提示梅毒性病變[4]。目前，我國對性行為的態度比較開放，有不潔性生活史人數增多，梅毒發病呈逐年增加趨勢，當患者以胃炎、消化性潰瘍以及胃癌就診時應注意胃梅毒鑒別[6]。胃梅毒確診后，經正規抗梅毒治療后，胃部癥狀均可以得到消除。作為臨床醫生，遇到無痛性胃炎、胃潰瘍，要仔細詢問病史，特別是不潔性生活史。及時做梅毒血清學檢查及組織病理檢查，有條件的可以做銀染色，及早明確診斷，及時治療，減少誤診、漏診的機率，也減少了疾病的傳播。參考文獻[1]李志剛，張恒春，孫治國.梅毒性胃潰瘍1例.傳染病信息,2013，26（4）：242[2]紀風芝，楊秀瑾.梅毒誤診為胃潰瘍1例.齊魯醫學雜志，2011，26（6）：554[3]MylonaEE,BaraboutisIG,PapastamopoulosV,etal.Gastricsyphilis:asystematicreviewofpublishedcasesofthelast50years.SexTransmDis,2010,37(3):177-183[4]施辛，劉暉，劉化廣，等.梅毒性胃潰瘍1例.中華內科雜志，2006，45（7）：595[5]趙辯主編.中國臨床皮膚病學.南京：江蘇科學技術出版社，2010.1：1791-1793[6]程娟，段紅巖，李安信.梅毒流行病學和診療現狀.傳染病信息，2012，25（1）：58-60圖1圖2圖3圖4（HE10×10）圖5(HE4×10)圖6（HE10×10）圖7（銀染色4×10）圖8（銀染色10×10）圖9（銀染色40×10）圖1胃竇體大彎側密布大小不一苔蘚樣黏膜缺損圖2胃體下部小彎側多個深淺不一的潰瘍圖3：胃體下部小彎側近胃角可見直徑約2.5cm黏膜明顯粗糙，表面可見多個深淺不一的