DRG支付方式下公立醫(yī)院的發(fā)展之路［摘要］2016年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“健康中國(guó)”2030規(guī)劃綱要》提出，全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）。2020年10月，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)了按區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作，在全國(guó)各大城市內(nèi)確定了71個(gè)國(guó)家試點(diǎn)城市。醫(yī)保支付方式的改變對(duì)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展產(chǎn)生了不可忽視的影響，本文從DRG概述及其在醫(yī)院管理中的應(yīng)用出發(fā)，結(jié)合公立醫(yī)院發(fā)展實(shí)際，給出醫(yī)院在DRG支付方式下的發(fā)展建議。［關(guān)鍵詞］DRG醫(yī)保支付公立醫(yī)院一、DRG概述疾病診斷相關(guān)組（DRG）實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。DRG分組過程是把不同的病例按照臨床過程相似、資源消耗相近的原則進(jìn)行分類，因此，DRG的分組過程實(shí)際上是病例的“標(biāo)準(zhǔn)化”過程，經(jīng)過DRGs分組后，同一個(gè)DRG中的病例具有了良好的可比性。DRG是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的重要工具。DRG實(shí)施的基礎(chǔ)條件有兩個(gè)，一是基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一，區(qū)域內(nèi)已使用或按要求更換為統(tǒng)一的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼是分組和付費(fèi)正確的基礎(chǔ)保障。DRG分類過程需要借助計(jì)算機(jī)來完成，需要對(duì)疾病的診斷和操作進(jìn)行編碼，通常以“國(guó)際疾病分類”（ICD）編碼為基礎(chǔ)。二是病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)，按照國(guó)家病案管理規(guī)范,病案首頁(yè)信息填寫完整，主要診斷和輔助診斷填寫和選擇正確，手術(shù)和操作填寫規(guī)范，滿足DRG分組和付費(fèi)要求。DRG之所以成為醫(yī)保DRG付費(fèi)的管理工具，是因?yàn)槠浞纸M的實(shí)際是把病例“標(biāo)準(zhǔn)化”，同一組的病例具有了良好的同質(zhì)性、可比性。DRG付費(fèi)通過建立

“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)院自覺地進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整、控制成本，有效控制費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，縮短住院時(shí)間，達(dá)到提質(zhì)增效的目的。二、DRG在醫(yī)院管理中的應(yīng)用（一）醫(yī)師績(jī)效評(píng)價(jià)理論上進(jìn)入相同DRG組的病人臨床過程相近、醫(yī)療資源相當(dāng)，消耗的藥品、材料應(yīng)當(dāng)差異不大，是可以進(jìn)行標(biāo)化管理的。但實(shí)際操作中，同種疾病不同治療方式，消耗的藥品、材料差異巨大。通過分析病案數(shù)據(jù)可以促進(jìn)醫(yī)師改善醫(yī)療質(zhì)量、提高診療效率、降低醫(yī)療成本。例如通過分析某大型三甲醫(yī)院同一科室同一專業(yè)方向的A、B兩名醫(yī)師病案數(shù)據(jù)，就可以評(píng)價(jià)他們的服務(wù)效率。B醫(yī)師339421.330.830.91B醫(yī)師339421.330.830.91DRG組數(shù)代表醫(yī)師疾病收治范圍，CMI代表疾病收治難度，時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)代表醫(yī)師治療疾病所花費(fèi)的時(shí)間和費(fèi)用。首先，A和B兩位醫(yī)師治療同類疾病所花費(fèi)的時(shí)間及費(fèi)用均低于全省平均水平，說明患者住院時(shí)間短、費(fèi)用控制較好。其次，兩位醫(yī)師治療的病例數(shù)基本一致，但A醫(yī)生覆蓋的DRG組數(shù)與CMI值均明顯高于B醫(yī)師，說明A醫(yī)師治療的病人病種覆蓋范圍廣，病情更重更復(fù)雜，在首頁(yè)填寫質(zhì)量相同的情況下，A醫(yī)師可能相對(duì)于B醫(yī)師服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率更高。（二）學(xué)科建設(shè)DRGs是測(cè)量醫(yī)療服務(wù)資源消耗工具，運(yùn)用DRG醫(yī)療資源消耗相似原理，比較同一專業(yè)在不同醫(yī)院的DRG組收治結(jié)構(gòu)，進(jìn)而評(píng)估醫(yī)院學(xué)科發(fā)展?fàn)顩r。通過比較相同學(xué)科不同專業(yè)DRG組診療資源消耗，全面評(píng)估不同學(xué)科的效能和資源消耗，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。DRGs通過“提前打包，平均支付，結(jié)余歸己”形成控費(fèi)激勵(lì)，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自主管理。運(yùn)用DRG病例的同質(zhì)性特點(diǎn)，能夠較為全面的掌握醫(yī)療服務(wù)的特征及醫(yī)療資源的消耗和分布情況，了解專科疾病譜，調(diào)整專科病種結(jié)構(gòu)，科學(xué)評(píng)估醫(yī)院學(xué)科發(fā)展水平，評(píng)價(jià)院內(nèi)科室病種結(jié)構(gòu)變化情況，對(duì)標(biāo)《國(guó)家級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》（綜合醫(yī)院）進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，為醫(yī)院學(xué)科建設(shè)提供翔實(shí)和具有說服力的數(shù)據(jù)依據(jù)，推進(jìn)新技術(shù)的應(yīng)用評(píng)估和DRG支付。同時(shí)評(píng)估本院的醫(yī)療服務(wù)輻射力和影響力，對(duì)專科進(jìn)行定位，對(duì)標(biāo)同級(jí)同類專科，找出差距，擴(kuò)大診治范圍。還可以評(píng)價(jià)專科工作效率和專科醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)日間病房建設(shè)，助力專科建立提升醫(yī)療質(zhì)量的措施。（三）成本管理過去“服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”的醫(yī)保支付方式要求醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)在患者完成就醫(yī)后就要按所發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用給予醫(yī)院補(bǔ)償，醫(yī)生成本控制意識(shí)薄弱，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升。在DRG的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院開始逐漸轉(zhuǎn)變過去的醫(yī)療服務(wù)理念，注重成本管控和服務(wù)效率的提升，在不影響醫(yī)療質(zhì)量的前提下，探索建立以DRG為導(dǎo)向的臨床路徑，規(guī)范病組診療行為，實(shí)施合理用藥耗、合理檢驗(yàn)檢查，合理控制住院醫(yī)療費(fèi)用。提升醫(yī)療質(zhì)量，通過臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，保障患者安全，杜絕由于質(zhì)量問題造成的資源浪費(fèi)，并建立病種質(zhì)量評(píng)價(jià)和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)體系。1.探討與建議在DRG付費(fèi)后，醫(yī)院要由過去的粗放式管理模式向精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變。（一）構(gòu)建以“病案首頁(yè)”為核心的質(zhì)控體系住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量是DRG的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，必須多部門合作確保疾病診斷和手術(shù)操作分類準(zhǔn)確。醫(yī)院需組建一支擁有臨床專家、醫(yī)保管理人員、信息技術(shù)專家、統(tǒng)計(jì)分析專家、病案管理專家的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，共同學(xué)習(xí)研究DRG。臨床醫(yī)生完整準(zhǔn)確的書寫和首頁(yè)填寫是數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵，臨床醫(yī)生要準(zhǔn)確描述診治過程，正確選擇主要診斷，全面填寫其他診斷和手術(shù)；提升病案編碼人員業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)病案編碼相關(guān)培訓(xùn)，病案編碼員應(yīng)掌握和理解病例的診療信息，以《病案信息學(xué)》、《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類ICD-10》、《國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作ICD-9》等工具書為基礎(chǔ)，按《編碼工作規(guī)范》要求將臨床診斷轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)ICD編碼，并對(duì)編碼后的病案首頁(yè)進(jìn)行審查，對(duì)存疑問題進(jìn)行重點(diǎn)查看，計(jì)財(cái)醫(yī)保部門應(yīng)將診療過程中發(fā)生的各類費(fèi)用準(zhǔn)確分類到首頁(yè)要求的費(fèi)用項(xiàng)目中；信息技術(shù)部門做到數(shù)據(jù)接口準(zhǔn)確，對(duì)困擾DRG的三大頑疾，高套分組、頹廢病人、分解入院等建立實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)監(jiān)控醫(yī)療行為變化。（二）以“控成本”為目標(biāo)，建立高質(zhì)量醫(yī)管模式在DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)院和患者的結(jié)算模式不變，患者和醫(yī)保部門的結(jié)算模式不變，但醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院的付費(fèi)方式改變，因此醫(yī)院必須制定穩(wěn)定、長(zhǎng)效、高效率的現(xiàn)代醫(yī)院管理模式。醫(yī)院可以從全成本核算入手，提高醫(yī)院成本管理的意識(shí)與能力，建立目標(biāo)成本管理，減少不合理成本的支出，提高科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率醫(yī)院要對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)分組，提前干預(yù)，糾正過度醫(yī)療行為，有效減輕病人負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度。以病組為單元，建立基于DRG病組的成本核算體系進(jìn)而發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)的成本浪費(fèi)問題。首先進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，梳理收治過程中各鏈條、各節(jié)點(diǎn)成本情況，對(duì)各病種成本耗費(fèi)進(jìn)行分析對(duì)比，分析醫(yī)院治療、用藥、檢查、耗材等方面合理性、合理優(yōu)化臨床路徑，調(diào)整成本結(jié)構(gòu)，降低成本。績(jī)效管理部門可以將總權(quán)重、CMI、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等DRG指標(biāo)，與例均藥品費(fèi)增長(zhǎng)率、例均衛(wèi)生材料費(fèi)增長(zhǎng)率、藥占比、平均住院日等傳統(tǒng)指標(biāo)相結(jié)合，在內(nèi)部績(jī)效分配中賦值考核，從而優(yōu)化院內(nèi)績(jī)效機(jī)制，促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)，合理分配，將醫(yī)保改革紅利傳導(dǎo)給醫(yī)生，促進(jìn)醫(yī)生主動(dòng)轉(zhuǎn)變，調(diào)整醫(yī)療行為，控制成本，改變各環(huán)節(jié)成本比例，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、收治難度、運(yùn)營(yíng)效率的提升。醫(yī)院要樹立標(biāo)桿、提升醫(yī)療質(zhì)量安全，降低住院時(shí)間、并發(fā)癥、院內(nèi)感染率等，減少住院費(fèi)用，降低機(jī)會(huì)成本，提高自身綜合能力。參考文獻(xiàn)1.陸燁，尹芹，俞群俊,DRGs與醫(yī)院績(jī)效管理和內(nèi)部控費(fèi)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2017,8(23):27-30.2.沈際勇，李夢(mèng)瀅，王克霞，疾病診斷相關(guān)組和醫(yī)師費(fèi)評(píng)價(jià)醫(yī)師績(jī)效的比較[J],中國(guó)質(zhì)量管理，2018，25(2):13-15.3.殷良貴，基于DRG