新生兒

膽紅素腦病的表現(xiàn)及護(hù)理

張XX

在新生兒時(shí)期，任何原因?qū)е卵彘g接膽紅素增高達(dá)342微摩爾/升以上時(shí)，間接膽紅素可進(jìn)入腦組織，而使腦組織受損，發(fā)生核黃疸，即膽紅素腦病。膽紅素腦病不能僅以膽紅素的數(shù)值為衡量標(biāo)準(zhǔn)，早產(chǎn)兒和足月新生兒存在病理情況時(shí)，發(fā)生膽紅素腦病的危險(xiǎn)性增加，故應(yīng)對(duì)黃疸的寶寶綜合考慮，以評(píng)估膽紅素的中樞神經(jīng)毒性作用。在下列情況下，發(fā)生膽紅素腦病的危險(xiǎn)性增加：新生兒存在病理狀態(tài)，如溶血、缺氧、脫水、酸中毒、低血糖、敗血癥等，尤其是早產(chǎn)兒。

定義臨床表現(xiàn)

膽紅素腦病患兒黃疽多較嚴(yán)重，全身皮膚鉆膜呈重度黃染，血清膽紅素常在342.2umol/L(20mg/dl)以上，早產(chǎn)兒可發(fā)生在較低的膽紅素水平時(shí)，尤其是有高危因素者。膽紅素腦病多見于出生后1周內(nèi)，最早可于出生后1--2天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。溶血性黃疽出現(xiàn)較早，多發(fā)生于出生后3--5天。未成熟兒或其他原因所致者大多見于出生后6--10天。先天性葡萄糖醛酞轉(zhuǎn)移酶缺乏癥所致的膽紅素腦病多發(fā)生于出生后2--5周。發(fā)生膽紅素腦病的血清膽紅素閾值依日齡而異，足月兒多在342.2--427.5umo1/L(20--25mg/dl)以上。當(dāng)早產(chǎn)、窒息、呼吸困難或缺氧、嚴(yán)重感染、低白蛋白血癥、低血糖、低體溫、酸中毒或體重低于1.5kg時(shí)，血清膽紅素低于臨界值亦可發(fā)生膽紅素腦病。一般可于重度黃疽高峰后12--48小時(shí)出現(xiàn)癥狀。膽紅素腦病的典型癥狀，以往將膽紅素腦病分為4期:1、警告期2、痙攣期3、恢復(fù)期4、后遺癥期現(xiàn)多將前三期稱為急性膽紅素腦病，第四期稱為慢性膽紅素腦病。臨床表現(xiàn)

急性膽紅素腦病：典型的急性膽紅素腦病經(jīng)歷3個(gè)臨床階段。第一階段在生后前幾天，反應(yīng)略低下，嗜睡，輕度肌張力減低，活動(dòng)減少，吸吮弱，輕微高調(diào)哭聲。此階段膽紅素水平若能迅速降低，上述表現(xiàn)是可逆的。第二階段表現(xiàn)易激惹、哭聲高調(diào)，拒乳，呼吸暫停、呼吸不規(guī)則、呼吸困難，嗜睡和肌張力增高。肌張力增高累及伸肌群，可呈角弓反張，可伴有驚厥，或有發(fā)熱，系由于間腦受累所致。重癥者可深度昏迷，甚至中樞性呼吸衰竭而死亡。此階段出現(xiàn)肌張力增高者可發(fā)展為慢性膽紅素腦病，如緊急換血可能逆轉(zhuǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變。第三階段通常在1周后，肌張力增高消失，轉(zhuǎn)為肌張力減低。隨即吸吮力和對(duì)外界反應(yīng)漸漸恢復(fù)，繼而呼吸好轉(zhuǎn)，1--2周后急性期癥狀可全部消失。臨床表現(xiàn)新生兒黃疸慢性膽紅素腦?。?/p>

急性膽紅素腦病到慢性膽紅素腦病即核黃疽的后遺癥期有一個(gè)演變過程。慢性膽紅素腦病的典型表現(xiàn)通常在1歲前，嬰兒喂養(yǎng)困難，進(jìn)而高調(diào)哭聲和肌張力減低，但深膛反射增強(qiáng)，持續(xù)頸強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。一般在6--7歲之前安靜時(shí)肌張力低下，直到學(xué)齡期，轉(zhuǎn)為肌張力增高。初期輕度木僵（“嗜睡”，“昏睡”）輕度肌張力減低，運(yùn)動(dòng)減少吸吮乏力，哭聲高尖中期中度木僵—激惹的肌張力變化不一致—通常增高，有些出現(xiàn)角弓反張喂養(yǎng)困難，哭聲高尖極期深度木僵至昏迷肌張力增高，有些出現(xiàn)角弓反張不進(jìn)食，尖聲尖叫急性膽紅素腦病的臨床特點(diǎn)錐體外系異常：特別是手足徐動(dòng)凝視障礙：特別是不能向上看，即“娃娃眼”聽力障礙：高頻聽力受損，聽神經(jīng)病變，或聽覺不同步牙釉質(zhì)發(fā)育異常:有綠色牙或棕褐色牙，門齒有彎月形缺陷智力缺陷：僅少數(shù)智力發(fā)育遲滯慢性膽紅素腦病的臨床特點(diǎn)【護(hù)理措施一】(1)加強(qiáng)保暖措施，使體表溫度維持在36～37℃;將患兒置入新生兒病房，溫度24～26℃，相對(duì)濕度55%～65%，避免對(duì)流風(fēng)和日光的直接照射;必要時(shí)置入保暖箱；(2)嚴(yán)格做好消毒隔離，注意無菌操作，預(yù)防感染；(3)提早開奶有利于建立腸道菌群，使胎糞盡快排出，減少膽紅素的腸肝循環(huán)，減輕黃疸程度;(4)對(duì)母乳分泌量不足和新生兒吸吮力弱者，適當(dāng)縮短喂奶間隔時(shí)間;(5)觀察黃疸出現(xiàn)的時(shí)間、顏色、范圍及程度等，積極協(xié)助醫(yī)生判斷病因;(6)準(zhǔn)確記錄每日大小便次數(shù)、尿量，評(píng)估膽紅素濃度;(7)監(jiān)測(cè)生命體征、哭聲、吸吮力及肌張力等變化，及時(shí)判斷有無核黃疸發(fā)生;(8)使用經(jīng)皮膽紅素儀每日監(jiān)測(cè)新生兒膽紅素的變化，數(shù)值>25時(shí)（校對(duì)后相當(dāng)于血膽紅素205.1μmol/L），進(jìn)一步測(cè)量血清膽紅素;(9)控制輸液速度，不作快速靜脈注射高滲性藥物.（1）及時(shí)更換尿布，保持尿布平整干燥。每次排便后用溫水清洗臀部，并用軟布拭干，避免紅臀;若紅臀用百多邦或美克外涂于皮膚表面，嚴(yán)重時(shí)抬高臀部，減少臀部受壓面積。（2）每次喂乳后，少許溫開水洗凈口腔，因新生兒口腔粘膜柔嫩，血管豐富，不宜擦洗。（3）每天用95%乙醇涂擦臍帶殘端，并更換無菌紗布，保持局部清潔干燥，同時(shí)注意觀察臍部有無膿性分泌物和異味，臍輪有無紅腫等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染表現(xiàn)。（4）光療前用碘伏清潔、消毒光療箱，保持玻璃床板透明度；調(diào)解箱溫至30?32℃，濕度達(dá)50%?60%；燈管與患兒距離為33?50厘米。（5）光療時(shí)給患兒戴黑色護(hù)眼罩，以免視網(wǎng)膜損害，四肢包扎避免皮膚損害，除會(huì)陰、肛門部用尿布包裹外，余均裸體抱入藍(lán)光箱床內(nèi)。早產(chǎn)兒采用單面光療時(shí)，需每2小時(shí)更換體位一次，使全身皮膚均勻受光，避免尾骶部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓引起損傷?！咀o(hù)理措施二】【護(hù)理措施三】健康指導(dǎo)：