心血管慢病管理體系新時代游紅（老U）2022/10/281心血管慢病管理體系新時代游紅（老U）2022/10/22目錄CONTENT新時代、新挑戰01新思維、新方法、新趨勢02居家監測、人工智能、遠程監護03未來展望042022/10/282目錄CONTENT新時代、新挑戰01新思維、新方法、新趨勢0新時代，新挑戰012022/10/283新時代，新挑戰012022/10/2233億慢性病患者，心血管病占一半數據來源：國家疾病控制中心20172022/10/2843億慢性病患者，心血管病占一半數據來源：國家疾病控制中心20沉重的社會經濟負擔慢性病呈“井噴”趨勢，導致的死亡率已經占到我國總死亡的86.6%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%。是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題。2022/10/285沉重的社會經濟負擔慢性病呈“井噴”趨勢，導致的死亡率已經占到政府提出了明確目標–2020年心腦血管病導致的死亡率下降10%《廣東省防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》（粵府辦〔2017〕47號）2022/10/286政府提出了明確目標–2020年心腦血管病導致的死亡率下降新時代、新挑戰數據顯示，截至2016年底，中國60歲及以上老年人口超過2.3億，占總人口的16.7%；65歲及以上老年人口超過1.5億，占總人口的10.8%。預計到2050年，中國老年人口將達到4.8億，約占屆時亞洲老年人口的五分之二、全球老年人口的四分之一。老齡問題將為中國心腦血管疾病醫療和管理帶來新挑戰。2022/10/287新時代、新挑戰數據顯示，截至2016年底，中國60歲及以上老新思維，新方法，新趨勢便捷連續可及主動的心血管病慢病管理成為新趨勢！022022/10/288新思維，新方法，新趨勢便捷連續可及主動的心吸煙、酗酒不健康飲食身體活動不足心理壓力不可改變的危險因素行為危險因素生物危險因素血壓高血糖高血脂高超重肥胖健康結局冠心病腦卒中周圍血管疾病腫瘤慢性呼吸系統疾病腎功能衰竭社會經濟文化環境致死，致殘心血管慢病的管理：控制危險因素年齡性別基因2022/10/289吸煙、酗酒不可改變的行為危險因素生物危險因素血壓高健康結局冠我們的行為吸煙不健康飲食超重靜坐生活方式酗酒精神壓力心腦血管疾病癌癥糖尿病慢性呼吸性疾病精神性疾病行為慢性疾病失控的行為危險因素2022/10/2810我們的吸煙不健康飲食超重靜坐生活方式酗酒精神壓力心腦血管疾病急癥管理（急性期病人）病例管理（高危人群）自我管理（癥狀穩定者）主要靠專業技術人員（醫生）占20-30%主要靠自己或（親屬）占70-80%我們做消極的被動管理者？(患者完全依賴醫生)還是主動的自我管理者？慢病管理應有的分工2022/10/2811急癥管理病例管理自我管理主要靠專業技術人員（醫生）主要靠自己0304010201020403便捷性：醫生便捷地管理患者，患者便捷地管理自己主動性：如何實現醫患雙方的主動性管理可及性：管理必須是可及的，高效的連續性：病前、病中、病后如何連續為此引發的思考–如何提高醫/患管理能力？2022/10/28120304010201020403便捷性：醫生便捷地管理患者，居家監測，人工智能，遠程監控以長期居家抗凝患者管理為例032022/10/2813居家監測，人工智能，遠程監控以長期居家抗凝患者管理為例032心肌梗死腦卒中冠心病，血管栓塞約1300萬人，每年新增腦卒中患者250萬人，每年以8.7%的速度遞增！我國每年約有54萬人死于急性心肌梗死，只有2萬—3萬患者能得到及時救治。冠心病人1100萬，患病率從2003年的4.6‰提高到2015年的10.2‰數據來源：《中國心腦血管病報告2016》推算心腦血管病現患人數2.9億，其中腦卒中1300萬，冠心病1100萬，肺原性心臟病500萬，心力衰竭450萬，風濕性心臟病250萬，先天性心臟病200萬，高血壓2.7億。與血栓有關的死亡，每21秒發生一例心腦血管病的元兇–血栓2022/10/2814心肌梗死腦卒中冠心病，血管栓塞約1300萬人，每年新增腦卒中血栓性疾病防治核心--

抗凝、抗栓血栓疾病動脈內血栓和動脈硬化抗栓抗凝和抗栓都需要專業管理靜脈血栓和心臟內血栓抗凝2022/10/2815血栓性疾病防治核心--抗凝、抗栓血栓動脈內血栓和動長期抗凝治療患者的院外管理嚴重空缺預防卒中最佳方案是抗凝和防栓管理，而根據權威數據，中國僅房顫患者就大于1000萬人，有效抗凝治療不足10%，與印度、歐美等國家差距巨大。腦卒中發病率以每年8.7%的速度遞增！中國90%需要抗凝的患者誰來管理？有效抗凝防栓治療比例西歐亞洲北美南美中國中歐印度非洲90%020%40%60%80%100%病種患病人數房顫＞1000萬心臟瓣膜手術＞10萬/年靜脈血栓每年新增150萬人心梗每年新增60萬人腦卒中1300萬冠心病1300萬骨科圍手術期未統計（千萬例左右）腫瘤極大部分癌癥患者2022/10/2816長期抗凝治療患者的院外管理嚴重空缺預防卒中最佳方案是抗凝和防依從差管理難監管難監測難長期抗凝治療患者依從性痛點3個月依從性54.1%，6個月依從性34.6自我管理抗凝知識水平＜30分這占80%1年隨訪失聯者占41.9%中國抗凝患者TTR達標只有14.8%2022/10/2817依從差管理難監管難監測難長期抗凝治療患者依從性痛點3個月依從患者利用便攜式凝血功能檢測儀進行居家監測建設遠程抗凝監護管理中心三師共管，遠程監控主動干預，慢病管理利用家庭照護機器人對中老年患者進行監護風險評估個體化居家抗凝管理方案遠程醫療服務POCT設備遠程監護中心家庭照護機器人臨床醫生端平臺醫生居家患者臨床醫生居家抗凝管理解決方案2022/10/2818患者利用便攜式凝血功能檢測儀進行居家監測建設遠程抗凝監護管理CoaguChekXSPOCT凝血功能監測儀與檢驗科對比，INR差值±0.5，符合ISO標準凝血指標的居家檢測其他隨需設備2022/10/2819CoaguChekXSPOCT凝血功能監測儀與檢驗科對比，居家照護機器人1、用藥提醒2、檢測提醒3、健康預警4、每日菜譜5、運動教程6、健康教育7、不良生活習慣提醒8、聊天9、遠程就醫10、緊急救助11、健康商城12、在線支付13、居家檢測與檢測功能一覽：居家照護機器人2022/10/2820居家照護機器人1、用藥提醒功能一覽：居家照護機器人2022/添加管理自己的患者風險評估，制定個體化居家管理方案監控患者健康指標，主動干預遠程醫療（咨詢、問診、會診）醫生端患者外出，可使用APP端患者家屬捆綁，同步預警、遠程參與管理患者/親人端各種終端應用2022/10/2821添加管理自己的患者醫生端患者外出，可使用APP端患者/親人端主要工作1、日常管理、健康指標監控，分層管理2、處理日常咨詢、問診，隨訪管理3、臨床醫生未響應的遠程醫療服務4、預警處理5、分診、轉診“三師共管”?？漆t師、臨床藥師、健康管理醫師遠程抗凝監護中心2022/10/2822主要工作1、日常管理、健康指標監控，分層管理“三師共管”專科臨床藥師藥學問診

用藥評估科學調藥安全用藥健康監護檔案管理膳食指導健康咨詢臨床問診

數據解讀方案制定

異常干預健康管理醫師專業醫師“三師共管”：“三師”指心腦血管?？漆t生/專家團隊、抗凝防栓臨床藥師和心腦血管慢病專業健康管理醫師/護士，“共”指的是共享三師和患者之間的信息，“管”的是心腦血管病?！叭龓煿补堋睂崟r響應患者需求，提供全方位、個性化、有溫度的線上線下為一體（O2O模式）的專屬醫療服務。醫健藥“三師共管”專業醫療服務團隊2022/10/2823臨床藥師藥學問診用藥評估健康監護檔案管理臨床未來展望042022/10/2824未來展望042022/10/22242.9億心血管慢病患者的長期院外管理，需要政府、民營企業、醫療機構、醫務人員和健康管理專業人員的積極參與，如何制定科學合理的慢病管理政策，如何通過建立創新性的慢病管理體系來滿足患者需求，獲得更好的健康體驗，提高管理效率，如何培養專業的管理人員，對患者進行科學有效的管理，這些都是需要深入探討的問題。任重道遠2022/10/28252.9億心血管慢病患者的長期院外管理，需要政府、民營企業、醫新時代應有新思維在移動大數據背景下，傳統醫療健康模式需借力POCT設備、移動檢查監測設備、智能手機及APP技術、人工智能、移動通信及互聯網技術、云計算等技術向新型醫療健康模式發展，擴大治療半徑、整合醫療資源、各級醫院互聯協同，真正實現便捷性、連續性、可及性和主動性。條件已經具備，只欠認識2022/10/2826新時代應有新思維在移動大數據背景下，傳統醫療健康模式需借力P演講完畢，謝謝觀看！YEAR-ENDSUMMARYPLANBUSINESSREPORTPPTINTHENEWYEAR廣東愛特生康信息科技股份有限公司愛特生康（廣州）抗凝防栓專科門診有限公司2022/10/2827演講完畢，謝謝觀看！YEAR-ENDSUMMARYPLA知識回顧KnowledgeReview2022/10/2828知識回顧KnowledgeReview2022/10/22謝謝！放映結束感謝各位的批評指導！讓我們共同進步2022/10/2829謝謝！放映結束讓我們共同進步2022心血管慢病管理體系新時代游紅（老U）2022/10/2830心血管慢病管理體系新時代游紅（老U）2022/10/22目錄CONTENT新時代、新挑戰01新思維、新方法、新趨勢02居家監測、人工智能、遠程監護03未來展望042022/10/2831目錄CONTENT新時代、新挑戰01新思維、新方法、新趨勢0新時代，新挑戰012022/10/2832新時代，新挑戰012022/10/2233億慢性病患者，心血管病占一半數據來源：國家疾病控制中心20172022/10/28333億慢性病患者，心血管病占一半數據來源：國家疾病控制中心20沉重的社會經濟負擔慢性病呈“井噴”趨勢，導致的死亡率已經占到我國總死亡的86.6%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%。是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題。2022/10/2834沉重的社會經濟負擔慢性病呈“井噴”趨勢，導致的死亡率已經占到政府提出了明確目標–2020年心腦血管病導致的死亡率下降10%《廣東省防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》（粵府辦〔2017〕47號）2022/10/2835政府提出了明確目標–2020年心腦血管病導致的死亡率下降新時代、新挑戰數據顯示，截至2016年底，中國60歲及以上老年人口超過2.3億，占總人口的16.7%；65歲及以上老年人口超過1.5億，占總人口的10.8%。預計到2050年，中國老年人口將達到4.8億，約占屆時亞洲老年人口的五分之二、全球老年人口的四分之一。老齡問題將為中國心腦血管疾病醫療和管理帶來新挑戰。2022/10/2836新時代、新挑戰數據顯示，截至2016年底，中國60歲及以上老新思維，新方法，新趨勢便捷連續可及主動的心血管病慢病管理成為新趨勢！022022/10/2837新思維，新方法，新趨勢便捷連續可及主動的心吸煙、酗酒不健康飲食身體活動不足心理壓力不可改變的危險因素行為危險因素生物危險因素血壓高血糖高血脂高超重肥胖健康結局冠心病腦卒中周圍血管疾病腫瘤慢性呼吸系統疾病腎功能衰竭社會經濟文化環境致死，致殘心血管慢病的管理：控制危險因素年齡性別基因2022/10/2838吸煙、酗酒不可改變的行為危險因素生物危險因素血壓高健康結局冠我們的行為吸煙不健康飲食超重靜坐生活方式酗酒精神壓力心腦血管疾病癌癥糖尿病慢性呼吸性疾病精神性疾病行為慢性疾病失控的行為危險因素2022/10/2839我們的吸煙不健康飲食超重靜坐生活方式酗酒精神壓力心腦血管疾病急癥管理（急性期病人）病例管理（高危人群）自我管理（癥狀穩定者）主要靠專業技術人員（醫生）占20-30%主要靠自己或（親屬）占70-80%我們做消極的被動管理者？(患者完全依賴醫生)還是主動的自我管理者？慢病管理應有的分工2022/10/2840急癥管理病例管理自我管理主要靠專業技術人員（醫生）主要靠自己0304010201020403便捷性：醫生便捷地管理患者，患者便捷地管理自己主動性：如何實現醫患雙方的主動性管理可及性：管理必須是可及的，高效的連續性：病前、病中、病后如何連續為此引發的思考–如何提高醫/患管理能力？2022/10/28410304010201020403便捷性：醫生便捷地管理患者，居家監測，人工智能，遠程監控以長期居家抗凝患者管理為例032022/10/2842居家監測，人工智能，遠程監控以長期居家抗凝患者管理為例032心肌梗死腦卒中冠心病，血管栓塞約1300萬人，每年新增腦卒中患者250萬人，每年以8.7%的速度遞增！我國每年約有54萬人死于急性心肌梗死，只有2萬—3萬患者能得到及時救治。冠心病人1100萬，患病率從2003年的4.6‰提高到2015年的10.2‰數據來源：《中國心腦血管病報告2016》推算心腦血管病現患人數2.9億，其中腦卒中1300萬，冠心病1100萬，肺原性心臟病500萬，心力衰竭450萬，風濕性心臟病250萬，先天性心臟病200萬，高血壓2.7億。與血栓有關的死亡，每21秒發生一例心腦血管病的元兇–血栓2022/10/2843心肌梗死腦卒中冠心病，血管栓塞約1300萬人，每年新增腦卒中血栓性疾病防治核心--

抗凝、抗栓血栓疾病動脈內血栓和動脈硬化抗栓抗凝和抗栓都需要專業管理靜脈血栓和心臟內血栓抗凝2022/10/2844血栓性疾病防治核心--抗凝、抗栓血栓動脈內血栓和動長期抗凝治療患者的院外管理嚴重空缺預防卒中最佳方案是抗凝和防栓管理，而根據權威數據，中國僅房顫患者就大于1000萬人，有效抗凝治療不足10%，與印度、歐美等國家差距巨大。腦卒中發病率以每年8.7%的速度遞增！中國90%需要抗凝的患者誰來管理？有效抗凝防栓治療比例西歐亞洲北美南美中國中歐印度非洲90%020%40%60%80%100%病種患病人數房顫＞1000萬心臟瓣膜手術＞10萬/年靜脈血栓每年新增150萬人心梗每年新增60萬人腦卒中1300萬冠心病1300萬骨科圍手術期未統計（千萬例左右）腫瘤極大部分癌癥患者2022/10/2845長期抗凝治療患者的院外管理嚴重空缺預防卒中最佳方案是抗凝和防依從差管理難監管難監測難長期抗凝治療患者依從性痛點3個月依從性54.1%，6個月依從性34.6自我管理抗凝知識水平＜30分這占80%1年隨訪失聯者占41.9%中國抗凝患者TTR達標只有14.8%2022/10/2846依從差管理難監管難監測難長期抗凝治療患者依從性痛點3個月依從患者利用便攜式凝血功能檢測儀進行居家監測建設遠程抗凝監護管理中心三師共管，遠程監控主動干預，慢病管理利用家庭照護機器人對中老年患者進行監護風險評估個體化居家抗凝管理方案遠程醫療服務POCT設備遠程監護中心家庭照護機器人臨床醫生端平臺醫生居家患者臨床醫生居家抗凝管理解決方案2022/10/2847患者利用便攜式凝血功能檢測儀進行居家監測建設遠程抗凝監護管理CoaguChekXSPOCT凝血功能監測儀與檢驗科對比，INR差值±0.5，符合ISO標準凝血指標的居家檢測其他隨需設備2022/10/2848CoaguChekXSPOCT凝血功能監測儀與檢驗科對比，居家照護機器人1、用藥提醒2、檢測提醒3、健康預警4、每日菜譜5、運動教程6、健康教育7、不良生活習慣提醒8、聊天9、遠程就醫10、緊急救助11、健康商城12、在線支付13、居家檢測與檢測功能一覽：居家照護機器人2022/10/2849居家照護機器人1、用藥提醒功能一覽：居家照護機器人2022/添加管理自己的患者風險評估，制定個體化居家管理方案監控患者健康指標，主動干預遠程醫療（咨詢、問診、會診）醫生端患者外出，可使用APP端患者家屬捆綁，同步預警、遠程參與管理患者/親人端各種終端應用2022/10/2850添加管理自己的患者醫生端患者外出，可使用APP端患者/親人端主要工作1、日常管理、健康指標監控，分層管理2、處理日常咨詢、問診，隨訪管理3、臨床醫生未響應的遠程醫療服務4、預警處理5、分診、轉診“三師共管”專科醫師、臨床藥師、健康管理醫師遠程抗凝監護中心2022/10/2851主要工作1、日常管理、健康指標監控，分層管理“三師共管”專科臨床藥師藥學問診

用藥評估科學調藥安全用藥健康監護檔案管理膳食指導健康咨詢臨床問診

數據解讀方案制定

異常干預健康管理醫師專業醫師“三師共管”：“三師”指心腦血管專科醫生/專家團隊、抗凝防栓臨床藥師和心腦血管慢病