免疫組織化學腫瘤鑒別診斷劉勇路名芝江西省人民醫院劉勇，男，1970年2月生，漢族，中共黨員，2004年破格晉升主任醫師職稱。1991年7月畢業于南京大學醫學院從事病理工作至今，現任江西省人民醫院病理科主任醫師，江西醫學院病理學兼職教授，碩士生導師。2004年入選江西省衛生系統學術和技術帶頭人（江西省病理專業唯一一名），2004年獲得“江西省青年科學家”榮譽稱號，2000年獲江西省“杰出青年”榮譽稱號，江西省衛生廳和江西省人民醫院授予“優秀青年科技工作者、先進工作者”等稱號。江西省人民醫院病理科為江西省醫學領先專業、江西省人民醫院重點科室。【通訊地址：330006南昌市愛國路92號江西省人民醫院劉勇，電話(0791)6895672電子信箱ncliuyong@；ncliuyong@126.com】目錄纖維組織細胞瘤肢端表淺性纖維粘液瘤黑色素瘤皮膚的黑色素細胞病變促纖維增生性黑色素瘤血管球瘤微囊性附件癌，MAC皮膚麥克爾（Merkel）細胞癌皮膚麥克爾（Merkel）細胞癌與肺轉移性小細胞癌皮膚基底細胞/鱗狀細胞/基底鱗狀細胞癌皮膚和皮下組織粘液樣病變的鑒別診斷鼻咽部血管纖維瘤鼻竇血管外皮瘤嗅神經母細胞瘤肺的炎性假瘤支氣管錯構瘤支氣管上皮—肌上皮癌肺腺纖維瘤肺的腦膜瘤肺硬化性血管瘤肺癌中cytokeratins和神經內分泌標志物的免疫組化表達肺的微乳頭狀癌肺的原發性印戒細胞癌肺類癌/胃腸道類癌/胰腺內分泌腫瘤的比較研究肺透明細胞瘤（糖瘤）淋巴血管平滑肌瘤病上皮樣血管內皮瘤肺癌的類固醇受體肺的神經內分泌腫瘤的支持細胞肺淋巴瘤間皮瘤(胸膜)孤立性纖維性腫瘤胸膜韌帶樣腫瘤胸膜梭形細胞腫瘤的鑒別胸腺乳頭狀癌心臟粘液瘤原發性心臟肉瘤造釉細胞瘤唾液（涎）腺的上皮性腫瘤多形性腺瘤唾液腺癌/多形性腺瘤肌上皮瘤管狀腺瘤唾液腺囊腺癌腺泡細胞腫瘤唾液腺多形性低分化腺癌上皮—肌上皮癌唾液腺玻璃樣變透明細胞癌唾液腺小細胞癌食道上皮食道Merkel細胞癌胃腺癌，Cytokeratins十二指腸和十二指腸壺腹類癌胃腸間質瘤（GIST）小腸的胃腸間質瘤（GIST）結腸的胃腸間質瘤（GIST）胃腸自主神經瘤(GANT,叢狀肉瘤)胃腸血管球瘤肝細胞癌/膽管癌/轉移性腺癌胰腺腫瘤胰腺癌，cytokeratin胰腺實性－假乳頭狀瘤胰腺內分泌腫瘤結腸腺癌派杰（Paget’s）病乳房肌纖維母細胞瘤（乳腺梭形細胞瘤）乳腺，特異性CK乳腺癌，類固醇受體的表達率乳腺癌中的E-cadherin、β-caternin和CD44乳腺小細胞癌乳腺低度惡性梭形細胞瘤（類似纖維瘤病）纖維結構不良和骨性纖維結構不良玫瑰花結狀上皮樣骨肉瘤小細胞骨肉瘤透明細胞軟骨肉瘤脊索瘤骨肌纖維肉瘤成人腎上皮腫瘤，概述透明細胞型腎細胞癌后腎腺纖維瘤(MAF)腎小球旁細胞瘤（腎素瘤）血管肌肉脂肪瘤泌尿上皮的Cytokeratin膀胱的平滑肌腫瘤泌尿上皮：正常/反應性/原位癌(CIS)膀胱原發性腺癌、泌尿上皮癌和繼發性結腸癌的鑒別診斷卵巢腫瘤卵巢生殖細胞腫瘤卵巢肝樣卵黃囊瘤卵巢支持－間質細胞腫瘤子宮內膜間質肉瘤子宮血管外皮樣腫瘤，PEComa女性外陰軟組織腫瘤血管肌纖維母細胞瘤表淺性子宮頸陰道肌纖維母細胞瘤葡萄胎；完全性/部分性/絨毛膜癌/胎盤部位腫瘤睪丸生殖細胞腫瘤睪丸精原細胞瘤睪丸胚胎性癌睪丸卵黃囊瘤（內胚竇瘤）睪丸畸胎瘤精囊腺癌Wolffian（中腎）附件腫瘤，WATs原發性滑膜軟骨瘤病多形性神經膠質母細胞瘤分泌性腦膜瘤脈絡叢腫瘤幼兒型髓母細胞瘤甲狀腺濾泡癌甲狀腺乳頭狀癌伴有淋巴間質的甲狀腺嗜酸細胞乳頭狀癌甲狀腺島狀癌（低分化癌）甲狀腺間變性癌（未分化癌）甲狀腺髓樣癌甲狀腺原發性鱗狀細胞癌甲狀腺腫瘤中的c-erbB-2甲狀腺孤立性纖維性腫瘤甲狀旁腺腫瘤腎上腺腫瘤睫狀體腺癌淋巴結和脾的炎性假瘤前體B淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤前體T淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤B細胞慢性淋巴細胞性白血病（CLL）和小淋巴細胞性淋巴瘤（SLL）淋巴漿細胞樣淋巴瘤（免疫細胞瘤）套細胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤邊緣區B細胞淋巴瘤/MALToma脾邊緣區淋巴瘤（伴有絨毛狀淋巴細胞的脾臟淋巴瘤）毛細胞白血病漿細胞瘤/漿細胞骨髓瘤彌漫性大B細胞淋巴瘤縱隔大B細胞淋巴瘤Burkitt’s淋巴瘤高度惡性B細胞淋巴瘤，Burkitt樣一種新型的大B細胞淋巴瘤低度惡性B細胞淋巴瘤的鑒別T細胞慢性淋巴細胞性白血病/前淋巴細胞性白血病大顆粒淋巴細胞白血病覃樣肉芽腫/Sezary’s綜合癥周圍T細胞淋巴瘤，非特指血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤血管中心性淋巴瘤腸病型T細胞淋巴瘤成人T細胞淋巴瘤/白血病間變性大細胞淋巴瘤（CD30＋），T和裸（null）細胞型，ALCL結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤經典型霍奇金淋巴瘤組織細胞性淋巴瘤濾泡樹突狀細胞腫瘤/肉瘤粒細胞肉瘤結節性筋膜炎鈣化性纖維假瘤腹壁纖維瘤病非典型性纖維組織細胞瘤、假肉瘤樣纖維組織細胞瘤、伴有畸形細胞的皮膚纖維瘤幼年型黃色肉芽腫隆突性皮膚纖維肉瘤巨細胞性纖維母細胞瘤血管瘤樣纖維組織細胞瘤叢狀纖維組織細胞瘤硬化性上皮樣纖維肉瘤脂肪瘤梭形細胞型脂肪瘤軟骨脂肪瘤腹膜后平滑肌瘤和平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤多形性平滑肌肉瘤橫紋肌瘤卡波西(Kaposi)型血管內皮瘤軟組織血管肉瘤血管外皮瘤神經鞘瘤（雪旺細胞瘤）良性上皮樣雪旺細胞瘤黑色素性雪旺細胞瘤神經纖維瘤顆粒細胞瘤神經鞘粘液瘤惡性周圍神經鞘瘤（MPNST）上皮樣惡性周圍神經鞘瘤（上皮樣惡性雪旺細胞瘤）透明細胞肉瘤（軟組織惡性黑色素瘤）炎性肌纖維母細胞瘤滑膜肉瘤骨外粘液型軟骨肉瘤軟組織骨化性纖維粘液樣腫瘤副脊索瘤（周圍組織脊索瘤、脊索樣肉瘤）軟組織細胞型粘液瘤系統性肥大細胞增生癥纖維組織細胞瘤（皮膚纖維瘤、硬化性血管瘤、皮膚組織細胞瘤、結節性表皮下纖維化、纖維性黃色瘤）免疫組化1、a—1—抗胰蛋白酶陽性2、XIIIa因子陽性變異型結構的特異性深部浸潤伴有萎縮動脈瘤樣血管外皮瘤樣柵欄狀細胞/間質的特異性透明細胞顆粒細胞肌纖維母細胞硬化畸胎細胞破骨細胞樣巨細胞不典型（假性肉瘤樣）含鐵血黃素沉著膽固醇沉著柵欄狀粘液樣類脂狀“踝型”結構和細胞/間質的特異性上皮樣細胞良性細胞平滑肌增生多核細胞組織細胞瘤細胞性神經鞘粘液瘤叢狀纖維組織細胞叢狀黃色瘤鑒別診斷隆突性皮膚纖維肉瘤惡性纖維組織細胞瘤肢端表淺性纖維粘液瘤這是一種新型的好發于手和腳的特征性軟組織腫瘤，有侵犯指甲的傾向。以下資料來自37例病人的總結。臨床特征好發于成人（14—72歲，平均46歲），男：女=2：1。部位：大拇趾12例，其它趾8例，手指13例，手掌4例，有16例侵犯了指甲，病變發展緩慢，且無痛性。肉眼外觀腫瘤大小為0.6—5cm（平均1.5cm），質軟或硬，切面灰白色，呈膠凍狀或實性。組織病理學病變存在于皮膚或皮下組織，少數可侵犯至筋膜或骨膜。細胞適中，呈星狀或梭形，類似纖維母細胞，間質呈粘液樣（n=19）、粘液膠質樣（n=11）和膠質樣（n=7），車輻狀排列，可見多核細胞（n=19）。其中五例腫瘤顯示輕微或明顯的核多形性，核分裂超過7/50HPF。大多數病例可見肥大細胞和少量的淋巴細胞浸潤，邊緣擴散或呈浸潤狀（n=15）。免疫組化CD3421/23EMA18/25CD9911/13S-1001/23HMB-450/?27SMA0/?27Muscle-specificactin0/?27desmin0/?27GFAP0/?27Keratins(AE1/AE3,LP34)0/?27(少數被包圍的纖維細胞染色)鑒別診斷1、纖維組織細胞瘤變異型：很少有大量的粘液樣基質，車輻狀排列及星狀分布較正常間質明顯，CD34陰性。2、隆突性皮膚纖維肉瘤：較少發生于肢端，可含有大量的粘液樣基質，CD34陽性，局部呈密集車輻狀排列，更傾向浸潤性生長，缺乏EMA免疫反應性。3、皮膚粘液瘤（表淺性血管粘液瘤）：與Carney復合體相關性不大，含有大量的基質粘蛋白，周圍形成非細胞性裂隙狀粘液湖，CD34可能陽性。4、硬化性神經束膜瘤：好發于青年人的手指和手掌部位，含有大量致密的膠原，由小上皮樣細胞和梭形細胞形成條索狀和洋蔥樣結構，EMA陽性，但CD34陰性。5、獲得性（指趾）纖維角質瘤：1）經典型（I型）：體積更小，位置更表淺，更傾向向外生長，缺乏細胞和血管，膠原纖維呈平行束狀排列。2）變異型（II型）：與肢端纖維粘液瘤較相似，含有更多的細胞，膠原纖維排列不規則，呈車輻狀排列。腫瘤位置更表淺，含有少量的粘液樣基質，6、甲周/甲下結節狀硬化性纖維瘤（Koenen瘤）：多灶性，呈息肉狀/疣狀，纖維性結締組織，細胞較少。7、肢端粘液樣炎性纖維母細胞肉瘤（肢體遠端的含有病毒細胞或R-S樣細胞的炎性透明粘液腫瘤）：發病高峰在中年人，好發于肢端、皮下組織和深部軟組織。可見多發性結節，邊緣不清，由星形和梭形細胞構成，核大呈多形性，包含體樣核仁，實質中混有炎性成份，EMA陰性，CD34可能陽性。處理臨床表現不確定，應完全切除腫瘤，尤其是具有多形性核或核分裂的病例。預后可能局部復發，無轉移發生的報道。黑色素瘤免疫組化一、典型的陽性表達：1、S-100：95%的黑色素瘤陽性表達，在印戒細胞和桿狀黑色素瘤中表達陰性，在促纖維增生性惡性黑色素瘤中通常表達陽性。2、NKIC3：特異性比S-100稍高，但可在許多非黑色素瘤中染色。3、HMB45：90%-100%的原發性黑色素瘤染色，80%左右的復發性和轉移性黑色素瘤及更低比例的梭形細胞黑色素瘤染色，僅有少數促纖維增生性惡性黑色素瘤病例染色。4、Melan-A：少數促纖維增生性惡性黑色素瘤染色。5、Anti-tyrosinase：敏感性和特異性尚不能完全估計，其敏感性比S-100低，比HMB45高，僅在少數促纖維增生性惡性黑色素瘤中染色。6、MAGE：限于惡性黑色素瘤的黑色素細胞中表達，痔的黑色素細胞表達陰性。MAGE1在非促纖維增生性惡性黑色素瘤中的表達與HMB45表達密切相關，可用于S-100陽性/HMB45陰性的腫瘤診斷，對促纖維增生性惡性黑色素瘤敏感性很低。MAGE3敏感性只有25%-40%。7、vimentin：應用少，可在很多類型的腫瘤中染色。8、NSE：應用少，可在很多類型的腫瘤中染色。9、CD117：趨向在原位組織中強染色，而在皮膚深部組織及結節性組織中不能染色。常見的轉移性惡性黑色素瘤中有關黑色素瘤標志物的比較研究：腫瘤細胞S-100HMB-45TyrosinaseMelanAMitf陰性4%(12/266)14%(36/266)7%(19/266)12%(33/266)12%(31/266)<10%陽性2%(2/266)20%(52/266)3%(8/266)10%(26/266)3%(9/266)10%-30%陽性4%(10/266)11%(30/266)7%(18/266)17%(445/266)15%(39/266)>30%陽性90%(240/266)55%(148/266)82%(221/266)61%(163/266)70%(187/266)其他標志物在HMB-45陰性的黑色素瘤的應用價值已有研究。Melan-A(cloneA103)對診斷可觸摸的淋巴結微轉移灶比MART-1(cloneM2-7C10)更有優勢。促纖維增生性惡性黑色素瘤在診斷方面存在一些特殊問題。二、異常的免疫組化類型Cytokeratins：在超過10%的黑色素瘤中用Cam5.2檢測陽性表達頻率最高。CEA：應用單抗可檢測。EMA：通常存在于常見的黑色素瘤中，43%的促纖維增生性惡性黑色素瘤表達陽性。Desmin：很少陽性SMA：在常見的黑色素瘤和非促纖維增生性惡性黑色素瘤中非常罕見，但在促纖維增生性惡性黑色素瘤中常見NFP：很少陽性GFAP：可見于促纖維增生性惡性黑色素瘤中。FactorXIIIa：促纖維增生性惡性黑色素瘤中可能陽性。鑒別診斷1、良性腫瘤：良性纖維組織細胞瘤、網狀組織細胞瘤、黃色瘤、細胞性神經鞘粘液瘤、神經纖維瘤、雪旺細胞瘤、平滑肌瘤、纖維瘤病2、癌：鱗狀細胞癌、腺癌、印戒細胞癌、乳腺外派杰?。≒aget’s）、皮脂腺癌、大細胞未分化癌、透明細胞癌、小細胞癌、具有骨和軟骨結構的轉移癌3、神經內分泌腫瘤：麥克爾細胞癌、副神經節瘤、嗅神經母細胞瘤4、肉瘤：纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、非典型黃色瘤、粘液纖維瘤、惡性周圍神經鞘瘤、滑膜肉瘤、橫紋肌肉瘤、上皮樣肉瘤、上皮樣血管肉瘤、卡波西（Kaposi’）肉瘤、血管外皮瘤、脂肪肉瘤（粘液型、多形型）、腺泡狀軟組織肉瘤、骨外尤文(Ewing’)肉瘤/原始神經外胚層腫瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤、胃腸自主神經腫瘤(神經叢腫瘤)5、惡性淋巴瘤：間變性大細胞Ki-1淋巴瘤6、生殖細胞腫瘤皮膚的黑色素細胞病變評估位于關節、體表和深層的皮膚黑色素細胞病變中的免疫反應性對鑒別診斷有一定作用。Ki-67對區分黑色素瘤（包括原位性、促纖維增生性和轉移性）起作用。惡性黑色素瘤深部組織對HMB-45的表達可將其與HMB-45表達陰性的混合痣、Spitz痣和不典型痣等進行區分。由于異常成熟的惡性黑色素瘤的存在，在形態學和免疫組化方面解釋其外觀成熟度變得更加困難?；旌橡耄–N）常見的惡性黑色素瘤（MM）異常成熟的侵襲性黑色素瘤（IPM）Melan-A各組表層和深部組織成分均呈彌漫性染色（CN深部組織成分染色比IPM深）HMB-45隨深度增加而表達遞減表達不隨深度增加而減少。深部組織表達比IPM強在深部組織中的表達減少，表層和深部組織表達程度比痣要強。Tyrosinase隨深度增加而表達遞減表達不隨深度增加而減少。深部組織表達比IPM強在深部組織中的表達減少，表層和深部組織表達程度與痣類似。Ki-67成熟階梯度：隨深度增加而染色細胞數目減少無成熟階梯度成熟階梯度：隨深度增加而染色細胞數目減少。每一層深度的細胞陽性比率均介于痣和CM之間。促纖維增生性黑色素瘤促纖維增生性黑色素瘤的診斷非常困難，因為它們普遍缺乏對用于診斷非促纖維增生性黑色素瘤的標志物的免疫反應性。MAGE-1可能是唯一有用的診斷標志物。促纖維增生性黑色素瘤和周圍神經鞘瘤具有相似的免疫表型，都和NF1基因突變相關。S-100TyrosinaseMitfMelan-AMAGE-1HMB-45陰性0/20，0/89/20，30/30，0/2，8/813/20，30/30，8/830/30，8/85/814/20，30/30，8/8陽性率<5%的細胞0/205/204/205/205~25%的細胞1/203/202/201/2025~50%的細胞2/202/201/200/2050~75%的細胞5/201/200/200/20>75%的細胞12/200/200/200/20任何程度的陽性12/20，30/30，8/80/200/203/80/20血管球瘤流行病學血管球瘤是一種間質腫瘤，是由重建的平滑肌細胞構成的血管周圍球狀腫瘤。從兒童到老年人均可發病，以青年為高發期。男女發病相等，部分指（趾）甲下的血管球瘤顯示女性發病率高。臨床表現大多數血管球瘤是位于皮膚和皮下組織的良性小腫瘤，好發于遠側肢端，偶爾發生于胃腸道。肉眼外觀大多數可見藍—紅結節，直徑小于1cm。組織病理學通常由毛細血管直徑大小的血管和周圍的球細胞構成。球細胞呈圓形，核也為圓形，輪廓明顯，尤其應用PAS或甲苯胺藍染色。偶爾大量嗜伊紅性胞漿呈“嗜酸性”外觀?？梢娧軆壬L和印戒細胞樣改變。在血管球瘤中可觀察到從延長的平滑肌細胞轉變成球細胞的演變過程。血管球瘤分類：1、良性2、合體性血管球瘤（伴有不典型性核分裂，缺乏惡性指標的血管球瘤）3、血管球瘤病（以血管球成分為主，缺乏惡性指標的血管瘤?。?、不確定的潛在惡性的血管球瘤：位于體表，核分裂率高（5/50HPF）或體積大或位于深部組織5、惡性血管球瘤（源于良性血管球瘤）體積大（>2cm），且位置深或伴有不典型性核分裂相或明顯異型伴核分裂活躍（5/50HPF）免疫組化Smoothmuscleactin40/40，31/34Desmin2/32，0/34Calponin5/11，25/30h-Caldesmon7/12，27/31IV型膠原（含單獨的細胞）8/8，31/34Vimentin14/14，34/34Laminin30/33Cytokeratin0/34Cytokeratin180/34S-1000/34，0/34CD345/27，31/34CD1170/30Chromogranin0/30Synaptophysin0/30CD200/34CD45(LCA)0/34HMB-45無超微結構具有平滑肌細胞的特征。非典型血管球瘤的鑒別診斷皮膚：麥克爾細胞癌：CK20陽性。小汗腺瘤：CK陽性，Smoothmuscleactin限于基底細胞陽性。汗腺腺瘤的實質成分：CK陽性且CEA和EMA經常陽性。痣和黑色素瘤：S-100和HMB-45陽性。皮膚骨外尤文肉瘤/PNET：muscle–specificactin和IV型膠原陰性。神經母細胞瘤：neurofilament,Chromogranin,和Synaptophysin陽性2、深部組織：血管外皮瘤：梭形細胞和上皮樣細胞混合存在，可見鹿角狀血管，細胞邊界模糊，muscle–specificactin陰性。上皮樣平滑肌肉瘤：具有完全的形態學特征。橫紋肌肉瘤：desmin最可能陽性，也可表達MyoD1和myogenin。骨外尤文肉瘤/PNET：muscle–specificactin和IV型膠原陰性。預后分類為惡性血管球瘤的轉移率是38%（8/21，6例死亡）微囊性附件癌，MACPuijol把皮膚侵襲性附件癌分為：I型——毛根鞘分化Ia型——單純毛根鞘Ib型——毛根鞘+分泌汗液=微囊性附件癌Ic型——皮脂腺-毛根鞘伴有/無分泌汗液II型——單純分泌汗液=汗腺癌臨床特征MAC主要發生于頭頸部及長期暴露于陽光下的皮膚。組織病理學MAC中可見結節，線形條紋，由較溫和的上皮細胞形成索狀和巢狀區域。間質常呈硬化性，存在各種分化程度的微囊狀結構。免疫組化MAC硬化型基底細胞癌促纖維增生性毛發上皮瘤AE1/310/1010/104/4CK710/100/100/4CK200/100/100/4Bcl-210/1010/100/4EMA10/100/100/4Ber-EP410/1010/104/4SMA10/104/100/4S-10010/100/100/4CD340/100/100/4c-erbB-20/100/100/4Ki-67〈5%的細胞20%—40%的細胞很少陽性P53散在細胞核染色8/10濃染很少陽性鑒別診斷需與其他皮膚腫瘤包括硬化型基底細胞癌和促纖維增生性毛發上皮瘤鑒別。皮膚麥克爾（Merkel）細胞癌是皮膚的一種原發性神經內分泌細胞癌。臨床特征好發于老年人日光損傷的皮膚，是一種比較典型的生長迅速的病變。臨床上常常誤診。麥克爾細胞癌可偶爾發生于皮膚外部位，如食管。組織病理學麥克爾細胞癌通常和其它皮膚病變相關，包括日光性角化病、鮑溫（Bowen）病、鱗狀細胞癌和基底細胞癌。免疫組化Mono－keratin27/27（圓點狀）CK8/189/11NSE24/25Chromogranin11/20S-1000/26HMB-450/9EMA5/5Vimentin1/12CD450/13CK2092%（33/34、16/21、16/18、23/23、2/2、10/11）TTF-10%（0/21、0/18、0/23、0/11）Serotonin0/1Thyroglobulin0/1Synaptophysin0/1Oestrogen受體（ER）0/1Progesterone受體（PR）0/1前列腺特異性抗原（PSA）0/2鑒別診斷原發于肺的或其它部位的轉移性小細胞癌。粒細胞肉瘤黑色素瘤預后差：在一系列隨訪病人中有60%出現局部復發或轉移，超過75%的病人發生局部轉移，五年生存率在30%—64%之間。皮膚麥克爾（Merkel）細胞癌與肺轉移性小細胞癌應用TTF-1和CK20進行比較：TTF-1CK20皮膚麥克爾（Merkel）細胞癌Chan，1997—33/34Bryd-Gloster，20000/2116/21Ordonez，20000/1816/18Cheuk，20010/2323/23Leech，20010/1110/11總計0%（0/73）92%（98/107）肺轉移性小細胞癌Chan，1997—1/37Bryd-Gloster，200035/361/36Ordonez，200027/281/28Cheuk，200143/520/52Leech，200110/100/10總計91%（115/126）2%（3/163）皮膚基底細胞/鱗狀細胞/基底鱗狀細胞癌BerEP4EMA基底細胞癌39/390/39鱗狀細胞癌0/2322/23基底鱗狀細胞癌13/131/13皮膚和皮下組織粘液樣病變的鑒別診斷性別(F：M)好發年齡(歲)好發部位鑒別診斷組織病理學良性病變粘液型皮膚纖維瘤F>M30-50下肢肢端皮膚粘液瘤棘皮癥，車輻狀，周圍性硬化，不定的XIIIa和SMA陽性皮膚局部粘蛋白沉著癥F=M20-50臉>軀體>肢端可能是粘液型皮膚纖維瘤的一種變型或早期皮膚粘液囊腫疏松的真皮內膠原纖維，周圍可見明顯增加的纖維母細胞皮膚粘液囊腫2:1>10手指可能是腱鞘囊腫的變型類似皮膚局部粘蛋白沉著癥，更多囊性結構毛盤瘤F=M30-50臉皮脂腺邊緣區濾泡性腫瘤血管粘液瘤F=M15-30臉（眼瞼、耳）常呈多發性，小葉狀，含血管，+/-上皮成分，血管周圍中性粒細胞浸潤細胞型軟組織粘液瘤F>M25-85肢端，通常位于深部，也可位于體表肌內粘液瘤、低度惡性粘液纖維肉瘤含有細胞和血管，缺乏多形性，缺乏扭曲性血管。關節旁粘液瘤1:330-50膝部可能是粘液纖維肉瘤的低度惡性變異型皮下組織，較模糊的小葉狀，常呈囊性皮膚筋膜炎F<M10-20頭、頸邊界清楚的睫狀區環形丘疹粘液型梭形細胞脂肪瘤F<M45-65頸和肩粘液型脂肪肉瘤分葉狀脂肪細胞粘液性平滑肌瘤F>M40-60腕部Desmin表達不確定粘液性神經纖維瘤F=M20-30肢端粘液瘤細胞核明顯表達，染色質點彩狀粘液性雪旺細胞瘤F=M20-30頭、頸、上肢肢端粘液型神經鞘粘液瘤AntoniB區，S-100表達不確定粘液性軟骨瘤F=M30-60手、腳粘液性軟骨肉瘤結節狀，透明質酸酶、mucin和S-100陽性表淺肢端纖維粘液瘤1:214-72手、腳位于甲周，粘液膠質狀，CD34陽性惡性病變骨化性纖維粘液性腫瘤F<M40-60遠側肢端多結節狀，可見巢狀上皮樣細胞，層狀骨板粘液型隆突性皮膚纖維肉瘤F<M40-60下肢肢端、腹股溝不規則外形，可見車輻狀結構，CD34表達不確定。侵襲性血管粘液瘤F>M20-50生殖器、肛周、骨盆血管肌纖維母細胞瘤玻璃樣變血管，血管壁增厚，直徑大小不等，Desmin和SMA表達不確定粘液纖維肉瘤F<M50-80下肢肢端多結節狀，可見異常深染的巨細胞，扭曲狀血管。低度惡性纖維粘液樣肉瘤F<M20-40肢端、腹膜后纖維和粘液區交替呈漩渦狀。粘液型脂肪肉瘤F<M40-60肢端、腹膜后可見毛細血管叢及血管周圍脂母細胞。粘液性平滑肌肉瘤F=M50-80大腿、腹膜后可見鈍狀細胞核，Desmin和SMA陽性葡萄簇型橫紋肌肉瘤F<M0-10頭、頸水腫，葡萄狀，“形成層”，可見橫紋肌母細胞，myoglobin陽性。骨外粘液型軟骨肉瘤1:2>35下肢肢端、關節旁軟骨母細胞呈條索狀，S-100陽性。粘液型惡性黑色素瘤F=M30-60軀體>肢體MFH，粘液型橫紋肌肉瘤、粘液型軟骨肉瘤、S—100和HMB—45呈不同的陽性表達鼻咽部血管纖維瘤免疫組化血管結構血管周細胞間質細胞Endothelialmarkers+SMA+Vimentin+Testosteronereceptor+鼻竇血管外皮瘤Kapadia報告了28例血管外皮瘤，均位于較常見的軟組織部位，其免疫反應性各有不同。Vimentin100%SMA72%Musclespecificactin65%FactorXIIIa局部S-100局部EMA局部Cytokeratin陰性CD34陰性FactorVIII-relatedantigen陰性NSE陰性CD68陰性嗅神經母細胞瘤免疫組化NSE陽性S-100不定Cytokeratin不定GFAP不定Neurofibrillaryprotein不定Chromogranin不定Synaptophysin不定Leu-7不定EMA陰性CEA陰性LCA陰性HMB-45陰性CD99陰性desmin陰性肺的炎性假瘤（漿細胞肉芽腫、漿細胞/組織細胞瘤混合體、黃色纖維瘤、黃色肉芽腫、纖維組織細胞瘤、機化性肺炎、炎性肌纖維母細胞瘤）類似病變可發生于縱隔、腸系膜、骨和膀胱。越來越多證據表明，這些腫瘤可分為兩類：一類是非瘤性炎性病變，另一類是顯示細胞遺傳異常和基因突變，與潛在的侵襲性相關的真性腫瘤，稱之為炎性肌纖維母細胞瘤。真性腫瘤可能是非整倍體并顯示P53突變，其細胞遺傳異常位于2p23，接近ALK基因，具有融合ALK基因產物的功能，并通過免疫組化可表達ALK基因。ALK陽性表達在肺外其它部位的假性腫瘤較少見。另一類炎性假瘤與感染性物質相關，包括EB病毒、放線菌、假單胞菌類、支原體和人類皰疹病毒-8。這類假瘤的主要構成細胞是濾泡樹突細胞。組織病理學Matsubara建議分為三類：1、機化性肺炎型：是一種由中心性疤痕和周圍含有氣腔的肉芽組織構成的肺炎后炎性腫塊。2、纖維組織細胞瘤型：溫和的梭形細胞車輻狀增生，可伴有淋巴細胞、漿細胞和組織細胞。3、漿細胞肉芽腫/淋巴漿細胞樣型：良性梭形細胞呈束狀排列，伴有較密集的淋巴漿細胞浸潤。免疫組化Smoothmuscleactin9/9Vimentin9/9Desmin0/9Cytokeratin0/9ALK-13/9肺外病例顯示cytokeratin陽性。鑒別診斷1、炎性纖維肉瘤2、間變性大細胞Ki-1淋巴瘤的肉瘤樣變異支氣管錯構瘤（腺軟骨瘤、肺間質瘤）其實質可能是一種腫瘤而不是錯構瘤。它可能位于支氣管粘膜，更可能是實質性的。流行病學在8000例已死亡的病例中支氣管錯構瘤的發生率為0.25%。平均年齡55歲，支氣管病變更常發生于男性。細胞遺傳異常提示其可能是一種真性腫瘤。臨床特征這些病變通常是無癥狀的，但可能出現咯血。有文獻報道過多發性支氣管錯構瘤。芬蘭的數據表明，吸煙者的發生率高。三聯癥包括胃上皮樣平滑肌肉瘤、肺軟骨瘤和功能性腎外副神經節瘤，通常發生于35歲以下的女性。影像學腫瘤形成均勻的呈圓形或葉狀的周圍陰影。鈣化發生不一致。肉眼外觀支氣管粘膜病變有蒂或無蒂，切面是灰色的，如果含有大量脂肪則呈黃色。實質病變常見于胸膜下，可呈囊性局部病灶。組織病理學這些病變由上皮組織和結締組織構成。在支氣管粘膜病變中，上皮組織覆蓋軟骨裂隙表面，為纖毛柱狀上皮，可見漿液粘液性腺體。在實質病變中，通常無纖毛，局灶由軟骨和疏松結締組織、骨（伴骨髓）、纖維、脂肪、平滑肌和淋巴樣組織構成。實質病變軟骨成分多，脂肪含量少。無干酪樣肉芽腫形成的報道，也沒有微生物或肉瘤樣改變存在依據。鑒別診斷良性軟骨瘤纖維瘤支氣管脂肪瘤化療后的轉移性畸胎瘤預后很少有發生惡變的文獻報道。支氣管上皮—肌上皮癌（腺肌上皮瘤、肌上皮瘤、上皮—肌上皮腫瘤、惡性混合性腫瘤包含上皮和肌上皮細胞）這種罕見的腫瘤大所數發生在唾液（涎）腺，而其它唾液型漿液粘液腺包括乳腺、汗腺和支氣管極少發生。文獻報道有19例發生于支氣管。臨床特征

好發于成年人，年齡50—60歲。肉眼外觀病變以支氣管粘膜為主。組織病理學肌上皮細胞呈梭形，透明細胞或漿細胞樣分化。構成導管的各種上皮組織比例不同。免疫組化Cytokeratin（Fulford報道5例伴MNF116陽性）16/18（管腔細胞顯著陽性，一些病例可見透明和梭形細胞陽性）EMA12/12（主要是管腔細胞陽性，1例梭形細胞陽性）S-10016/19（上皮細胞外層和梭形細胞陽性）SMA18/19（上皮細胞外層和梭形細胞陽性）CD680/5CD341/5(梭形細胞陽性)Vimentin4/5(梭形細胞陽性)CD560/5FactorVIII0/5鑒別診斷多形性腺瘤：包括粘液軟骨成分。囊腺癌：具有篩狀結構，向周圍浸潤。如果以透明細胞為主：良性肺透明細胞瘤轉移性腎細胞癌透明細胞型大細胞癌透明細胞類癌預后病灶切除后無復發或淋巴結轉移的病例預后較好，伴有復發的病例可見明顯的核分裂相（超過13/10HPF），常發生壞死，細胞呈多形性，以肌上皮瘤為主。尚未進行過長期隨訪，未見高度惡性轉化的文獻報道。肺腺纖維瘤免疫組化上皮組織間質EMA陽性陰性Cytokeratins陽性陰性S-100陰性Actin陰性Desmin陰性CD34陰性鑒別診斷伴有被包繞腺體的孤立性纖維性腫瘤：腺纖維瘤中的腺體分布更廣。肺的腦膜瘤流行病學這是一種十分罕見的腫瘤，國際上有關文獻報道僅20例。臨床特征年齡范圍41—75歲，平均52歲，通常表現無癥狀。組織病理學外觀與中樞神經系統的腦膜瘤相同。免疫組化Vimentin陽性EMA陽性Cytokeratins可能局部陽性S-100可能局部陽性CD34陰性Desmin陰性Actin陰性Chromogranin陰性Bombesin陰性NSE陰性鑒別診斷轉移性腦膜瘤：繼發性腦膜瘤存在非常長的潛伏期。血管外皮瘤：腦膜瘤缺乏砂礫體。神經鞘瘤副神經節瘤預后良性肺硬化性血管瘤流行病學這是一種罕見的組織發生不確定的肺的病變。臨床特征見于成年人，發病年齡范圍大，好發于女性。組織病理學腫瘤邊界清楚，無包膜。由胞核溫和的圓形細胞構成，可見襯以立方形表層細胞的乳頭狀和管狀結構相互交錯?？煞炙姆N類型：乳頭狀、硬化性、實質性和出血性。大部分腫瘤呈現混合類型?？捎^察到兩種細胞：一種是實質中伴有大量淡染胞漿，性質溫和的多角形/圓形細胞；另一種是被覆在乳頭狀結構內的立方表層細胞。多角形細胞認為是瘤細胞，而被覆的表層細胞可認為是瘤細胞或是被包繞的肺泡細胞。很少病例顯示多角形細胞淋巴結轉移。免疫組化表層細胞多角形/圓形細胞Pan－cytokeratin(AE1/AE3+CK1)47/470/47Pan－cytokeratinMNF11616/160/16Cam5.222/305/30Keratin9030/260/26Cytokeratin732/3210/32Cytokeratin200/270/27EMA44/44,16/1641/44，16/16Cytokeratin5/60/180/18Calretinin0/180/18ChromograninA0/37,0/160/37，0/16Synaptophysin,多抗0/35，0/164/35，0/16Leu-70/350/35ProsurfactantassociatedproteinA23/25，16/160/25，0/16ProsurfactantassociatedproteinB25/250/25Claracellprotein14/180/18TTF-136/37，16/1634/37，16/16Oestrogenreceptor0/282/28Progesteronereceptor0/2817/28SMA（硬化區間質細胞陽性）0/60/6Vimentin2/76/7S-100，多抗（分散的樹突細胞陽性）0/40/4CEA，多抗2/70/7FactorVIII，多抗0/110/11超過10%的細胞染色認為是具有免疫反應性。鑒別診斷EMA陽性和cytokeratin陰性可幫助區分其它腫瘤。類癌：類癌中synaptophysin和chromogranin可呈彌漫性強陽性，典型類癌中TTF-1呈陰性。有文獻報道類癌樣小瘤與硬化性血管瘤相似。肺癌中cytokeratins和神經內分泌標志物的免疫組化表達cytokeratinsPan-keratinAE1AE3BG-8Cam5.234E12B72.3CK7CK14CK17小細胞癌36/376/611/114/65/61/372/372/382/372/38類癌2/910/9大細胞癌9/98/94/95/96/96/9大細胞神經內分泌6/61/6，1/443/62/61/60/6腺癌33/338/88/87/88/814/33，8/2629/3331/3345/5470/747/33，2/105/33支氣管肺泡癌13/133/33/32/33/312/1310/1313/13，3/35/131/13鱗狀細胞癌37/3712/1212/1210/1212/1236/37，12/12，28/2831/378/370/1235/3713/1534/37神經內分泌標志物CD56chromograninsynaptophysin小細胞癌99%(/99)32/38,8/1821/36類癌77%88%100%大細胞癌1/91/9大細胞神經內分泌癌40/4430/44,5/637/44,6/6腺癌1/38,0/253/67,2/332/33支氣管肺泡癌0/130/13基底樣癌3/280/281/28鱗狀細胞癌4/52,0/252/370/35小細胞癌和非小細胞癌的區別34E12、CK14和CK17在鱗狀細胞癌中優先表達。如果以10%的細胞顯示免疫反應性為標準，34E12可排除所有神經內分泌腫瘤。CK7和B72.3在腺癌中表達，充當補充角色，并有如果其中一項染色弱則另一項染色強的傾向。相反，小細胞癌中CD56、chromogranin和synaptophysin通常表達陽性。肺的微乳頭狀癌微乳頭狀結構可見于肺、乳腺、和卵巢的腺癌中，也可見于膀胱的移行細胞癌。在肺、乳腺和膀胱中微乳頭狀結構與更強的侵襲性相關；轉移的發生可見伴有微乳頭狀結構。卵巢的微乳頭狀漿液癌比典型的漿液交界性腫瘤預后更差。微乳頭狀結構存在于肺腺癌的任何亞型。免疫組化CK7+/CK20+CK7+/CK20-CK7-/CK20+CK7-/CK20-TTF-12/1512/150/151/1512/15肺的原發性印戒細胞癌印戒細胞癌可發生于胃、結腸、乳腺、膀胱及前列腺中，是一種罕見的原發性肺腫瘤。大多數肺印戒細胞癌可發生轉移。組織病理學診斷印戒細胞癌需腫瘤細胞的30%以上表現為印戒細胞，而區分肺的原發性和轉移性印戒細胞癌沒有可靠的形態特征。胃、結腸、乳腺的印戒細胞癌免疫組化比較研究肺胃結腸乳腺TTF-114/170/50/50/5Villin5/175/55/51/5CK7+/CK20+1/172/50/50/5CK7+/CK20-16/172/50/55/5CK7-/CK20+0/171/55/50/5鑒別診斷轉移性印戒細胞癌肺類癌/胃腸道類癌/胰腺內分泌腫瘤的比較研究CK7+/CK20+CK7+/CK20-CK7-/CK20+CK7-/CK20-TTF-1肺類癌0/169/160/167/1611/16胃類癌0/81/80/87/81/8小腸類癌0/190/194/1915/190/19大腸類癌2/172/174/178/170/17闌尾類癌0/20/21/21/20/2胃腸道類癌總計2/463/469/4632/461/46胰腺內分泌腫瘤2/124/122/124/120/12TTF-1對肺類癌具有高度特異性，CK20陽性提示肺外原發性類癌，TTF-1、CK7和CK20在胃腸道類癌中均呈陰性。肺透明細胞瘤（糖瘤）免疫組化HMB-45陽性HMB-50陽性Synaptophysin可能局部陽性CD57可能局部陽性NSE可能局部陽性S-100可能局部陽性CD34可能局部陽性淋巴血管平滑肌瘤病HMB-455/6MelanA陽性Mitf1/6tyrosinase0/6上皮樣血管內皮瘤此類腫瘤好發于皮膚、軟組織、肝臟和肺。免疫組化CD31通常陽性*CD34陽性*Ulcxcuropacus陽性*FactorVIIIRA(vonWillebrandfactor)陽性*Fli-18/9*SMA超過45%的病例Cytokeratin超過25%的病例EMA通常陰性CEA陰性*由于染色的不一致性，需進一步檢測神經內分泌標志物。鑒別診斷癌：上皮樣血管內皮瘤的細胞內可見初級小泡，與腺癌極相似；cytokeratins可能表達陽性。上皮樣肉瘤肺癌的類固醇受體雌激素受體孕激素受體Vargas，1998非小細胞肺癌0/111Su，1996非小細胞肺癌3/4917/49Ollayos，1994腺癌3/42雌激素受體具有相對特異性，但對于乳腺腫瘤無敏感性；孕激素受體無特異性且難以表述。肺的神經內分泌腫瘤的支持細胞在肺的神經內分泌腫瘤中可見S—100陽性的樹突狀支持細胞，其數目與腫瘤的分化程度成比例，且已證實也存在于闌尾和其它胃腸道類癌中。S-100的敏感性比NGF-R或GFAP高，由于其CD1a和CD68表達陰性，可與郎漢斯細胞及巨噬細胞區別。建議將“副神經節樣”一詞用于富含支持細胞的典型類癌，但大量支持細胞的存在是否為預后的標志物仍不清楚。典型類癌25/30（5例中含5%的支持細胞，1例含10%的支持細胞）非典型類癌20/25大細胞神經內分泌癌6/10小細胞癌6/15肺淋巴瘤流行病學確診常需進行支氣管鏡穿刺活檢。原發性肺淋巴瘤占結外淋巴瘤的3.6%。鑒別診斷1、70%-80%是粘膜相關淋巴組織（MALT）型淋巴瘤（邊緣區淋巴瘤）?？梢娏馨蜕掀げ∽儯?4/14）。CD20和CD43的共同表達有助于鑒別淋巴組織增生。可發生淋巴轉移，表現為CD5-、CD10-和bcl-2+。2、最主要與結節性反應性淋巴組織增生進行鑒別?？梢奣和B淋巴細胞混合存在。淋巴上皮病變常見（6/10）。淋巴細胞表現為CD20+/CD43-或CD3+/CD43+。3、套細胞淋巴瘤：CD5、cyclinD1和IgD陽性，但CD10、CD23和bcl-6陰性。4、濾泡性淋巴瘤：CD10和bcl-6陽性但CD5陰性。預后粘膜相關淋巴組織（MALT）型淋巴瘤具有局限性，提示有良好的預后和治療前景。間皮瘤鑒別診斷含有腺體成分的間皮瘤與腺癌鑒別：許多抗體可以應用，但均無特異性。伴有鱗狀化生的間皮瘤與鱗狀細胞癌鑒別：相關的文獻報道很少。肉瘤樣間皮瘤和肉瘤及其它梭形細胞腫瘤鑒別keratinsvimEMACEALeuM1B72.3BerEP4CK5/6MSAthromEcadNcadLH間皮瘤上皮樣管狀乳頭狀、組織細胞、囊腺樣、印戒細胞+30%75%（細胞膜染色）〈15%（局部，低密度，伴mucicarmine陽性少數病例局部陽性少數病例局部陽性〈20%局部，少數呈彌漫性陽性+-+-+實性低分化+土+少肉瘤樣+（多數）++少土土混合型每一成分同上間變性+少土++少土移行性+土++少--++-促結締組織增生型+土+--+++土小細胞型+（多數）肺腺癌+17%-46%+胞漿（肺泡癌膜染色）+50%-95%陽性20%-86%陽性87%陽性土8%陽性+-聯合表達少見TTF-1在大多數腺癌中陽性，在間皮瘤中陰性。CD56在間皮瘤中的陽性率大于非小細胞肺癌。Calretinin在間皮瘤通常陽性，在腺癌中陰性。HBME-1對間皮瘤敏感性低。MOC-31通常在腺癌中表達，在間皮瘤中呈陰性。文獻報道間皮瘤中纖維細胞MNF116陽性率大于腺癌。(胸膜)孤立性纖維性腫瘤眾所周知有許多替代名稱：良性/局限性/孤立性/纖維性/胸膜的/間皮下間皮瘤/纖維瘤流行病學無明顯的依據證明與接觸石棉有關。臨床特征發病年齡5—87歲，平均50歲，男女發病相等。約一半病人無癥狀，其他病人可出現咳嗽、胸痛和呼吸困難等癥狀。惡性腫瘤可能導致咯血。20%以上病人伴有肥大性骨關節?。?%的病人有低血糖，且大部分是女性。雖然大多數腫瘤發生于胸膜，也有來自下列組織的相關文獻報道：鼻腔、鼻咽部、口腔、舌、喉、唾液腺、甲狀腺、眼眶、腦脊膜肺、心包、縱隔、乳腺腹膜、腹膜后腔、胃、腸、肝、腎、腎上腺軟組織、骨膜、脊索、睪丸、前列腺、精囊、膀胱、外陰、子宮頸、皮膚肉眼外觀60%-80%的病例發自臟層胸膜，其他發自壁層胸膜。腫瘤通常有蒂，切面質實，白色，旋渦狀。組織病理學通常被描述為“無模式的模式”，如彌漫性硬化和實質梭形細胞排列，可見粘液樣改變和局部鈣化，可能與血管外皮瘤或神經鞘瘤相似。大約20%的SFT為惡性，標準如下：細胞構成豐富浸潤性生長細胞核多樣化核仁明顯核分裂>4/10HPF壞死偶爾出現的奇異細胞可能是一種變性特征。免疫組化總結各種文獻報道陽性率結果如下：胸膜胸膜外CD3492%(196/213)95%(78/82)Bcl-296%(81/84)96%(72/75)CD9910/1131/31Vimentin91%(170/186)19/19NSE36%(10/28)Muscle-specificactin18%(12/66)Desmin12%(20/168):局部染色SMA4%(5/132):局部染色S-1001%(1/107)Cytokeratin2%(4/248)0/19neurofilament0%(0/33)無有關factorVIII-relatedantigen,EMA,CEA,-1-trypsin或calretinin陽性染色的文獻報道。鑒別診斷炎性/纖維化過程胸膜韌帶樣腫瘤促纖維增生性間皮瘤單相滑膜肉瘤：通常bcl-2陽性但CD34陰性。血管外皮瘤：包括脂肪瘤樣血管外皮瘤神經纖維瘤：CD34和bcl-2可能陽性，S-100也可呈陽性。梭形細胞脂肪瘤：CD34陽性。樹突狀纖維粘液脂肪瘤細胞型血管纖維瘤平滑肌腫瘤肉瘤樣癌預后徹底切除是唯一重要因素。帶蒂的腫瘤即使顯示細胞不典型，似乎預后也較好。表現溫和的腫瘤可能復發。胸膜韌帶樣腫瘤流行病學見于成年人，年齡范圍大。臨床特征在一些病例中發病部位通常有外傷史。大多數發生于胸部的腹外纖維化表現為胸廓外可觸知的腫塊。孤立性纖維性腫瘤常與胸膜纖維化相混淆。影像學CT顯示圓形輪廓、邊界清晰的胸膜病變，鈣化不是其特征。肉眼外觀與孤立性纖維性腫瘤不同，纖維化不向周圍浸潤，但腫瘤基底較寬，與胸膜相連。大多數病例與壁層胸膜相連，少數與臟層胸膜相連。組織病理學缺乏孤立性纖維性腫瘤中所見的疤痕樣條索狀膠原，其膠原含更多纖維，且伴有疏松的粘液。明顯的炎性細胞浸潤和鈣化不是其特征，但有助于診斷鈣化性纖維假瘤。免疫組化病例vimentinSMAMSAdesminS-100CD34keratin1+++局部23+++局部4+++局部鑒別診斷孤立性纖維性腫瘤胸膜鈣化性纖維假瘤神經纖維瘤神經節瘤：如果纖維中存在被包裹的交感神經節。處理治療主要采取整塊切除，對抗雌激素藥物（tamoxifen）、非甾體消炎藥和放射治療有效。預后如果切除邊緣未超過3—4cm，及至少切除上下各一根未侵犯的肋骨，腫瘤就容易復發。無轉移傾向。胸膜梭形細胞腫瘤的鑒別CD34Bcl-2CD99CKEMAcalretinindesminSMASFT+++一些少見韌帶樣瘤++肉瘤樣間皮瘤-一些一些+++滑膜肉瘤-+不定++平滑肌瘤一些一些一些++血管外皮瘤+不定--神經纖維瘤大多數+雪旺細胞瘤一些+惡性周圍神經鞘瘤少見一些少見少見少見梭形細胞脂肪瘤++鈣化性纖維假瘤不定胸腺乳頭狀癌組織病理學Matsuno等描述了發自胸腺的4例乳頭狀癌，其中3例顯示低度不典型性且與梭形細胞型胸腺瘤相關，另1例顯示高度不典型性，無證據表明與胸腺瘤相關。顯示低度不典型的3例病例有2例侵犯至肺，且顯示廣泛的淋巴浸潤。1例見囊性結構。組織學上的相似性及與梭形細胞型胸腺瘤密切相關，證明乳頭狀胸腺癌可能來源于梭形細胞型胸腺瘤中有時可見的乳頭狀結構。免疫組化CEA4/4Leu-M14/4Ber-EP44/4Calretinin2/4CD54/4Thyroglobulin0/4Pulmonarysurfactantapoprotein0/4鑒別診斷乳頭狀胸腺癌，是一種至今未描述過的病變，應與前縱隔腫瘤相鑒別。也許它是一些轉移性乳頭狀癌的起源，頸部淋巴結伴或不伴砂礫體，且甲狀腺中無腫瘤存在。心臟粘液瘤大約75%的原發性心臟粘液瘤是良性的，大多數是心房粘液瘤。免疫組化內皮血管周細胞粘液瘤細胞腺樣結構Vonwillebrandfactor+UlexeuropaeusagglutininI+Vimentin+Calretinin+SMA常見cytokeratin+原發性心臟肉瘤轉移到心臟的腫瘤發生率是原發性腫瘤的20—40倍。在原發性腫瘤中，大約25%是惡性，大部分是肉瘤。vimS-100CD68CD31CD34F8SMAEMAMSAEMACK血管肉瘤6/60/60/66/66/66/63/61/6平滑肌肉瘤6/60/60/66/65/65/65/6惡性纖維組織細胞瘤2/20/2僅巨細胞陽性一些陽性滑膜肉瘤1/10/10/11/1未分化肉瘤9/90/90/92/92/94/9血管肉瘤好發于右心房，而其它類型的腫瘤好發于左心房。心臟平滑肌肉瘤可見特征性纖維/透明基質，其它部位的平滑肌肉瘤無此特點。僅有7例心臟滑膜肉瘤的文獻報道。造釉細胞瘤亞型常見的、典型的、骨質內的實性或多囊性成釉細胞瘤（SMA）。此型常見鄰近牙根吸收侵犯。單囊性成釉細胞瘤（UA）：UA通常發生于下頜骨，可見單個或多個結節，起源于囊內壁并突出囊腔，囊壁間也可見單個或多個結節。外周成釉細胞瘤促結締組織增生的成釉細胞瘤免疫組化單囊性成釉細胞瘤實性和多囊性成釉細胞瘤牙源性角化囊腫殘余囊腫含牙囊腫calretinin82%(22/27)94%(29/31)0/220/260/20鑒別診斷牙源性角化囊腫殘余囊腫含牙囊腫處理含有壁內結節的SMA和UA需要放療，不含有壁內結節的UA需要手術摘除。唾液（涎）腺的上皮性腫瘤免疫組化EMA/CEA顯著腺樣結構囊腺癌細胞性多形性腺瘤（或肌上皮瘤）實性上皮—肌上皮癌基底細胞癌肌上皮標志物(calponin,actin)證明肌上皮成分導管內癌中周圍包繞瘤細胞的殘余肌上皮細胞島Amylase診斷腺泡細胞腫瘤（敏感性有限）Anti-mitochondrial抗體鑒別嗜酸性細胞腫瘤特別是其透明細胞變異型雌激素受體/CEA鑒別原發性唾液腺導管癌（ER陰性，CEA陽性）和轉移性乳腺導管癌（ER不定，CEA陰性）神經內分泌標志物，CK20和TTF-1小細胞癌：分型和鑒別原發性及轉移性腫瘤thyroglobulin鑒別腺泡細胞腫瘤的濾泡性變異型（陰性）和轉移性甲狀腺癌（陽性）多形性腺瘤免疫組化腺細胞肌上皮細胞EMA陽性陰性CEA陽性陰性Cytokeratin陽性陽性CK14不定Vimentin陽性Actin不定Myosin不定S-100不定通常陽性GFAP通常陽性calponin陽性唾液腺癌/多形性腺瘤這是一種起源于某種多形性腺瘤（混合性唾液腺腫瘤）的惡性上皮腫瘤，占所有唾液腺惡性病變的5%—15%。組織病理學70例癌/多形性腺瘤病例的亞型分類腺癌NOS31唾液腺導管癌24腺鱗癌5未分化癌3囊腺癌3肌上皮癌2上皮—肌上皮癌1肉瘤樣癌1免疫組化AE1/AE367/69CK765/69CK209/69EMA59/69CEA52/69Vimentin36/69S-10020/69Actin5/69GFAP2/69P5328/69c-erbB-221/69肌上皮瘤免疫組化良性肌上皮瘤惡性肌上皮瘤Pan-cytokeratin陽性9/10Calponin陽性10/10S-100陽性10/10GFAP陽性5/10Muscleactin陽性7/10CK14陽性10/10EMA經常陽性10/10CEA很少陽性0/10舌前部的外胚層間充質軟骨粘液瘤可能是肌上皮瘤的變異型，顯示相同的免疫反應性。管狀腺瘤免疫組化這些腫瘤僅由管腔細胞構成，不伴有肌上皮成分。Cytokeratin陽性Vimentin陽性S-100陽性EMA一些陽性CEA陰性SMA陰性GFAP陰性唾液腺囊腺癌免疫組化導管上皮細胞基底樣細胞（肌上皮分化）Cytokeratins強弱CEA陽性陰性EMA陽性陰性Vimentin陰性陽性S-100陰性陽性Actin陰性不定Calponin陰性陽性CD117陽性腺泡細胞腫瘤免疫組化Cytokeratin陽性CEA陽性amylase15%唾液腺多形性低分化腺癌免疫組化Cytokeratin陽性EMA陽性S-100陽性Bcl-2陽性Actin不定/弱GFAP通常陰性上皮—肌上皮癌免疫組化導管細胞透明細胞Cytokeratin強陽性弱陽性S-100不定不定Calponin陰性不定actin陰性不定唾液腺玻璃樣變透明細胞癌免疫組化Cytokeratin陽性EMA陽性CEA局部陽性S-100陰性Calponin陰性SMA陰性唾液腺小細胞癌這可能是一組具有不同免疫表型的異型性腫瘤。Merkel細胞型肺型導管型細胞核形態飽滿，染色質細致，染色淺，水洗樣，核異型不明顯細長而濃密的染色質，核異型結構局部腺樣和鱗狀分化免疫組化Merkel細胞型肺型導管型Pan-cytokeratin陽性陽性陽性CK20陽性陰性陰性Synaptophysin陽性陽性陰性Chromogranin陽性陽性陰性TTF-1在少數研究病例中陰性食道上皮復層上皮可能來源于粘液腺導管上皮組織，并可能是Barrett’s上皮的前體。P63可能在食道鱗癌中起一定作用，而對Barrett’s化生及相關腫瘤不起作用。免疫組化CK8/18CK13CK14CK19P53P63正常鱗狀上皮0/1718/1819/1916/160/2020/20異型增生鱗狀上皮0/40/44/44/44/44/4鱗癌0/70/77/77/75/77/7食道粘液腺導管上皮10/103/100/910/1010/11食道復層上皮9/96/90/99/94/139/13腸化生0/100/10腺體異型增生9/120/12腺癌4/70/7食道Merkel細胞癌有文獻報道食道發生Merkel細胞癌。某摘要報告在研究14例食道小細胞癌時發現兩例可能為Merkel細胞癌。CD56Neurofilament(2F11)CK2010/140/142/14(圓點狀)這可能不是Merkel細胞癌內容的有效擴展，它們也許是CK20陽性的食道小細胞癌。胃腺癌，Cytokeratins胃腺癌顯示不同的免疫染色模式。Miettinen報道在31例胃癌中有21例CK20陽性：分為腸型和彌漫型（印戒細胞型），具有不同程度的染色。有關胃癌肝轉移的2篇論文報告：病例數—14CK7CK8CK18CK19CK20廣泛陽性（>66%細胞）54021一般陽性（10—66%）35232局部陽性（1—10%）13254陰性521047病例數—10CK7CK20彌漫陽性局部陽性陰性彌漫陽性局部陽性陰性604325呈彌漫性或局部陽性的聯合檢測病例：病例數—10CK7+/CK20+CK7+/CK20-CK7-/CK20+CK7-/CK20-2431十二指腸和十二指腸壺腹類癌臨床特征通常（大于60%）導致黃疸。免疫組化十二指腸類癌壺腹類癌Chromogranin6/8，97%*1/5，92%*Synaptophysin2/81/5，100%*Leu791%*NSE7/8，83%*4/5，100%*S-1001/80/5gastrin6/8，68%*1/5*：數據來源于其它文獻報告。預后十二指腸類癌的5年死亡率只有5.3%。擴散至固有層肌層組織，直徑>2cm，核分裂活躍均為轉移的危險因素。壺腹類癌更具侵襲性，4.2年的死亡率為33%。胃腸間質瘤（GIST）包括不確定潛在惡性的平滑肌瘤（STUMP）、胃腸自主神經腫瘤（GANT）、胃腸起搏細胞腫瘤（GIPACT），這是一組異型性腫瘤，以前認為是平滑肌分化的腫瘤（平滑肌瘤/肉瘤），現在認為它們起源于Cajal細胞，一種有關胃腸蠕動的起搏細胞。C-kit突變功能的增加在GIST發病機理中起重要作用，通常膜旁區域的突變定位于11號染色體。C-kit遺傳突變發生于家族性GISTs。流行病學GIST是胃腸道最常見的間質腫瘤，每年發病率為百萬分之四。在Carney’s三聯征中可能呈多發性，在神經纖維瘤病中少見。這種腫瘤見于成年人，40歲以前不常見。無性別優勢。GIST普遍存在于整個胃腸道，最常發生于胃：胃：70%的腫瘤。小腸：20%-30%的腫瘤。食道、結腸和肛周（真性平滑肌瘤更常見）盲腸：有4例報告。在大網膜、腹膜和腹膜后腔偶爾可見類似腫瘤。肉眼外觀直徑1—20cm不等。界限清楚，無包膜或伴有假包膜。位于粘膜下層、肌層和漿膜下層。可能為實性或部分囊性。組織病理學梭形細胞：60%—70%上皮樣：30%—40%，細胞漿性質不同，可為透明性、雙染性和嗜酸性。細胞多樣：可為透明狀、漿細胞樣、顆粒狀、嗜酸細胞樣或桿狀。結構多樣：包括實性、囊狀、車輻狀、腺泡狀、血管外皮瘤樣，有時可見囊性變。核周區常分布有糖原。在小腸腫瘤中可見細胞外膠原纖維（骨架樣纖維）。存在各種淋巴細胞和漿細胞浸潤。免疫組化文獻報道結果不一，對有關文獻作一總結。CD11791%(221/224),13/13,24/26CD3475%(168/224),結腸腫瘤陽性率比胃腫瘤低,9/13,23/26Muscle-specificactin不定:11/64SMA20-40%,小腸腫瘤陽性率比胃腫瘤高,3/13,9/26Desmin不定,4/64(非瘤性平滑肌細胞可能參與表達),0/13h-caldesmon10/13Calponin2/13S-100一些病例局部陽性,0/13CD68散在的細胞陽性PGP9.516/26NSE20/26Tau20/26Bcl-220/26IV型膠原4/11Laminin2/11CK182/11Chromogranin0/11Synaptophysin0/11,4/26Neurofilament0/26CD200/11CD45(LCA)0/11vimentin95%陽性,62/64,13/13,26/26大多數細胞可表達CD117，細胞陽性率低于10%應持謹慎態度。梭形細胞腫瘤中少數CD117陽性的細胞可能是肥大細胞，通常呈彌漫胞漿染色和顆粒狀染色伴膜染色增強，可能存在核周局灶染色。超微結構神經分化特征與免疫組化相關，骨架樣纖維（細胞外不定形的嗜酸性呈交織狀的膠原）是更為明顯的神經分化特征。GANT僅可依賴超微結構與GIST鑒別。變異型1、胃腸自主神經腫瘤（GANT）：和GIST的超微結構不同，但經常在形態學和免疫組化方面與GIST無區別。一些病例顯示血管豐富的特征。文獻報道過有關NSE、synaptophysin和S-100的不同陽性率。GANT更具侵襲性，但最近的文獻提示它僅為GIST的一種變型。2、胃上皮樣GISTs先前被認為是上皮樣平滑肌母細胞瘤，好發于50—70歲的成年人。細胞漿呈嗜酸性，細胞邊界清楚，可表達肌肉和/或神經標志物。3、伴有骨架樣纖維（PAS和masson’s藍染色）的小腸GISTs具有向良性轉化的趨勢4、起源于腸系膜和網膜的腫瘤CD34陽性率較低。鑒別診斷平滑肌瘤/平滑肌肉瘤CD34可能陽性，但CD117絕對陰性，GIST對desmin通常陰性，但可能對SMA陽性表達。雪旺細胞瘤CD34可能陽性，但CD117絕對陰性。腹膜后未分化脂肪肉瘤血管腫瘤纖維瘤病孤立性纖維性腫瘤炎性肌纖維母細胞瘤梭形細胞類癌梭形細胞黑色素瘤S-100通常彌漫性陽性梭形細胞癌濾泡樹突狀細胞肉瘤這種腫瘤罕見,可呈CD21+,CD35+,CD68+,CD34-,CD117-雖然CD117診斷GIST的敏感性不是100%，除非臨床經驗豐富，否則缺乏CD117的陽性表達不應作出GIST的診斷。治療I期和II期的實驗結果提示酪氨酸激酶抑制劑STI—571對治療GISTs有很好的療效。機體對STI—571的反應可能是KIT突變所在的外顯子的功能。預后10%—30%的GISTs顯示惡性（胃腸道間質肉瘤），局部復發常發生在轉移之前，通常轉移至肝、腹膜或肺，很少轉移到淋巴結，有關預后的文獻報道結果尚未定論。良性/低風險交界性惡性DeSaintAubainSomerhausen梭形細胞,無不典型&MI=0-2/30HPF梭形細胞,無不典型和MI=3-4/30HPF梭形細胞,無不典型和MI>4/30HPF梭形細胞,中等程度不典型和MI=2-3/30HPF梭形細胞,明顯不典型和MI>2-3/30HPF上皮樣&MI=0/30HPF上皮樣和MI=1/30HPF上皮樣和MI=1/30HPFMiettinnen位于胃和MI=0-1/10HPF位于胃和MI=2-5/10HPF位于胃和MI>5/10HPF位于胃和直徑<5cm位于胃和直徑=5-10cm位于胃和直徑>10cmKindblom形態溫和,無壞死和粘膜浸潤&MI=0/10HPF具有一些但不是所有的惡性特征明顯不典型,存在壞死,粘膜浸潤,出血&MI>=1/10HPFGISTWorkshop<2cm和無核分裂兩者之間>5cm和>50核分裂/50HPF或小腸部位,任何大小和>10核分裂/50HPFMI=核分裂指數HPF=高倍鏡視野SeidalEdvardsson列出下面的公式以預測腫瘤的性質。Z=2.428Xki67值—2.092XCD34值—0.944X分級+0.096X直徑（cm）—0.041X年齡(歲)—2.377ki67染色計分：0—無陽性；1—核染色<1%；2—核染色>1%和<10%；3—核染色>10%。CD34染色計分：0或1。分級：1級—單形性，不典型細胞少見；2級—細胞增多伴中度不典型；3級—大量細胞伴重度不典型。Z<0.66，可能是良性腫瘤；Z>0.66，可能是惡性腫瘤。GISTs位于胃大彎，即使腫瘤直徑大，也可能是良性的。食道腫瘤預后最好而小腸腫瘤最差，直腸腫瘤切除不徹底可導致復發率上升。一定細胞遺傳功能的擴增及c-kit的突變與惡性傾向有關小腸的胃腸間質瘤（GIST）16例小腸GIST的報告如下：CD11715/16CD3411/16NSE15/16Tau12/16Bcl-215/16PGP9.510/16SMA12/16Synaptophysin3/16Neurofilament2/16vimentin16/16小腸GIST中的SMA陽性表達比胃的GIST更常見。結腸的胃腸間質瘤（GIST）37例結腸GIST的報告如下：CD11776%(19/25)CD3459%(16/27)CD117andCD3454%(13/24)SMA23%(6/26)：所有SMA陽性病例CD117均呈陽性Desmin0/27S-1000/27鑒別診斷平滑肌瘤SMA和desmin陽性,大多數CD34和CD117陰性炎性肌纖維母細胞瘤CD117陰性脂肪肉瘤CD117陰性雪旺細胞瘤S-100陽性,CD34和CD117陰性轉移性黑色素瘤或罕見的原發性腸透明細胞肉瘤S-100和HMB-45陽性,可能CD117陽性惡性血管腫瘤一般CD34和CD117陽性,CD31也陽性預后直徑≤1cm良性(4例)直徑≤5cm和核分裂≤5/50HPF預后良好:10例中2例死亡直徑≥5cm和核分裂≥5/50HPF預后差:17例中14例死亡胃腸自主神經瘤(GANT,叢狀肉瘤)這種腫瘤是一種顯示自主神經分化超微結構特征的GIST的亞型.在低倍鏡下，可見梭形細胞或上皮樣細胞，在免疫組化方面與GIST無區別。早期文獻報道證明它們是惡性腫瘤，但這一觀點已被修正，它們只是GIST的變型，伴有非特異性的超微結構不同之處。與GIST相反，小腸中的GANT（47％）比胃更常見，已有報道在食道、結腸、腹膜后腔、網膜、腸系膜、腹膜中發現GANT。有3例報道為Carney’s三聯癥之一，3例與I型神經纖維瘤病相關，1例報道多發性家族性GANTs與小腸神經元發育異常有關。免疫組化CD11721/21CD3430/52(58%)Vimentin89/96(93%)NSE95/107(89%)Chromogranin8/85(9%)Synaptophysin37/100(37%)S-10042/107(39%)Desmin0/94HHF-351/93(1%)SMA8/93(9%)預后76例病人隨訪結果：62％的病人無病生存，平均25個月。14％的病人患病生存，平均28個月。24％的病人死亡，平均13個月。病例數無病率患病生存率病死率1.5-5.5cm2291%0%9%6-10cm2471%17%12%11-15cm1250%17%33%16-36cm1822%28%50%病例數無病率患病生存率病死率小腸5151%17%32%胃4482%11%7%其它部位13病例太少無法估算胃腸血管球瘤流行病學血管球瘤大多發生在周圍軟組織，文獻大約描述過100例胃腸道此類腫瘤，大多數闡述了免疫組化。女性發病率高（3：1）。大多數發生于胃，通常位于胃竇，極少數發生在腸道。臨床特征病人可能存在貧血、黑便、出血和潰瘍痛等癥狀。肉眼外觀通常界限清楚，呈圓形或卵圓形，位于壁內，多結節性，切面質軟至質韌程度不等，顏色有白色、粉紅色、紅色或褐色，有時可見鈣化。組織病理學多細胞結節被胃平滑肌束隔開，可能有一纖維膜，靜脈血管擴張明顯，伴有瘤細胞浸潤?？梢娡馄ち鰳訑U張性血管，基質透明。浸潤性變型伴有多細胞結節，間質內結締組織增生。腫瘤細胞胞膜界限明顯，胞核位于中央，圓形，染色質均勻，核仁不明顯。局部可見胞漿呈嗜酸性或透明狀的梭形細胞。出血和囊性變常見，無凝固性壞死，鈣化或骨化生常見。核分裂計數>4/50HPF，但無不典型核分裂。免疫組化與周圍血管球瘤和上皮樣GIST相比，GIST發生率為前者的100倍。GI血管球瘤周圍血管球瘤胃上皮樣GISTSmoothmuscleactin23/2331/343/13Calponin11/1125/302/13h-caldesmon7/1127/3110/13Desmin0/170/340/13Vimentin17/1734/3413/13IV型膠原15/1631/344/11Laminin18/2030/332/11CD344/2018/349/13CD1170/180/3013/13S-1000/200/340/13CK180/140/342/11Chromogranin0/130/340/11Synaptophysin3/170/340/11CD200/170/340/11CD45(LCA)0/170/340/11鑒別診斷在GIST中，CD117陽性，CD34常常呈陽性，SMA陽性少見，缺乏明顯的基底膜和擴張靜脈。類癌：Synaptophysin陽性，同時Chromogranin陰性，cytokeratin陽性。通常位于粘膜或粘膜下層。副神經節瘤通常發生于腹膜后、腸系膜和網膜。Synaptophysin和Chromogranin強陽性，存在S－100陽性的支持細胞。血管外皮瘤僅發生于腸系膜和腹膜后腔。孤立性纖維性腫瘤僅發生于腸系膜和腹膜后腔。血管平滑肌瘤中Smoothmuscleactin和Desmin均呈陽性。淋巴瘤，尤其是MALT中CD45和CD20陽性。浸潤性促纖維增生型胃腸血管球瘤與促纖維增生型小圓細胞瘤類似。預后少數腫瘤（1/15）發生轉移和導致死亡。惡變率低于深部軟組織的血管球瘤。肝細胞癌/膽管癌/轉移性腺癌在歐美國家，原發性肝臟惡性病變僅占所有胃腸道惡性病變的2－3％，而肝的轉移性腫瘤則大大超過此數。肝細胞癌占原發性肝惡性病變的90％。在非洲部分地區和遠東地區，肝細胞癌較為常見。一些肝細胞癌可辨認與正常類似的肝細胞或肝小葉，但假腺樣結構、透明細胞樣變和低分化使分辨難度增加，需與膽管癌、罕見的合并肝細胞和膽管癌及轉移性癌鑒別。肝細胞癌硬化型和膽管癌類似。對于肝細胞癌來說AFP具有特異性，但缺乏敏感性。AFP對診斷低分化肝細胞癌有用，AFP在其中陽性表達更為常見，但由于缺乏小管而不能顯示P－CEA和CD10的特異染色模式。CD10和多抗CEA在肝細胞癌中顯示特異小管染色模式，也可聯合非小管性膜染色和胞漿染色，它們對肝細胞癌無特異性。CD10的小管免疫反應性具有特異性，但P－CEA和ISH白蛋白缺乏敏感性。如果實驗室沒有多抗CEA，它們也許有用。ISH白蛋白并不完全具有特異性，也可偶爾在膽管癌中陽性表達。HepPar1對肝細胞癌也許是一個有用的標志物，盡管一些膽管癌也表達陽性。α-1-antitrypsin,α-1-