2018年執業藥師藥學綜合知識與技能第十二章 消化系統常見疾病第一節 胃食管反流病二、病因：抗反流防御機制因素：抗反流屏障：食管下括約肌壓力下降（過飽、高脂飲食、巧克力、藥物的清除能力；食管黏膜屏障等反流物攻擊作用因素：胃酸和胃蛋白酶主要因素一、胃、十二指腸內容物（胃酸、胃蛋白酶、膽汁中的非結合膽鹽和胰酶）起不適癥狀（或食管黏膜破損（稱反流性食管炎RE）統稱為胃食管反流?。簭娏σ炙酙d約8周，然后維持治療～2周；NERD4二、胃食管反流病的臨床表現1）2）食管外癥狀：反流的酸霧可以引起肺、口咽炎癥，出現慢性咳嗽、聲嘶、哮喘、咽炎、咽部異物感、口腔潰瘍及齲齒等食管外癥狀。并發癥1.出血食管潰瘍反復發生及愈合引起食管遠段狹窄。1食管（巴雷特）慢性黏膜損害導致食管下段的鱗狀上皮由柱狀上皮取代生，則被視為癌前病變。診斷：胃鏡檢查食管x三、胃食管反流藥物治療藥品種類質子泵抑制劑（ppis）

代表藥拉唑類：餐前30min埃索美拉唑20mg/片40mg/片

注意事項抑制CYP2C19活性更顯著，可使氯吡格雷藥效降低，華法林、地西

不良反應注意事項長期服用影響鈣吸收，導致骨質疏松，維生素B12和維生素C奧美拉唑10mg/片20mg/片泮、苯妥英鈉代謝減慢。降，便秘、口干H2受體阻斷劑）后使用黏膜保護劑（1h用連續使用不超過一周）促動力藥（餐前15-20min）四、用藥注意事項與患者教育

替丁類法莫替丁雷尼替丁西咪替丁鋁碳酸鎂硫糖鋁片硫糖鋁混懸液復方氫氧化鋁多潘立酮莫沙必利伊托必利

睡眠障礙、白細胞計數降低、嚴重肝病者慎用肝損害、影響性功能、不常用稀便或便秘便秘和便秘者慎用黑便、腎毒性男性乳房女性化、心臟風險1、控制體重；避免飽餐和餐中飲水、睡前3小時內進食；餐后散步、不要立即平臥；2、避免使用可能加重反流癥狀的藥物如鈣通道阻滯劑、α受體激動劑、3阿侖膦酸鹽可能引起食管損害。正確方法是空腹用200-250ml白開水送服，并保持立/坐位30分鐘【例-最佳選擇題】患者，女，48歲，患有胃食管反流病，服用蘭索拉唑治療，近期診斷為高血壓，血壓160/90mmHg，為了避免加重食管反流癥狀，應避免使用的降壓藥是（）答案：E2第二節 消化性潰瘍一、消化潰瘍的發病機制發病機制攻擊因子幽門螺桿菌感染是重要發病原因DU80%GU非甾體抗炎藥（抑制環氧化酶）阿司匹林胃酸和胃蛋白酶：是潰瘍形成的關鍵作用防御因子胃十二指腸黏膜自腔內向外幾層構成了防御機制：①胃黏液屏障；②碳酸氫鹽分泌；③細胞再生，維持上皮細胞完整性；④黏膜血流；⑤前列腺素E和表皮生長因子：前列腺素E具有細胞保護、促黏膜血流、增加黏液和碳酸氫鹽分泌的作用；表皮生長因子可以促進上皮再生。二、PU的臨床表現典型表現慢性病程；反復發作（秋冬及冬春之交發病）DU饑餓痛（兩餐之間，持續至下一餐進餐后緩解）夜間痛或清晨痛

（餐后h1-2h）3.PU的并發癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變三、消化性潰瘍的藥物治療根除Hp治療不但促進潰瘍愈合，而且可以預防潰瘍復發。四聯法：PPI+克拉霉阿 埃索美拉唑20mgbid餐前30min莫西+鉍劑7-14d 枸櫞酸鉍鉀0.6gbid餐前30min阿莫西林1.0gbid餐后30min500mgbid餐后30min

克拉霉素避免與他汀類PPI+克拉霉素+甲硝唑+鉍劑7-14d

甲硝唑0.4gbid餐后30min，其他同上三聯療法，上述方案去除鉍劑——適用于腎功能減退、不耐受鉍劑者，但Hp根除率下降。3克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率高（不可重復應用）【例單選題】治療幽門螺桿菌感染的一線四聯治療方案中，不包括的藥物是（ A.鉍劑B.甲硝唑C.克拉霉素D.質子泵抑制劑E.組胺H2受體阻斷劑答案：E抑制胃酸治療DUHP（+）根除2W+抑酸2W維持：無（-）抑酸治療4WPPI早餐前1次；H2RA晚餐后1次12W（H2RA晚餐后1次）GU（+）根除2W+抑酸4-6W無（-）抑酸6—8WH2RA,bid或PPI,qd）12W抗酸藥以及胃黏膜保護劑抗酸藥：碳酸氫鈉、三硅酸鎂、氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等粘膜保護劑：鉍鹽、米索前列醇等長期服用阿司匹林患者首選同時服用PPI。四、消化性潰瘍用藥注意事項1）服用最高劑量二甲雙胍的糖尿病患者，長期服用PPI，可導致維生素要補充。吸收。氫氧化鋁惹的禍：老年人長期服用氫氧化鋁片或凝膠時，可影響腸道吸收磷酸鹽，導致骨質疏松鋁鹽吸收后沉積于腦，可引起老年性癡呆孔的危險，應禁用生活要規律，每餐八分飽，避免食用一些刺激胃酸分泌的食物（紅薯；戒煙酒第三節 膽石癥和膽囊炎【例最佳選擇題】患者男55歲2型糖尿病3年，近期又因消化性潰瘍入院治療，如該者在服用高劑量二甲雙胍情況下，長期服用埃索美拉唑，會導致何種維生素缺乏（ ）4AKD3B12維生素答案：D一、膽石癥臨床表現90%膽石癥患者無明顯臨床表現。B超是顯示膽囊疾病最好的檢查膽絞痛呈痙攣性右上腹痛或上腹痛，可放射至右肩、后背二、臨床表現膽囊管結石當膽囊結石嵌頓在膽囊頸或膽囊管時，表現為膽囊增大、壓痛、MurpHy征陽性，肝酶水平正常。B超膽囊寬徑超過4cm、張力增高時，要警惕有膽囊穿孔的可能，需要留觀，甚至需要介入治療（經皮經肝膽囊引流術）減壓。膽總管結石感染的膽汁逆流入血引起急性膽管炎，典型表現是Charcot三聯癥：上腹劇痛、高熱寒戰、阻塞性黃疸超顯示肝內有鈣化，沒有肝酶水平異常和反復感染者，不必處理。三、膽結石的藥物治療1）大多數無癥狀的膽石癥采取等待觀察。定期做B超檢查1年來有過膽絞痛發作，或膽石超過2cm藥物治療：匹維溴銨作為鈣拮抗劑解除含Oddi括約肌在內的消化道平滑肌痙攣，沒有抗膽堿能作用和心血管不良反應。吞服不可掰嚼：熊去氧膽酸長期服用可增加膽汁酸分泌石溶解。注意用嗎啡鎮痛時，同時用M受體阻斷劑2.膽囊炎治療：消炎利膽片，因發生膽囊癌的風險增加，定期B超檢查。53.膽囊息肉B超發現很常見。通常無癥狀。息肉直徑超過8mm時，建議看外科。小膽囊息肉每年B超隨診，不必用藥?！纠?C型題綜合分析題】某男性，40歲，間斷上腹痛3年，表現為餐后痛，約1-2h后緩解，以冬春季多發，臨床檢查后診斷為胃潰瘍，且HP檢測呈陽性。該患者Hp陽性，根除Hp的一線方案為（