無癥狀性心肌缺血的發病機理、治療及相關進展第四軍醫大學西京醫院心血管內科賈國良教授無癥狀性心肌缺血的發病機理、治療及相關進展第四軍醫大學西京醫

無癥狀性心肌缺血（SMI）系指解剖上有明顯冠狀動脈病變，且有心肌缺血的客觀依據，但不伴有心絞痛的癥狀，是冠心病的重要臨床類型概述無癥狀性心肌缺血（SMI）系指解剖上SMI分為三種類型：單純性SMI；心絞痛兼有SMI；心肌梗死后SMI因其缺血發生時不能被感知，心肌缺血進展可導致心肌梗死(AMI)或心臟猝死(SCD)，SMI分為三種類型：單純性SMI；心絞痛兼有SMI；心肌梗死無癥狀性心肌缺血的發病機理心肌缺血范圍小、程度較輕、有良好的側支循環體內β－內啡肽水平升高使疼痛感受性降低心肌對慢性或重復性缺血的調節反應(冬眠心肌)使心肌代謝及收縮功能降低,從而降低了缺血的程度使心絞痛出現的機率減少無癥狀性心肌缺血的發病機理心肌缺血范圍小、程度較輕、有良好的機體炎癥反應抑制因子水平升高，白細胞表面黏附分子表達降低疼痛常出現在心肌缺血的后期,故短時間的缺血可無疼痛老年人疼痛閾值高和疼痛感受性差自主神經功能障礙以致其保護性胸痛警報裝置部分或完全缺陷（如糖尿病患者）,致使臨床上無疼痛表現或出現疼痛與心肌缺血程度不完全相符機體炎癥反應抑制因子水平升高，白細胞表面黏附分子表達降低無癥狀性心肌缺血的發作規律以早晨6～12點發作最頻，0～6點最少，且多在日常生活及休息時發生，少數發生在體力活動時這一方面與上午兒茶酚胺分泌量最大,冠狀動脈對兒茶酚胺最敏感,引起心肌缺血的運動閾低有關,另一方面上午血小板聚集力最強,而纖溶機能最低有關無癥狀性心肌缺血的發作規律以早晨6～12點發作最頻，0～6點缺血發生時間（h）SMI（min）(%)PMI（min）（％）6～12229（43.30）72（42.85）12～18159（30.06）53（31.55）18～067（12.67）18（10.71）0～674（13.99）25（14.88）表1心肌缺血發作規律注：SMI：無癥狀性心肌缺血，PMI：伴心絞痛的心肌缺血，兩者相比具有統計學差異，P<0.05缺血發生時間（h）SMI（min）(%)PMI（min）（％無癥狀性心肌缺血的發生頻率穩定型勞力性心絞痛患者出現的心肌缺血，有75%是SMI，甚至在住院積極治療下，仍有42%是SMI不穩定型心絞痛患者出現的心肌缺血，SMI占11~66%無癥狀性心肌缺血的發生頻率穩定型勞力性心絞痛患者出現的心肌缺無癥狀性心肌缺血的危險因素糖尿病糖尿病患者SMI發生幾率高，尤其是合并微血管動脈粥樣硬化病變或多種心血管危險因素者血脂異常高血壓吸煙肥胖雌激素缺乏其他：缺少運動、鐵儲存過多。無癥狀性心肌缺血的危險因素糖尿病糖尿病患者SMI發生幾率SMI在冠心病診斷治療中的意義

心肌缺血總負荷是預測穩定型心絞痛患者死亡率的一個獨立預報因子

SMI—心律失?！猄CD之間存在一定的因果關系CAD患者心肌缺血大部分時間表現為SMI

SMI是預測2型糖尿病患者心血管事件發生率的獨立危險因素

SMI在冠心病診斷治療中的意義心肌缺血總負荷是預測穩定型心無癥狀性心肌缺血與穩定型心絞痛心肌缺血總負荷是指所有的心肌缺血發作,即疼痛性發作（心絞痛）加無疼痛性發作（SMI）只有心肌缺血總負荷才較完整地估價冠心病患者的全部缺血過程無癥狀性心肌缺血與穩定型心絞痛心肌缺血總負荷是指所有的心肌缺Deedwainia指出心肌缺血總負荷是預測穩定型心絞痛患者死亡率的一個獨立預報因子，無癥狀性缺血發作總時間超過60min/24h者提示冠脈嚴重病變，預后差；對已經存在CAD的患者，這種無癥狀性心肌缺血提示預后不良

Deedwainia指出心肌缺血總負荷是預SMI—心律失?！猄CD據Sharama報道發生SMI時有74.7%的患者檢出嚴重心律失常，其中室性心律失常發生率最高，嚴重的心律失常易引發SCDSMI的ST段壓低幅度和持續時間與心律失常相關，ST段壓低愈嚴重，持續時間愈長，心肌細胞膜電穩定性愈差，愈易觸發重要的心律失常并可導致SCD發生

SMI—心律失常—SCD據Sharama報道發生SMI時有7CAD患者心肌缺血大部分時間表現為SMI冠脈造影示有超過50％狹窄的CAD患者中有42％～75％會出現SMI不穩定型心絞痛患者，有11％～66％的心肌缺血是無癥狀的MI后的30天內，有30％～40％的患者會出現SMIMI后急性期出現SMI提示預后不良進行血運重建的MI患者中，無癥狀性心肌缺血是心血管事件發生的獨立的危險因素CAD患者心肌缺血大部分時間表現為SMI冠脈造影示有超過50表2UA患者發生SMI的比例研究者例數觀察對象隨訪時間發生SMI的比例Gottlieb70不穩定型心絞痛30天53％Gottlieb70不穩定型心絞痛2年53％Wilcox66不穩定型心絞痛13月11％Nademanee49不穩定型心絞痛6月60％Langer135不穩定型心絞痛住院期間66％Romeo76不穩定型心絞痛6年56％>1h的暫時性缺血Klootwijk332PCI后難控制的UA30天21％表2UA患者發生SMI的比例研究者例數觀察對表3心肌梗死后SMI的發生率研究者例數研究對象隨訪時間SMI的發生率Gottlieb103MI后高危人群12月29％Bonaduce165不完全心肌梗死后12月15％Petretta270MI后24年24％Jereczek173MI后，可以耐受運動試驗12月23％Silva453GISSI-2試驗6月8％Stevenson244MI后8月41％Langer734MI后6－24小時12月32％表3心肌梗死后SMI的發生率研究者例數研究對象隨SMI與2型糖尿病患者心血管事件發生率心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因SMI是預測2型糖尿病患者心血管事件發生率的獨立危險因素合并SMI和微量蛋白尿（MA）的2型糖尿病患者的無冠脈事件生存率明顯下降SMI與2型糖尿病患者心血管事件發生率心血管疾病是2型糖尿病疾病類型男性女性心血管疾病39.53％42.61％缺血型心臟病29.17％26.88％腦血管病7.16％10.75％腎臟疾病1.18％0.94％腫瘤14.21％10.08％呼吸動疾病7.59％8.20％中毒和意外1.18％0.54％性別表4England及Wales2型糖尿病患者死亡原因統計調查疾病類型男性女性心血管疾病39.53％42.61％缺血型心臟圖12型糖尿病患者的無冠狀動脈事件生存率：合并無癥狀性心肌缺血（紫線）；不合并無癥狀性心肌缺血（綠線）P＝0.003圖12型糖尿病患者的無冠狀動脈事件生存率：合并無癥狀性圖22型糖尿病患者伴或不伴SMI或MA的無冠脈事件生存曲線由圖可知伴有SMI和MA的2型糖尿病患者的遠期冠脈事件發生率明顯高于其他亞組圖22型糖尿病患者伴或不伴SMI或MA的無冠脈事件生無癥狀性心肌缺血的診斷

運動負荷試驗（TET）

動態心電圖（DCG）心肌灌注顯像（ECT）心率變異性（HRV）無癥狀性心肌缺血的診斷運動負荷試驗（TET）運動負荷試驗（TET）

運動負荷試驗是診斷SMI最常用的方法，但以ST段移位作為診斷依據漏診率較高，且有一定的誤診率測量運動試驗前、中、后QTd可提高對冠心病SMI診斷的敏感性、特異性及準確性研究發現不能完成亞極量負荷實驗的患者屬于冠心病事件發生的高危人群，其死于冠心病事件的可能性是負荷實驗陰性者的32倍

運動負荷試驗（TET）運動負荷試驗是診斷SMI最常用的方法表5SMI組與冠脈正常組平板試驗前、中、后QTd比較組別例數運動前（ms）運動中（ms）運動后（ms）冠心病SMI組（ms）2248.07±19.0671.02±16.8252.36±10.28冠脈正常組（ms）2836.15±10.2532.86±10.0735.65±11.25注：發生SMI的冠心病組運動前、中、后的QTd較不伴SMI的冠心病組明顯延長，兩者具有統計學差異表5SMI組與冠脈正常組平板試驗前、中、后QTd比項目CAG陽性（n＝22）CAG陰性（n＝28）敏感性特異性陽性假陰性陰性假陽性TET16622672.73％78.57％QTd≥65ms20228090.9％100％表6TET、TET時QTd與CAG結果對比注：TET（運動負荷試驗）與QTd(QT離散度)結合使用與單純TET相比，對冠心病的診斷敏感性和特異性明顯升高項目CAG陽性（n＝22）CAG陰性（n＝28）敏感性特異性動態心電圖（DCG）

SMI由于無癥狀，在臨床上容易被忽視，DCG通過長時間連續的記錄患者的心電情況，檢測出SMI的發生DCG能反映日常生活中SMI的發作頻度、持續時間、缺血程度及心率、心律之間的關系三導DCG較二導DCG擴大了心肌缺血的檢測范圍，提高了SMI的檢出率，尤其使下壁缺血得以發現動態心電圖（DCG）SMI由于無癥狀，在臨床上容易被忽視，心率變異性（HRV）心率變異性(HRV)即心率快慢差異性，是指逐個心動周期的細微時間變化，其發生基礎是自主神經對心率的調節作用，是反映交感與副交感神經張力平衡的指標心肌缺血造成HRV降低可能與缺血直接損傷自主神經纖維有關和/或與損傷部位釋放的化學遞質發生變化及壓力反射敏感性降低有關心率變異性（HRV）心率變異性(HRV)即心率快慢差異性，研究觀察發現無癥狀心肌缺血心率變異性多個參數均低于有癥狀的心肌缺血和正常對照組，提示無癥狀心肌缺血更易引起心血管事件的發生對CHD+DM患者進行HRV監測,對于篩選高危DM患者,預防心血管事件的發生有重要意義

研究觀察發現無癥狀心肌缺血心率變異性多個參數均低于有癥狀的心LF(ms2/HZ)HF（ms2/HZ）心肌缺血組293.19±2.8268.06±2.82對照組365.19±3.3983.17±3.31P<0.01<0.01表7心肌缺血組與對照組HRV變化

注：a、心肌缺血組與對照組的HRV比較，HRV低于對照組，P<0.01，有統計學意義；b、頻譜分為兩個階段:LF(低頻):0.02～0.15HZ,HF(高頻):0.15～0.50HZ；

c、心肌缺血造成HRV降低可能與缺血直接損傷自主神經纖維有關和/或與損傷部位釋放的化學遞質發生變化及壓力反射敏感性降低有關LF(ms2/HZ)HF（ms2/HZ）心肌缺血組293SMI診斷中多種方法的聯合應用DCG、TET、ECT是目前診斷冠心病SMI的主要方法,但存在不足之處，其中ECT診斷的敏感性較DCG、TET高結合以上三項中的任何兩項檢查均顯著提高SMI診斷的敏感性、特異性及準確率若同時進行三項聯合檢查,敏感性達89%,特異性及陽性診斷接近100%,準確率達94.28%。SMI診斷中多種方法的聯合應用DCG、TET、ECT是目前表8DCG、TET、ECT對SMI檢查效能的比較敏感性（％）特意性（％）陽性診斷率準確率DCG608883.3376TET708279.5476ECT846067.7472DCG+TET85.7189.4785.7187.87TET+ECT88.887588.8884.61DCG+ECT87.5081.8187.5084.21DCG+TET+ECT89.4710010094.28檢查類型評價指標表8DCG、TET、ECT對SMI檢查效能的比較敏感性無癥狀性心肌缺血的治療

藥物治療

抗心肌缺血，解決心肌灌注供需矛盾抗凝治療，預防心肌缺血再擴展抗心律失常，預防SCD

穩定動脈粥樣板塊，改善內皮功能介入治療

進行血運重建，改善心肌供血無癥狀性心肌缺血的治療藥物治療抗心肌缺血治療β受體阻滯劑

應用抑制交感神經張力的藥物可有效抑制過強的交感反射，增加冠脈血流，減慢心率，減輕心肌張力，改善其順應性，降低心肌氧耗，達到改善心肌缺血的目的

高血壓并發SMI患者，應用β受體阻滯劑，將有助于降低心臟性猝死的發生

抗心肌缺血治療β受體阻滯劑表9SMI的atenolol治療試驗（ASIST，n＝306）SMI發作次數(n)SMI發作時間（min）平均無冠脈事件存活天數（d）治療前治療后治療前治療后atenolol3.6±4.21.7±4.630.0±3.316.4±6.7120安慰劑4.4±4.63.1±6.036.6±4.130.0±5.579結論：atenolol（100mg/d）治療SMI，可以減少SMI的發作頻率和持續時間，并降低發生心血管疾病的危險性表9SMI的atenolol治療試驗（ASIST，n＝鈣離子拮抗劑多種長效二氫吡啶類鈣拮抗劑通過對細胞外鈣內流的抑制作用導致小動脈血管阻力的下降，因而具有降低血壓及總外周血管阻力的作用，能滿意地控制血壓，改善無癥狀性心肌缺血中成藥

維奧欣、參麥注射液等中成藥對無癥狀性心肌缺血的治療也起輔助作用鈣離子拮抗劑表10Mibefradil、Amlodipin治療后運動耐量的改變安慰劑MibefradilAmlodipine10mg50mg100mg150mg運動時間基線（s）394.1±104348.6±99.3338.4±90.7359.3±97.8357.2±86.5運動延長時間（s）57.5±7576.8±75.5109.5±87.1105.3±85.767.3±90.1增加比例16％22％32％1

29％1

19％心肌缺血前運動時間基線（s）261.3±102.8268.5±97.8246.4±101.6262.9±112.2264.9±87.6運動延長時間（s）37.9±89.986.8±99.0110.7±102122.3±13052.8±88.2增加比例15％32％2

45％1

47％1

20％注：與安慰劑組相比，1代表P<0.001，2代表P=0.36,Mibefradil：米貝拉地爾表10Mibefradil、Amlodipin治療后TIBBS——無癥狀性心肌缺血的預后和β受體阻滯劑與鈣離子拮抗劑治療比較TIBBS即缺血總負荷比索洛爾治療研究，隨機，雙盲臨床試驗，545名冠心病患者分別接受為期8周的比索洛爾或硝苯地平藥物治療有520（95.4％）名患者完成了為期1年的隨訪，結果顯示：一年內共有120人發生心血管事件TIBBS——無癥狀性心肌缺血的預后和β受體阻滯劑與鈣離子其中發生6次以上心肌缺血的患者的心血管事件的發生率為32.5%，發生2－6次心肌缺血的患者的心血管事件的發生率為25.0%，發生少于2次心肌缺血的患者的心血管事件的發生率為13.2%，(p<0.001)發生2次以上心肌缺血患者的嚴重心臟事件（死亡、AMI、不穩定性心絞痛住院治療）的發生率明顯增高(p=0.0049)其中發生6次以上心肌缺血的患者的心血管事件的發生率為32.5有無癥狀性心肌缺血事件發生的患者的心臟事件的發生率比沒有者明顯增高（32.3%比17.5%，p=0.008）

接受比索洛爾治療的患者的事件發生率（22.1％）較接受硝苯地平的患者的事件發生率（33.1％）低，兩者之間有顯著差異（p=0.033）有無癥狀性心肌缺血事件發生的患者的心臟事件的發生率比沒有者明抗凝治療，預防心肌缺血再擴展SMI可以是AMI或猝死的先兆，其發作同樣為冠狀動脈內血栓形成，冠狀動脈造影證實這些患者多數有嚴重的冠狀動脈病變。因其不被感知，缺血靠自然緩解，則持續時間較長，具有臨床重要性及潛在危害性。因此除使用基礎藥品外,應早期使用抗凝治療

LMWH對缺血性ST段下移回升的有效率顯著優于阿司匹林。抗凝治療，預防心肌缺血再擴展SMI可以是A在心肌缺血基礎治療的同時加用LMWH可逆轉SMI患者的高凝狀態,表現為血液粘稠度、紅細胞聚集指數、血小板聚集率等血液流變學參數均明顯下降,提示LMWH能降低血粘度、減低血小板聚集功能,具有明顯的抗凝和抗血栓作用在心肌缺血基礎治療的同時加用LMWH可逆轉圖3伴或不伴暫時性心肌缺血（TIE）患者應用低分子肝素（dalteparin）或安慰劑后的累計死亡率圖3伴或不伴暫時性心肌缺血（TIE）患者應用低分子抗心律失常，預防SCD據報道SMI時有74.7%的患者檢出嚴重心律失常，其中室性心律失常發生率最高，對此類患者應予積極治療，以預防心臟意外心肌缺血與心律失常存在相互作用，心肌缺血可誘發心律失常，而心律失常誘發或加重心肌缺血抗心律失常，預防SCD胺碘酮能明顯減少SMI發作次數與縮短SMI持續時間胺碘酮兼有抗心律失常和抗心肌缺血雙重作用。近來,隨著循證醫學的發展,證實該藥可明顯降低心肌梗死后病人心律失常相關的死亡率,且無明顯副作用胺碘酮能明顯減少SMI發作次數與縮短SMI持續時間穩定動脈粥樣板塊，改善內皮功能血漿中總膽固醇及LDL的降低可以降低心肌缺血的發作頻率和持續時間Statins類藥物可以降低總膽固醇及LDL，從而減少心肌缺血的發生，減少心血管事件的發生Statins還可以通過減輕斑塊肩部巨嗜細胞炎癥反應，增加斑塊的穩定性，減少心肌缺血的發生穩定動脈粥樣板塊，改善內皮功能血漿中總膽固醇及LDL的降低可進行血運重建，改善心肌供血PTCA＋stent術后無癥狀性心肌缺血有顯著改善，不僅顯著降低了無癥狀性心肌缺血的發作頻率和持續時間、最大ST段壓低幅度、無癥狀心肌缺血負荷、勞力型心肌缺血負荷，而且自發性心肌缺血負荷在術后早期即有顯著改善

進行血運重建，改善心肌供血PTCAAsymptomaticCardiacIschemiaPilot(ACIP)Study將558名冠脈結構上適合行血管重建術的患者隨機分為3組，分別接受心絞痛指導進行的藥物治療（n=183），心絞痛加缺血指導進行的藥物治療(n=183),行血管重建術：介入或搭橋(n=192),兩年后血管重建術的死亡率與前兩者之間具有統計學差異，行血運重建術的總死亡率最低(P<.01)

AsymptomaticCardiacIschemiaAsymptomaticCardiacIschemiaPilottrial(ACIP)結論：A圖：曲線表示的是心絞痛指導下的藥物治療，心肌缺血指導下的藥物治療，血運重建術后兩年各自的累計死亡或MI率?？梢娺M行血運重建術后的患者累計死亡和MI率明顯降低（P<0.01）AsymptomaticCardiacIscheAsymptomaticCardiacIschemiaPilottrial(ACIP)結論：B圖：曲線表示的是兩年后各組累計死亡、MI或心血管原因住院率，可見行血運重建術后患者較其余兩組明顯降低（P<0.003），其余兩組無明顯差別AsymptomaticCardiacIsche總結無癥狀性心肌缺血作為一種獨特的病理現象，與癥狀性心肌缺血相比，其發生與嚴重心血管事件，如心肌梗死、心源性猝死，有驚人的一致性應用β受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑，抗血小板制劑，statin類藥物，血運重建術可以明顯的降低其發作頻率及持續時間總結無癥狀性心肌缺血作為一種獨特的病理現象，與癥狀性心其發作隱秘，缺乏特異性的診斷措施，在臨床上常常被忽視，因而與有癥狀性心肌缺血相比，此“無聲殺手”更具危險性目前所知其發生機理，診斷治療只是冰山一角，仍需循證醫學的進一步研究證明其發作隱秘，缺乏特異性的診斷措施，在臨床上常常被忽視，因而與謝謝謝謝無癥狀性心肌缺血課件無癥狀性心肌缺血課件

其實，世上最溫暖的語言，“不是我愛你，而是在一起。”

所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠。相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會錯過一時，錯過一世！擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對風雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡單的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負最美的人生；不負善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對人對己問心無愧，無怨無悔足矣。大千世界，與萬千人中遇見，只是相識的開始，只有彼此真心付出，以心交心，以情換情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不僅是詩和遠方，更要面對現實。如果曾經的擁有，不能天長地久，那么就要學會華麗地轉身，學會忘記。忘記該忘記的人，忘記該忘記的事兒，忘記苦樂年華的悲喜交集。人有悲歡離合，月有陰晴圓缺。對于離開的人，不必折磨自己脆弱的生命，虛度了美好的朝夕；不必讓心靈痛苦不堪，弄丟了快樂的自己。擦汗眼淚，告訴自己，日子還得繼續，誰都不是誰的唯一，相信最美的風景一直在路上。人生，就是一場修行。你路過我，我忘記你；你有情，他無意。誰都希望在正確的時間遇見對的人，然而事與愿違時，你越渴望的東西，也許越是無情無義地棄你而去。所以美好的愿望，就會像肥皂泡一樣破滅，只能在錯誤的時間遇到錯的人。歲月匆匆像一陣風，有多少故事留下感動。愿曾經的相遇，無論是錦上添花，還是追悔莫及；無論是青澀年華的懵懂賞識，還是成長歲月無法躲避的經歷……愿曾經的過往，依然如花芬芳四溢，永遠無悔歲月賜予的美好相遇。其實，人生之路的每一段相遇，都是一筆財富，尤其親情、友情和愛情。在漫長的旅途上，他們都會豐富你的生命，使你的生命更充實，更真實；豐盈你的內心，使你的內心更慈悲，更善良。所以生活的美好，緣于一顆善良的心，愿我們都能善待自己和他人。一路走來，愿相親相愛的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不離不棄，相惜相守，共度人生的每一個朝夕……直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的寶，感恩一路有你！感謝您對文章的閱讀跟下載，希望本篇文章能幫助到您，建議您下載后自己先查看一遍，把用不上的部分頁面刪掉哦，當然包括最后一頁，最后祝您生活愉快!其實，世上最溫暖的語言，“不是我愛你，而是在一起?！?/p>

無癥狀性心肌缺血的發病機理、治療及相關進展第四軍醫大學西京醫院心血管內科賈國良教授無癥狀性心肌缺血的發病機理、治療及相關進展第四軍醫大學西京醫

無癥狀性心肌缺血（SMI）系指解剖上有明顯冠狀動脈病變，且有心肌缺血的客觀依據，但不伴有心絞痛的癥狀，是冠心病的重要臨床類型概述無癥狀性心肌缺血（SMI）系指解剖上SMI分為三種類型：單純性SMI；心絞痛兼有SMI；心肌梗死后SMI因其缺血發生時不能被感知，心肌缺血進展可導致心肌梗死(AMI)或心臟猝死(SCD)，SMI分為三種類型：單純性SMI；心絞痛兼有SMI；心肌梗死無癥狀性心肌缺血的發病機理心肌缺血范圍小、程度較輕、有良好的側支循環體內β－內啡肽水平升高使疼痛感受性降低心肌對慢性或重復性缺血的調節反應(冬眠心肌)使心肌代謝及收縮功能降低,從而降低了缺血的程度使心絞痛出現的機率減少無癥狀性心肌缺血的發病機理心肌缺血范圍小、程度較輕、有良好的機體炎癥反應抑制因子水平升高，白細胞表面黏附分子表達降低疼痛常出現在心肌缺血的后期,故短時間的缺血可無疼痛老年人疼痛閾值高和疼痛感受性差自主神經功能障礙以致其保護性胸痛警報裝置部分或完全缺陷（如糖尿病患者）,致使臨床上無疼痛表現或出現疼痛與心肌缺血程度不完全相符機體炎癥反應抑制因子水平升高，白細胞表面黏附分子表達降低無癥狀性心肌缺血的發作規律以早晨6～12點發作最頻，0～6點最少，且多在日常生活及休息時發生，少數發生在體力活動時這一方面與上午兒茶酚胺分泌量最大,冠狀動脈對兒茶酚胺最敏感,引起心肌缺血的運動閾低有關,另一方面上午血小板聚集力最強,而纖溶機能最低有關無癥狀性心肌缺血的發作規律以早晨6～12點發作最頻，0～6點缺血發生時間（h）SMI（min）(%)PMI（min）（％）6～12229（43.30）72（42.85）12～18159（30.06）53（31.55）18～067（12.67）18（10.71）0～674（13.99）25（14.88）表1心肌缺血發作規律注：SMI：無癥狀性心肌缺血，PMI：伴心絞痛的心肌缺血，兩者相比具有統計學差異，P<0.05缺血發生時間（h）SMI（min）(%)PMI（min）（％無癥狀性心肌缺血的發生頻率穩定型勞力性心絞痛患者出現的心肌缺血，有75%是SMI，甚至在住院積極治療下，仍有42%是SMI不穩定型心絞痛患者出現的心肌缺血，SMI占11~66%無癥狀性心肌缺血的發生頻率穩定型勞力性心絞痛患者出現的心肌缺無癥狀性心肌缺血的危險因素糖尿病糖尿病患者SMI發生幾率高，尤其是合并微血管動脈粥樣硬化病變或多種心血管危險因素者血脂異常高血壓吸煙肥胖雌激素缺乏其他：缺少運動、鐵儲存過多。無癥狀性心肌缺血的危險因素糖尿病糖尿病患者SMI發生幾率SMI在冠心病診斷治療中的意義

心肌缺血總負荷是預測穩定型心絞痛患者死亡率的一個獨立預報因子

SMI—心律失常—SCD之間存在一定的因果關系CAD患者心肌缺血大部分時間表現為SMI

SMI是預測2型糖尿病患者心血管事件發生率的獨立危險因素

SMI在冠心病診斷治療中的意義心肌缺血總負荷是預測穩定型心無癥狀性心肌缺血與穩定型心絞痛心肌缺血總負荷是指所有的心肌缺血發作,即疼痛性發作（心絞痛）加無疼痛性發作（SMI）只有心肌缺血總負荷才較完整地估價冠心病患者的全部缺血過程無癥狀性心肌缺血與穩定型心絞痛心肌缺血總負荷是指所有的心肌缺Deedwainia指出心肌缺血總負荷是預測穩定型心絞痛患者死亡率的一個獨立預報因子，無癥狀性缺血發作總時間超過60min/24h者提示冠脈嚴重病變，預后差；對已經存在CAD的患者，這種無癥狀性心肌缺血提示預后不良

Deedwainia指出心肌缺血總負荷是預SMI—心律失?！猄CD據Sharama報道發生SMI時有74.7%的患者檢出嚴重心律失常，其中室性心律失常發生率最高，嚴重的心律失常易引發SCDSMI的ST段壓低幅度和持續時間與心律失常相關，ST段壓低愈嚴重，持續時間愈長，心肌細胞膜電穩定性愈差，愈易觸發重要的心律失常并可導致SCD發生

SMI—心律失?！猄CD據Sharama報道發生SMI時有7CAD患者心肌缺血大部分時間表現為SMI冠脈造影示有超過50％狹窄的CAD患者中有42％～75％會出現SMI不穩定型心絞痛患者，有11％～66％的心肌缺血是無癥狀的MI后的30天內，有30％～40％的患者會出現SMIMI后急性期出現SMI提示預后不良進行血運重建的MI患者中，無癥狀性心肌缺血是心血管事件發生的獨立的危險因素CAD患者心肌缺血大部分時間表現為SMI冠脈造影示有超過50表2UA患者發生SMI的比例研究者例數觀察對象隨訪時間發生SMI的比例Gottlieb70不穩定型心絞痛30天53％Gottlieb70不穩定型心絞痛2年53％Wilcox66不穩定型心絞痛13月11％Nademanee49不穩定型心絞痛6月60％Langer135不穩定型心絞痛住院期間66％Romeo76不穩定型心絞痛6年56％>1h的暫時性缺血Klootwijk332PCI后難控制的UA30天21％表2UA患者發生SMI的比例研究者例數觀察對表3心肌梗死后SMI的發生率研究者例數研究對象隨訪時間SMI的發生率Gottlieb103MI后高危人群12月29％Bonaduce165不完全心肌梗死后12月15％Petretta270MI后24年24％Jereczek173MI后，可以耐受運動試驗12月23％Silva453GISSI-2試驗6月8％Stevenson244MI后8月41％Langer734MI后6－24小時12月32％表3心肌梗死后SMI的發生率研究者例數研究對象隨SMI與2型糖尿病患者心血管事件發生率心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因SMI是預測2型糖尿病患者心血管事件發生率的獨立危險因素合并SMI和微量蛋白尿（MA）的2型糖尿病患者的無冠脈事件生存率明顯下降SMI與2型糖尿病患者心血管事件發生率心血管疾病是2型糖尿病疾病類型男性女性心血管疾病39.53％42.61％缺血型心臟病29.17％26.88％腦血管病7.16％10.75％腎臟疾病1.18％0.94％腫瘤14.21％10.08％呼吸動疾病7.59％8.20％中毒和意外1.18％0.54％性別表4England及Wales2型糖尿病患者死亡原因統計調查疾病類型男性女性心血管疾病39.53％42.61％缺血型心臟圖12型糖尿病患者的無冠狀動脈事件生存率：合并無癥狀性心肌缺血（紫線）；不合并無癥狀性心肌缺血（綠線）P＝0.003圖12型糖尿病患者的無冠狀動脈事件生存率：合并無癥狀性圖22型糖尿病患者伴或不伴SMI或MA的無冠脈事件生存曲線由圖可知伴有SMI和MA的2型糖尿病患者的遠期冠脈事件發生率明顯高于其他亞組圖22型糖尿病患者伴或不伴SMI或MA的無冠脈事件生無癥狀性心肌缺血的診斷

運動負荷試驗（TET）

動態心電圖（DCG）心肌灌注顯像（ECT）心率變異性（HRV）無癥狀性心肌缺血的診斷運動負荷試驗（TET）運動負荷試驗（TET）

運動負荷試驗是診斷SMI最常用的方法，但以ST段移位作為診斷依據漏診率較高，且有一定的誤診率測量運動試驗前、中、后QTd可提高對冠心病SMI診斷的敏感性、特異性及準確性研究發現不能完成亞極量負荷實驗的患者屬于冠心病事件發生的高危人群，其死于冠心病事件的可能性是負荷實驗陰性者的32倍

運動負荷試驗（TET）運動負荷試驗是診斷SMI最常用的方法表5SMI組與冠脈正常組平板試驗前、中、后QTd比較組別例數運動前（ms）運動中（ms）運動后（ms）冠心病SMI組（ms）2248.07±19.0671.02±16.8252.36±10.28冠脈正常組（ms）2836.15±10.2532.86±10.0735.65±11.25注：發生SMI的冠心病組運動前、中、后的QTd較不伴SMI的冠心病組明顯延長，兩者具有統計學差異表5SMI組與冠脈正常組平板試驗前、中、后QTd比項目CAG陽性（n＝22）CAG陰性（n＝28）敏感性特異性陽性假陰性陰性假陽性TET16622672.73％78.57％QTd≥65ms20228090.9％100％表6TET、TET時QTd與CAG結果對比注：TET（運動負荷試驗）與QTd(QT離散度)結合使用與單純TET相比，對冠心病的診斷敏感性和特異性明顯升高項目CAG陽性（n＝22）CAG陰性（n＝28）敏感性特異性動態心電圖（DCG）

SMI由于無癥狀，在臨床上容易被忽視，DCG通過長時間連續的記錄患者的心電情況，檢測出SMI的發生DCG能反映日常生活中SMI的發作頻度、持續時間、缺血程度及心率、心律之間的關系三導DCG較二導DCG擴大了心肌缺血的檢測范圍，提高了SMI的檢出率，尤其使下壁缺血得以發現動態心電圖（DCG）SMI由于無癥狀，在臨床上容易被忽視，心率變異性（HRV）心率變異性(HRV)即心率快慢差異性，是指逐個心動周期的細微時間變化，其發生基礎是自主神經對心率的調節作用，是反映交感與副交感神經張力平衡的指標心肌缺血造成HRV降低可能與缺血直接損傷自主神經纖維有關和/或與損傷部位釋放的化學遞質發生變化及壓力反射敏感性降低有關心率變異性（HRV）心率變異性(HRV)即心率快慢差異性，研究觀察發現無癥狀心肌缺血心率變異性多個參數均低于有癥狀的心肌缺血和正常對照組，提示無癥狀心肌缺血更易引起心血管事件的發生對CHD+DM患者進行HRV監測,對于篩選高危DM患者,預防心血管事件的發生有重要意義

研究觀察發現無癥狀心肌缺血心率變異性多個參數均低于有癥狀的心LF(ms2/HZ)HF（ms2/HZ）心肌缺血組293.19±2.8268.06±2.82對照組365.19±3.3983.17±3.31P<0.01<0.01表7心肌缺血組與對照組HRV變化

注：a、心肌缺血組與對照組的HRV比較，HRV低于對照組，P<0.01，有統計學意義；b、頻譜分為兩個階段:LF(低頻):0.02～0.15HZ,HF(高頻):0.15～0.50HZ；

c、心肌缺血造成HRV降低可能與缺血直接損傷自主神經纖維有關和/或與損傷部位釋放的化學遞質發生變化及壓力反射敏感性降低有關LF(ms2/HZ)HF（ms2/HZ）心肌缺血組293SMI診斷中多種方法的聯合應用DCG、TET、ECT是目前診斷冠心病SMI的主要方法,但存在不足之處，其中ECT診斷的敏感性較DCG、TET高結合以上三項中的任何兩項檢查均顯著提高SMI診斷的敏感性、特異性及準確率若同時進行三項聯合檢查,敏感性達89%,特異性及陽性診斷接近100%,準確率達94.28%。SMI診斷中多種方法的聯合應用DCG、TET、ECT是目前表8DCG、TET、ECT對SMI檢查效能的比較敏感性（％）特意性（％）陽性診斷率準確率DCG608883.3376TET708279.5476ECT846067.7472DCG+TET85.7189.4785.7187.87TET+ECT88.887588.8884.61DCG+ECT87.5081.8187.5084.21DCG+TET+ECT89.4710010094.28檢查類型評價指標表8DCG、TET、ECT對SMI檢查效能的比較敏感性無癥狀性心肌缺血的治療

藥物治療

抗心肌缺血，解決心肌灌注供需矛盾抗凝治療，預防心肌缺血再擴展抗心律失常，預防SCD

穩定動脈粥樣板塊，改善內皮功能介入治療

進行血運重建，改善心肌供血無癥狀性心肌缺血的治療藥物治療抗心肌缺血治療β受體阻滯劑

應用抑制交感神經張力的藥物可有效抑制過強的交感反射，增加冠脈血流，減慢心率，減輕心肌張力，改善其順應性，降低心肌氧耗，達到改善心肌缺血的目的

高血壓并發SMI患者，應用β受體阻滯劑，將有助于降低心臟性猝死的發生

抗心肌缺血治療β受體阻滯劑表9SMI的atenolol治療試驗（ASIST，n＝306）SMI發作次數(n)SMI發作時間（min）平均無冠脈事件存活天數（d）治療前治療后治療前治療后atenolol3.6±4.21.7±4.630.0±3.316.4±6.7120安慰劑4.4±4.63.1±6.036.6±4.130.0±5.579結論：atenolol（100mg/d）治療SMI，可以減少SMI的發作頻率和持續時間，并降低發生心血管疾病的危險性表9SMI的atenolol治療試驗（ASIST，n＝鈣離子拮抗劑多種長效二氫吡啶類鈣拮抗劑通過對細胞外鈣內流的抑制作用導致小動脈血管阻力的下降，因而具有降低血壓及總外周血管阻力的作用，能滿意地控制血壓，改善無癥狀性心肌缺血中成藥

維奧欣、參麥注射液等中成藥對無癥狀性心肌缺血的治療也起輔助作用鈣離子拮抗劑表10Mibefradil、Amlodipin治療后運動耐量的改變安慰劑MibefradilAmlodipine10mg50mg100mg150mg運動時間基線（s）394.1±104348.6±99.3338.4±90.7359.3±97.8357.2±86.5運動延長時間（s）57.5±7576.8±75.5109.5±87.1105.3±85.767.3±90.1增加比例16％22％32％1

29％1

19％心肌缺血前運動時間基線（s）261.3±102.8268.5±97.8246.4±101.6262.9±112.2264.9±87.6運動延長時間（s）37.9±89.986.8±99.0110.7±102122.3±13052.8±88.2增加比例15％32％2

45％1

47％1

20％注：與安慰劑組相比，1代表P<0.001，2代表P=0.36,Mibefradil：米貝拉地爾表10Mibefradil、Amlodipin治療后TIBBS——無癥狀性心肌缺血的預后和β受體阻滯劑與鈣離子拮抗劑治療比較TIBBS即缺血總負荷比索洛爾治療研究，隨機，雙盲臨床試驗，545名冠心病患者分別接受為期8周的比索洛爾或硝苯地平藥物治療有520（95.4％）名患者完成了為期1年的隨訪，結果顯示：一年內共有120人發生心血管事件TIBBS——無癥狀性心肌缺血的預后和β受體阻滯劑與鈣離子其中發生6次以上心肌缺血的患者的心血管事件的發生率為32.5%，發生2－6次心肌缺血的患者的心血管事件的發生率為25.0%，發生少于2次心肌缺血的患者的心血管事件的發生率為13.2%，(p<0.001)發生2次以上心肌缺血患者的嚴重心臟事件（死亡、AMI、不穩定性心絞痛住院治療）的發生率明顯增高(p=0.0049)其中發生6次以上心肌缺血的患者的心血管事件的發生率為32.5有無癥狀性心肌缺血事件發生的患者的心臟事件的發生率比沒有者明顯增高（32.3%比17.5%，p=0.008）

接受比索洛爾治療的患者的事件發生率（22.1％）較接受硝苯地平的患者的事件發生率（33.1％）低，兩者之間有顯著差異（p=0.033）有無癥狀性心肌缺血事件發生的患者的心臟事件的發生率比沒有者明抗凝治療，預防心肌缺血再擴展SMI可以是AMI或猝死的先兆，其發作同樣為冠狀動脈內血栓形成，冠狀動脈造影證實這些患者多數有嚴重的冠狀動脈病變。因其不被感知，缺血靠自然緩解，則持續時間較長，具有臨床重要性及潛在危害性。因此除使用基礎藥品外,應早期使用抗凝治療

LMWH對缺血性ST段下移回升的有效率顯著優于阿司匹林?？鼓委煟A防心肌缺血再擴展SMI可以是A在心肌缺血基礎治療的同時加用LMWH可逆轉SMI患者的高凝狀態,表現為血液粘稠度、紅細胞聚集指數、血小板聚集率等血液流變學參數均明顯下降,提示LMWH能降低血粘度、減低血小板聚集功能,具有明顯的抗凝和抗血栓作用在心肌缺血基礎治療的同時加用LMWH可逆轉圖3伴或不伴暫時性心肌缺血（TIE）患者應用低分子肝素（dalteparin）或安慰劑后的累計死亡率圖3伴或不伴暫時性心肌缺血（TIE）患者應用低分子抗心律失常，預防SCD據報道SMI時有74.7%的患者檢出嚴重心律失常，其中室性心律失常發生率最高，對此類患者應予積極治療，以預防心臟意外心肌缺血與心律失常存在相互作用，心肌缺血可誘發心律失常，而心律失常誘發或加重心肌缺血抗心律失常，預防SCD胺碘酮能明顯減少SMI發作次數與縮短SMI持續時間胺碘酮兼有抗心律失常和抗心肌缺血雙重作用。近來,隨著循證醫學的發展,證實該藥可明顯降低心肌梗死后病人心律失常相關的死亡率,且無明顯副作用胺碘酮能明顯減少SMI發作次數與縮短SMI持續時間穩定動脈粥樣板塊，改善內皮功能血漿中總膽固醇及LDL的降低可以降低心肌缺血的發作頻率和持續時間Statins類藥物可以降低總膽固醇及LDL，從而減少心肌缺血的發生，減少心血管事件的發生Statins還可以通過減輕斑塊肩部巨嗜細胞炎癥反應，增加斑塊的穩定性，減少心肌缺血的發生穩定動脈粥樣板塊，改善內皮功能血漿中總膽固醇及LDL的降低可進行血運重建，改善心肌供血PTCA＋stent術后無癥狀性