SARS防護手冊與傳染途徑分析彭明輝清華大學教授民國九十二年五月卅一日序言當絕大部份的人都不想要再閱讀任何與SARS有關的深入分析時（5/31），我終於編寫完這本SARS防護手冊與傳染途徑分析。比較清楚地說出醫院傳染模式和院外傳染模式的主要差異，較準確地估算飛沫傳染的距離，以及什麼時候該洗手（不是籠統而毫無重點地說勤洗手），也說出為什麼只要挑重點時刻戴口罩和洗手，而不需要整天戴口罩、整天洗手。寫一本自己覺得沒有人想要讀的東西，是一種非常奇怪而且尷尬的處境。不過，既已許過心願，就把它完成吧。也許還有少數人會想要知道這場浩劫實際上是怎麼發生的，也許以後有人會想要考掘這一段歷史知識。再者，假如會像國外流行病學專家預言地再有一場更致命的流行性疾病，這本書還是有機會在第一時刻提供一重要的參考。譬如說：第參章的「SARS口罩防護原理」已經指出口罩可以防護任何型態的空氣傳染與飛沫傳染，大家不需要把囤積的N95口罩丟掉，說不定以後還用得著。再譬如說：第貳章「飛沫可以傳多遠」的分析模式，可以協助大家盡快判斷出一些可能的傳染模式和防護重點。這本書也許紀念價值高過於實用價值。所以，我基本上是根據各章的發展過程編排章節次序。當然，除了第參章的「SARS口罩防護原理」是較早完成的（五月中旬），其他各章都是在在五月底完成的。會拖這麼晚，是因為我先搜尋、彙整、分析了大量的網路資料，再據以建立出一些指標性的重要案例分析（詳見「社區大學SARS資訊網」），最後才能在這些案例的基礎上，較嚴謹地進一步估測出各種傳染途徑的重要性，以及做出較精確的數量級判斷（譬如：飛沫傳染絕大部份發生在兩臺尺以內的距離）。這需要時間（其實，前後也只不過花了五、六週的時間而已）。SARS來時一陣風，去時又一陣風。這到底是好事還是壞事？很難估測。人命代價少了，但是臺灣人或許也將一如921的災難一樣，事件還沒有過已經急著要「恢復日常生活」。921大部分的災民在大家的遺忘中從這個社會的集體記憶裡消失掉，只剩下親人孤單的記憶和一輩子深刻的痛楚；醫院裡還有數百人在與SARS搏鬥，但大家已經在狂歡的心情裡準備迎接WHO的畢業典禮。臺灣人的魯莽、粗暴、率直、天真、自私、沒耐性、爆發力強等等我喜歡與痛恨的特質，在SARS風暴裡更加纖毫畢露地一一展現在我眼前。在這場人人自危的危機裡，竟然整個社會沒有人能生產出人人自保所需要的知識；而擁有自保知識的人，竟然可以因為學術的嚴謹性或自私的念頭而吝於與人分享，這些讓我感慨萬千。而媒體和政治人物的無能、無聊、無可救藥，更毫無遮覽地呈現在我眼前。尤其後者，曾經讓我氣憤難忍。一場SARS風暴下來，我的心老成了數十歲。一切怨慲就隨它去吧。臺灣人應對SARS的社會調節模式，一直讓我不禁聯想起一個非洲大草原上的雨季景象：一片乾旱而充滿裂痕的土地上，瞬間烏雲幻生，半小時內原本烈日酷曬的土地上下起猛烈的暴雨，瞬間積水成河；卻又在一小時內，烏雲渙散，烈日當頭，不到一小時，地上積水全消，只剩幾個池塘。剛來的旅人，絕對想意識不到過去兩、三小時內劇烈的變化。一切來去匆匆，事後了無痕跡。921是這樣，SARS事件也將這樣。如同李丁讚常說的：臺灣是一個沒有能力從社會災難中學習的社會。人們將依舊魯莽、粗暴、率直、天真、自私、沒耐性、爆發力旺盛，而且成天耽溺於虧人隱私的癖好。我不禁要自問：到底要怎麼跟這樣一群同胞相處？除了我心裡對這土地與人的一份情之外，我和這個社會還能有什麼樣的連結？最後，我在附錄裡放了兩個文件，附錄一是一篇刊載在聯合報的社論，想提醒大家：和平醫院風院時，有多少人不顧醫護人員的性命，只希望他們關在院內，不要帶給社會任何風險。附錄二是5/29的統計資料，讓以後的人記得：曾經有這麼多人受苦、死亡。心已老，說不出更多話了。目錄壹、SARS的病徵4貳、飛沫可以傳多遠5參、SARS口罩防護原理12肆、接觸傳染的資訊彙整與分析17伍、SARS傳染途徑總結23附錄一：醫院管理失當是疫情擴大的元兇32附錄二：0530統計資料34

壹、SARS的病徵SARS的病徵似乎隨著時間而略有改變，而且診斷並不容易。因此，以下資料只是提供居家隔離者以及高燒病患參考，有疑似癥狀時必須要儘速就醫，由專業醫療人員診斷。下面的資料主要取自三個來源：Lancet期刊上面一篇香港根據1425個SARS病患所做的統計調查（簡稱Lancet），一份WHO在3/21所發佈的資料（間接取自臺大莊寶玉護理長3/25的簡報資料），和疾病管制局4/30的資料（簡稱疾管局）。SARS病徵統計資料表LancetWHO疾管局流行感冒(Flu)感冒(Cold)發燒（>38OC）94.0％100％持續兩天高燒少見感冒癥狀72.3％畏冷（寒顫）65.4％97%鬱悶不舒服64.3％100%胃口不佳54.6％肌肉僵硬或痛楚50.8％81%頸痛、肌肉痛關節痛、疲勞輕微或少見咳嗽（乾咳）50.8％39%乾咳咳嗽、少打噴嚏打噴嚏與鼻塞頭痛50.1％84%程度不明經常有輕微發燒前的寒顫43.7％55%暈眩30.7％61%呼吸急速30.6％唾液多27.8％夜間盜汗27.8％腹瀉27.0％鼻炎（流鼻水）24.6％23％喉嚨痛23.1％23%程度不明偶有明顯疼痛不明顯噁心22.2％嘔吐14.0％腹痛12.6％註：淘大花園案例中，腹瀉率達60％～70％，有時候發燒較不明顯（少於5％的病患）。

貳、飛沫可以傳多遠？──從全球飛機感染案例估測摘要（5/26）目前有關SARS的傳播問題，還有兩個急待釐清的疑點：（1）到底要和患者在「多長時間、多近距離」內才會被口鼻飛沫感染？（2）沒有明顯發燒癥狀的SARS病患就沒有傳染力嗎？由於三月23日以前飛機上的SARS感染事件都是發生在患者與被傳染者都毫無防備的情況下，所以這些案例最有機會清楚回答以上兩個問題。這一篇文章裡面我摘譯了兩份國外的報導，一份是WHO的統計，一篇是國外記者的深入追蹤報導。最後是我對這兩篇報導的綜合分析。一、根據WHO的公佈統計，全球共16位被證實的飛機上感染案例[1]根據世界醫療組織（WHO）在5月19日的大會上發佈的調查統計：在世界醫療組織所能追查到範圍內（documentedcases），到目前為止，全球所有飛機航班中，一共有過35個航次的班機上搭載有SARS的疑似病例或可能病例，最後在這35個航班中一共只有四個航班內的16位乘員被證實在飛機上感染SARS。雖然，由於查證困難，實際的數目或許比這還多出一倍。這些傳染案例都發生在3月23日之前，而全球機場開始檢測乘客健康狀況（量體溫）則是在3月27日。因此，這些受感染者都是在毫無防備的情況下（沒有健康狀況篩選，沒有任何人戴口罩）發生的。此外，在前述這16位中被感染者中，有2位是空服員，14位是與SARS患者緊鄰而座的。最嚴重的案例發生在三月16日從香港飛往北京的AirChinaCA112班機，機上至少有九位被感染，實際數字或許比這多兩倍。WHO的疾病告警網絡負責人MichaelRyan說：「絕大部份（vastmajority）的被傳染者都侷限在患者前面兩排和後面兩排的距離內，沒有任何證據顯示有人在廁所、走道和待機室被感染。」他並且說，所有的案例似乎都是發生在病人有形顯的癥狀時，譬如冒汗或者咳嗽。二、國外媒體對C112班機的深入追蹤報導[2]但是，有兩位美國記者卻懷疑說：或許病徵輕微的人也可能有很強的傳染力。因此，他們用CA112班機做為研究、調察的關鍵案例。根據TheBostonGlobe和TribuneBusinessNews的記者的聯合深入追蹤報導，CA112班機執行任務是在三月15日，數天後一位被懷疑是整個感染事件單一源頭的72歲乘客死亡，另外21個乘客和機組人員病倒。不過AirChina拒絕透露旅客座位名單。這位72歲的老先生曾經在三月初到威爾斯親王醫院看他的兄弟，或他就是在那裡感染的。而且根據記者的追蹤調查，這位老先生很可能是一位超級傳染者，但是他在飛機上的時候卻沒有人記得起來說他有明顯的SARS癥狀。在這些病倒的人之中，有兩位空服員，其中一位28歲，剛剛在五月一日出院。在她記憶所及，當天總共有80到100位乘客。被疑為超級傳染者的72歲老先生是坐在經濟艙，而她自己是在頭等艙服務。在她記憶所及，他和這位老先生唯一的接觸是替他收餐盤，但是收完之後沒有洗手，或許是因此感染上的。另一位被感染的空服員也是28歲，她能想得起來的只有一位臉色蒼白的老先生來要水喝。她和另一位空服員都想不起旅客中有誰咳嗽或者呼吸困難。一對香港的夫妻（都是48歲）也被感染，他們就坐在這位老先生後面的座位上，但是他們也想不起來這位老先生有任何明顯的病徵。記者訪問了一位正在中國研究SARS的德國病毒學家WolfgangPreiser，他說只用飛沫傳染似乎不足以解釋這班飛機上所有的感染事件，因為飛沫傳染：「最極端的可能性是一位SARS病患可以傳染給前後兩排的旅客和左右兩排的旅客，一共15人」。但是在這班飛機上被感染者可能高達21位，如何解釋其它6位被感染者呢？在記者追問下，WolfgangPreiser表示：其它六位有機會是在廁所被感染，或者說不定旅客中有另外的人本來就有傳染力，只不過病徵不明顯，因此被誤以為是在飛機上被感染，其實他自己就在傳染給別人。於是，記者在報導中繼續追問他們最核心的問題：沒有明顯病徵的人真的不會有傳染力嗎，事實會不會和WHO對外公佈的說法（只有有病徵的人才有傳染力）有出入？因為，在北京和廣東，有一半的SARS病患找不到明顯的接觸史。所以記者懷疑病徵輕微的人可能也有傳染力。中國的衛生部門官員表示，北京醫院的工作人員在飛機抵達北京後的次日看到這位72歲的老先生，他看起來是在「冒汗、虛弱而且發高燒」。光是在北京，「他就傳染給差不多30個人。」兩位被感染的空服員在病徵發作後航空公司拒絕讓她們休假（當時大家都還不認識SARS），所以她們繼續被迫在飛機上服勤。其中一位空服員傳染給新婚的丈夫（他後來死掉）、雙親、繼兄、一位醫師和一位病人。CA112上面七位臺灣來的七位同事中有六位被感染，其中一位又傳染給他四歲的女兒。除了新加坡、香港、中國和臺灣的需多案例都和C112直接或間接相關之外，據說內蒙古有290個案例和這一起飛航事件有直接或間接的關聯。WHO的首席研究員，德國的KlausStohr博士說，C112班機的最重要教訓是：「當一個人生病的時候，他可能已經帶原，卻根本就不自覺。」三、彭明輝的綜合分析如果我們把WHO的統計調查和美國記者的追蹤報導放在一起看，就會產生很多疑點，但是我們也可以從這兩份仍有疑點的報導裡推論一些很確定而有實用價值的資訊。三（A）、全球飛機上感染的案例實際上一共有幾個？首先我們先試著回答：CA112班機上一共有多少人被感染？WHO所謂的「至少九人」是指「可以被證實的案例（documentedcases）」，但是WHO同意說未經證實的案例最多可以達到兩倍以上；而美國記者的追蹤報導則指出最多有可能是21人。兩筆數字差了2.33倍。最安全的說法是：CA112班機上被感染的人共有「9人以上，21人以下」。這中間為什麼可以差這麼多？因為我們很難確定說CA112班機上後來發病的人在發病前絕對沒有其它接觸史，因此，他們到底是在CA112被感染的？還是下機以後被其它感染源傳染的？無從下定論！我們可不可以用潛伏期把21人中至少剔除一部份人數？很難！潛伏期的定義是：「從接觸日到癥狀發作起始日之間的距離」。但是，除了少數病患有明確的接觸史之外，很難明確地知道所有SARS病患到底是哪一天被感染的。因此，所謂潛伏期2～7天只是一種統計上的估算，而不是「確知」。Lancet期刊上曾發表一篇香港團隊用57名病患中有明確接觸史的人去推估，結論是潛伏期14.2天，但是WHO並不採信這個結果，而維持著潛伏期最長10天的推估。而且，美國這一篇追蹤報導已經是我在網路上能找到的最完整報導，還是沒有一一清列21人的發病日期。所以，從這方向去思考還是只能得到「9人以上，21人以下」的答案。那麼，實際上全球飛機上感染的案例到底有多少個？假如WHO所發佈的人數是「可以被確認的人數」實際上的人數應該比16個更多。多到多少個？只能用猜的。CA112飛機上的72歲乘客很可能是早已發作，但是卻因誤診而用退燒藥壓下去（就像CDC的來臺專家，以及馬偕的周醫師），因此表面上看不出癥狀，但是已經有很強的傳染力（他下機後第二天病徵就很明顯）。所以，我們可以用CA112當作「最糟情況（worstcase）」的推出基礎。參考WHO公布的可驗證案例，最糟情況下被感染的人數可能是WHO公布人數的兩倍左右：32～36人。也就是：在毫無防範的情況下，每班飛機上被感染者平均在4～9人，最糟的情況下（碰到超級傳播者時）應該不會超過21人左右。三（B）、沒有明顯病徵的人可以傳播嗎？很難排除這個可能性，甚至必須要積極防範這種可能性。首先，除非有X光配合病毒檢驗設備，否則一般醫院很難準確判斷SARS的病徵。因此，最需要提防的可能性是：SARS病患初期癥狀不明顯，被誤判為不是SARS（這種案例並非罕見），吃了退燒藥以後病徵不明顯（在CDC的來臺專家，以及馬偕的周醫師的案例理我們都清楚看到這件事），但是卻有很大的傳染力（CA112上面這位72歲的老先生就是一個具體案例）。第二個線索是：臺灣最近仍舊有許多接觸史不明顯的案例。假如是一定要病徵明顯才會有傳染力，過去兩週內臺灣人對SARS的知識已經有相當普遍的警覺了，被傳染的人絕大部分應該是可以記得起接觸史才對。因此，我們根據這個線索所能進行的最安全推論應該是：或許有少數人（或極少數人）可以在病徵不明顯的情況下傳染給別人。三（C）、飛沫傳染可以有多遠？讓我們先從WHO的統計資料來推估最短的距離。把四班飛機總數16人中扣除CA112的9人，另外三班飛機上WHO可以證實的案例共有7人。參考我們前面對CA112的分析程序，未經證實的案例或許在0～7人。所以，這三班飛機上被感染的人數在7～14人左右。假定他們都是坐在患者鄰座，則每個患者平均只能感染2～5人。根據這個資料，飛沫傳染的最短距離應該是：一個座位，也就是一公尺（前後座位）或2臺尺（左右座位）以內。意思是說，當你和患者的距離在一公尺以內時，你就必須要很認真地提防飛沫傳染的可能性，但是最可能被傳染的距離還是在2臺尺以內。另外，我們可以從CA112班機去推算飛沫傳染的最遠距離。假如我們假定不含空服員的19人都是被72歲老先生所傳染，而沒有其它接觸史。那麼就有19個緊鄰他的乘客被傳染，約莫是前後各兩排加上左右各三排的方圓內，這差不多是兩公尺以內。所以，飛沫傳染的距離大概是：（1）一般情況下是一公尺以內，（2）碰到超級傳染者（不一定有明顯病徵）時，最遠應該不會超過兩公尺。另外還有一個重要的資訊：通常打噴嚏時口鼻飛沫傳得最遠，其次是咳嗽，最短距離是講話的時候。所以，SARS患者會不會打噴嚏？這是一個很關鍵的問題！我查遍網路，發現說法分歧。除了Yahoo這個非專業的網頁之外，所有專業網頁裡，只要標題是「SARS病徵」並一一清列各種病徵的（譬如Lancet期刊上根據1,425位SARS病患所做的統計），都沒有把「打噴嚏」明確地列為病徵之一；「打噴嚏」這個字只出現在標題是「SARS如何傳播」的文字內，而且是為了說明「口鼻飛沫」而舉例地說「通常飛沫是在病患打噴嚏或咳嗽時噴出來的」。因此，很可能SARS病患鮮少打噴嚏，或者根本不打噴嚏。假如這樣，前述所謂「最遠兩公尺」是鮮少發生的（很少人咳嗽可以把飛沫傳播到兩公尺的距離，除非他真的咳得非常厲害）。三（D）、比較合理的估計前面我們假定CA112班機上除了空服員之外的19個人都是老先生鄰座範圍內被飛沫傳染的，這種估測方式是所謂的「最壞情況的估算」。但是，這個假設有許多的不合理處。首先，很難想像有人咳嗽時口沫的距離可以到達兩公尺那麼遠。其次，硬要說這21位都是在CA112上被傳染的，不見得說得過去。尤其是空服員接觸的班機很多，我們在前面提到病徵不明顯的人（尤其是服過退燒藥的）也有機會被傳染，因此一等艙內那位空服員在其它場合下被感染的機會是存在的。還有，CA112是從香港飛北京的班機，起飛與降落地點都是疫區，難保這些旅客中有一部份人是在起飛前、後被感染的。所以，把21人全都想成是在CA112班機上被感染，是一種比較極端的估算方式。除此之外，如同WolfgangPreiser所說的，接觸傳染也是一種可能的途徑，尤其是因為這位老先生看起來很可能已經是傳染力較強的狀態下，他咳嗽時的口沫可能有機會產生接觸傳染。這些情況都有機會把CA112上面實際被飛沫傳染的人數降低到15人左右。所以，比較合理的說法應該還是：沒有戴口罩時，飛沫傳染的距離在左右兩排+前面兩排+後面一排座位以內。四、結論與建議根據以上飛機乘客的傳染案例分析，在35班危險班機中只有四班有乘客被傳染，而且即使是CA112這種搭載超級傳染者的班機，在最糟情況的分析下傳染範圍也不會超過兩公尺，因而可以排除在自然環境下（沒有強勁氣流帶動）時的空氣傳染（airborne）。此外，香港威爾斯親王醫院的感染研究也排除了空氣傳染的可能性[3]。新加坡政府和香港中文大學的FAQ在這一點上是正確的。至於美國CDC所謂的「spreadmorebroadlythroughtheair」應該被理解為「氣流帶動下之傳播」，其中已知的案例只有兩種：（A）淘大花園社區內的煙囪效應，以及排水管內極端例外的負壓抽氣作用。但是，前者可以在生活上觀察是否有持續性的特定方向氣流來判定，後者則可以從空氣中是否有持續的大便、尿與腐臭氣味來判定。因此，它不但是罕見的，而且有跡可尋。（B）醫院內治療器材所帶動的氣流傳播，已知的案例有威爾斯親王醫院的噴霧器治療（nebuliser)、香港瑪麗醫院的高流量氧氣治療機以及無創呼吸器（BIPAP）。在一般人的生活場域裡（包括戶外、辦公室內、電梯內、家裡、冷氣房裡、捷運系統內），絕大部份的飛沫傳染距離在2臺尺以內，最遠不應該超出兩公尺。因此，對於飛沫傳染的防範有以下建議：應該注意居家附近是否有持續性的廁所或排泄物的氣味，有的話要馬上設法解決，以避免淘大社區案例的發生。在辦公室內與家裡，應該把中央空調系統的空氣更換率開到最大，以便讓最大量新鮮空氣進來。假如能開窗戶通風，要開窗戶通風，但是不要讓氣流太強勁。此外，人員（尤其是會咳嗽、打噴嚏的人）座位應該要遠離空調系統的吸風口，以免口鼻分泌物被吸入空調系統。通風時盡量從上往下吹，風速不要太強，避免氣流往上或橫向吹，以免把飛沫帶到較寬廣的範圍。會咳嗽或打噴嚏的人應該要戴口罩。假如沒有戴口罩，至少要用手帕或雙手掩住口鼻，面向無人處，並且在咳嗽或打噴嚏後馬上清理手帕與雙手，清理完後要把水龍頭與臉盆周邊順便清理乾淨，並用紙巾插拭乾。在辦公室、家裡以及和朋友聚會時，談話距離盡量保持兩臺尺以上（一隻手臂伸出去的距離），並且彼此建立一個共識：咳嗽、打噴嚏的人要掩住口鼻，而且另一個人要把面孔轉向其它方向。假如你沒戴口罩時對面有陌生人打噴嚏，你應該要用乾淨手帕或雙手護住口鼻，並且在洗手前不要去碰觸眼、鼻、口。在人潮擁擠的公共場所（捷運、百貨公司、大賣場、市場等）跟陌生人距離在兩公尺以內時，盡量要戴口罩。假如你嫌口罩不方便，盡量跟陌生人保持兩臺尺以上的距離。當對方咳嗽或打噴嚏時，背向著他並且用手帕或雙手護住口鼻，然後盡快去清洗手帕和雙手。不過要記得：手帕和雙手的保護當然及不上口罩，這是不得已時的保護措施。在醫院外只需要戴外科手術口罩，在醫院內可以考慮戴N95。不要買未經檢驗單位證明其效能的新型口罩。我看過幾種很熱門的口罩說明書，可以看得出來廠商對口罩的原理、功能、與檢測項目都很外行。而且，有人寄信告訴我說其中一型過濾效率很差（但我無法證實）。到目前為止的證據都指向：在醫院內（尤其是治療呼吸管道疾病的場所），飛沫顆粒可以較小（被特殊醫療設備弄出來的），需要用N95；在醫院外，直接從口鼻噴出來的飛沫直徑通常大於五微米，用外科手術口罩即可以過濾。因此，盡量在可靠的N95和外科手術口罩中擇一使用，沒有必要冒險去買未經驗證的口罩。在以下場合要洗手：碰觸眼、鼻、口之前，吃飯前，上廁所之後，剛回家時，到達辦公室以及離開辦公室時，離開擁擠的人群之後（譬如下了捷運或公共交通工具之後，盡快找一個乾淨的洗手間洗手）。外食的時候要注意：盡量確保食物端到你面前時還保持在60度C以上（因為SARS病毒在56度C以上會開始迅速死亡），因此湯麵最安全而滷味和自助餐最危險。假如是衛生可靠的便當店（就是說：裝便當的工作人員都有戴口罩），你要盡量點店裡的「標準便當」，因為它是大量生產，趁熱裝盒且工作人員在很短時間內裝完。避免吃那種擺出來很久，任由客人自選的那種自助餐或便當，你不知道誰有可能把飛沫噴到這些食物上。赴宴的時候要注意：盡量和認識的人同桌，一起約好先洗手，再使用公筷母匙，講話時不可以口沫橫飛，咳嗽、打噴嚏時一定要自己掩住口鼻。註解與資料來源[1]RobStein,“SixteencaughtSARSwhileflyingwithinfectedpassengers”,TheSeattleTimes,May20,/html/healthscience/134775195_who20.html[2]IndiraA.R.LakshmananforTheBostonGlobeandKnightRidderforTribuneBusinessNews,“HealthExpertsExpressAlarmatNatureofSARSSpreadonAirChinaFlight”,May18,/Neo/News/2003_May_18/k.GLS.1053364438.html[3].tw/case_study_2.html

參、SARS口罩防護原理原載社區大學SARS資訊網（.tw/index.html）摘要本文從過濾學原理出發，推出以下結論：（1）口罩與臉部密貼良好且口罩未濕透的前提下，N95口罩對顆粒大於5微米的飛沫可以過濾99％以上；而且，即使是對小於0.1微米的病毒或懸浮顆粒，N95的過濾效率仍舊在95％左右或更高。（2）當口罩濕透時，前述口罩過濾原理會失效；當口罩是用手擠壓而濕透時，病毒可能會隨飛沫達到口、鼻部位。（3）N95口罩若不能保持與臉部的密貼，空氣將由口罩側面滲入，嚴重減損其過濾效能。一、前言關於SARS病毒的傳播方式，最主要的是飛沫傳染。此外，最近英國針胳刺醫學期刊（LancetMedicalJournal）刊載了香港醫院管理局的調查報告指出：有鑑於使用口罩能高度預防病毒，而且沒有使用口罩的醫護人員中有三成沒有感染SARS，因此足以顯示SARS是飛沫感染而非空氣傳染。此外，這篇文章還指出：69位有徹底執行戴口罩、穿預防袍、戴手術手套、勤洗手等四項預防措施的醫護人員中，沒有一位感染SARS。因此，這篇文章建議：只要徹底隔絕掉飛沫傳染與接觸傳染的途徑，就可以有效防止SARS。本文作者曾在網路上發表一篇著作《SARS防護口罩與預防措施》[1]，說明戴口罩確實可以防止飛沫傳染，本文將進一步申述：即使雜質或病毒的顆粒小於0.1微米，口罩也可以有效地加以過濾。這個觀念與一般常識相反，但卻是可以由成熟的學理和實驗證實。此外，本文也將指出實際應用上會減損口罩過濾效能的主要因素，以利活用。二、口罩的過濾原理與性能曲線在介紹這門學理之前，先介紹一張用實驗方法測得的各種常見口罩實際性能圖（見圖一）。這張圖是我國勞工安全衛生研究所的實際測試結果。縱軸是不同口罩對於空氣中微粒的過濾效率，橫軸數據是實驗中所使用的微粒直徑，使用的是對數刻度（logscale）。微粒直徑（微米）圖一：各種常見口罩的過濾性能曲線圖現在，讓我們先看空氣中雜質顆粒大於1微米時的口罩過濾性能曲線。所有曲線都向右上方攀升，表示：「雜質顆粒愈大，所有口罩的過濾性能都愈強」。這符合我們一般的常識觀點。再來看空氣中雜質顆粒小於0.1微米時的口罩過濾性能曲線。所有曲線都向左上方攀升，表示：「雜質顆粒愈小，所有口罩的過濾性能都愈強」。這違反我們一般的常識觀點，但是卻有著氣膠學的嚴謹原理在支持[2]。根據氣膠學原理，影響口罩的過濾效能是五個效應的總成，其中三個是對越大的懸浮顆粒效果越好：（1）攔截效應（Interception），意指雜質直接被口罩的纖維攔截住。（2）慣性撞擊（InertialImpaction）效應。（3）質量間的引力吸引效應（GravitationalSettling），這個效應跟萬有引力一樣。以上三個效應說明了右半邊曲線攀升的原理。另外還有兩個效應，在雜質大的時候不明顯，但是雜質小的時候卻愈來愈明顯。它們是：（4）布朗運動的擴散效應（BrownianDiffusion），這個效應就是，跟花粉粒一樣，微小顆粒在空氣中會被空氣撞擊而到處進行激烈的曲折運動。這種效應對越小的粒子越明顯。因此，當空氣中懸浮的顆粒直徑愈小時，它在空氣中的運動路徑愈曲折，也就愈有機會自己去撞上口罩的纖維而被捕獲。這個效應說明了曲線左半部向上攀升的趨勢。此外，（5）雜質與口罩纖維間的靜電吸引力也是對越小越輕的粒子越明顯，因此極小微粒在布朗運動時甚至不需要直接撞擊到口罩纖維，就可以被靜電力吸引過去。這也增加了口罩對微小顆粒的過濾能力。參考圖一，當雜質顆粒從5微米開始變小的時候，前三項過濾效率明顯減弱，但是後面兩項過濾效率卻還是增加得不夠明顯，因此口罩的總體過濾效率開始下降。當雜質顆粒小到0.3微米左右的時候，前三項過濾係效應繼續減弱，但是後面兩項過濾係效應卻明顯地增加，因此口罩的總體過濾效率開始上升。當雜質顆粒在0.1微米到0.6微米之間時，五種過濾效應的總成剛好是最差的，這時候的雜質尺寸叫做「最容易貫穿的顆粒尺寸(MostPenetratingParticleSize)」。所以，無論是美規的NIOSH標準或歐規的EN149標準，都是針對這範圍內的口罩過濾功能加以規範，以測試口罩在最糟情況下的過濾效能。三、口罩的測試標準與實際效能美國用來檢驗口罩等級的規範是由美國職業安全衛生研究所（NIOSH）制定與頒佈的，主要的相關標準是：（1）1995年6月8日公布的測試標準42CFR84[3]，和（2）口罩的修正規範[4]。因為口罩對0.1微米到0.6微米的懸浮顆粒過濾能力最差，因此NIOSH和歐規的的測試標準都是針對這個最惡劣的條件來測試口罩的過濾能力。美規與歐規測試時所採用的都是0.3微米的食鹽顆粒，測試時的流量標準為85L/min（NIOSH標準）或95L/min（歐規標準）。在這測試條件下，N100、N99、N95口罩的過濾能力分別不能低於99.7％、99％和95%。根據圖一的口罩性能曲線圖，雖然N95過濾效能在微粒直徑為0.1微米時最差，也還是有93％～94％的過濾能力。因此，我們可以說：不管空氣中的懸浮顆粒直徑有多大，大致上N95、N99、N100都至少有95％、97％、99.7％的過濾能力。也就是說，即使是對於像冠狀病毒這樣小的顆粒（0.08～0.14微米），N95也有95％左右的過濾能力。此外，根據圖一的口罩過濾性能曲線圖，外科手術口罩可以有效過濾99％～100％的五微米以上飛沫；即使是對於跟SARS病毒一樣大小的懸浮顆粒，外科手術口罩也可以有70％左右的過濾能力。不過，前述口罩性能測試有兩個重要的前提：（1）微小雜質是懸浮在空氣中，所以布朗運動的擴散效應可以明顯地提升口罩的過濾能力，（2）假定口罩與臉部緊密貼合，因此可以不計從口罩邊緣洩漏的量。第一個假設在口罩保持乾燥時成立，但是在口罩濕透的時候顯然不成立。假如口罩只是在外表層沾濕，這些沾濕的部分有可能提供了對懸浮顆粒更有效的攔截作用。但是，當口罩是被擠壓而濕透的時候，原本被口罩纖維所捕捉的飛沫、水滴與懸浮顆粒等，會帶著病毒穿透口罩，到達口鼻部位。因此，即使是使用N100口罩，假如口罩表面已經沾滿帶有SARS病毒的飛沫、水滴等懸浮顆粒時，絕對嚴禁用手去碰觸或擠壓口罩，以防口罩被壓擠濕透，而病毒隨飛沫與水滴抵達口鼻部位。第二個假設在實際應用上很難完全成立，因為口罩供應商不管如何嚴格控管產品，最難控制的是：人的臉型千變萬化，很難有任何大量生產的產品可以完全密貼每一個使用者的臉龐。因此，對於N95以上等級的口罩，洩漏（leakage）往往是明顯減損口罩功能的主要關鍵因素。3M的一份刊物在2002年時引述美國職業安全衛生研究所（NIOSH）的調查報告說，NIOSH就1998年美國市面上的N95口罩進行試驗，結果只有45％的產品能和人的臉龐達到規定的密貼程度[5]。因此，選擇與使用口罩時不能只注意到口罩材料的過濾性能，還必須要注意到戴口罩時臉部與口罩的密貼性。一般現場測試口罩密貼性的方式是：呼氣時不能感覺到有洩漏現象。但是，這個測試方法過度倚賴皮膚對氣流的感覺，可能不太可靠。另一個測試方法是：當口罩材料較薄且密貼性良好時，口罩應該會隨呼與吸的動作而往外擴張與往內收縮。尤其當使用者用手把鼻梁部位等的縫隙全部壓緊時，口罩的這個運動現象會最鮮明。根據這個運動的幅度，也可以有效判斷口罩是否隨時保持密貼。結論N95與外科手術口罩確實可以有效過濾各種含有病毒之飛沫、水珠、液滴，乃至於直接過濾病毒。坊間所謂「病毒顆粒比口罩縫隙小」之傳聞，既昧於口罩之過濾原理，且無知於口罩在材質與結構上迥異於陶瓷材料等事實，實不足採信。致謝詞本文發展過程曾獲得兩位氣膠學專家李伯欣博士與李壽南博士之指正，以及數位朋友來函提供資訊，謹此一併致謝。註解與參考文獻[1]彭明輝,《SARS防護口罩與預防措施》,.tw/masks.html[2]K.T.WhitbyandA.Lundgren,“MechanicsofAirCleaning,”TransactionsoftheASAE,Vol.8,No.3,pp.342-352,1965.[3]/niosh/respguid.html[4]/niosh/pt84abs2.html[5]“NIOSHcitespoorfitofmanycurrentN95s,urgesfittestchange,”3MJob-HealthHighlights,Volume20,Number1,pp.1-2,2002.

肆、接觸傳染的資訊彙整與分析清大彭明輝（5/29）前言本文主要目的是在彙整病毒壽命與傳染病統計的相關資訊，用以研判接觸傳染的防範重點。要瞭解這一件事，需要瞭解幾個問題：（1）病毒如何排出SARS病患的身體，（2）病毒在不同環境下的存活壽命，（3）傳染病統計的相關資訊。在醫院內，接觸傳染的途徑很複雜而且至少是和飛沫傳染一樣重要的傳播媒介。但是，在醫院外的環境裡，病毒的壽命似乎相當短，使得接觸傳染變得較容易防範。簡單地說，就是勤洗手。本文最後針對醫院外的環境，建議必須要洗手的重要時機。

一、接觸傳染的可能途徑與分類

首先我們需要知道病毒如何排出SARS病患的體外。原任國家衛生研究院臨床研究組主任，現任疾病管制局局長的蘇益仁曾經在五月初表示：SARS是種全新冠狀病毒，具有六、七種基因，可複製蛋白，將病毒散布到呼吸道、腸道、血液、尿液、糞便等，所以患者在急性發作期，全身血液、體液都是「毒」。因此，家具、衣物、廁所、床單，都能成為SARS傳染媒介。這個新聞曾經使大家對SARS接觸傳染的可怕程度感到極其恐慌。根據中國時報的報導，蘇益仁表示：SARS冠狀病毒可在身體八個部位採集得到。其中以支氣管肺泡沖洗液病毒量最大，但這需內視鏡採集，所以為病人插管的醫護人員有極高的被感染風險。其次就是痰（每滴痰含有一億隻病毒）、鼻咽分泌物和咽喉檢體（一CC咽喉檢體有一萬隻病毒）。此外，在患者的糞便、尿液、眼淚和血液中也可以發現SARS的病毒。不過，張上淳在另一個場合下表示：每一千隻病毒才有一隻有感染力。這些排出病患體外的病毒要傳染給另一人，有三種主要的管道：（1）假如病人的這些體液直接噴到醫護人員或者家屬的口、鼻、眼，傳染力應該非常強。（2）假如醫護人員或者家屬直接從病人身上接觸到這些剛流出來的體液，再用被污染的手去碰觸眼、鼻、口，這種型態的傳染力也應該還是很強。前述這種型態的傳染模式我把它叫做「直接接觸傳染」。（3）第三種可能性是：病人的體液（譬如口鼻飛沫）附著在環境表面（牆面、門把、衣服等），再被陌生人的手間接沾染到之後去碰觸眼、鼻、口，這種型態的傳染力就應該很弱了。我把最後這一種傳染模式叫做「間接接觸傳染」。從以上分析我們可以看到：第一種直接接觸傳染的傳染力最強，但是會遇到這種傳染模式的最主要還是醫護人員（尤其是在為病人插管或者病人嘔吐的時候）；第二種直接接觸傳染的傳染力次強，但是會遇到這種傳染模式的最主要還是醫護人員（尤其是在病人大小便失禁的時候，以及使用噴霧器、高流量氧氣治療機，以及無創呼吸器進行呼吸道治療的時候）和病患家屬。其它沒有在照顧病患也沒有跟病患住在起的人，通常只有機會碰到間接接觸傳染，但是間接接觸傳染的感染力很弱。這些事實說明了為什麼醫護人員在欠缺全套防護措施（頭罩、面罩、防護衣與手套）的情況下，會有很大的感染力，以及為什麼病患家屬的感染比例居第二高。此外，這也可以說明為什麼沒有明顯接觸史的SARS案例非常少（臺灣在五月初的統計是：趨近於零）。因為一般民眾鮮少碰到直接接觸傳染，所以以下的文章主要是針對「間接接觸傳染」進行資訊彙整與分析。不過，要完整地瞭解間接接觸傳染，我們還需要先瞭解病毒在自然環境（醫院外）下的壽命與活性。二、病毒在不同環境下的壽命WHO的研究團隊在5/10公布了四組有關於病毒壽命的研究數據[1]。其中最主要的發現包括：（1）病毒在鹼性（PH值較高）環境裡較容易存活；（2）在4度C和-80度C時病毒壽命都超過21天；（3）溫度愈高病毒壽命愈短，在30～38度C的環境下，病毒壽命會明顯減短；（4）室溫下，病毒在尿液中可以活24小時以上，在糞便裡可以活六小時到兩天以上。不過，這些數據背後的實驗條件並不夠清楚，以致於四組研究團隊所發佈的數據在相近條件下最多可以差將近100倍。這主要的原因是，病毒的壽命明顯地受到以下因素的影響：飛沫的大小（顆粒愈大活愈久）、病毒的濃度（濃度愈高活愈久）、環境的濕度等（濕度愈高活愈久）。因此，以上數據只能用來支持說病毒在自然環境下有機會存活到產生接觸傳染，並不能直接當作是病毒在自然環境下的真實壽命。譬如，雖然WHO的實驗報告指SARS的冠狀病毒可以在塑膠表面存活廿十四小時或更長，但是美國疾病控制預防中心對此表示懷疑。美國疾病控制預防中心（CDC）主任葛伯汀回顧了二十年前愛滋病剛出現時，醫學界也進行各種試驗，探索愛滋病病毒如何在人與人之間傳播。她說，最初也有人發現能從物體表面找到活性病毒，但是後來大家也了解到，那並非愛滋病病毒的重要傳播途徑。葛伯汀說，美國CDC人員仍然相信，面對面的接觸仍然是SARS最可能的傳播途徑。[2]此外，前述四組的實驗中，只有香港衛生署政府病毒實驗室的實驗條件較接近自然環境下，其它都是實驗室內的病毒理想存活環境。根據香港衛生署政府病毒實驗室的實驗結果，病毒在正常人的糞便中可以活六小時左右，但是在患有腹瀉的SARS病患糞便中可以活到四天。但是在通風良好的乾燥物體表面，有人估測過病毒很可能只能活數小時[3]，也有衛生署研究人員曾經發現病毒在飛沫中數分鐘就掉到地面上，一小時內就死掉[4]。如果我們考慮的是醫院內的直接接觸感染，病人的體液可能大量噴到環境周遭，病毒濃度也可能較高，因此病毒存活壽命較長，很容易引起接觸傳染。但是，假如我們考慮的是一般人可能接觸到的間接接觸感染，則這些病毒主要是從口鼻飛沫而來（顆粒較小），以及從糞便與尿液而來（但是當它們附著在水龍頭上面時，卻很快會被洗手的人把濃度沖淡）。因此，即使它們在這種環境下可以存活到感染他人，其活性也可能已經相當低了（除非碰到超級傳染者直接噴出到物體表面的飛沫）。因此，在醫院外以及病患家庭之外的公共場所，接觸傳染還是可能發生的，但是案例應該不多。而WHO的研究成果中叫令人振奮的，應該是說：（1）在56度C以上的高溫下，病毒會迅速被殺死；（2）病毒很容易被常見的清潔劑（即：formaldehyde、ethanol和acetone）殺死或至少是消除其感染力[5]。此外，我自己請教過數位專門研究病毒的生物學家，他們都說波長在250奈米（250nm）以下的短波紫外線（UV）可以有效地殺死SARS病毒，或者至少破壞其複製的結構而使病毒失去感染力。三、接觸傳染的總評估要評估接觸傳染的可能性，我們還需要另外一項資料：接觸史不明的人到底有多少。假如醫院外與接觸SARS病患的家庭外的間接接觸傳染是一個重要的傳染途徑，則他們絕大部份都會反應在接觸史不明的案例裡。因此，假如接觸史不明的SARS患者很多，間接接觸傳染就有可能是重要傳播途徑；反之，假如接觸史不明的SARS患者很少，間接接觸傳染就不太可能是重要傳播途徑。陳建仁曾經兩次在電視上與江霞對話，其中他曾提到過臺灣在和平醫院事件之後，幾乎百分之百的案例都有明顯的接觸史。即使到了五月中旬，他還是強調臺灣的SARS案例幾乎百分之百都有明確的接觸史。但是，他的這個說法恐怕是有問題的。以北市周科長和SOSO收銀機小姐的案例，雖然官方判斷說他們都是被一位在嘉義下車的國光號乘客所感染，但是臺汽的資料卻否定這個說法。其實，接觸史的確認有很多困難，也很容易誤判。譬如說，所有去過和平醫院並且成為SARS案例的人都是在和平醫院內感染的嗎？不一定，也許是一位SARS病患從和平醫院出來的路上傳染給一位正要去和平醫院的人。尤其是，假如這個病患是個「超級傳染者」的話。根據世界衛生組織（WHO）的說法，所謂的「超級傳染者」指的是一個SARS病患連續傳染給數十位乃至於上百位其它人，但是這並不是醫學上的正式名詞。此外，世界衛生組織（WHO）還說：一個人之所以會傳播給許多人，和醫院早期的感染管控程序不周延有關。自從醫院的感染管控程序啟動後，一個人可以傳染的人數已經大幅下降[6]。但是，許多的案例和觀察卻指向：可能真的有些人傳染的能力特別強，因而使得「超級傳染者」這個名詞是有意義的。張上淳就表示過：包括尿毒癥、腎衰竭、糖尿病等年紀較大的慢性病患，因為本身有其他疾病，感染SARS後，癥狀較不顯著；就算有發燒，醫師可能會誤以為是其他疾病所致。尤其免疫較差的慢性病患，一旦感染SARS，體內會比一般人釋放更大量的病毒，若沒有及早檢出、隔離，就可能成為所謂的「超級感染原」，傳染力將十分驚人。臺大即曾接獲1名病患，沒有接觸史、曝露史，住院時沒有發燒，沒想到，2、3天後突然發現，後來病毒檢測又呈現陽性，再緊急送到隔離病房[7]。此外，威爾斯王子醫院的臨床藥理學家BrianTomlinson曾經說過：退燒後過一段時間再度病癥復發是SARS療程中典型的「延滯而激烈（lateandexcessive）」的免疫系統反應。另一位威爾斯王子醫院的醫師DavidHui則表示：很快退燒的病人往往會復發得更嚴重[8]。這些資訊合併起來顯示一種可能性：因為SARS病徵主要是免疫系統的反應所引起，所以原本就免疫系統的抵抗力就較弱（年老或長年臥病者）的SARS病患很可能病徵較不明顯，但是卻提供了SARS病毒絕佳的病毒複製場所，因此他們的痰液、飛沫的病毒濃度高，傳染力可能就特別強。而老年人或體弱者乾咳的時候並不容易引起旁人的注意，所以，這樣的超級傳染者有可能在他人不知不覺中通過飛沫傳染途徑把病毒傳給第二者（很像CA112事件中大部分的人都想不起來有人咳嗽）。因此，SARS病患是可能在被感染者不覺查的狀況下以飛沫傳染的方式傳播出去，而造成「接觸史不明」的案例的。但是，在臺灣的SARS案例審查中，因為接觸史只是根據患者的回憶而建構起來，本來就不準確；再加上幾乎去過和平、仁濟或其它爆發過醫院感染場所的人，都會被「先入為主」的觀念劃分入「醫院感染」。所以實際上應該會有一些接觸史不明的人硬生生地被派上一個不屬於他的接觸史。但是，這個比率有多高？不知道。另一方面香港衛生福利及食物局局長楊永強在五月三日表示：香港SARS並患有八成與患者有密切接觸，但仍有兩成感染途徑不明，仍待檢驗結果確認是否的確是SARS病患[9]。因為這兩成感染途徑不明的人中也許有一部份是誤診為SARS病患，另外可能還有可觀的人是在香港社會大眾對SARS病徵有清楚認識之前被病徵不明的病患（或超級傳染者）傳染的，所以這些五月三日為止仍舊感染途徑不明的病患裡面，真正通過間接接觸傳染而染病的人很有機會低於一成。如果我們在臺灣的統計和香港的統計資料裡取一個較接近臺灣的統計數字，則臺灣接觸史不明顯的案例可能有將近10％左右，其中或許還有7％～8％是病徵不明顯者的飛沫傳染，以致於醫院外以及病患家庭外的接觸傳染只佔2％～3％。不過，這個數字當然只是一種極為粗糙的推估。要做最後的研判，還是要把前面間接接觸傳染的管道再看一次。一個SARS病患在公共場所要把病毒傳染第二者，只有兩個管道：（1）口鼻飛沫沾黏到物體表面，再被人接觸到，然後以污染的手去碰眼、鼻口；（2）上廁所時沾染病毒，沒有洗手就去碰觸身體或直接碰觸物體表面，再被人接觸到，然後以污染的手去碰眼、鼻口。這兩種管道裡，如果場所通風良好，病毒所倚附的液滴很快會被蒸發乾，病毒很可能在一小時內就死掉了。此外，假如這個被沾污的表面被人撫摸過，病毒就會被帶走，剩下的病毒又有一部份會死掉，所這個被沾污的表面或許只能感染一、兩個人。所以，公共場所裡面的間接傳染在理論上是存在的，但是實際上它的比率應該是非常地低的。應該是為了這個原因（以及配合統計數字），世界衛生組織（WHO）和美國CDC才會強調說SARS的傳染途徑是：「人與人之間近距離的接觸（closeperson-to-personcontact）」。這意思其實等於是說：除非你看到過這個病患，否則你就不可能被他傳染。而且，WHO更進一步說，所謂的「近距離接觸」是：「直接接觸到病患的飛沫或體液（havinghaddirectcontactwithrespiratorysecretionsandbodyfluidsofapersonwithSARS）」[10]。這個說法其實就等於是排除了間接接觸傳染的可能性，只支持直接接觸傳染（雖然美國CDC最後還是謹慎地保留了直接接觸傳染和間接接觸傳染兩種可能性）。所以，綜合以上資訊研判，比較安全的說法應該是：間接接觸在理論上是存在的，但是實際上它的發生的機會應該是非常地低的。絕大部份情況下，除非你看到過這個病患，否則你很難被他傳染。四、結論與建議雖然間接接觸傳染的機率應該是很低的，但是沒有必要去冒這個風險，所以挑重要時刻洗手還是很重要的防護手段。間接接觸傳染的管道主要有兩個：（1）口鼻飛沫沾黏到物體表面，再被人接觸到，然後以污染的手去碰眼、鼻、口；（2）上廁所時沾染病毒，沒有洗手就去碰觸身體或直接碰觸物體表面，再被人接觸到，然後以污染的手去碰眼、鼻口。所以防範的重點依先後次序應該是：碰觸眼、鼻、口之前一定要洗手。吃飯前一定要洗手。回到家裡先洗手。如果懷疑衣服可能被污染過，先把外衣拿去洗衣機，再洗手，然後用乾淨的手去拿換洗衣褲，再小心地洗臉（避免讓水滴進眼、鼻、口）、洗頭，把臉和頭擦乾淨後再洗身體，然後換上乾淨的衣服，最後才可以碰觸家具（譬如沙發）。記得：不要把病毒帶回家。在公共場所，非屬必要，避免用身體去碰觸陌生人、牆面或任何容易被觸摸的物品表面，尤其避免用手去碰觸容易被觸摸的物品表面。一離開公共場所，到達辦公室或教室時，先洗手再就座。在公共場所懷疑手被污染的話，先不要用手去碰衣服和物件，並盡快洗手。提醒你一件事：其實只要有徹底做到前兩件事，就足以防範間接接觸傳染了。第（3）和（4）措施等於是第二層保護。其實只要做到前四項，你就已經很安全地隔絕間接接觸傳染了。偏偏，這四項其實是很容易做到的。至於，第（5）、（6）、（7）項其實是在增加第三層防護，以便你不小心偶而忘了（1）～（4）的一、兩項措施時，還是百分之百地安全。所以，最後這三項能做就做，不方便時做不到也不用緊張。資料來源與註解[1]/csr/sars/survival_2003_05_04/en/index.html中文翻譯見「社區大學SARS資訊網」：.tw/virus_life_1.html[2]/030508/12/rmo6.html[3]我託一位專門研究病毒的朋友從WHO的報告中概估出來的。[4]這是朋友幫我到衛生署裡面去問的。[5]根據WHO的網頁，措辭是「病毒在暴露於幾種不同的常用消毒劑及固定劑後，即失去其傳染力」；根據ABCNews在五月五日對WHO首席科學家KlausStohr的訪問，Stohr的說法是：「香港大學的科學家確認說一般的消毒劑（formaldehyde、ethanol和acetone）可以在五分鐘內殺死病毒」。ABCNews的報導在：/kfsn/news/050503_nw_sars.html[6]/csr/sarsarchive/2003_04_15/en/[7]/2003/05/27/health/udn/4012833.html[8].tw/case_study_4.html[9]/030503/10/rjix.html[10].tw/spread.html伍、SARS傳染途徑總結清大彭明輝（5/31）前言：這一篇文章的目的在於總結我過去對SARS各種傳染途徑的瞭解與分析，以便提供一般人最明確而簡要的防範建議。我一直希望能為第一線的醫護人員盡點心力，可惜對醫院內的環境與運作瞭解太少，而只能在這網頁的其它欄位裡提供一些重要的案例分析與提醒。對一般人而言，防範SARS所需要的手段很明確，而且容易執行。只要小心貫徹，其實很容易做到「防範SARS百分百」。但是，這絕不表示你可以掉以輕心！綜合分析過我所知道的所有SARS案例，我發現SARS最主要的傳染方式其實是：襲人於不備！只要你疏於防範，自以為藝高膽大或者「瞎子不畏虎」，你就是SARS最容易侵襲的對象。我早就覺得美國CDC顧問李察斯很有機會染上SARS，因為我在電視上好幾次看到他去醫院調查而不戴口罩。從他發燒後自己吃退燒藥來看，也可以看出他的警覺性確實相當鬆弛而欠缺防範。最後提醒你：雖然絕大部份的SARS患者都在發高燒或有明顯特徵之後才有明顯傳染力，但是疏於防範其它少數病徵不明顯的人，恐怕會是防疫上很重要的漏洞。一、SARS的傳播管道綜合分析從我目前所收集到的SARS傳染案例和統計資料來看，SARS的傳染途徑應該只有下述四種。有學者提出性行為可能也是傳播途徑之一的說法，我對這個說法興趣不大，而且也覺得很難證實：因為在進行性行為的情境下，幾乎都同時伴隨著更直接的口沫傳染和接觸傳染。除此之外，即使有其它目前未知的傳播途徑，也應該是少到可以忽略，而且也無從防範，因而在沒有具體證據之前，我沒必要去捕風捉影地亂加揣測、臆想。以下是四種SARS傳播途徑的摘要敘述：（1）飛沫傳染：指的是從患者口鼻噴出飛沫後後，直接被感染者口鼻吸入的直接飛沫傳染。這應該還是醫院外最主要的傳染模式。這個傳播距離依患者是否會打噴嚏而定，如果患者只是咳嗽，我從全球飛機感染事件推算出距離應該在一公尺以內，而且絕大部份是在兩臺尺（一隻手臂伸直）的距離內；即使是超級傳染者，也應該不會超出兩公尺。（2）接觸傳染：理論上可以存在有接觸傳染，包含先直接接觸到患者的體液（直接接觸），或者先接觸被污染的物件（間接接觸）後，再觸及口、鼻、眼。在醫院的環境以及病患的家屬之間，直接接觸傳染是一個必須十分謹慎地加以防範的傳染途徑；但是在醫院以外的環境裡（尤其是乾燥物體表面上），病毒傳染力會迅速降低，所以間接接觸傳染仍然必須要注意防範，但是實際發生的案例應該很少。（3）食物與飲水傳染：家庭內與外食者可能會通過被污染的食物或飲水而傳染，但是只要加溫到56度C以上就可以迅速殺死病毒，所以只要確保食物和飲水都適當地加溫過，很容易隔絕這個傳染管道。（4）氣流傳播：理論上，強勁的氣流可以把含有病毒的懸浮液滴帶到兩公尺以外（或更遠）的地區，但是實際上發生的案例並不多。在醫院外的環境裡，已知的案例只有淘大社區大樓外的煙囪效應，以及排水管罕見的負壓氣流傳送效應；醫院內的案例，主要是醫療設備所產生的氣流帶動，已知案例包括威爾斯親王醫院的的噴霧器治療（nebuliser)、香港瑪麗醫院的高流量氧氣治療機以及無創呼吸器（BIPAP）。至於傳統上所謂的空氣傳染（airborne）意味著：「在沒有氣流帶動的情況下可以傳播到很遠（三公尺以上）的地方去」。這主要是因為傳播病毒的顆粒極其微小，以致於懸浮時間與距離都明顯加長所造成的。這個可能性我已經在《飛沫可以傳多遠》這篇文章裡加以排除掉了。在已知的SARS案例中，要傳播到三公尺以外的距離都必須要靠氣流的帶動。所以我把美國CDC所謂的「spreadmorebroadlythroughtheair」很明確地直接翻譯為「氣流帶動下之傳播」。「空氣傳播」和「氣流傳播」這兩個定義的差別非常重要，假如是氣流帶動的懸浮液滴傳染，則（1）液滴的顆粒較大，N95口罩可以接近100％地有效加以過濾；而且，只要液滴大於5微米，連外科手術口罩都可以將近100％地加以過濾。（2）在氣流不強勁時，液滴顆粒較大，懸浮時間較短且傳播距離較遠。但是，許多人誤以為SARS可以藉由傳統定義下的空氣傳播，所以就誤以為口罩無法100％過濾空氣中的病毒。下一節裡，我將先分析足以排除空氣傳染這個可能性的案例與證據。二、SARS病毒一定要倚附在懸浮液滴中，不會有空氣傳播（airborne）最明顯的證據來自於世界醫療組織（WHO）在5月19日的大會上發佈的調查統計：到目前為止，全球所有飛機航班中，一共有過35個航次的班機上搭載有SARS的疑似病例或可能病例，最後這35個航班中一共只有四個航班內的16位乘員可以確定是在飛機上被感染SARS。這些傳染案例都發生在3月23日之前，而全球機場開始檢測乘客健康狀況（量體溫）則是在3月27日。因此，這些受感染者都是在毫無防備的情況下（沒有健康狀況篩選，沒有任何人戴口罩）發生的。在前述這16位被感染者中，有2位是空服員，14位是與SARS患者緊鄰而座的。而且，其中九位是在香港飛北京的CA112班機上被感染，這表示其它三班飛機上一共只有七個人被證實在機上感染[1]。即使是在比較誇張的估計下[2]，最遠也不會超過兩公尺。因此，全球飛機傳染事件的統計給了我們以下總體數據：在所有人都沒有防範與呼吸道保護措施之下，35航班中有31班沒有機上感染，絕大部份傳播距離在兩臺尺以內，最遠不會超過兩公尺[2]，這些數據的每一項都在否定傳統空氣傳播的可能性；全部數據加起來，更加沒有必要擔心「空氣傳播（airborne）」的可能性。有人可能會懷疑：在飛機以外的環境下有沒有可能會有傳統含意的空氣傳染？一般來講，飛沫的蒸發速度愈快，飛沫的顆粒會變愈小，使它懸浮時間與距離都加長。但是，決定飛沫蒸發速度的主要因素是濕度為主，溫度其次。飛機上的濕度明顯地低於自然環境，所以如果在飛機上沒有空氣傳播，在自然環境下當然就更不會有空氣傳播了。此外，我在《香港醫護人員防範與感染SARS案例分析》[3]一文裡也指出：有三成醫護人員沒有戴口罩卻還是沒有感染SARS，足證醫院的環境裡也沒有空氣傳播。根據以上證據，應該已經足以推斷：除非有特殊的環境氣流帶動，否則SARS不會經由空氣傳播。實際上連最小心翼翼的美國CDC，在她的FAQ中回答「SARS的傳染力有多強（HowcontagiousisSARS）」這個問題時，也只是提到飛沫傳染與接觸傳染，甚至強調「從一個人傳到另一個人」這種近距離傳染模式[4]。由此更可以確認她在網頁另一處所提到的「spreadmorebroadlythroughtheair」[5]應該要很明確地直接翻譯為「氣流帶動下之傳播」。三、飛沫傳染這主要是在患者打噴嚏或咳嗽時噴出口鼻噴出飛沫後，直接被感染者口鼻吸入。這應該還是醫院外最主要的傳染模式。這個傳播距離依患者是否會打噴嚏而定，如果患者只是咳嗽，我從全球飛機感染事件推算出距離應該在一公尺以內，而且絕大部份是在兩臺尺（一隻手臂伸直）的距離內；即使是超級傳染者打噴嚏的距離，也應該不會超出兩公尺。[6]值得注意的是：SARS病患似乎不會打噴嚏或者很少打噴嚏。首先，在一篇Lancet期刊的論文裡[7]，用1,425個SARS病患清列出19種（含「發燒」及「類似感冒癥狀」），按出現的頻率由高而低排列，最低的一項出現的統計機率只有12.6％，但是這裡頭就是沒有一項單獨的「打噴嚏」這個項目。因此，所謂的「類似感冒癥狀」很可能是不含打噴嚏的。其次，除了Yahoo這個非專業的網頁之外，所有專業網頁裡，只要標題是「SARS病徵」並一一清列各種病徵的，都沒有把「打噴嚏」明確地列為病徵之一；「打噴嚏」這個字只出現在標題是「SARS如何傳播」的文字內，而且是為了說明「口鼻飛沫」而舉例地說「通常飛沫是在病患打噴嚏或咳嗽時噴出來的」。而臺灣國家衛生研究院的網頁裡則明確地宣稱：「SARS病患只會乾咳」而不會打噴嚏。[8]因此，很可能SARS病患鮮少打噴嚏，或者根本不打噴嚏。假如這樣，很少人咳嗽可以把飛沫傳播到一公尺以外的距離，除非他真的咳得非常厲害。所以超過一公尺以外的飛沫傳染是鮮少發生的，除非你碰到的是一個超級感染者。比較討厭的是：超級感染者並不一定有明顯的病徵，最常見的超級傳染者大部分都有以下特徵：年紀大或患長年病以致身體衰弱，而且往往是因為誤診而吃過退燒藥，因而病徵不明顯但傳染力極強。以上的分析可以說明美國CDC、WHO、新加坡政府以及香港中文大學為什麼會強調所謂的「長時間、近距離」接觸的定義是：從病患傳染給照顧他的醫護人員與家屬[9]。這個距離通常是比兩臺尺還近，幾乎用雙手去抱病患或者傾身去聽一個病患的聲音那樣的距離。不過，還是要小心一件事：這是「絕大部份的情況」，而不是「所有的情況」。根據以上討論，我們可以推論出幾項重要的保護措施：（1）兩公尺外應該不需要戴口罩；（2）除非碰到超級傳染者，如果患者在你身邊兩臺尺以外的距離咳嗽，可能只要自己用手帕或雙手掩住口鼻，就足以有效避免被傳染；（3）被陌生人侵入兩臺尺以內的範圍時一定要戴口罩，以便防範病徵不明顯卻有傳染力的患者。假如是親人或熟朋友，而你能確定他們不會咳嗽、打噴嚏，很可能只要彼此間隔兩臺尺（一臂之距）就足以隔絕飛沫傳染了。至於近距離飛沫傳染的防範，可以使用N95或者外科手術口罩。較清楚的口罩過濾原理請參考拙作《SARS口罩防護原理極短篇》[10]或者《SARS口罩與防護措施》[11]。簡單地說，N95和外科手術口罩都可以隔絕掉將近100％的五微米以上飛沫；而且不管是哪一種病毒或尺寸的懸浮顆粒，N95也可以過濾掉95％，而外科手術口罩也可以過濾掉70％左右。所以，即使以後有空氣傳染播的傳染病，N95和外科手術口罩也都還是有保護作用。只不過要在這裡提醒大家幾件事：（1）醫院內使用N95口罩，醫院外使用標準外科手術口罩，但是不要買未經檢驗單位證明其過濾效能的新型口罩。我看過幾種很熱門的口罩說明書，可以看得出來廠商對口罩的原理、功能、與檢測項目都很外行（臨時改行做口罩、賺熱錢）。而且，有人寄信告訴我說其中一型過濾效率很差（但我無法證實）。（2）口罩要能密貼臉部，不能密貼的N100性能還比N95差。我已經在電視上看到很多醫師戴著N95，但是沒戴好，以致於密貼性很差。（3）原則上口罩是一次性使用的東西，盡量不要過度重複使用，有污染的可能性時就要當醫療廢棄品處理。四、接觸傳染影響接觸傳染的因素包括病毒的濃度與含毒體液的總量，在這些含毒體液進入眼、鼻、口之前經過哪些途徑，以及這些體液在病人體外可以活多久等因素。病毒散布到呼吸道、腸道、血液、尿液、糞便等，所以患者在急性發作期，全身血液、體液都是「毒」。其中以支氣管肺泡沖洗液病毒量最大，但這需內視鏡採集，所以為病人插管的醫護人員有極高的被感染風險。其次就是痰（每滴痰含有一億隻病毒）、鼻咽分泌物和咽喉檢體（一CC咽喉檢體有一萬隻病毒）。此外，在患者的糞便、尿液、眼淚和血液中也可以發現SARS的病毒。病毒的濃度還會因人而異，一單位的咽喉檢體中，病毒量從數十隻到百萬隻不等，其間竟然可以差到近十萬倍之多。在疾病管制局的這一項研究報告中[12]，同時指出兩件事：（1）病毒濃度愈高，病情愈嚴重，致死率愈高，且癒後情況愈差。（2）濃度超過百萬的病例主要來自和平和中興醫院，病毒超過十萬的案例主要來自高雄長庚及臺大，以上都是醫院感染案例；而零星感染個案的病毒數在數十個到數百個。上面這兩項數據，都間接說明了醫院內的接觸傳染遠比醫院外的接觸傳染機率高，這也同時說明了為什麼院內感染會佔SARS總感染率的90％。此外，病毒要傳染給另一人，有三種主要的管道：（1）假如病人的這些體液直接噴到醫護人員或者家屬的口、鼻、眼，傳染力應該非常強。（2）假如醫護人員或者家屬直接從病人身上接觸到這些剛流出來的體液，再用被污染的手去碰觸眼、鼻、口，這種型態的傳染力也應該還是很強。前述這種型態的傳染模式我把它叫做「直接接觸傳染」。（3）第三種可能性是：病人的體液（譬如口鼻飛沫）附著在環境表面（牆面、門把、衣服等），再被陌生人的手間接沾染到之後去碰觸眼、鼻、口，這種型態的傳染力就應該很弱了。我把最後這一種傳染模式叫做「間接接觸傳染」。從以上分析我們可以看到：第一種直接接觸傳染的傳染力最強，但是會遇到這種傳染模式的最主要還是醫護人員（尤其是在為病人插管或者病人嘔吐的時候）；第二種直接接觸傳染的傳染力次強，但是會遇到這種傳染模式的最主要還是醫護人員（尤其是在病人大小便失禁的時候，以及使用噴霧器、高流量氧氣治療機，以及無創呼吸器進行呼吸道治療的時候）和病患家屬。其它沒有在照顧病患也沒有跟病患住在起的人，通常只有機會碰到間接接觸傳染，但是間接接觸傳染的感染力很弱。這些事實說明了為什麼醫護人員在欠缺全套防護措施（頭罩、面罩、防護衣與手套）的情況下，會有很大的感染力，以及為什麼病患家屬的感染比例居第二高。此外，這也可以說明為什麼沒有明顯接觸史的SARS案例非常少（臺灣在五月初的統計是：趨近於零）。根據以上訊息，我們推斷說：醫院內的直接接觸感染是非常危險的傳染管道，因為病人的體液可能大量噴到環境周遭，病毒濃度也可能較高，因此病毒存活壽命較長，很容易引起接觸傳染。但是，假如我們考慮的是一般人可能接觸到的間接接觸感染，則這些病毒主要是從口鼻飛沫而來（顆粒較小），以及從糞便與尿液而來（但是當它們附著在水龍頭上面時，卻很快會被洗手的人把濃度沖淡）。因此，即使它們在這種環境下可以存活到感染他人，其活性也可能已經相當低了（除非碰到超級傳染者直接噴出到物體表面的飛沫）。因此，在醫院外以及病患家庭之外的公共場所，接觸傳染還是可能發生的，但是案例應該不多。而WHO的研究成果中叫令人振奮的，應該是說：（1）在56度C以上的高溫下，病毒會迅速被殺死；（2）病毒很容易被常見的清潔劑（即：formaldehyde、ethanol和acetone）殺死或至少是消除其感染力[5]。此外，我自己請教過數位專門研究病毒的生物學家，他們都說波長在250奈米（250nm）以下的短波紫外線（UV）可以有效地殺死SARS病毒，或者至少破壞其複製的結構而使病毒失去感染力。就醫院的場所而言，間接接觸傳染的管道主要有兩個：（1）口鼻飛沫沾黏到物體表面，再被人接觸到，然後以污染的手去碰眼、鼻、口；（2）上廁所時沾染病毒，沒有洗手就去碰觸身體或直接碰觸物體表面，再被人接觸到，然後以污染的手去碰眼、鼻口。所以防範的重點依先後次序應該是：碰觸眼、鼻、口之前一定要洗手。吃飯前一定要洗手。回到家裡先洗手。如果懷疑衣服可能被污染過，先把外衣拿去洗衣機，再洗手，然後用乾淨的手去拿換洗衣褲，再小心地洗臉（避免讓水滴進眼、鼻、口）、洗頭，把臉和頭擦乾淨後再洗身體，然後換上乾淨的衣服，最後才可以碰觸家具（譬如沙發）。記得：不要把病毒帶回家。在公共場所，非屬必要，避免用身體去碰觸陌生人、牆面或任何容易被觸摸的物品表面，尤其避免用手去碰觸容易被觸摸的物品表面。一離開公共場所，到達辦公室或教室時，先洗手再就座。在公共場所懷疑手被污染的話，先不要用手去碰衣服和物件，並盡快洗手。提醒你一件事：其實只要有徹底做到前兩件事，就足以防範間接接觸傳染了。第（3）和（4）措施等於是第二層保護。其實只要做到前四項，你就已經很安全地隔絕間接接觸傳染了。偏偏，這四項其實是很容易做到的。至於，第（5）、（6）、（7）項其實是在增加第三層防護，以便你不小心偶而忘了（1）～（4）的一、兩項措施時，還是百分之百地安全。所以，最後這三項能做就做，不方便時做不到也不用緊張。五、氣流傳播理論上，強勁的氣流可以把含有病毒的懸浮液滴帶到兩公尺以外（或更遠）的地區，但是實際上發生的案例並不多。在醫院外的環境裡，已知的案例只有兩大類型：（A）淘大花園社區內的煙囪效應，以及排水管內極端例外的負壓抽氣作用。但是，前者可以在生活上觀察是否有持續性的特定方向氣流來判定，後者則可以從空氣中是否有持續的大便、尿與腐臭氣味來判定。因此，它不但是罕見的，而且有跡可尋。（B）醫院內治療器材所帶動的氣流傳播，已知的案例有威爾斯親王醫院的噴霧器治療（nebuliser)、香港瑪麗醫院的高流量氧氣治療機以及