2020慢性病防治工作計劃2020慢性病防治工作計劃2020慢性病防治工作計劃xxx公司2020慢性病防治工作計劃文件編號：文件日期：修訂次數：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度一、工作目標1、建立慢病基礎信息系統，利用現有絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行路直報工作，制定慢病絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。4、以社區衛生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衛生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。二、建檔工作目標1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于40%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓工作目標1、發現并至少登記高血壓患者100名；2、對至少20名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%；3、發現并至少登記高危人群20名；4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%；5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%；7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。四、糖尿病工作目標1、發現并至少登記糖尿病患者30名；2、至少對其中15名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率到60%；3、發現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%；4、高危人群防治知識知曉率達60%；5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。五、實施計劃建立慢病絡直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。（一）利用現有的絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。（二）高血壓、糖尿病的管理1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務中心（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。（三）高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。（四）社區一般人群的健康促進根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。2、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。3、利用社區居民活動室等居民較集中的`地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。4、在社區開展測血壓、血糖活動。六、培訓按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衛生服務中心（站）的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。七、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。八、督導和考核（一）、由區衛生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。（二）、各社區衛生服務中心（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。（三）、考核指標1、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；2、社區高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規范管理率；3、社區醫務人員的培訓及培訓合格率；4、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；6、高血壓、糖尿病控制率；7、工作制度制定和實施情況；8、各種活動的記錄和歸檔情況。（一）任務目標1、執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。2、對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。3、轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。（二）具體措施1、有專人負責社區各項慢病防治工作。2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。4、對戶籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%），規范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。6、掌握轄區60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。一、工作目標1、建立慢病基礎信息系統，利用現有絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行路直報工作，制定慢病絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。4、以社區衛生服務中心(站)為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衛生服務中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。二、建檔工作目標1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大于40%;2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓工作目標1、發現并至少登記高血壓患者100名;2、發現并至少登記高危人群20名;3、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;4、對高危人群的干預有記錄及效果評價;5、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;6、居民高血壓防治知識知曉率達60%。四、糖尿病工作目標1、發現并至少登記糖尿病患者30名;2、至少對其中15名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率到60%;3、發現并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;4、高危人群防治知識知曉率達60%;5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。五、實施計劃建立慢病絡直報系統和工作制度;對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。(一)、利用現有的絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。(二)、高血壓、糖尿病的管理1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡所報告的屬于本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛生問題。為切實加強并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛生服務規范（20xx版）和全國慢病預防控制工作規范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計劃。一、落實基本公共衛生服務規范1、建立慢病基礎信息管理系統。各區縣要認真做好基本公共衛生慢病項目月報工作，對基層上報的報表進行審核，于每月2日前各區縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。2、規范做好慢病篩查工作。各區縣要督導所轄社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。加強高血壓、糖尿病患者的社區、鄉鎮隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少于4次，以提高規范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完成20xx年衛生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。4、大力推進健康教育與健康促進行動。區縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作，采取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。5、扎實做好評估診斷工作。社區、鄉鎮應完成社區衛生與健康年度報告工作。各區縣疾控中心要完成慢病的社區診斷工作，上報市疾控中心。二、積極創建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》的精神，為推動我市慢病防控示范區建設，形成示范和帶動效應，今年在區開展慢病防控示范區創建工作，