安徽醫科大學第一附屬醫院錢浩腹膜透析充分性的評估安徽醫科大學第一附屬醫院錢浩腹膜透析充分性的評估隨著腹膜透析(PD)方法改進、插管技術提高、連接系統改良、透析液質量改善，透析質量在不斷提高，PD作為長期透析成為可能。隨著腹膜透析(PD)方法改進、插管技術提高、連接系統改良、透

西方資料統計，在CAPD過程中，合并有透析不充分者高達49.6%。有報道，透析開始3個月內，即有18%患者出現透析不充分的征象，3個月以上高達42%。隨著透析時間的延長，這一現象更為突出。西方資料統計，在CAPD過程中，合并有透析不部分患者由于殘余腎功能喪失及透析不充分，仍有較高的死亡率腹透不充分是退出腹透的主要原因對腹透充分性進行適當評估、適當處理，對提高腹透質量、提高生存率有重要意義部分患者由于殘余腎功能喪失及透析不充分，仍有較高的死亡率1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標影響腹透充分性的因素如何達到腹透充分性腹透充分性的評估1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標影響腹透1980s－2000s，KT/V是評價腹透充分性的主要指標

-1980s，由于“KT/V低”，腹透被認為是不及血透的二流療方式

-1990s，致力于提高KT/V，達到透析充分性導致一些營養狀況良好的（大V）腹透病人“由于無法達到目標”被認為治療不合格同時發現，2年生存率腹透比血透高2000sKT/V不再是唯一的評價腹透充分性的指標其他評價指標液體清除（>1500ml每天）營養評估腹透中透析充分性的認識過程1980s－2000s，KT/V是評價腹透充分性的主要指標腹透析充分性的新定義：

需要綜合考慮下列因素溶質清除（中小分子的清除）減少心血管并發癥風險合并癥控制體液容量控制炎癥和營養貧血的治療血管鈣化和鈣磷控制腹透中透析充分性的認識過程透析充分性的新定義：腹透中透析充分性的認識過程充分性腹膜透析定義在某一透析劑量/方式時患者在攝入一定量蛋白的情況下，1、保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平2、體內無水潴留3、電解質、酸堿平衡4、透析后安適，長期透析后健康情況改善，胃納良好，精神佳，并發癥少5、低于此劑量則生活質量下降，死亡率增加充分性腹膜透析定義在某一透析劑量/方式時患者在攝入一定量蛋白小分子毒素清除血壓、容量穩態酸堿穩態血脂、心血管危險性控制營養鈣、磷、骨代謝穩態炎癥狀態控制中分子清除…Advancesinperitonealdialysis,24(2008)廣義狹義小分子毒素清除Advancesinperitoneal1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標影響腹透充分性的因素如何達到腹透充分性腹透充分性的評估1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標影響腹透項目充分性標準綜合評估毒素蓄積癥狀食欲佳，無惡心、嘔吐、失眠及明顯乏力、不安腿等毒素蓄積癥狀，可維持較好的生活能力。內環境平衡無明顯代謝性酸中毒和電解質紊亂的表現。鈣磷乘積維持在2.82～4.44（mmol2/L2

）；iPTH維持在150～300pg／mL。容量狀態處于正常容量狀態，無容量依賴性高血壓、心衰、肺水腫、漿膜腔積液與組織間隙水潴留及外周水腫表現，干體重穩定。營養狀況血清白蛋白≥35g/L，主觀綜合性營養評估（SGA）正常，無明顯貧血。溶質清除尿素清除指數（Kt/Vurea）每周總Kt／Vurea≥1.7肌酐清除率（Ccr）每周Ccr≥50L/1.73m2充分性指標與標準項目充分性標準綜合評估毒素蓄積癥狀食欲佳，無惡心、嘔吐、失眠充分性指標與標準

目前公認的CAPD透析充分性標準為：尿素清除指數：Kt/V≥1.7每周肌酐清除率：Ccr≥50L/1.73m2

臨床上不能采用單一指標評估透析充分性，應根據臨床表現、溶質清除和液體平衡狀況等指標進行綜合評估。充分性指標與標準

目前公認的CAPD透析充分性標準為：充分性評估

有無尿毒癥毒素蓄積癥狀：如惡心、嘔吐、失眠、不安腿綜合征等。有無水鈉潴留所導致相關臨床表現或生化異常：包括血壓增高、體重變化、水腫、心力衰竭等，有條件的醫療單位可以進行生物電阻抗分析（BIA）。原則上患者應處于容量平衡的狀態。酸堿、電解質平衡；鈣磷代謝平衡（一）臨床狀態的評估充分性評估

有無尿毒癥毒素蓄積癥狀：如惡心、嘔吐、失眠、不安腹膜透析充分性評估課件包括尿素清除率（KT/V）和肌酐清除率(CcCl)兩者均包括腎臟和腹膜兩部分均需要收集24小時尿和透析液均為每周的結果

腹透中的溶質清除率包括尿素清除率（KT/V）和肌酐清除率(CcCl)尿素清除指數（Kt/V）總Kt/V＝殘腎Kt/V＋腹膜Kt/V

24小時尿尿素值（mmol/L）×24小時尿量（L）×7殘腎Kt/V＝血清尿素值（mmol/L）體重（Kg）×0.6（男性）或0.55（女性）

透析液尿素值（mmol/L）×24小時腹透液排出量（L）×7腹膜Kt/V＝血清尿素值（mmol/L）體重（Kg）×0.6（男性）或0.55（女性）尿素清除指數（Kt/V）總Kt/V＝殘腎Kt/V＋腹膜Kt/肌酐清除率（Ccr）總Ccr＝殘腎Ccr＋腹膜Ccr

尿肌酐值（mmol/L）

尿尿素值（mmol/L）殘腎Ccr=---------------------×尿量（L）×7＋---------------------×尿量（L）×7（L/周）血肌酐值（mmol/L）血尿素值（mmol/L）2

透析液肌酐值（mmol/L）腹膜Ccr（L/周）＝————————————×24小時腹透液排出液總量（L）×7

血肌酐值（mmol/L）肌酐清除率（Ccr）總Ccr＝殘腎Ccr＋腹膜CcrnPNA的計算PNA（g/d）＝10.76(尿素氮生成率＋1.46)尿素氮生成率（g/d）＝（Vd×DUN+Vu×UUN）/t（Vd：24小時腹透液引流總量；DUN：腹透液中尿素氮的濃度；Vu：24小時尿量；UUN：尿中尿素氮的濃度；t：標本收集時間）NPNA（g/kg/d）=PNA/idealbodyweightidealbodyweight(kg)=height(cm)－105nPNA的計算臨床評估尿毒癥毒素蓄積癥狀水鈉潴留內環境穩定（酸堿、電解質平衡、骨礦物質代謝正常）營養狀況評估生化指標主觀綜合性營養評估（SGA）標準化蛋白氮呈現率（nPNA）標準化蛋白質分解代謝率（nPCR）人體測量臨床評估尿毒癥毒素蓄積癥狀水鈉潴留內環境穩定（酸堿、電解質平溶質清除情況評估Kt/V、Ccr容量狀況評估體格檢查輔助檢查（影像學檢查、人體成分分析)生物學標志溶質清除情況評估Kt/V、Ccr容量狀況評估體格檢查輔助檢查臨床癥狀評分表臨床指標評分常有偶有消失失眠或嗜睡乏力味覺障礙或口有氨味厭食惡心嘔吐體液失衡高血壓皮膚瘙癢血清白蛋白（g/L）血紅蛋白（g/L）血清肌酐（mg/dl）/身高（cm）1111111111（＜30）1（＜60）1（＞0.1）2222222222（30～34）2（60～72）2（0.08～0.1）3333333333（＞34）3（＞72）3（＜0.08）臨床癥狀評分表評分常有偶有消失失眠或嗜睡123臨床表現將CAPD患者透析充分性進行評價：＜23分為透析不足

23～29分為臨界＞29分為透析充分臨床表現將CAPD患者透析充分性進行評價：1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標影響腹透充分性的因素如何達到腹透充分性腹透充分性的評估1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標影響腹透患者方面殘余腎功能減退腹膜溶質轉運特性改變腹膜交換面積減少患者方面殘余腎功能減退腹膜透析液存留腹腔時間過短有效透析時間過短透析劑量不足透析方案腹膜透析液存留腹腔時間過短透析方案RRF對PD患者的重要性RRF與PD患者死亡率RRF與溶質清除RRF與體液平衡RRF與鈣磷代謝RRF與微炎癥狀態RRF與心肌病變RRF與營養不良RRF與PD患者生活質量RRF對PD患者的重要性RRF與PD患者死亡率殘余腎功能對透析患者的重要性

KindneyInt,2006,69:1726-1732殘余腎功能對透析患者的重要性KindneyInt,200（一）殘余腎功能與PD充分性殘余腎功能對PD充分性很關鍵RRF1ml/min=KT/V0.24，Ccr10L/wk/1.73m2

RRF與KT/V/TCcr呈正相關，r=0.62腹透病人殘余腎功能下降較慢，隨著殘余腎功能下降，透析劑量應加大（一）殘余腎功能與PD充分性殘余腎功能對PD充分性很關鍵（二）腹膜轉運與PD充分性根據PET腹膜轉運分為低轉運、低平轉運、高平轉運及高轉運四種透析中腹膜轉運對KT/V及Ccr影響不如RRF大腹膜轉運與透析劑量及方法有關轉運特點與發病率及死亡率相關（二）腹膜轉運與PD充分性根據PET腹膜轉運分為低轉運、低平調整透析劑量使KT/V達標CAPD時充分性指標為KT/V≥2.0Ccr60L/wk/1.73m2。RRF↓后可調整透析方案使透析充分性達標。

表5不同腹膜轉運特性患者在不同條件下的KT/Vurea腹膜特性CAPDCCPD4×2.5L5×2.5L夜間4×2.5L白天1×2L低平均轉運1.762.111.77

低轉運11.822.22~1.75高平均轉運1.832.231.84

高轉運1.932.34~1.95BSA為1.71～2.1m2，殘余尿量為0ml調整透析劑量使KT/V達標CAPD時充分性指標為KT/V≥2（三）透析劑量及方案與充分性透析液注入量與腹膜溶質面積系數MTAC相關，每次2L最合適每日透析總劑量直接決定清除率CAPD、CCPD是最常用的有效PD方法，較IPD清除更多MMSPET是調整透析方法的常用實驗（三）透析劑量及方案與充分性透析液注入量與腹膜溶質面積系數M1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標影響腹透充分性的因素如何達到腹透充分性腹透充分性的評估1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標影響腹透在制定初始腹膜透析處方時，要根據患者的：體型、身體狀況、經濟狀況、飲食習慣、應用藥物、尿毒癥癥狀、原發病因、殘腎功能以及腹膜轉運特性制定個體化透析方案。并根據患者殘余腎功能和腹膜轉運特性調整透析劑量透析處方個體化在制定初始腹膜透析處方時，要根據患者的：體型、身體狀況、經濟殘腎GFR為1mL/min時,約等于每周肌酐清除率10L。因此，保護殘余腎功能對腹膜透析患者的長期預后具有重要的影響。

保護殘余腎功能殘腎GFR為1mL/min時,約等于每周肌酐清除率10L。如何保護殘余腎功能科學合理地選擇透析方式提高生物相容性積極控制高血壓高脂血癥的治療飲食蛋白的控制ACEI和ARB的應用免疫抑制劑的應用慎用腎毒性藥物如何保護殘余腎功能科學合理地選擇透析方式前一天常規行CAPD，2.5%腹透液2L夜間存腹8-12小時。準備2.5%腹透液2L，加溫至體溫?；颊呷∽?，在20分鐘內引流出前夜保留8-12小時透析液，測定其引流量?；颊呷⊙雠P位，將2L2.5%的腹透液以每分鐘200ml的速度灌入腹腔內，記錄灌入完畢的時間，并以此定為0時。在透析液灌入每隔400ml時，囑病人左右翻身，變換體位。在透析液腹腔保留0小時和2小時時，收集透析液標本定期評估腹膜轉運特性腹膜平衡試驗（PET）的測定前一天常規行CAPD，2.5%腹透液2L夜間存腹8-12小時在透析液腹腔保留0小時和2小時時，收集透析液標本腹腔保留2小時時，同時抽取血標本，測定血糖和肌酐。腹腔保留4小時后，病人取坐位，在20分鐘內將腹腔內透析液全部引流出來。搖動腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，測定葡萄糖和肌酐濃度。測定引流量。在透析液腹腔保留0小時和2小時時，收集透析液標本腹腔保留2小腹膜平衡試驗D/PcrD/D0腹透液引流量(ml)凈超濾量(ml)高轉運0.82-1.030.12-0.261580-2084-470-35高平均0.66-0.810.27-0.382085-236735-320低平均0.50-0.650.39-0.492368-2650320-600低轉運0.34-0.490.50-0.612651-3326600-1276腹膜平衡試驗D/PcrD/D0腹透液引流量(ml)凈超濾量(定期評估腹膜轉運特性不同腹膜轉運功能與透析方式的選擇腹膜轉運類型CAPD效果測定透析方式選擇超濾率清除率高轉運差充分APD\NIPD\DAPD高平均轉運充分充分CAPD\CCPD均值好充分標準CAPD或CCPD低平均轉運好不充分CCPD\CAPDRRF丟失時宜大劑量CAPD低轉運非常好不充分大劑量CAPD或血液透析定期評估腹膜轉運特性不同腹膜轉運功能與透析方式的選擇腹膜轉運透析開始4周后應行PET試驗，作為患者的基礎值，以后每6個月復查一次PET。如臨床懷疑腹膜功能改變時，應及時復查PET；腹膜炎患者應在炎癥控制1個月以后才可行PET檢查。透析開始4周后應行PET試驗，作為患者的基礎值，以后每6個月如患者透析依從性差透析處方不適當對體內容量評估不正確出現機械性并發癥（如透析引流不充分或透析液滲漏）定期隨訪、及時發現問題如患者透析依從性差定期隨訪、及時發現問題增加透析液總劑量

1.大部分患者采用標準CAPD可達到充分透析2.體表面積較大或殘腎功能完全喪失的ESRD患者則可能會出現透析不充分。3.通過增加交換次數以增加透析劑量，患者的Kt/Vurea及Ccr可增加。

增加小分子溶質的清除增加透析液總劑量增加小分子溶質的清除增加透析液容量腹腔內腹透液容量增加時，與腹膜的接觸面積增大，有助于溶質交換，是增加溶質清除的有效方法，有助于患者達到充分透析。增加小分子溶質的清除增加透析液容量增加小分子溶質的清除增加小分子溶質的清除調整透析方式1.透析液容量和透析劑量是調整透析處方的兩個重要變量。2.為達到理想透析，根據腹膜平衡試驗，可選擇不同透析方式。3.采用自動化腹膜透析（APD）者越來越多。對于部分CAPD透析不充分者，可采用APD，以達到透析充分增加小分子溶質的清除調整透析方式小分子溶質清除率目標值CANUSA（前瞻性、多中心研究，680CAPDpts）總Kt/V每下降0.1/wk，患者的死亡相對危險就增加5%。總Ccr每下降5L/wk/1.73m2，患者的死亡相對危險就增加7%。小分子溶質清除率目標值CANUSA2001年NKF-KDOQI指南推薦：周Kt/VCcr（L/w/1.73m2）CAPD（證據）低轉運和低平均轉運2.050高轉運和高平均轉運2.050腹膜透析充分性評估課件ADEMEX

（AdequacyofPeritonealDialysisinMexico）

965腹透患者

對照組(2L*4)

干預組(Ccr60L/w/1.73m2)，

隨訪時間---2年ADEMEX

（AdequacyofPeritoneaADEMEX結果ADEMEX結果增加水分的清除防止超濾功能喪失

1.盡可能選擇生物相容性較好的腹膜透析液2.盡量少使用高滲腹膜透析液3.要預防腹膜炎的發生增加水分的清除防止超濾功能喪失增加水分的清除PET提示腹膜轉運特性為高轉運者1.為增加超濾，可縮短腹膜透析液在腹腔內的停留時間。2.可采用APD3.在CAPD夜間交換液中應用葡聚糖透析液。伴高淋巴回吸收率1.避免使用大容量腹膜透析液增加水分的清除PET提示腹膜轉運特性為高轉運者增加水分的清除PET提示腹膜轉運特性為低轉運者1.可采用大劑量CAPD2.聯合血液透析治療3.改行血液透析治療增加水分的清除PET提示腹膜轉運特性為低轉運者EAPOS(EuropeanAutomatedPeritonealDialysisOutcomeStudy)前瞻性，非對照研究177無尿APD患者處方調整目標：Ccr達60L/1.73m2/w超濾達到750ml/24h.

EAPOSEAPOS結果：小分子溶質清除率對生存無影響超濾量與生存率相關EAPOS結果：2005年對CANUSA的再解讀殘余腎功能決定患者生存率總的小分子溶質清除與生存無關2005年對CANUSA的再解讀腹膜透析充分性評估及處理流程穩定透析3個月收集患者24h尿液及腹透液，分別計算總量，各留取10ml標本測定尿素及肌酐濃度；同時測定患者身高、體重，抽空腹血2ml，查血尿素及肌酐濃度。

結果代入公式或輸入軟件計算得殘余腎kt/v腹膜透析kt/v總kt/v＜1.7≥1.7腹膜透析充分性評估及處理流程穩定透析3個月收集患者24h尿液透析溶質清除不充分尋找原因患者方面透析處方不適當維持原腹透方案腹透溶質清除充分增加透析總量調整透析方式（如APD）腹膜轉運特性改變（PET）腹膜交換面積減少殘余腎功能減退存腹時間過短有效透析時間短透析劑量不足增加透析液容量kt/v＜1.7kt/v≥1.7腹膜透析充分性評估及處理流程透析溶質清除不充分尋找原因患者方面透析處方不適當維持原腹透方總結充分性腹膜透析的定義評估標準小分子溶質清除指標及其標準營養狀態指標如何達到腹透充分性總結充分性腹膜透析的定義What

weseeisTipoftheunreportedicebergWhatweseeisTipoftheunrep愛是什么？

一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現在我愛那一灣泉水，我有點渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準備振翅飛去。

“請再回答我一個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開著風信子的山谷，去看那朵風信子。”

“為什么？它能驅趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤你的干渴？”

“不能。”愛是什么？

一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現在我愛那一灣泉水，我有點渴了。”

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準備振翅飛去。

“請再回答我一個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水。”

“我要去那片開著風信子的山谷，去看那朵風信子。”

“為什么？它能驅趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤你的干渴？”

“不能?！睈凼鞘裁矗?/p>

一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風兒若有若無。

其實，世上最溫暖的語言，“不是我愛你，而是在一起。”

所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠。相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會錯過一時，錯過一世！擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對風雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡單的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負最美的人生；不負善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對人對己問心無愧，無怨無悔足矣。大千世界，與萬千人中遇見，只是相識的開始，只有彼此真心付出，以心交心，以情換情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不僅是詩和遠方，更要面對現實。如果曾經的擁有，不能天長地久，那么就要學會華麗地轉身，學會忘記。忘記該忘記的人，忘記該忘記的事兒，忘記苦樂年華的悲喜交集。人有悲歡離合，月有陰晴圓缺。對于離開的人，不必折磨自己脆弱的生命，虛度了美好的朝夕；不必讓心靈痛苦不堪，弄丟了快樂的自己。擦汗眼淚，告訴自己，日子還得繼續，誰都不是誰的唯一，相信最美的風景一直在路上。人生，就是一場修行。你路過我，我忘記你；你有情，他無意。誰都希望在正確的時間遇見對的人，然而事與愿違時，你越渴望的東西，也許越是無情無義地棄你而去。所以美好的愿望，就會像肥皂泡一樣破滅，只能在錯誤的時間遇到錯的人。歲月匆匆像一陣風，有多少故事留下感動。愿曾經的相遇，無論是錦上添花，還是追悔莫及；無論是青澀年華的懵懂賞識，還是成長歲月無法躲避的經歷……愿曾經的過往，依然如花芬芳四溢，永遠無悔歲月賜予的美好相遇。其實，人生之路的每一段相遇，都是一筆財富，尤其親情、友情和愛情。在漫長的旅途上，他們都會豐富你的生命，使你的生命更充實，更真實；豐盈你的內心，使你的內心更慈悲，更善良。所以生活的美好，緣于一顆善良的心，愿我們都能善待自己和他人。一路走來，愿相親相愛的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不離不棄，相惜相守，共度人生的每一個朝夕……直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的寶，感恩一路有你！其實，世上最溫暖的語言，“不是我愛你，而是在一起?！?/p>

腹膜透析充分性評估課件安徽醫科大學第一附屬醫院錢浩腹膜透析充分性的評估安徽醫科大學第一附屬醫院錢浩腹膜透析充分性的評估隨著腹膜透析(PD)方法改進、插管技術提高、連接系統改良、透析液質量改善，透析質量在不斷提高，PD作為長期透析成為可能。隨著腹膜透析(PD)方法改進、插管技術提高、連接系統改良、透

西方資料統計，在CAPD過程中，合并有透析不充分者高達49.6%。有報道，透析開始3個月內，即有18%患者出現透析不充分的征象，3個月以上高達42%。隨著透析時間的延長，這一現象更為突出。西方資料統計，在CAPD過程中，合并有透析不部分患者由于殘余腎功能喪失及透析不充分，仍有較高的死亡率腹透不充分是退出腹透的主要原因對腹透充分性進行適當評估、適當處理，對提高腹透質量、提高生存率有重要意義部分患者由于殘余腎功能喪失及透析不充分，仍有較高的死亡率1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標影響腹透充分性的因素如何達到腹透充分性腹透充分性的評估1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標影響腹透1980s－2000s，KT/V是評價腹透充分性的主要指標

-1980s，由于“KT/V低”，腹透被認為是不及血透的二流療方式

-1990s，致力于提高KT/V，達到透析充分性導致一些營養狀況良好的（大V）腹透病人“由于無法達到目標”被認為治療不合格同時發現，2年生存率腹透比血透高2000sKT/V不再是唯一的評價腹透充分性的指標其他評價指標液體清除（>1500ml每天）營養評估腹透中透析充分性的認識過程1980s－2000s，KT/V是評價腹透充分性的主要指標腹透析充分性的新定義：

需要綜合考慮下列因素溶質清除（中小分子的清除）減少心血管并發癥風險合并癥控制體液容量控制炎癥和營養貧血的治療血管鈣化和鈣磷控制腹透中透析充分性的認識過程透析充分性的新定義：腹透中透析充分性的認識過程充分性腹膜透析定義在某一透析劑量/方式時患者在攝入一定量蛋白的情況下，1、保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平2、體內無水潴留3、電解質、酸堿平衡4、透析后安適，長期透析后健康情況改善，胃納良好，精神佳，并發癥少5、低于此劑量則生活質量下降，死亡率增加充分性腹膜透析定義在某一透析劑量/方式時患者在攝入一定量蛋白小分子毒素清除血壓、容量穩態酸堿穩態血脂、心血管危險性控制營養鈣、磷、骨代謝穩態炎癥狀態控制中分子清除…Advancesinperitonealdialysis,24(2008)廣義狹義小分子毒素清除Advancesinperitoneal1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標影響腹透充分性的因素如何達到腹透充分性腹透充分性的評估1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標影響腹透項目充分性標準綜合評估毒素蓄積癥狀食欲佳，無惡心、嘔吐、失眠及明顯乏力、不安腿等毒素蓄積癥狀，可維持較好的生活能力。內環境平衡無明顯代謝性酸中毒和電解質紊亂的表現。鈣磷乘積維持在2.82～4.44（mmol2/L2

）；iPTH維持在150～300pg／mL。容量狀態處于正常容量狀態，無容量依賴性高血壓、心衰、肺水腫、漿膜腔積液與組織間隙水潴留及外周水腫表現，干體重穩定。營養狀況血清白蛋白≥35g/L，主觀綜合性營養評估（SGA）正常，無明顯貧血。溶質清除尿素清除指數（Kt/Vurea）每周總Kt／Vurea≥1.7肌酐清除率（Ccr）每周Ccr≥50L/1.73m2充分性指標與標準項目充分性標準綜合評估毒素蓄積癥狀食欲佳，無惡心、嘔吐、失眠充分性指標與標準

目前公認的CAPD透析充分性標準為：尿素清除指數：Kt/V≥1.7每周肌酐清除率：Ccr≥50L/1.73m2

臨床上不能采用單一指標評估透析充分性，應根據臨床表現、溶質清除和液體平衡狀況等指標進行綜合評估。充分性指標與標準

目前公認的CAPD透析充分性標準為：充分性評估

有無尿毒癥毒素蓄積癥狀：如惡心、嘔吐、失眠、不安腿綜合征等。有無水鈉潴留所導致相關臨床表現或生化異常：包括血壓增高、體重變化、水腫、心力衰竭等，有條件的醫療單位可以進行生物電阻抗分析（BIA）。原則上患者應處于容量平衡的狀態。酸堿、電解質平衡；鈣磷代謝平衡（一）臨床狀態的評估充分性評估

有無尿毒癥毒素蓄積癥狀：如惡心、嘔吐、失眠、不安腹膜透析充分性評估課件包括尿素清除率（KT/V）和肌酐清除率(CcCl)兩者均包括腎臟和腹膜兩部分均需要收集24小時尿和透析液均為每周的結果

腹透中的溶質清除率包括尿素清除率（KT/V）和肌酐清除率(CcCl)尿素清除指數（Kt/V）總Kt/V＝殘腎Kt/V＋腹膜Kt/V

24小時尿尿素值（mmol/L）×24小時尿量（L）×7殘腎Kt/V＝血清尿素值（mmol/L）體重（Kg）×0.6（男性）或0.55（女性）

透析液尿素值（mmol/L）×24小時腹透液排出量（L）×7腹膜Kt/V＝血清尿素值（mmol/L）體重（Kg）×0.6（男性）或0.55（女性）尿素清除指數（Kt/V）總Kt/V＝殘腎Kt/V＋腹膜Kt/肌酐清除率（Ccr）總Ccr＝殘腎Ccr＋腹膜Ccr

尿肌酐值（mmol/L）

尿尿素值（mmol/L）殘腎Ccr=---------------------×尿量（L）×7＋---------------------×尿量（L）×7（L/周）血肌酐值（mmol/L）血尿素值（mmol/L）2

透析液肌酐值（mmol/L）腹膜Ccr（L/周）＝————————————×24小時腹透液排出液總量（L）×7

血肌酐值（mmol/L）肌酐清除率（Ccr）總Ccr＝殘腎Ccr＋腹膜CcrnPNA的計算PNA（g/d）＝10.76(尿素氮生成率＋1.46)尿素氮生成率（g/d）＝（Vd×DUN+Vu×UUN）/t（Vd：24小時腹透液引流總量；DUN：腹透液中尿素氮的濃度；Vu：24小時尿量；UUN：尿中尿素氮的濃度；t：標本收集時間）NPNA（g/kg/d）=PNA/idealbodyweightidealbodyweight(kg)=height(cm)－105nPNA的計算臨床評估尿毒癥毒素蓄積癥狀水鈉潴留內環境穩定（酸堿、電解質平衡、骨礦物質代謝正常）營養狀況評估生化指標主觀綜合性營養評估（SGA）標準化蛋白氮呈現率（nPNA）標準化蛋白質分解代謝率（nPCR）人體測量臨床評估尿毒癥毒素蓄積癥狀水鈉潴留內環境穩定（酸堿、電解質平溶質清除情況評估Kt/V、Ccr容量狀況評估體格檢查輔助檢查（影像學檢查、人體成分分析)生物學標志溶質清除情況評估Kt/V、Ccr容量狀況評估體格檢查輔助檢查臨床癥狀評分表臨床指標評分常有偶有消失失眠或嗜睡乏力味覺障礙或口有氨味厭食惡心嘔吐體液失衡高血壓皮膚瘙癢血清白蛋白（g/L）血紅蛋白（g/L）血清肌酐（mg/dl）/身高（cm）1111111111（＜30）1（＜60）1（＞0.1）2222222222（30～34）2（60～72）2（0.08～0.1）3333333333（＞34）3（＞72）3（＜0.08）臨床癥狀評分表評分常有偶有消失失眠或嗜睡123臨床表現將CAPD患者透析充分性進行評價：＜23分為透析不足

23～29分為臨界＞29分為透析充分臨床表現將CAPD患者透析充分性進行評價：1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標影響腹透充分性的因素如何達到腹透充分性腹透充分性的評估1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標影響腹透患者方面殘余腎功能減退腹膜溶質轉運特性改變腹膜交換面積減少患者方面殘余腎功能減退腹膜透析液存留腹腔時間過短有效透析時間過短透析劑量不足透析方案腹膜透析液存留腹腔時間過短透析方案RRF對PD患者的重要性RRF與PD患者死亡率RRF與溶質清除RRF與體液平衡RRF與鈣磷代謝RRF與微炎癥狀態RRF與心肌病變RRF與營養不良RRF與PD患者生活質量RRF對PD患者的重要性RRF與PD患者死亡率殘余腎功能對透析患者的重要性

KindneyInt,2006,69:1726-1732殘余腎功能對透析患者的重要性KindneyInt,200（一）殘余腎功能與PD充分性殘余腎功能對PD充分性很關鍵RRF1ml/min=KT/V0.24，Ccr10L/wk/1.73m2

RRF與KT/V/TCcr呈正相關，r=0.62腹透病人殘余腎功能下降較慢，隨著殘余腎功能下降，透析劑量應加大（一）殘余腎功能與PD充分性殘余腎功能對PD充分性很關鍵（二）腹膜轉運與PD充分性根據PET腹膜轉運分為低轉運、低平轉運、高平轉運及高轉運四種透析中腹膜轉運對KT/V及Ccr影響不如RRF大腹膜轉運與透析劑量及方法有關轉運特點與發病率及死亡率相關（二）腹膜轉運與PD充分性根據PET腹膜轉運分為低轉運、低平調整透析劑量使KT/V達標CAPD時充分性指標為KT/V≥2.0Ccr60L/wk/1.73m2。RRF↓后可調整透析方案使透析充分性達標。

表5不同腹膜轉運特性患者在不同條件下的KT/Vurea腹膜特性CAPDCCPD4×2.5L5×2.5L夜間4×2.5L白天1×2L低平均轉運1.762.111.77

低轉運11.822.22~1.75高平均轉運1.832.231.84

高轉運1.932.34~1.95BSA為1.71～2.1m2，殘余尿量為0ml調整透析劑量使KT/V達標CAPD時充分性指標為KT/V≥2（三）透析劑量及方案與充分性透析液注入量與腹膜溶質面積系數MTAC相關，每次2L最合適每日透析總劑量直接決定清除率CAPD、CCPD是最常用的有效PD方法，較IPD清除更多MMSPET是調整透析方法的常用實驗（三）透析劑量及方案與充分性透析液注入量與腹膜溶質面積系數M1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標影響腹透充分性的因素如何達到腹透充分性腹透充分性的評估1234什么是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的評估指標影響腹透在制定初始腹膜透析處方時，要根據患者的：體型、身體狀況、經濟狀況、飲食習慣、應用藥物、尿毒癥癥狀、原發病因、殘腎功能以及腹膜轉運特性制定個體化透析方案。并根據患者殘余腎功能和腹膜轉運特性調整透析劑量透析處方個體化在制定初始腹膜透析處方時，要根據患者的：體型、身體狀況、經濟殘腎GFR為1mL/min時,約等于每周肌酐清除率10L。因此，保護殘余腎功能對腹膜透析患者的長期預后具有重要的影響。

保護殘余腎功能殘腎GFR為1mL/min時,約等于每周肌酐清除率10L。如何保護殘余腎功能科學合理地選擇透析方式提高生物相容性積極控制高血壓高脂血癥的治療飲食蛋白的控制ACEI和ARB的應用免疫抑制劑的應用慎用腎毒性藥物如何保護殘余腎功能科學合理地選擇透析方式前一天常規行CAPD，2.5%腹透液2L夜間存腹8-12小時。準備2.5%腹透液2L，加溫至體溫?；颊呷∽?，在20分鐘內引流出前夜保留8-12小時透析液，測定其引流量?；颊呷⊙雠P位，將2L2.5%的腹透液以每分鐘200ml的速度灌入腹腔內，記錄灌入完畢的時間，并以此定為0時。在透析液灌入每隔400ml時，囑病人左右翻身，變換體位。在透析液腹腔保留0小時和2小時時，收集透析液標本定期評估腹膜轉運特性腹膜平衡試驗（PET）的測定前一天常規行CAPD，2.5%腹透液2L夜間存腹8-12小時在透析液腹腔保留0小時和2小時時，收集透析液標本腹腔保留2小時時，同時抽取血標本，測定血糖和肌酐。腹腔保留4小時后，病人取坐位，在20分鐘內將腹腔內透析液全部引流出來。搖動腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，測定葡萄糖和肌酐濃度。測定引流量。在透析液腹腔保留0小時和2小時時，收集透析液標本腹腔保留2小腹膜平衡試驗D/PcrD/D0腹透液引流量(ml)凈超濾量(ml)高轉運0.82-1.030.12-0.261580-2084-470-35高平均0.66-0.810.27-0.382085-236735-320低平均0.50-0.650.39-0.492368-2650320-600低轉運0.34-0.490.50-0.612651-3326600-1276腹膜平衡試驗D/PcrD/D0腹透液引流量(ml)凈超濾量(定期評估腹膜轉運特性不同腹膜轉運功能與透析方式的選擇腹膜轉運類型CAPD效果測定透析方式選擇超濾率清除率高轉運差充分APD\NIPD\DAPD高平均轉運充分充分CAPD\CCPD均值好充分標準CAPD或CCPD低平均轉運好不充分CCPD\CAPDRRF丟失時宜大劑量CAPD低轉運非常好不充分大劑量CAPD或血液透析定期評估腹膜轉運特性不同腹膜轉運功能與透析方式的選擇腹膜轉運透析開始4周后應行PET試驗，作為患者的基礎值，以后每6個月復查一次PET。如臨床懷疑腹膜功能改變時，應及時復查PET；腹膜炎患者應在炎癥控制1個月以后才可行PET檢查。透析開始4周后應行PET試驗，作為患者的基礎值，以后每6個月如患者透析依從性差透析處方不適當對體內容量評估不正確出現機械性并發癥（如透析引流不充分或透析液滲漏）定期隨訪、及時發現問題如患者透析依從性差定期隨訪、及時發現問題增加透析液總劑量

1.大部分患者采用標準CAPD可達到充分透析2.體表面積較大或殘腎功能完全喪失的ESRD患者則可能會出現透析不充分。3.通過增加交換次數以增加透析劑量，患者的Kt/Vurea及Ccr可增加。

增加小分子溶質的清除增加透析液總劑量增加小分子溶質的清除增加透析液容量腹腔內腹透液容量增加時，與腹膜的接觸面積增大，有助于溶質交換，是增加溶質清除的有效方法，有助于患者達到充分透析。增加小分子溶質的清除增加透析液容量增加小分子溶質的清除增加小分子溶質的清除調整透析方式1.透析液容量和透析劑量是調整透析處方的兩個重要變量。2.為達到理想透析，根據腹膜平衡試驗，可選擇不同透析方式。3.采用自動化腹膜透析（APD）者越來越多。對于部分CAPD透析不充分者，可采用APD，以達到透析充分增加小分子溶質的清除調整透析方式小分子溶質清除率目標值CANUSA（前瞻性、多中心研究，680CAPDpts）總Kt/V每下降0.1/wk，患者的死亡相對危險就增加5%。總Ccr每下降5L/wk/1.73m2，患者的死亡相對危險就增加7%。小分子溶質清除率目標值CANUSA2001年NKF-KDOQI指南推薦：周Kt/VCcr（L/w/1.73m2）CAPD（證據）低轉運和低平均轉運2.050高轉運和高平均轉運2.050腹膜透析充分性評估課件ADEMEX

（AdequacyofPeritonealDialysisinMexico）

965腹透患者

對照組(2L*4)

干預組(Ccr60L/w/1.73m2)，

隨訪時間---2年ADEMEX

（AdequacyofPeritoneaADEMEX結果ADEMEX結果增加水分的清除防止超濾功能喪失

1.盡可能選擇生物相容性較好的腹膜透析液2.盡量少使用高滲腹膜透析液3.要預防腹膜炎的發生增加水分的清除防止超濾功能喪失增加水分的清除PET提示腹膜轉運特性為高轉運者1.為增加超濾，可縮短腹膜透析液在腹腔內的停留時間。2.可采用APD3.在CAPD夜間交換液中應用葡聚糖透析液。伴高淋巴回吸收率1.避免使用大容量腹膜透析液增加水分的清除PET提示腹膜轉運特性為高轉運者增加水分的清除PET提示腹膜轉運特性為低轉運者1.可采用大劑量CAPD2.聯合血液透析治療3.改行血液透析治療增加水分的清除PET提示腹膜轉運特性為低轉運者EAPOS(EuropeanAutomatedPeritonealDialysisOutcomeStudy)前瞻性，非對照研究177無尿APD患者處方調整目標：Ccr達60L/1.73m2/w超濾達到750ml/24h.

EAPOSEAPOS結果：小分子溶質清除率對生存無影響超濾量與生存率相關EAPOS結果：2005年對CANUSA的再解讀殘余腎功能決定患者生存率總的小分子溶質清除與生存無關2005年對CANUSA的再解讀腹膜透析充分性評估及處理流