2022-2023年（備考資料）執業醫師-中醫執業醫師實踐技能歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.嗅氣味

正確答案:(一)病體氣味

1．口氣口臭，多見于口腔不潔、齲齒或消化不良?？谥兴岢簦鄬傥改c積滯?？谥谐舴x，多屬胃熱?？跉飧簦娪趦扔袧⒏摨冎?。鼻出臭氣，濁涕不止，見于鼻淵，多因熱邪上熏或濕熱蘊結所致。

2．汗氣汗出腥膻，多因濕熱久蘊，皮膚受熏，或汗后衣物不潔所致。汗氣臭穢，見于瘟疫，或暑熱熾盛。腋汗臊臭，多為濕熱內蘊，見于狐臭病。

3．痰、涕之氣濁痰膿血，腥臭異常，見于肺癰，為熱毒熾盛所致?？忍迭S稠氣腥，多屬肺熱壅盛。痰涎清稀，無特異氣味，多屬寒證。鼻流濁涕腥穢，見于鼻淵。

4．二便之氣大便酸臭難聞，多屬腸有郁熱。大便溏瀉微腥，多屬脾胃虛寒。大便臭如敗卵，多屬宿食停滯。小便黃赤臊臭，多屬膀胱濕熱。尿甜并散發蘋果樣氣味，見于消渴病。

5．經、帶、惡露之氣月經臭穢，多屬熱證。月經氣腥，多屬寒證。帶下黃稠臭穢，多屬濕熱。帶下白稀而腥，多屬寒濕。帶下奇臭，顏色異常，見于危重病證。產后惡露臭穢，多屬濕熱下注。

6．嘔吐物之氣清稀無臭，多屬胃寒。氣味酸臭穢濁，多屬胃熱。嘔吐未消化食物，氣味酸腐，多屬食積。嘔吐物無酸腐味，見于氣滯。嘔吐膿血而腥臭，見于內有潰瘍之人。

(二)病室氣味

病氣充斥病室，表示病情重篤。病室臭氣觸入，見于瘟疫病。病室充有血腥氣，見于失血證。病室散有腐臭氣，見于潰腐瘡瘍。病室尸臭氣，見于臟腑衰敗。病室尿臊氣，見于水腫病晚期。病室有爛蘋果氣味，見于消渴重癥。2.【病例摘要】

患者，男，63歲。

患者有慢性支氣管炎、肺氣腫20年，近5年，每年冬季復發，每次發作時喘促氣急，端坐呼吸，不能平臥，3天前，喘逆不止，端坐呼吸，不能平臥，張口抬肩，大汗出，煩躁，心慌悸動，肢冷。

查體：T35.8℃，P120次／分，R35次／分，BP88/50mmHg。神志清楚，面青唇紫，強迫體位，急性病容，端坐呼吸，呼氣延長，鼻煽，四肢濕冷，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診過清音，可聞及干濕性啰音，心律齊，肝頸靜脈回流征(+)，肝大肋下一指，腹部叩診鼓音，無移動性濁音，雙下肢指凹性水腫，舌淡暗，脈浮。

輔助檢查：心電圖示竇性心動過速，肺型P波。

【答題要求】

(1)根據上述病例摘要，完成書面辨證論治。

(2)請與冠心病等相鑒別。

正確答案:一、西醫診斷依據

(1)喘逆不止，呼吸困難3天。

(2)P120次／分，面青唇紫，強迫體位，急性病容，端坐呼吸，呼氣延長，鼻煽，四肢濕冷，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診過清音，可聞及干濕性啰音，心律齊，肝頸靜脈回流征(+)，肝大肋下一指，腹部叩診鼓音，無移動性濁音，雙下肢指凹性水腫。

(3)心電圖：竇性心動過速，肺型P波。

二、西醫鑒別診斷

冠心病有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現，若有左心衰發作史、原發性高血壓、高血脂癥、糖尿病史則更有助于鑒別。體檢、X線、心電圖、超聲心動圖檢查呈左心室肥厚為主的征象，以此鑒別，慢性肺心病應詳細詢問病史，并結合體格檢查和有關的心肺功能檢查加以鑒別。

三、中醫辨證依據與病因病機分析

1．中醫辨證依據肺氣虛弱，腎不納氣，故喘逆不止、端坐呼吸、不能平臥、張口抬肩；腎虛不能蒸化水液則水飲內停、雙下肢水腫；水氣凌心則心慌悸動、煩躁不安；心腎陽氣欲脫則肢冷；舌淡暗、脈浮均為心腎陽氣欲脫之象。

2．病因病機分析肺失宣降，肺氣上逆，或氣無所主，腎失攝納。

四、入院診斷

1．西醫診斷①慢性支氣管炎；②肺源性心臟病。

2．中醫疾病診斷喘證。

3．中醫辨證診斷正虛喘脫。

五、中醫治療

1．中醫治法扶陽固脫，鎮懾腎氣。

2．所選方劑名稱參附湯送服黑錫丹合蛤蚧粉加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法人參6G、附子6G、黃芪20G、炙甘草1OG、山茱萸1OG、冬蟲夏草6G、五味子1OG、蛤蚧1G、生龍骨30G、生牡蠣30G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫治療原則與方法

1．控制感染青霉素類、喹諾酮類等。

2．氧療。

3．控制心衰可適當選用利尿藥、正性肌力藥或血管擴張藥。

4．控制心律失常一般經過抗感染、吸氧后可消失。

5．抗凝治療應用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動脈原位血栓形成。

6．加強護理工作心肺功能的監測，翻身、拍背，改善通氣。3.望頭面

正確答案:(一)望頭部

1．小兒囟門前囟呈菱形，在出生后12～18個月時閉合。囟門突起，即囟填，主溫病火邪上攻，或胸髓有病，或顱內水停。囟門凹陷，即囟陷，主吐瀉傷津、氣血不足和先天精虧、腦髓失充。囟門遲閉，即解顱，因腎氣不足、發育不良所致，常見于佝僂病。

2．頭形改變小兒頭顱增大，智力低下者，見于先天不足，腎精虧損，水液停聚于腦。小兒頭顱狹小，智力低下者，見于腎精不足，顱骨發育不良。小兒頭頂平坦，顱呈方形，主腎精不足或脾胃虛弱，見于佝僂病。頭搖不能自主，為肝風內動之兆，或氣血虛衰，腦神失養。

3．頭發異常發黃干枯，稀疏易落，見于精血不足。片狀脫發，頭皮光亮，即斑禿，為血虛受風。青壯年發疏易落，見于。腎虛或血熱化燥。青年白發，見于腎虛或勞神傷血。小兒發疏黃軟，生長遲緩，見于腎精虧損。小兒發結如穗，枯黃無澤，見疳積病。

(二)望面部

面腫，見于水腫病，由肺失宣降，或脾腎陽衰，或水氣凌心所致。腮腫，見于痄腮病(外感溫毒之邪)，或發頤病(陽明熱毒上攻)?？谘坌保娪陲L邪中絡，或為中風病風痰阻絡。驚恐貌，見于小兒驚風、狂犬病或癭氣?？嘈γ玻娪谛律鷥耗氾L、破傷風。4.汪某，男，56歲，2004．年5月20初診。5天前因受涼出現喘息，咳嗽，咯白色黏痰，伴納呆、嘔惡，在家自服蜜煉川貝枇杷膏，癥狀未見好轉?，F癥見：喘息，氣促，不能平臥，咳嗽，咯白色黏痰，納呆，嘔惡，口黏不渴。T36．5℃，P86次／分，R24次／分，BP130／80mmHg，形體肥胖，神清，精神欠佳，表情痛苦，端坐呼吸，桶狀胸，叩診過清音，雙下肺可聞及濕啰音，心率86次／分，律齊，無雜音，舌質淡胖，苔白膩，脈滑。既往有反復喘促史，咳嗽20余年。平素喜食肥甘之品。血常規：WBC7．8×10／L，N70％，Hb126g／L，PLT140×10／L；胸片示：雙肺透亮度增加，雙下肺野紋理增多。

正確答案:辨病辨證依據：患者以喘息，氣促不能平臥，咳嗽，咯白色黏痰，納呆，嘔惡等為主要表現，可診為喘證，屬痰濁阻肺證?；颊咂剿胤逝?，喜食肥甘，脾失健運，痰濁內生，上干于肺，肺氣失降，故發為喘息；氣促不能平臥，痰多色白黏膩，痰濁阻于中焦，肺胃不和而見嘔惡，納呆，口黏；舌質淡胖，苔白膩，脈滑皆為痰濁之征。

西醫診斷依據：①患者有反復喘促、咳嗽發作史；②有喘息，氣促不能平臥，咳嗽，咯白色黏痰等癥狀；③體查：桶狀胸，叩診過清音，雙下肺可聞及濕啰音；④胸片示：雙肺透亮度增加，雙下肺野紋理增多。

入院診斷：中醫診斷：喘證(痰濁阻肺證)。

西醫診斷：慢性阻塞性肺氣腫。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

方藥：二陳湯合三子養親湯加減。

陳皮10G法夏10G茯苓10G蘇子10G白芥子10G萊菔子10G蒼術10G厚樸10G甘草6G

水煎，每日1劑，分2次服。5.問汗

正確答案:病理性汗出，與病邪的性質及正氣虧損程度密不可分。詢問時應了解汗出的時間、多少、汗出部位及其主要兼癥，從而判斷病邪性質及機體的陰陽盛衰。

1．表證汗出一般傷風表證與風熱表證可有輕微汗出，風寒表證者多無汗。

2．里證汗出

(1)自汗指醒時常自汗出，活動時汗出加劇，多見于氣虛證或陽虛證。兼見相應的氣虛或陽虛癥狀。

(2)盜汗指睡時汗出，醒則汗止，多見于陰虛證。兼見其他陰虛癥狀。

若患者自汗與盜汗并見，則為氣陰兩虛或陰陽兩虛。

(3)亡陽、亡陰之汗又稱絕汗。在病情危重時出現大汗淋漓的情況。

亡陽之汗：汗冷淋漓如水。兼見面色蒼白、四肢厥冷、脈微欲絕等。

亡陰之汗：汗熱而黏如油。兼見肢身尚溫、躁擾煩渴、脈細疾數等。

(4)戰汗指病人先惡寒戰栗，繼而汗出，是溫病或傷寒邪正劇烈斗爭的表現。若汗出熱退，脈靜身涼，為邪去正復，疾病向愈；汗后煩躁不安，脈急疾者，為邪氣未退，正氣已衰，病情惡化。

3．局部汗出

(1)頭汗指僅見頭部或頭頸部汗出量多。

頭部熱汗：上焦熱盛，見于溫病氣分證肺熱壅盛。兼見身熱、煩躁、咳喘、面赤、口渴。

頭部熱汗而黏：中焦濕熱，見于濕熱蘊脾證。兼見身熱不揚，脘腹脹滿，納呆嘔惡。

頭部冷汗如水：虛陽上越，屬亡陽證范疇。兼見肢冷、脈微等。

正常人情緒高度緊張，或進食辛辣、熱食、飲酒等，亦可見頭汗。

(2)半身汗出身體一側，或上、下半身汗出。汗出見于健側，多見于痿病、中風或截癱患者。

(3)手足心汗出汗出量多者，可為陽明燥熱、陰經郁熱、脾虛運化失常所致。若手足心微有汗出，多為生理現象。6.望神

正確答案:神是指機體臟腑組織功能活動和精神意識狀態的綜合。望神是通過觀察人體生命活動的整體表現來判斷病情的方法，具體反映于人體的目光、面色、表情、神識、言語、體態等方面。望診的重點在于觀察兩目。

1．得神表現為神志清楚，兩目精彩，呼吸平穩，語言清晰，面色榮潤，肌肉不削，動作自如，反應靈敏。提示正氣充足，精氣充盛，為健康或病輕。

2．少神表現為精神不振，兩目乏神，面色少華，肌肉松軟，倦怠乏力，少氣懶言，動作遲緩。提示正氣不足，精氣輕度損傷，機體功能較弱，輕病或體質虛弱。

3．失神表現為精神萎靡，面色無華，兩目晦暗，呼吸氣微或喘促，語言錯亂，形體贏瘦，動作艱難，反應遲鈍。提示精虧神衰，多見于久病重病之人。

4．假神表現為久病重病之人，突然出現某些神氣暫時"好轉"的虛假表現。例如本已失神，突然神識似清，目光轉亮，言語不休，欲進飲食，面色轉佳。提示精氣極衰，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽離決，屬病危的表現。

5．神亂

(1)焦慮恐懼時時恐懼，焦慮不安，屬虛證，如臟躁病。

(2)狂躁不安狂躁妄言，打人罵詈，屬陽證，如狂病等。

(3)淡漠癡呆淡漠癡呆，哭笑無常，屬陰證，如癲病等。

(4)猝然昏倒突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常人，屬癎病。7.病例摘要：石某，女，38歲，已婚，職員，2015年9月29日初診?；颊咂剿赜粲艄褮g，月經基本正常，近半年來因家庭瑣事煩悶抑郁，自覺小腹脹滿，有包塊，積塊不堅，推之可移，或上或下，痛無定處，舌苔薄潤，脈沉弦。

答題要求：

(1)根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫病證鑒別：請與癃閉相鑒別。

正確答案:中醫疾病診斷：癥瘕。

中醫證型診斷：氣滯證。

中醫辨病辨證依據：以小腹脹滿，有包塊為主癥，辨病為癥瘕?，F癥見煩悶抑郁，小腹積塊不堅，推之可移，或上或下，痛無定處，舌苔薄潤，脈沉弦，辨證為氣滯證。肝氣郁結，血行不暢，滯于胞中。

中醫病證鑒別：癃閉為尿液在膀胱內積聚，不能溺出的疾病，雖有小腹膨隆、脹、滿、痛等癥，但導尿后諸癥可消。B超檢查兩者顯示不同聲像。

治法：行氣導滯，活血消癥。

方劑名稱：香棱丸加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：青皮10G，丁香10G，茴香15G，木香15G，莪術15G，枳殼15G，川楝子15G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。8.病例摘要：

單某，男，44歲，干部。1994年7月24日初診，

本月13日在外用餐后，冒雨回家，夜間開始腹瀉，糞便稀薄如水樣。當天晚上即瀉七、八次，次日腹瀉仍多。大便培養三次均陰性。曾作靜脈注射葡萄糖鹽水、服西藥氯霉素、中藥葛根芩連湯加減以及針灸治療，腹瀉減而未除。昨晚進食烤魚后次數又多，大便溏薄，納差，食后脘悶不舒，食后即瀉，面色萎黃，神疲倦怠。舌質淡，苔白，脈細弱。

答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫病證鑒別：請與痢疾相鑒別。

正確答案:主訴：腹瀉11天。

中醫辨病辨證依據（含病因病機分析）：

患者以腹瀉11天，糞便稀薄如水樣為主要臨床表現，故診斷為泄瀉。時值長夏，濕邪侵襲，損傷脾胃，致運化失常，所謂"濕盛則濡泄"，故見腹瀉，糞便稀薄如水樣；濕邪困脾，蘊阻中焦，則納差，脘悶不舒；脾胃虛弱，納運失常，故食入即瀉；氣血生化不足，則面色萎黃，神疲倦怠。舌質淡，苔白，脈細弱均為脾虛氣血虧虛之象。

中醫病證鑒別（中醫執業考生作答）：

泄瀉與痢疾的鑒別：兩者均為大便次數增多、糞質稀薄的病證。泄瀉以大便次數增加，糞質稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，或伴見腹痛腸鳴。痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。

診斷：

中醫疾病診斷：泄瀉中醫證候診斷：脾胃虛弱證

中醫治法：健脾益氣，化濕止瀉

方劑：參苓白術散9.【病例摘要】

患者，女，41歲。

患者2天前就餐油膩后出現右脅陣發性疼痛，并發射至右肩背部，伴惡心、嘔吐，口苦咽干，納呆，小便黃赤，大便不爽。

查體：T37.3℃，P80次／分，R18次／分，BP125/80mmHg。神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部無壓痛及反跳痛，未見腸型及蠕動波，肝脾肋下未觸及，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。

輔助檢查：WBC12.0X10/L，N0.75，LO．23;B超示膽囊壁增厚。肝功能正常。

【答題要求】

(1)根據上述病例摘要，完成書面辨證論治。

(2)請與急性闌尾炎相鑒別。

正確答案:【評分要點】

一、西醫診斷依據

(1)右脅發作性疼痛3天。

(2)神志清醒，精神不振，墨菲征(+)，腹部無壓痛及反跳痛。

(3)血常規：wbc12.o×10/l，n0.75，l0.23;b超示：膽囊壁增厚。

二、西醫鑒別診斷

急性膽囊炎易誤診為高位急性闌尾炎，前者的疼痛在右上腹部，而后者在右腰部或右下腹部上方，且急性膽囊炎在肋緣下可觸及脹大的膽囊，并有膽囊觸痛征，可與闌尾炎鑒別。

三、中醫辨證依據與病因病機分析

1．中醫辨證依據患者食用辛辣厚味，濕熱內蘊，郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡痹，故右脅痛連背；膽汁上犯于口，故口苦；濕熱中阻，中焦氣機不利，升降失常，運化失調，故惡心、納呆；熱邪傷精，故小便黃赤；濕熱阻滯大腸，故大便不爽；舌淡紅、苔黃膩、脈弦滑均為肝膽濕熱之象。

2．病因病機分析濕熱內蘊，郁于肝膽，失于疏泄，氣阻絡痹。

四、入院診斷

1．西醫診斷急性膽囊炎。

2．中醫疾病診斷脅痛。

3．中醫辨證診斷肝膽濕熱。

五、中醫治療

1．中醫治法清熱利濕。

2．所選方劑名稱龍膽瀉肝湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法龍膽草6g、梔子12g、黃芩12g、通草12g、澤瀉15g、車前草15g、川楝子12g、青皮6g、郁金12g、茵陳15g、金錢草15g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫治療原則與方法

1．飲食治療禁食，靜脈補液及胃腸減壓等。

2．控制感染可選氨芐青霉素等。

3．解痙鎮痛可肌注阿托品等。10.病例摘要：孫某，女48歲，已婚，農民。2013年2月16日初診?；颊甙肽昵俺霈F不易入睡，多夢易醒，心悸健忘。現癥：神疲食少，伴頭暈目眩，四肢倦怠，腹脹便秘，面色少華，舌淡苔薄，脈細無力。

答題要求：

(1)根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫病證鑒別：請與一時性失眠相鑒別。

正確答案:中醫疾病診斷：不寐。

中醫證型診斷：心脾兩虛。

中醫辨病與辨證依據：以多夢易醒，心悸健忘為主癥，辨病為不寐?，F癥見神疲食少，伴頭暈目眩，四肢倦怠，腹脹便秘，面色少華，舌淡苔薄，脈細無力，辨證為心脾兩虛。脾虛血虧，心神失養，神不安舍。

中醫病證鑒別：不寐與一時性失眠有相似之處。一時性失眠有明顯的誘因，如飲食不消，壓力太大等，失眠癥狀持續時間較短，且無其他不適，不屬病態。心脾兩虛之不寐，持續時間較長，且有食欲不振，頭暈乏力，肢倦神疲等表現。

治法：補益心脾，養血安神。

方劑名稱：歸脾湯加減。

藥物組成、劑量及煎服法：白術9G，茯神9G，黃芪12G，龍眼肉12G，酸棗仁12G，人參6G，木香6G，甘草3G，當歸9G，遠志6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。11.胃痛

正確答案:胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。

【病因病機】

1．病因

(1)外邪犯胃：外感寒、熱、濕諸邪，內客于胃，皆可致胃脘氣機阻滯，不通則痛。其中尤以寒邪為多。

(2)飲食傷胃：飲食不節，或過饑過飽，損傷脾胃，胃氣壅滯，致胃失和降，不通則痛。五味過極，辛辣無度，肥甘厚膩，飲酒如漿，則蘊濕生熱，傷脾礙胃，氣機壅滯。

(3)情志不暢：憂思惱怒，傷肝損脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運，胃氣阻滯，均致胃失和降，而發胃痛。氣滯日久或久痛入絡，可致胃絡血瘀。

(4)素體脾虛：脾胃為倉廩之官，主受納及運化水谷，若素體脾胃虛弱，運化失職，氣機不暢，或中陽不足，中焦虛寒，失其溫養而發生疼痛。

2．病機胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，主受納、腐熟水谷，其氣以和降為順，不宜郁滯。上述病因如寒邪、飲食傷胃等皆可引起胃氣阻滯，胃失和降而發生胃痛，正所謂"不通則痛"。胃痛的病變部位在胃，但與肝、脾的關系極為密切。肝與胃是木土乘克的關系。若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢必克脾犯胃，致氣機阻滯，胃失和降而為痛。肝氣久郁，既可出現化火傷陰，又能導致瘀血內結，病情至此，則胃痛加重，每每纏綿難愈。脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若稟賦不足，后天失調，或饑飽失常，勞倦過度，以及久病正虛不復等，均能引起脾氣虛弱，運化失職，氣機阻滯而為胃痛。脾陽不足，則寒自內生，胃失溫養，致虛寒胃痛。如脾潤不及，或胃燥太過，胃失濡養，或陰虛不榮，脈失濡養，致陰虛胃痛。陽虛無力，血行不暢，澀而成瘀，可致血瘀胃痛。

胃痛早期由外邪、飲食、情志所傷者，多為實證；后期常為脾胃虛弱，但往往虛實夾雜，如脾胃虛弱夾濕、夾瘀等。胃痛的病理因素主要有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。其基本病機是胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。

【診斷要點】

1．上腹近心窩處胃脘部發生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同的性質。

2．常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吞腐等上消化道癥狀。

3．發病特點：以中青年居多，多有反復發作病史，發病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、進食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。

【類證鑒別】

1．胃痛與真心痛真心痛是心經病變所引起的心痛證。多見于老年人，為當胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急，其病變部位、疼痛程度與特征、伴有癥狀及其預后等方面，與胃痛有明顯區別。

2．胃痛與脅痛脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主癥。兩者具有明顯的區別。

3．胃痛與腹痛腹痛是以胃脘部以下，恥骨毛際以上整個位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，兩者僅就疼痛部位來說，是有區別的。但胃處腹中，與腸相連，因而胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別。

此外，肝、膽、脾、胰病變所引起的上腹胃脘部疼痛還應結合辨病予以排除。

【辨證論治】

1．寒邪客胃證

主癥：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。

病機概要：寒凝胃脘，陽氣被遏，氣機阻滯。

治法：溫胃散寒，行氣止痛。

代表方劑：香蘇散合良附丸加減。

常用藥物：高良姜、吳茱萸、香附、烏藥、陳皮、木香等。

2．飲食傷胃證

主癥：胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。

病機概要：飲食積滯，阻塞胃氣。

治法：消食導滯，和胃止痛。

代表方劑：保和丸加減。

常用藥物：神曲、山楂、萊菔子、茯苓、半夏、陳皮、連翹等。

3．肝氣犯胃證

主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。

病機概要：肝氣郁結，橫逆犯胃，胃氣阻滯。

治法：疏肝解郁，理氣止痛。

代表方劑：柴胡疏肝散加減。

常用藥物：柴胡、芍藥、川芎、郁金、香附、陳皮、枳殼、佛手、甘草等。

4．濕熱中阻證

主癥：胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數。

病機概要：濕熱蘊結，胃氣痞阻。

治法：清化濕熱，理氣和胃。

代表方劑：清中湯加減。

常用藥物：黃連、梔子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陳皮、甘草等。

5．瘀血停胃證

主癥：胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀。

病機概要：瘀停胃絡，脈絡壅滯。

治法：化瘀通絡，理氣和胃。

代表方劑：失笑散合丹參飲加減。

常用藥物：蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁等。

6．胃陰虧耗證

主癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結，舌紅少津，脈細數。

病機概要：胃陰虧耗，胃失濡養。

治法：養陰益胃，和中止痛。

代表方劑：一貫煎合芍藥甘草湯加減。

常用藥物：沙參、麥冬、生地、枸杞子、當歸、川楝子、芍藥、甘草等。

7．脾胃虛寒證

主癥：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。

病機概要：脾虛胃寒，失于溫養。

治法：溫中健脾，和胃止痛。

代表方劑：黃芪建中湯加減。

常用藥物：黃芪、桂枝、生姜、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗等。

【預防與調護】

1．本病發病，多與情志不遂、飲食不節有關，故在預防上要重視精神與飲食的調攝?；颊咭B成有規律的生活與飲食習慣，忌暴飲暴食，饑飽不勻。

2．胃痛持續不已者，應在一定時期內進流質或半流質飲食，少食多餐，以清淡易消化的食物為宜，忌粗糙多纖維飲食，盡量避免進食濃茶、咖啡和辛辣食物，進食宜細嚼慢咽，慎用水楊酸、腎上腺皮質激素等西藥。

3．同時保持樂觀的情緒，避免過度勞累與緊張也是預防本病復發的關鍵。12.問飲食口味

正確答案:1．口渴與飲水口渴與飲水異常，反映機體內津液的盈虧和輸布情況以及證候的寒熱虛實。

(1)口不渴飲提示津液未傷。見于寒證、濕證以及無明顯燥熱的病證。

(2)口渴欲飲口渴咽干，鼻唇干燥，為燥邪傷津。大渴喜冷飲，兼見大熱、大汗出，為里熱熾盛，津液大傷?？诳识囡嫞嬉姸嗄?、消瘦，為消渴病?？什欢囡嫞嬉娚頍岵粨P、心中煩悶，為濕熱病證?？什欢囡?，兼見身熱夜甚、心煩不寐，為溫病營分證。渴喜熱飲而飲量不多，或水入即吐，為痰飲內停?？诟桑挥剩嬉娒嫔蠛?、肌膚甲錯，為瘀血證。

2．食欲與食量詢問患者的食欲與食量情況，對了解脾胃功能的強弱有重要意義。

(1)食欲減退久病食欲減退，兼見面色萎黃、食后腹脹，為脾胃虛弱，運化無力。納呆食少，兼見脘悶腹脹、頭身困重，為濕邪困脾，運化障礙。納呆食少甚則厭食，兼見脘腹脹滿、噯腐吞酸，為食滯胃脘，腐熟不及。

(2)厭食指厭惡食物，甚至惡聞食臭的癥狀。厭食油膩，兼見脘悶嘔惡、便溏不爽、肢體困重，為濕熱蘊脾，運化障礙。厭食油膩，兼見脅肋灼熱脹痛、口苦泛惡，為肝膽濕

熱，肝失疏泄，脾失健運。

(3)消谷善饑亦稱多食易饑。消谷善饑，兼見多飲多尿、形體消瘦，為消渴病。消谷善饑，兼見大便溏瀉，為胃強脾弱。

3．口味口味異?？梢蚋惺芡庑?、飲食所傷及七情失調等因素導致臟腑失和，引起臟氣上溢于口使然。

(1)口淡患者味覺減退，口中乏味。多見于脾胃虛弱、寒濕中阻及寒邪犯胃。

(2)口甜患者口中有甜味。是因濕熱蘊脾，與谷氣相搏，上蒸于口。

(3)口黏膩患者口中黏膩不爽。多見于痰熱內盛、濕熱中阻及寒濕困脾。

(4)口酸患者口中有酸味，或泛酸，甚至有酸腐氣味。多見于傷食、肝胃蘊熱。

(5)口苦患者口中有苦味。多見于心火上炎或肝膽熱盛。

(6)口澀患者口有澀味，如食生柿子狀。為燥熱傷津，或臟腑熱盛，氣火上逆。

(7)口咸患者口中有咸味，多見于腎病以及寒水上犯。13.陸某，男，68歲，退休教師，已婚，2004年10月7日初診。10月5日21時許因情緒刺激，突然出現左側肢體活動不利，麻木，不能站立，語言謇澀，口角向右歪斜，伴頭暈耳鳴，夜寐不安，不嘔吐。既往有高血壓病史多年，常覺頭暈。T36．8℃，R20次／分，P90次／分，BP160／105mmHg。神志清楚，雙瞳孔等大等圓，對光反射可，左側鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左上肢肌力Ⅰ級，左下肢肌力Ⅰ～Ⅱ級，肌張力減弱，右側肢體正常，病理征未引出。舌質紅，苔薄，脈弦細數。頭部CT平掃：右側基底節區腦梗死。

正確答案:辨病辨證依據：患者突然起病，癥見半身不遂，語言不利，口角歪斜3天，故可診斷為中風。患者年近七旬，肝腎虧虛，肝陽上亢，肝陽化風，挾痰走竄經絡，脈絡不暢，故半身不遂，語言謇澀，口角歪斜；風陽上擾，清竅不利，則見頭暈耳鳴；舌紅、脈細數為肝風內動、陰虛有熱之象。

西醫診斷依據：①年齡68歲，起病突然，有高血壓病史；②癥狀有左側肢體功能障礙，口角歪斜，語言不利；③體查：BP160／105mmHG，左側鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左上肢肌力Ⅰ級，左下肢肌力Ⅰ～Ⅱ級，肌張力減退；④頭部CT示：右側基底節區腦梗死。

入院診斷：中醫診斷：

1．中風-中經絡(風陽上擾證)。

2．眩暈(肝陽上亢證)。

西醫診斷：

1．腦梗死(急性期)。

2．高血壓病2級，高危。

治法：平肝潛陽，活血通絡。

方藥：天麻鉤藤飲加減。

天麻12G鉤藤15G石決明12G桑寄生10G茯神10G夜交藤10G牛膝15G杜仲10G梔子10G黃芩10G益母草12G夏枯草15G杭菊15G

水煎服，每日1劑，分2次服。14.病例摘要：張某，女，65歲，已婚，農民。2015年1月2日初診?；颊呦∈?0余年，一月前著涼發作?，F癥：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發作頻繁，甚則持續哮喘，口唇爪甲青紫，咳痰無力，痰涎清稀，面色蒼白，口咽干口渴，形寒肢冷，舌質淡，脈沉細。

答題要求：

(1)根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫病證鑒別：請與喘證相鑒別。

正確答案:中醫疾病診斷：哮病。

中醫證型診斷：虛哮證。

中醫辨病辨證依據：以哮喘病史40年為主癥，辨病為哮病。現癥見喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發作頻繁，甚則持續哮喘，口唇爪甲青紫，咳痰無力，痰涎清稀，面色蒼白，口咽干口渴，形寒肢冷，舌質淡，脈沉細。哮病久發，痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常。

中醫病證鑒別：哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復發作的獨立性疾?。淮笟庀⒀裕瑸楹粑鼩獯倮щy，是多種肺系急慢性疾病的一個癥狀。

治法：補肺納腎，降氣化痰。

方劑名稱：平喘固本湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：黨參30G，黃芪30G，五味子6G，冬蟲夏草（兌服）10G，胡桃肉30G，沉香3G（后下）、臍帶1條、蘇子10G，款冬10G，法半夏6G，橘皮10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。15.【病例摘要】

患者，男，35歲。

患者6天前由于受涼引起惡寒發熱，頭痛，全身不適，鼻塞流涕，咽喉疼痛。

現癥：咳嗽頻作，吐少量白黏痰，胸痛，咽喉干痛，咳痰，胸骨后灼痛，時感喘息，食欲差，二便調。

查體：T37.3℃，P88次／分，R21次／分，BP126/80mmHg。急性病容，咽部略紅，雙扁桃體無腫大，心律齊，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。

輔助檢查：WBC7.6×10／L，N0.51，L0.49;尿常規正常；胸片未見異常；心電圖正常。

【答題要求】

(1)根據上述病例摘要，完成書面辨證論治。

(2)請與大葉性肺炎相鑒別。

正確答案:一、西醫診斷依據

(1)咳嗽、咳痰1天。

(2)急性病容，咽部略紅，雙扁桃體無腫大，心律齊，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。

(3)血常規：wbc7.6×10/l，n0.51，l0.49。

二、西醫鑒別診斷

急性支氣管炎與大葉性肺炎均可繼發于上呼吸道感染之后，但急性支氣管炎以刺激性咳嗽、咳痰為特點，或有喘息、發熱，血白細胞總數正常，淋巴細胞百分比可增高，肺部x線片正?；蚍渭y理增粗，大葉性肺炎典型癥狀為寒戰、高熱、胸痛、咳嗽、咯鐵銹色痰，查體可見患側呼吸運動減弱，局部叩濁音，語顫增強，可聞管狀呼吸音及濕啰音，血白細胞總數及中性粒細胞百分比均明顯升高，肺部x線片呈大片均勻致密陰影，呈葉、段分布。

三、中醫辨證依據與病因病機分析

1．中醫辨證依據風寒燥邪襲肺，肺失宣降，故咳嗽頻作、時感喘息，燥邪灼精為痰，則吐少量白黏痰；燥邪傷肺則胸痛、咽喉干痛；舌淡紅、苔薄白、脈浮緊均為風寒燥邪襲表之象。

2．病因病機分析風寒燥邪襲肺，肺失宣降。

四、入院診斷

1．西醫診斷急性支氣管炎。

2．中醫疾病診斷咳嗽。

3．中醫辨證診斷風寒燥邪襲肺。

五、中醫治療

1．中醫治法疏風散寒，潤肺止咳。

2．所選方劑名稱止嗽散加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法桔梗9g、紫菀9g、百部6g、荊芥6g、前胡6g、杏仁3g、陳皮6g、生甘草6g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫治療原則與方法

1．一般治療注意保暖，臥床休息，保持室內空氣流通等。

2．祛痰藥可用急支糖漿等。

3．解痙平喘藥可選氨茶堿、沙丁胺醇（舒喘靈）等。

4．氧療如有呼吸困難可吸氧。

5．如合并細菌感染應給予抗生素治療。16.病例摘要：鄭某，男，33歲，已婚，設計師。2014年6月5日初診?；颊咭辉虑笆軟龊罂人?，咳痰量多。現癥：咳嗽反復發作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩，色白，每于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶脘痞，嘔惡食少，體倦，大便時溏，舌苔白膩，脈濡滑。

答題要求：

(1)根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫病證鑒別：請與喘證相鑒別。

正確答案:中醫疾病診斷：咳嗽。

中醫證型診斷：痰濕蘊肺證。

中醫辨病辨證依據：以咳嗽，咳痰量多為主癥，辨病為咳嗽?，F癥見咳嗽反復發作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩，色白，每于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶脘痞，嘔惡食少，體倦，大便時溏，舌苔白膩，脈濡滑，辨證為痰濕蘊肺證。脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。

中醫病證鑒別：咳嗽與喘證均為肺氣上逆之病證，臨床上也常見咳、喘并見，但咳嗽以氣逆有聲，咳吐痰液為主，喘證以呼吸困難，甚則不能平臥為臨床特征。

治法：燥濕化痰，理氣止咳。

方劑名稱：二陳平胃散合三子養親湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：半夏9G，陳皮10G，茯苓9G，蒼術10G，川樸9G，杏仁10G，佛耳草15G，紫菀10G，款冬花10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。17.病例摘要：

陳某，男，26歲，未婚，農民。

患者10余年前上學時突然出現昏倒，繼之出現四肢抽搐，伴牙關緊閉、口吐涎沫，約1分鐘后抽搐停止。于當地醫院診斷為"癲癇"，給予抗癲癇藥物治療，此后患者每年仍有數次癲癇發作，平素尚可。1月前患者與人爭執，再次出現癲癇發作，表現為突然昏倒，四肢抽搐，伴口吐涎沫，數分鐘后癥狀緩解，逐漸蘇醒。近1月來患者情緒易于激動，又有兩次類似發作，希望加用中藥配合治療，遂前來就診?？滔掳Y見：無四肢抽搐發作，性情急躁易怒，口干口苦，夜眠不安，便秘溲黃。舌紅，苔黃，脈弦數。

答題要求：1.根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫病證鑒別：請與厥證相鑒別。

正確答案:主訴：發作性四肢抽搐10余年，再發1個月。

中醫辨病辨證依據（含病因病機分析）：

患者發作性四肢抽搐10余年，發作時尚有昏不識人、牙關緊閉等癥狀，符合癇病診斷?；颊呦忍觳蛔?，兼挾肝火偏亢，痰濁蘊結，痰火相伍，阻擾腦神而發癇病?；馃醾?，而見口干、便秘溲黃；肝膽火盛，而見口苦；擾動心神，而見夜眠不安；舌紅苔黃膩，脈弦滑均為肝火痰熱之象。綜上，辨證為肝火痰熱證。

中醫病證鑒別（中醫執業考生作答）：

癇病與厥證的鑒別：二者均可見到突然仆倒、昏不識人的主癥，厥證則還有面色蒼白、四肢厥冷，但無癇病所表現的口吐涎沫、雙目上視、四肢抽搐、甚則口中怪叫等癥狀。

診斷：

中醫疾病診斷：癇病中醫證候診斷：肝火痰熱證

中醫治法：清肝瀉火，化痰寧神

方劑：龍膽瀉肝湯合滌痰湯

藥物組成、劑量及煎服法：18.【病例摘要】

患者，男，45歲。

半年前，因工作操勞過度，出現疾走中發作性心胸憋悶，持續5分鐘左右，停止行走可緩解，經中西藥治療后病情穩定。平時氣短痰多，腹脹便秘。近日應酬較多，頻頻赴宴，3小時前突發胸骨后劇痛，射至背部和左臂內側，伴胸悶、惡心、心慌，自含硝酸甘油未緩解，由同事送至急診。

查體：T37.O℃，P98次／分，R16次／分，BP110／70mmHg。神清，痛苦面容，心界不大，心率98次／分，律齊，各瓣膜區未及雜音。舌質暗，苔濁膩，脈滑。

輔助檢查：心電圖示ST段V、V、V、V弓背型抬高，呈單向曲線。胸部X線片示心影不大，兩肺野清晰。肌鈣蛋白Ⅰ弱陽性，肌酸激酶150U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)15U/L。

【答題要求】

(1)根據上述病例摘要，完成書面辨證論治。

(2)請與心肌梗死相鑒別。

正確答案:一、西醫診斷依據

(1)突發胸骨后疼痛3小時。

(2)痛苦面容，心界不大，心率98次／分，律齊，各瓣膜區未及雜音。

(3)心電圖示st段v、v、v、v弓背型抬高，呈單向曲線。胸部x線片示心影不大，兩肺野清晰。肌鈣蛋白ⅰ弱陽性，肌酸激酶150u/l，肌酸激酶同工酶(ck-mb)15u/l。

二、西醫鑒別診斷

心肌梗死所致的胸痛劇烈，持續時間長，常并發心律失常、左心衰、低血壓甚至休克，有特征性心電圖改變及血清心肌酶增高等，可與心絞痛鑒別。

此外，本病還需與急性心包炎等鑒別。

三、中醫辨證依據與病因病機分析

1．中醫辨證依據患者平素氣短痰多，腹脹便秘，心脈閉阻致胸痛；舌質暗、苔濁膩、脈滑均為痰濁閉阻之象。

2．病因病機分析痰濁、氣虛導致心脈痹阻不暢。

四、入院診斷

1．西醫診斷急性冠脈綜合征。

2．中醫疾病診斷胸痹。

3．中醫辨證診斷痰濁閉阻。

五、中醫治療

1．中醫治法通陽泄濁，豁痰開結。

2．所選方劑名稱瓜蔞薤白半夏湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法瓜蔞15g、薤白15g、半夏1og、枳實1og、厚樸1og、桂枝sg、茯苓1og、甘草6g、干姜1og、細辛2g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫治療原則與方法

1．一般治療休息，停止活動，去除誘因。

2．藥物治療硝酸甘油、鈣拮抗劑等。

3．經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術。

4．主動脈-冠狀動脈旁路移植術。19.褚某，女，58歲，已婚，工人。2014年1月19日初診?；颊咭蝗涨笆芎笸蝗怀霈F心痛如絞，心悸，面色蒼白。現癥：猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風寒而發病，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊。

答題要求：

(1)根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫病證鑒別：請與真心痛相鑒別。

正確答案:中醫疾病診斷：胸痹。

中醫證型診斷：寒凝血脈證。

中醫辨病辨證依據：以心痛如絞，心悸，面色蒼白為主癥，辨病為胸痹?，F癥見猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風寒而發病，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊，辨證為寒凝血脈證。素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振。

中醫病證鑒別：真心痛乃胸痹的進一步發展，癥見心痛劇烈，甚至持續不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節，脈微或結代等的危重急癥。

治法：辛溫散寒，宣通心陽。

方劑名稱：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：桂枝15G，細辛6G，薤白15G，瓜蔞20G，當歸15G，白芍15G，甘草6G，枳實9G，厚樸10G，大棗15G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。20.【病例摘要】

患者，女，65歲。

患者近1年來無明顯誘因感覺口干舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，每日排尿20次，大便干，未進行系統檢查及治療。

查體：T36.5℃，P79次／分，R19次／分，BP138／76mmHg。神清，形體消瘦，體有倦容，舌邊尖紅，苔薄黃而干，脈洪數。

輔助檢查：血糖13.Ommol／L，尿糖(++)，血脂正常。

【答題要求】

(1)根據上述病例摘要，完成書面辨證論治。

(2)請與某些藥物引起的血糖升高相鑒別。

正確答案:一、西醫診斷依據

(1)煩渴多飲，尿頻、尿量多1年。

(2)神清，形體消瘦，伴有倦容。

(3)血糖13.Ommol／L，尿糖(++)，血脂正常。

二、西醫鑒別診斷

噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、阿司匹林等藥可抑制胰島素釋放或拮抗胰島素的作用，引起糖耐量降低，血糖升高，尿糖陽性，經詢問病史不難鑒別。

三、中醫辨證依據與病因病機分析

1．中醫辨證依據患者肺熱熾盛，耗液傷精，故口干舌燥、煩渴多飲；燥熱傷肺，治節失職，水不化精，則尿頻量多；肺熱精傷，大腸失潤，則大便干；舌邊尖紅、苔薄黃而干、脈洪數均為肺熱精傷之象。

2．病因病機分析肺熱熾盛，耗液傷精。

四、入院診斷

1．西醫診斷2型糖尿病。

2．中醫疾病診斷消渴。

3．中醫辨證診斷肺熱精傷。

五、中醫治療

1．中醫治法清熱潤肺，生津止渴。

2．所選方劑名稱消渴方加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法天花粉20G、黃連1OG、藕汁20G、葛根1OG、麥冬1OG、覆盆子1OG、知母1OG、黃芩1OG;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫治療原則與方法

1．糖尿病健康教育。

2．飲食治療制定總熱量、碳水化合物含量、蛋白質和脂肪比例、合理分配。

3．體育鍛煉。

4．自我監測血糖。

5．口服藥物治療可選用雙胍類、胰島素增敏劑等。21.帶下病

正確答案:帶下病是指帶下量明顯增多或減少，色、質、氣味發生異常，或伴有全身或局部癥狀者。帶下明顯增多者稱為帶下過多，帶下明顯減少者稱為帶下過少。在某些生理性情況下也可出現帶下量增多或減少，如婦女在月經期前后、排卵期、妊娠期帶下量增多而無其他不適者，為生理性帶下；絕經前后白帶減少而無明顯不適者，也為生理現象，均不作病論。

ⅰ帶下過多

帶下過多是指帶下量明顯增多，色、質、氣味異常，或伴有局部及全身癥狀者。古代有"白沃"、"赤沃"、"赤白沃"、"白瀝"、"赤瀝"、"赤白瀝"、"下白物"等名稱。

西醫學的各類陰道炎、宮頸炎、盆腔炎、內分泌功能失調(尤其是雌激素水平偏高)等疾病引起的陰道分泌物異常與中醫學帶下過多的臨床表現相類似時，可參考本病論治。

【病因病機】

本病的主要病機是濕邪傷及任帶二脈，使任脈不固，帶脈失約。濕邪是導致本病的主要原因，但有內外之別。脾、腎、肝三臟功能失調是產生內濕之因：脾虛失運，水濕內生；腎陽虛衰，氣化失常，水濕內停；肝郁侮脾，肝火夾脾濕下注。外濕多因久居濕地，或涉水淋雨，或不潔性交等，以致感受濕邪。

1．脾虛素體脾虛，或飲食所傷，或勞倦過度，或憂思氣結，損傷脾氣，脾虛運化失司，水谷之精微不能上輸以化血，反聚而成濕，流注下焦，傷及任帶而為帶下過多。

2．腎陽虛稟賦不足，或房勞多產，或年老體虛，或久病傷腎，腎陽虛，命門火衰，任帶失約；或因腎氣不固，封藏失職，精液滑脫而致帶下過多。

3．陰虛夾濕素體陰虛，或年老真陰漸虧，或久病失養，暗耗陰津，相火偏旺，陰虛失守，復感濕邪，傷及任帶而致帶下過多。

4．濕熱下注經行產后，胞脈空虛，攝生不潔，濕熱內犯；或淋雨涉水，或久居濕地，感受濕邪，蘊而化熱，傷及任帶；或脾虛生濕，濕蘊化熱；或因肝郁化熱，肝氣乘脾，脾虛失運，肝火夾脾濕流注下焦，損傷任帶二脈，而致帶下過多。

5．熱毒蘊結攝生不慎，或陰部手術消毒不嚴，或經期、產后胞脈空虛，忽視衛生，熱毒乘虛直犯陰器、子宮。或因熱甚化火成毒，或濕熱遏久成毒，熱毒損傷任帶二脈而為帶下過多。

帶下日久，陰液耗損，可致虛實錯雜，或虛者更虛，或影響經孕，故應及早防治。

【診斷要點】

1．病史經期、產后余血未凈，攝生不潔，或不禁房事，或婦科手術后感染邪毒。

2．臨床表現帶下增多，伴有帶下的色、質、氣味異常，或伴有陰部瘙癢、灼熱、疼痛，或兼有尿頻尿痛等局部及全身癥狀。

3．檢查

(1)婦科檢查：可見各類陰道炎、宮頸炎、盆腔炎的炎癥體征。

(2)輔助檢查：陰道炎患者陰道分泌物涂片檢查陰道清潔度ⅲ度以上，或可查到滴蟲、白色念珠菌及其他病原體。急性或亞急性盆腔炎者，血白細胞計數增高。必要時行宮頸拭子病原體培養、病變局部活組織檢查、卵巢功能檢測。b超檢查對盆腔炎癥及盆腔腫瘤有診斷意義。

【類證鑒別】

1．帶下呈赤色時應與經間期出血、經漏鑒別

(1)經間期出血：是指月經周期正常，在兩次月經之間出現周期性出血，一般持續3～7天，能自行停止。赤帶者，其出現無周期性，且月經周期正常。

(2)經漏：是經血非時而下，淋瀝不盡，無正常月經周期可言。而赤帶者，月經周期正常。

2．帶下呈赤白帶或黃帶淋瀝時，需與陰瘡、子宮黏膜下肌瘤鑒別

(1)陰瘡潰破時雖可出現赤白樣分泌物，但伴有陰戶紅腫熱痛，或陰戶結塊，帶下病無此癥。分泌物的部位亦大不相同。

(2)子宮黏膜下肌瘤突入陰道時，可見膿性白帶或赤白帶，或伴臭味，與黃帶、赤帶相似，通過婦科檢查可見懸吊于陰道內的黏膜下肌瘤，即可鑒別。

3．帶下呈白色時需與白濁鑒別白濁是指尿竅流出混濁如米泔樣物的一種疾患，多隨小便排出，可伴有小便淋瀝澀痛。而帶下過多，出自陰道。

由于帶下過多是一種癥狀，許多疾病均可出現。若出現大量漿液性黃水或膿性或米湯樣惡臭白帶時，需警惕宮頸癌、宮體癌或輸卵管癌?？赏ㄟ^婦科檢查和借助陰道細胞學、宮頸或宮內膜病理檢查、b超、宮腔鏡及腹腔鏡等檢查進行鑒別。

【辨證論治】

帶下過多的辨證要點主要是根據帶下的量、色、質、氣味的異常。一般而論，帶下色淡、質稀者為虛寒；色黃、質稠、臭穢者為實熱。臨證時，結合全身癥狀、舌脈、病史等進行分析。本病治療以除濕為主。一般治脾宜運、宜升、宜燥；治腎宜補、宜固、宜澀；濕熱和熱毒宜清、宜利。實證治療還需配合外治法。

1．脾虛證

主癥：帶下量多，色白或淡黃，質稀薄，或如涕如唾，綿綿不斷，無臭，面色白或萎黃，四肢倦怠，脘脅不舒，納少便溏，或四肢浮腫，舌淡胖，苔白或膩，脈細緩。

病機概要：脾氣虛弱，運化失司，濕邪下注，損傷任帶，使任脈不固，帶脈失約而為帶下過多，脾虛中陽不振，則面色白或萎黃，四肢倦??；脾虛失運，則納少便溏，四肢浮腫；舌淡胖，苔白或膩，脈細緩，均為脾虛濕困之征。

治法：健脾益氣，升陽除濕。

代表方劑：完帶湯加減。

常用藥物：人參、白術、白芍、淮山藥、蒼術、陳皮、柴胡、黑荊芥、車前子、甘草等。

2．腎陽虛證

主癥：帶下量多，綿綿不斷，質清稀如水，腰酸如折，畏寒肢冷，小腹冷感，面色晦暗，小便清長，或夜尿多，大便溏薄，舌質淡，苔白潤，脈沉遲。

病機概要：腎陽不足，命門火衰，封藏失職，精液滑脫而下，故帶下量多，綿綿不斷，質清稀如水；腰為腎之府，故腎虛則腰酸如折；腎陽不足，不能溫煦胞宮，故小腹冷痛；陽氣不能外達，則畏寒肢冷，面色晦暗；腎陽虛不能上溫脾陽，則大便溏?。徊荒芟屡螂祝市”闱彘L；舌質淡，苔薄白，脈沉遲，亦為腎陽虛之征。

治法：溫腎培元，固澀止帶。

代表方劑：內補丸加減。

常用藥物：鹿茸、肉蓯蓉、菟絲子、潼蒺藜、肉桂、制附子、黃芪、桑螵蛸、白蒺藜、紫菀等。

3．陰虛夾濕證

主癥：帶下量多，色黃或赤白相兼，質稠，有氣味，陰部灼熱感，或陰部瘙癢，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，咽干口燥，或烘熱汗出，失眠多夢，舌質紅，苔少或黃膩，脈細數。

病機概要：腎陰不足，相火偏旺，損傷血絡，或復感濕邪，損傷任帶，致任脈不固，帶脈失約，故帶下量多，色黃或赤白相兼，質稠，有氣味；腰為腎之府，腎陰虛則腰酸腿軟；陰虛生內熱，則五心煩熱，咽干口燥，陰部灼熱感或瘙癢；虛陽上擾，則頭暈，烘熱汗出，失眠多夢；舌紅，苔少或黃膩，脈細數，均為陰虛夾濕之征。

治法：滋腎益陰，清熱利濕。

代表方劑：知柏地黃湯加減。

常用藥物：熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、知母、黃柏等。

4．濕熱下注證

主癥：帶下量多，色黃或呈膿性，質黏稠，有臭氣，或帶下色白質黏，呈豆渣樣，外陰瘙癢，小腹作痛，口苦口膩，胸悶納呆，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數。

病機概要：濕熱蘊結于下，損傷任帶二脈，故帶下量多，色黃或如膿，質黏稠，或濁如豆渣樣，有穢臭，陰癢；濕熱蘊結，阻遏氣機，則小腹作痛；濕熱內盛，阻于中焦，則口苦口膩，胸悶納呆；小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數，均為濕熱之征。

治法：清利濕熱，佐以解毒殺蟲。

代表方劑：止帶方加減。

常用藥物：豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、茵陳、赤芍、丹皮、黃柏、梔子、牛膝等。

5．熱毒蘊結證

主癥：帶下量多，黃綠如膿，或赤白相兼，或五色雜下，質黏膩，臭穢難聞，小腹疼．痛，腰骶酸痛，煩熱頭暈，口苦咽干，小便短赤，大便干結，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數。

病機概要：熱毒損傷任帶，故帶下赤白，或五色帶下；熱毒蘊蒸，則帶下質黏如膿樣，臭穢難聞；熱毒傷津，則煩熱頭暈，口苦咽干，尿黃便秘；舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數，均為熱毒之征。

治法：清熱解毒。

代表方劑：五味消毒飲加減。

常用藥物：蒲公英、金銀花、野菊花、紫花地丁、青天葵、土茯苓、敗醬草、魚腥草、薏苡仁等。

【外治法】

實證帶下病多結合白帶檢查結果配合外治法。

1．外洗法潔爾陰、膚陰潔等洗劑，適用于各類陰道炎。

2．陰道納藥法潔爾陰泡騰片、保婦康栓等，適用于各類陰道炎；雙料喉風散、珍珠層粉等，適用于宮頸糜爛及老年性陰道炎。

3．熱熨法火熨、電灼、激光等，使病變組織凝固、壞死、脫落、修復、愈合而達到治療的目的，適用于因宮頸炎而致帶下過多者。

【臨證參考】

帶下過多是以濕邪為主因的常見疾病，其病機為任脈不固，帶脈失約，涉及肝脾腎三臟功能的失常。帶下過多是許多疾病的一種癥狀，因此應通過婦科檢查和輔助檢查，尤其對于五色帶下，穢臭難聞者，應明確診斷，排除惡性腫瘤。辨證要點則依據帶下量、色、質、氣味的特點來辨清臟腑虛實、內濕、外濕。臨床全虛者少，以實證或虛實夾雜者多見。除濕為治療本病的主要原則。由于帶下病涉及范圍廣，應針對病因治療以提高療效。實證帶下過多者需內服與外治相結合。

內外并治是治療濕熱或熱毒帶下的有效方法，臨床多選用清熱利濕殺蟲之品，或熏洗坐浴，或研末陰中上藥外用。中藥錐切對慢性宮頸炎及早期子宮頸癌引起的帶下增多有治療作用。

【預防與調護】

1．保持外陰清潔干爽，勤換內褲。注意經期、產后衛生，禁止盆浴。

2．經期勿冒雨涉水和久居陰濕之地，以免感受濕邪。不宜過食肥甘或辛辣之品，以免滋生濕熱。

3．對具有交叉感染的帶下病，在治療期間需禁止性生活，性伴侶應同時接受治療，并禁止游泳和使用公共潔具。

4．做好計劃生育工作，避免早婚多產，避免多次人工流產。

5．定期進行婦科普查，發現病變及時治療。

6．進行婦科檢查或手術操作時，應嚴格執行無菌操作，防止交叉感染。

ⅱ帶下過少

帶下過少是指帶下量明顯減少，導致陰中干澀癢痛，甚至陰部萎縮者。

本病與西醫學的卵巢功能早衰、絕經后卵巢功能下降、手術切除卵巢后、盆腔放療后、嚴重卵巢炎及席漢綜合征、長期服用某些藥物抑制卵巢功能等導致雌激素水平低落而引起的陰道分泌物減少相類似。

帶下過少在前人文獻中缺乏專論，僅散見于絕經前后諸證、閉經、不孕、陰癢、陰冷、陰痛等病證中。本病可影響婦女的生育和生活質量，甚至影響夫妻性生活的和諧及家庭穩定。

【病因病機】

本病的主要病機是陰液不足，不能潤澤陰戶。肝腎虧損、血枯瘀阻是導致帶下過少的主要原因。

1．肝腎虧損先天稟賦不足，肝腎陰虛，或房勞多產，大病久病，耗傷精血，或年老體弱，腎精虧損，或七情內傷，肝腎陰血暗耗。肝腎虧損，血少精虧，陰液不充，任帶失養，不能滋潤陰竅，發為帶下過少。

2．血枯瘀阻素體脾胃虛弱，化源不足，或墮胎多產，大病久病，暗耗營血，或產后大出血，血不歸經，或經產感寒，余血內留，新血不生，均可致精虧血枯，瘀血內停，瘀阻血脈，精血不足且不循常道，陰津不得敷布子宮、陰竅，發為帶下過少。

【診斷要點】

1．病史有卵巢早衰、手術切除卵巢、盆腔放療、盆腔炎癥、反復流產史、產后大出血或長期服用某些藥物抑制卵巢功能等病史。

2．臨床表現帶下過少，甚至全無，陰道干澀、癢痛，甚至陰部萎縮?；虬樾杂拖?，性交疼痛，烘熱汗出，月經錯后、稀發，經量偏少，閉經，不孕等。

3．檢查

(1)婦科檢查：陰道黏膜皺折明顯減少或消失，或陰道壁菲薄充血，分泌物極少，宮頸、宮體或有萎縮。

(2)輔助檢查：①陰道脫落細胞涂片：提示雌激素水平較低。②內分泌激素測定：卵巢功能低落者，促卵泡生成素(fsh)、促黃體生成素(lh)升高，而雌二醇(e)下降；席漢綜合征者，激素水平均下降。

【類證鑒別】

許多婦產科疾病都可出現帶下過少的癥狀，故主要是鑒別引起帶下過少的各種疾病及原因。

1．卵巢功能早衰是指婦女在40歲之前絕經，常伴有絕經期癥狀，e下降，fsh、lh升高。

2．絕經后正常婦女一般在45～54歲絕經。婦女自然絕經后，因卵巢功能下降而出現帶下過少，少數可出現陰道干澀不適等癥狀。

3．手術切除卵巢或盆腔放療后有手術切除大部分卵巢或全部卵巢，或有盆腔放療史。

4．席漢綜合征席漢綜合征是由于產后大出血、休克造成垂體前葉急性壞死，喪失正常分泌功能而引起。臨床表現為產后體質虛弱，面色蒼白，無乳汁分泌，閉經，陰部萎縮，性欲減退，并有畏寒、頭昏、貧血、毛發脫落等癥狀。fsh、lh值明顯降低，甲狀腺功能(tsh、t、t)降低，尿17-羥、17-酮皮質類固醇低于正常。

5．嚴重卵巢炎嚴重的卵巢炎可破壞卵巢組織，使卵巢功能減退。

【辨證論治】

帶下過少一病，雖有肝腎陰虛、血枯瘀阻之不同，其根本是陰血不足，治療重在滋補肝腎之陰精，佐以養血、化瘀等。用藥不可肆意攻伐，過用辛燥苦寒之品，以免耗津傷陰，犯虛虛之戒。

1．肝腎虧損證

主癥：帶下過少，甚至全無，陰部干澀灼痛，或伴陰癢，陰部萎縮，性交疼痛，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，烘熱汗出，煩熱胸悶，夜寐不安，小便黃，大便干結，舌紅少苔，脈細數或沉弦細。

病機概要：肝腎虧損，血少津乏，陰液不充，任帶失養，不能潤澤陰竅，發為帶下過少；陰虛內熱，灼津耗液，則帶下更少，陰部萎縮，干澀灼痛，陰癢；精血兩虧，清竅失養，則頭暈耳鳴；腎虛外府失養，則腰膝酸軟；肝腎陰虛，虛熱內生，則烘熱汗出，煩熱胸悶，夜寐不安，小便黃，大便干結；舌紅少苔、脈細數或沉弦細等均為肝腎虧損之征。

治法：滋補肝腎，養精益血。

代表方劑：左歸丸加減。

常用藥物：熟地、山藥、山萸肉、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、龜甲、川牛膝、知母、肉蓯蓉、紫河車、麥冬等。

2．血枯瘀阻證

主癥：帶下過少，甚至全無，陰中干澀，陰癢，或面色無華，頭暈眼花，心悸失眠，神疲乏力，或經行腹痛，經色紫暗，有血塊，肌膚甲錯，或下腹有包塊，舌質暗，邊有瘀點或瘀斑，脈細澀。

病機概要：精血不足且不循常道，瘀阻血脈，陰津不得敷布，則帶下過少，甚至全無，陰中干澀，陰癢；血虛不能上榮于頭面，則頭暈眼花，面色無華；血虛心失所養，則心悸失眠；血虛氣弱，則神疲乏力；瘀血內阻，氣機不暢，則經行腹痛，經色紫暗，伴有血塊；瘀血內阻，肌膚失養，則肌膚甲錯；舌質淡暗，邊有瘀點或瘀斑，脈細澀，均為血枯瘀阻之象。

治法：補血益精，活血化瘀。

代表方劑：小營煎加減。

常用藥物：當歸、白芍、熟地、山藥、枸杞子、炙甘草、丹參、桃仁、牛膝等。

【預防與調護】

1．及早診斷和治療可能導致卵巢功能降低的原發病。

2．預防與及時治療產后大出血，防止腦垂體前葉急性壞死。

3．婦科盆腔良性腫瘤手術時，盡可能保留全部或大部分卵巢組織。

4．盆腔放療時，盡量避免過多照射卵巢部位。

5．調節情志，保持良好的心理狀態。

6．飲食有節，可適當增加豆制品飲食。

7．長期不適當地使用藥液沖洗陰道，破壞自潔作用，亦可導致陰中干澀發為帶下過少，須引起重視。22.病例摘要：胡某，男，64歲，已婚，農民。2016年4月2日初診?；颊咂剿厥仁撤矢屎衲仯锌人圆∈?。1天前勞累后出現喘促短氣，呼吸困難，不能平臥。現癥：喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈滑或濡。

答題要求：

(1)根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫病證鑒別：請與哮病相鑒別。

正確答案:中醫疾病診斷：喘證。

中醫證型診斷：痰濁阻肺證。

中醫辨病辨證依據：以喘促短氣，呼吸困難，不能平臥為主癥，辨病為喘證?，F癥見喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈滑或濡，辨證為痰濁阻肺證。中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。

中醫病證鑒別：喘證和哮病都有呼吸急促、困難的表現。喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚，是多種肺系疾病的一個癥狀；哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，亦伴呼吸困難，是一種反復發作的獨立性疾病。喘未必兼哮，而哮必兼喘。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

方劑名稱：二陳湯合三子養親湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：半夏15G，陳皮15G，茯苓9G，蘇子9G，白芥子9G，萊菔子9G，杏仁9G，紫菀9G，旋覆花（包煎）9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。23.周某，女，60歲，干部，2004年9月26日初診。前日在家打掃衛生，因提重物不慎扭傷腰部，次日晨起即感腰痛如刺，痛處固定，俯仰不便，日輕夜重，痛處拒按，今日上述癥狀更加明顯，遂來診。T136．8℃，P85次／分，R20次／分，BP130／80mmHg，神志清，體態偏胖，雙肺呼吸音正常，無干濕啰音，心律齊，腹部平軟，肝脾未捫及，腰部明顯按壓痛，轉側不利。舌質暗紫，苔薄白，脈弦。腰椎X線側位片：腰椎輕度骨質增生；尿常規：蛋白(－)，尿糖(－)，鏡檢(－)；雙腎B超：雙腎無明顯異常。

正確答案:辨病辨證依據：患者急性起病，主要表現為腰部疼痛，活動不利，故診斷為腰痛。患者有腰部扭傷史，損傷腰部經脈氣血，經絡氣血阻滯不通，留著腰部而發生疼痛；瘀血阻滯，故疼痛如刺，痛處固定，痛處拒按；舌質暗紫，疼痛日輕夜重均為瘀血內停之象，脈弦主痛。辨證屬瘀血腰痛

西醫診斷依據：①老年患者，起病急，有腰部扭傷史；②主要癥狀為腰痛，痛處固定，俯仰不便，痛處拒按；③體查：腰部明顯按壓痛，轉側不利，活動受限；④腰椎X線側位片：腰椎輕度骨質增生。

入院診斷：中醫診斷：腰痛(瘀血腰痛)。

西醫診斷：

1．腰扭傷。

2．腰椎輕度骨質增生。

治法：活血化瘀，通絡止痛。

方藥：身痛逐瘀湯加減。

桃仁10G紅花3G當歸10G赤芍10G川芎10G牛膝15G香附10G沒藥6G(布包)三七粉6G(沖服)甘草6G五靈脂10G羌活10G地龍10G

水煎服，每：日1劑，分2次服。24.產褥感染

正確答案:分娩及產褥期生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染，稱為產褥感染。產褥感染的發病率為6％，是產褥期最常見的嚴重并發癥，也是導致孕產婦死亡的四大原因(產褥感染、產科出血、妊娠合并心臟病、子痢)之一。

產褥病率與產褥感染的含義不同，是指分娩24小時以后的10日內，每日用口表測體溫4次，有2次≥38℃。產褥病率多由產褥感染引起，但也包括生殖道以外的其他感染，如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系統感染、血栓靜脈炎等。

【病因病理】

1．病因

(1)誘因女性生殖道有一定的防御功能和自凈作用，羊水中含有抗菌物質。通常妊娠和分娩不會給產婦增加感染機會，當機體免疫力、細菌毒力和細菌數量三者之間的平衡失調時，會增加病原體侵入生殖道的機會而發生感染。產婦體質虛弱、孕期貧血、營養不良、慢性疾病、妊娠晚期性交、胎膜早破、羊膜腔感染、產科手術操作、產程延長、產前產后出血過多、產道異物、胎盤殘留等，均可成為產褥感染的誘因。

(2)病原體種類孕婦及產褥期婦女生殖道寄生大量細菌，包括需氧菌、厭氧菌、真菌、衣原體及支原體等，以厭氧菌為主。許多非致病菌在特定環境下可以致病。常見的致病菌主要有需氧性鏈球菌、厭氧性革蘭陽性球菌、大腸桿菌屬、葡萄球菌、類桿菌屬、厭氧芽孢梭菌、衣原體、支原體以及淋病奈瑟菌等。

(3)感染途徑

1)內源性感染：即正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，當抵抗力降低等感染誘因出現時可致病。

2)外源性感染：由被污染的衣物、用具、各種手術器械及物品等接觸后造成感染。

2．病理

(1)急性外陰、陰道、宮頸炎會陰裂傷或會陰切口紅腫、發硬、傷口裂開，膿液流出，壓痛明顯。陰道裂傷及挫傷可見黏膜充血、潰瘍，膿性分泌物增多，感染部位較深時可致陰道旁結締組織炎。宮頸裂傷感染向深部蔓延，可引起盆腔結締組織炎。

(2)急性子宮內膜炎、子宮肌炎病原體由胎盤剝離面入侵，擴散蔓延至子宮蛻膜層及子宮肌層，甚則形成肌壁間膿腫。

(3)急性盆腔結締組織炎、急性附件炎病原體沿宮旁淋巴和血行達闊韌帶、腹腔后組織，并累及輸卵管、卵巢，局部充血、水腫，可發生盆腔膿腫等。

(4)急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎炎癥擴散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發展為彌漫性腹膜炎。腹膜面分泌大量滲出液，纖維蛋白覆蓋引起腸粘連，亦可在直腸子宮陷凹形成局限性膿腫。

(5)血栓靜脈炎胎盤附著面的血栓感染及產后盆腔內感染可引起盆腔內血栓靜脈炎和下肢血栓靜脈炎，多由厭氧性鏈球菌引起。盆腔內血栓靜脈炎常侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髎內靜脈、髎總靜脈和陰道靜脈，病變單側居多。下肢血栓靜脈炎多繼發于盆腔靜脈炎，病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈。

(6)膿毒血癥及敗血癥感染血栓脫落進入血液循環可引起膿毒血癥，隨后可發生感染性休克和遷徙性肺膿腫、左腎膿腫。若細菌大量進入血液循環并繁殖形成敗血癥。

【臨床表現】

1．病史多有難產、產程過長、手術產、急產、不潔分娩、胎膜早破、產后出血或產褥期性交等病史。

2．癥狀

(1)發熱一般出現在產后3～7日，外陰、陰道、宮頸部位感染者，發熱常不明顯。子宮內膜炎或子宮肌炎時，表現為高熱、頭痛、白細胞增高等；急性盆腔結締組織炎時，可出現寒戰、高熱、腹脹、下腹痛，膿腫形成者則高熱不退；彌漫性腹膜炎時，體溫高達40℃；盆腔內血栓性靜脈炎表現為寒戰、高熱，可持續數周并反復發作；下肢血栓性靜脈炎表現為弛張熱。

(2)腹痛當感染延及子宮、輸卵管、盆腔結締組織或盆腔腹膜時，均可出現不同程度的腹痛，從下腹部開始，逐漸波及全腹。腹膜炎時，往往疼痛劇烈并伴有惡心嘔吐。

(3)惡露異常輕度子宮內膜炎時，惡露常不多，且無臭味。重度子宮內膜炎患者惡露可明顯增多，混濁，或呈膿性，有臭味。

(4)其他下肢血栓靜脈炎可見下肢持續性疼痛、腫脹，站立時加重，行走困難。如形成膿毒血癥、敗血癥，則可出現持續高熱、寒戰、譫妄、昏迷、休克，甚至死亡。

3．體征

(1)體溫升高，脈搏增快，下腹部可有壓痛，炎癥波及到腹膜時，可出現腹肌緊張及反跳痛。下肢血栓靜脈炎患者局部靜脈壓痛，或觸及硬索狀，下肢水腫，皮膚發白，習稱"股白腫"。

(2)婦科檢查外陰感染時，會陰切口或裂傷處可見紅腫、觸痛，或切口化膿、裂開。陰道與宮頸感染時黏膜充血、潰瘍，膿性分泌物增多。如為宮體或盆腔感染，雙合診檢查子宮有明顯觸痛，大而軟，宮旁組織明顯觸痛，增厚或觸及包塊，有膿腫形成時，腫塊可有波動感。

【實驗室及其他檢查】

1．實驗室檢查白細胞總數明顯升高，中性粒細胞增高，有核左移現象，并有中毒顆粒。病原體培養、分泌物涂片檢查、病原體抗原和特異抗體檢測可明確病原體。血清C反應蛋白(速率散射濁度法)>8mG／L有助于早期診斷感染。

2．輔助檢查B超、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢查，可監測子宮的大小及復舊情況，了解宮腔內有無殘留物，對感染形成的炎性包塊、膿腫做出定位及定性診斷。

【診斷】

1．診斷本病以產褥期內出現發熱、下腹疼痛、惡露異常為主要臨床表現，檢查時可見體溫升高，脈搏增快，下腹有壓痛，或有反跳痛，肌緊張；婦科檢查子宮大而軟，子宮及其周圍壓痛，活動不良，雙側附件區壓痛或觸及包塊，或在生殖道發現明顯感染灶。實驗室檢查白細胞總數及中性粒細胞升高，核左移現象出現，并有中毒顆粒。

2．鑒別診斷

(1)產褥病率中包括的其他疾病如乳腺炎、泌尿系感染、呼吸系統感染等，均可引起發熱。但一般惡露正常，婦科檢查無異常發現，子宮復舊良好。此外，有其原發病的特征。

(2)產褥中暑發生于炎熱夏季，多為產婦在產褥期間處于高溫悶熱環境出現的一種急性熱病。主要表現為惡心、嘔吐、心悸、發熱，甚至譫妄、抽搐、昏迷。

(3)產后菌痢可有發熱及腹痛，但大便次數增多，膿血便，里急后重，肛門墜脹。大便常規檢查，鏡下可見紅、白細胞或膿細胞。

【治療】

1．治療思路產褥感染是產科危重癥，治療不當或延誤治療可導致膿毒血癥、敗血癥、休克，甚至危及生命，應以中西醫結合方法積極進行治療，在采用靜脈給予恰當、合理的抗生素控制感染的同時，配合中藥治療。如有局部較大膿腫形成時，應考慮后穹隆切開引流或剖腹探查去除原發感染灶。

2．治療方法清除宮腔殘留物，膿腫切開引流；會陰傷口或腹部切口感染須行切開引流術；產婦應取半臥位，以利惡露排出和使炎癥局限于盆腔內；加強營養，糾正水及電解質平衡；病情嚴重或貧血者，可多次少量輸新鮮血或血漿。

(1)抗生素的應用開始可根據臨床表現及臨床經驗選用廣譜抗生素，待細菌培養和藥敏試驗結果出來再作調整。注意需氧菌、厭氧菌及耐藥菌株問題。中毒癥狀嚴重者，短期加用腎上腺皮質激素，提高機體應激能力。

(2)引流通暢會陰部感染應及時拆除傷口縫線，以利引流；會陰傷口及腹部傷口感染，應行切開引流術；對外陰、陰道的膿腫可切開排膿引流；盆腔膿腫者，可經腹及后穹隆切開引流。

(3)血栓靜脈炎的治療在大量應用抗生素同時，可加用肝素等治療。肝素1mG／(kG·D)加入5％葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，每6小時1次，體溫下降后改為每日2次，連用4～7日；尿激酶40萬U加入0．9％氯化鈉液或5％葡萄糖液500ml中靜脈滴注10日，用藥期間檢測凝血功能?？诜p香豆素、阿司匹林或雙嘧達莫等，或用活血化瘀中成藥。25.病例摘要：張某，女，62歲，退休工人。2015年11月10日就診?；颊叻磸托男乇飷炋弁?年，4天前因勞累、生氣而心胸悶痛發作，同時伴有心悸，盜汗，心煩，不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津，苔少，脈細數。

答題要求：

(1)根據上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫病證鑒別：請與胃脘痛相鑒別。

正確答案:中醫疾病診斷：胸痹。

中醫證型診斷：心腎陰虛證。

中醫辨病辨證依據：以反復心胸憋悶疼痛為主癥，辨病為胸痹?，F癥見心胸悶痛發作，同時伴有心悸，盜汗，心煩，不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津，苔少，脈細數，辨證為心腎陰虛證。水不濟火，虛熱內灼，心失所養，血脈不暢。

中醫病證鑒別：心在脘上，脘在心下，故有胃脘當心而痛之稱，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，極易混淆。但胸痹以悶痛為主，為時極短，雖與飲食有關，但休息、服藥?？删徑?。胃脘痛與飲食相關，以脹痛為主，局部有壓痛，持續時間較長，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部癥狀。

治法：滋陰清火，養心和絡。

方劑名稱：天王補心丹合炙甘草湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：生地12G，玄參5G，天冬9G，麥冬9G，人參5G，炙甘草12G，茯苓5G，柏子仁9G，酸棗仁9G，五味子5G，遠志5G，丹參5G，當歸9G，芍藥6G，阿膠（烊化）6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。26.急性闌尾炎

正確答案:急性闌尾炎是外科最常見的疾病之一，居各種急腹癥的首位。可發生于任何年齡，多見于青壯年，男性發病率高于女性。

【病因病理】

1．病因急性闌尾炎的發病過程往往是復雜的，其發病有三種學說：

(1)闌尾腔梗阻學說該學說在闌尾炎的發病機制中占重要地位。因闌尾管腔細長，開口狹小，因種種原因極易造成闌尾腔的梗阻。常見的原因有：①淋巴濾泡增生壓迫；②糞石與糞塊；③闌尾扭曲；④管腔狹窄；⑤寄生蟲及蟲卵堵塞管腔。一旦梗阻，腔內壓力增高，血運障礙，有利于細菌的繁殖及炎癥的發生，導致闌尾炎。手術發現，在化膿和壞疽性闌尾炎中，80％～90％以上可發現闌尾腔梗阻。

(2)細菌感染學說闌尾炎的病理改變為細菌感染性炎癥，致病菌多為各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。當機體抵抗能力低下，闌尾腔內的細菌直接侵入損傷黏膜或細菌經血液循環到達闌尾而產生炎癥。

(3)神經反射學說該學說認為闌尾炎的發病和神經系統的活動有著密切的關系。神經調節失調導致消化道功能障礙，包括運動機能障礙和血液供應障礙，可使管腔梗阻加重，組織抵抗力減弱，給細菌感染創造條件。

上述三種因素在急性闌尾炎的發病過程中可相繼出現，且互相影響，互為因果。

2．病理