附件：1、麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗(yàn)收記錄〔表1〕2、麻醉藥品、第一類精神藥品出入庫記錄〔表2〕3、麻醉藥品、第一類精神藥品退回登記表〔表3〕4、麻醉藥品、第一類精神藥品銷毀申請(qǐng)表〔表4〕5、麻醉藥品、第一類精神藥品銷毀記錄〔表5〕6、麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)柜〔庫〕消耗登記表〔表6〕重新修改7、麻醉藥品、第一類精神藥品使用登記表〔表7〕8、麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿及廢貼回收記錄〔表8〕9、麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿及廢貼銷毀記錄〔表9〕10、麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書表1麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗(yàn)收記錄日期憑證號(hào)品名劑型規(guī)格單位數(shù)量批號(hào)有效期生產(chǎn)單位供貨單位質(zhì)量情況驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收人保管人表2麻醉藥品、第一類精神藥品入出庫記錄日期憑證號(hào)品名劑型規(guī)格單位入出數(shù)量批號(hào)有效期領(lǐng)用單位生產(chǎn)單位發(fā)藥人復(fù)核人領(lǐng)藥人表2麻醉藥品、第一類精神藥品入出庫記錄日期憑證號(hào)品名劑型規(guī)格單位入出數(shù)量批號(hào)有效期領(lǐng)用單位生產(chǎn)單位發(fā)藥人復(fù)核人領(lǐng)藥人表3麻醉藥品、第一類精神藥品退回登記表回收部門：日期病人姓名藥品名稱劑型規(guī)格批號(hào)數(shù)量質(zhì)量狀態(tài)退回人簽字收回人簽字備注表4麻醉藥品、第一類精神藥品銷毀申請(qǐng)表申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：申請(qǐng)日期：擬申請(qǐng)銷毀藥品品名規(guī)格單位數(shù)量批號(hào)生產(chǎn)企業(yè)銷毀理由備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門意見：〔蓋章〕年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見：〔蓋章〕年月日衛(wèi)生行政部門意見：〔蓋章〕年月日一式兩份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門各一份表5麻醉藥品、第一類精神藥品銷毀記錄銷毀執(zhí)行科室：銷毀地點(diǎn)：銷毀日期：銷毀藥品品名規(guī)格單位數(shù)量批號(hào)生產(chǎn)企業(yè)銷毀理由銷毀方法衛(wèi)生行政部門監(jiān)督人員簽字：年月日?qǐng)?zhí)行人員簽字：年月日表6麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)柜〔庫〕消耗登記表〔推舉〕藥品名稱：規(guī)格：?jiǎn)挝唬涸路菀辉露氯滤脑挛逶铝缕咴掳嗽戮旁率率辉率氯?支/存上月結(jié)入逐日消耗12345678910111213141516171819202122232425262728293030本月合計(jì)結(jié)轉(zhuǎn)下月治理人簽字全年收入全年支出全年結(jié)存表7麻醉藥品、第一類精神藥品使用登記表藥品名稱：劑型：規(guī)格：患者姓名數(shù)量處方醫(yī)師處方編號(hào)處方日期下次取藥時(shí)間發(fā)藥人復(fù)核人備注表8麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿及廢貼回收記錄回收科室：日期品名劑型規(guī)格單位數(shù)量批號(hào)病人姓名回收人表9麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿及廢貼銷毀記錄〔推舉〕銷毀執(zhí)行科室：銷毀地點(diǎn)：銷毀執(zhí)行時(shí)間：銷毀執(zhí)行人員〔簽字〕：品名劑型規(guī)格數(shù)量批號(hào)銷毀方法附件10麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品治理?xiàng)l例》于202X年11月1日實(shí)施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡(jiǎn)稱麻醉和精神藥品)，預(yù)防藥品流失，在首次建立門診病歷前，請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：一、患者所擁有的權(quán)利：〔一〕有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利；〔二〕有從醫(yī)師、藥師、護(hù)師處獲得麻醉和精神藥品正確、平安、有效使用和保存常識(shí)的權(quán)利；〔三〕有托付親屬或者監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；〔四〕權(quán)利受侵害時(shí)向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。受理投訴衛(wèi)生行政主管部門：

：二、患者及其親屬或者監(jiān)護(hù)人的義務(wù)：〔一〕遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；〔二〕如實(shí)說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史；〔三〕患者不再使用麻醉和精神藥品時(shí)，馬上停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫(yī)院；〔四〕不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。三、重要提示：〔一〕麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任?！捕尺`反有關(guān)規(guī)定時(shí)，患者或者代辦人均要承當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。

以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時(shí)，履