第十四章造血與淋巴顯像

第一節骨髓顯像

一、原

理骨髓由有造血功能的紅骨髓和無造血功能的黃骨髓組成。紅骨髓由各系造血細胞和單核吞噬細胞組成，它們在骨髓腔內的分布一致。1歲前骨髓均為紅骨髓，隨著年齡增長紅骨髓逐漸向中心收縮，黃骨髓含量則增加，12歲左右接近成人分布。成人紅骨髓主要分布于顱骨、脊柱、肋骨、胸骨、骨盆，以及肱骨和股骨近心端1/3處（圖14-1)。

圖14-1

正常成人紅骨髓和黃骨髓的分布骨髓顯像（bonemarrowimaging)可從不同的生理功能角度觀察研究一種細胞的分布狀態，從而間接觀察另一種有功能細胞的分布情況，了解全身造血骨髓活性、分布及功能變化，協助多種疾病診斷。本方法主要顯示有造血功能的紅骨髓，即包括顯示造血組織和單核吞噬細胞兩大類顯像（表14-1)。1．顯示造血組織的顯像劑有顯示紅細胞系和粒細胞系兩種。放射性鐵離子52Fe-枸櫞酸（52Fe-citrate)參與紅細胞血紅蛋白的合成，直接反映紅細胞生成細胞的功能與分布。111In-白細胞（111In-WBC)或99mTc-白細胞（99mTc-WBC)顯示粒細胞系分布，也間接反映紅細胞系的功能。放射免疫顯像劑抗粒細胞抗體99mTc-NSAb（anti-NCA-95specificantibodies，)靜脈注射后結合到骨髓粒細胞生成細胞表達的非特異性交叉反應抗原95（nonspecificcross-reactingantigen-95，NCA-95)，也反映粒細胞系分布。2．顯示單核吞噬細胞的顯像劑有99mTc-硫膠體（99mTc-sulphidecolloid，99mTc-SC)、99mTc-植酸鈉（99mTc-phytate)，被骨髓中的單核吞噬細胞吞噬使骨髓顯影，可間接觀察紅骨髓的分布狀態和功能，是目前臨床上應用較廣泛的骨髓顯像劑。表14-1

常用骨髓顯像劑的特點顯像劑用途成人用量（MBq)顯像時間肝脾放射性52Fe-枸櫞酸顯示紅細胞系

3.7～7.44h～24h－111In-WBC

顯示粒細胞系

18.518h～24h++99mTc-WBC顯示粒細胞系18.5

18h～24h++99mTc-SC顯示單核細胞系185～555

0.5h～2h++++99mTc-植酸鈉

顯示單核細胞系185～5550.5h～2h++++99mTc-NSAb顯示粒細胞系

2963h～4h+

二、方

法受檢者無需特殊準備。顯像前排空膀胱。靜脈注射99mTc-SC或99mTc-植酸鈉185～555MBq（5～15mCi)，0.5～2h后行全身和局部顯像。顯像時可用鉛屏蔽肝、脾放射性。其它顯像劑注射劑量和顯像時間見表14-1。52Fe-枸櫞酸具有較理想的生理特性，可直接反映紅細胞的生成和分布，52Fe系加速器生產，難以推廣應用。99mTc-SC、99mTc-植酸鈉骨髓顯像時肝脾內有大量顯像劑，影響胸椎下段和腰椎上段骨髓的顯示。111In-WBC或99mTc-WBC是較好的骨髓顯像劑，肝脾放射性明顯低于膠體顯像劑。99mTc-NSAb骨髓顯像時肝脾放射性極低，能獲得更好的骨髓影像。三、適應證1.選擇最佳的骨髓穿刺部位；2.定位骨髓局限性疾病：包括骨髓梗塞、多發性骨髓瘤、骨髓炎；3.

\t"/kecheng/2013/_blank"再生障礙性貧血和白血病等血液疾病了解骨髓活性；4.惡性腫瘤骨髓轉移的診斷。

四、圖像分析（一)正常影像

正常成年人放射性膠體骨髓顯像見中心骨髓（脊柱、肋骨、胸骨、骨盆和顱骨)顯影，外周骨髓（肱骨和股骨近心端1/3)顯影。兒童四肢骨髓均可顯影。肝脾顯影明顯，使下胸椎和上腰椎骨髓不能清晰顯示。放射性標記白細胞骨髓顯像時肝脾放射性低于骨髓膠體顯像。放射性鐵和99mTc-NSAb骨髓顯像時紅骨髓清晰顯影，肝脾顯影淺淡。全身骨髓活性水平分級標準及其骨髓活性見表14-2。

表14-2骨髓活性水平分級及其臨床意義分級骨髓顯影情況骨髓活性0級骨髓未顯影，與本底相似

嚴重抑制1級骨髓隱約顯影，略高于與本底，輪廓不清輕到中度抑制2級

骨髓明顯顯影，輪廓基本清楚正常3級骨髓清晰顯影，輪廓清楚

高于正常4級骨髓顯影十分清晰，髓腔結構清晰可見明顯增高

（二)異常影像1.中心骨髓和外周骨髓顯影不良或不顯影，提示全身骨髓量普遍減低或全身骨髓功能嚴重受抑制（圖14-2和彩圖14-2)。2.中心骨髓顯影不良伴肱骨和股骨遠心端骨髓顯影，提示中心骨髓受抑制，外周骨髓代償性增生。3.骨髓顯影不良伴骨髓以外的部位放射性增加（如肝脾顯著增大)，提示有髓外代償性造血。4.骨髓局部放射性增高或減低，提示局部骨髓功能增加或減低。

圖14-2

女，64歲。急性白血病全血細胞減少，骨髓顯像示中心骨髓及外周骨髓均受抑制

五、臨床評價1.選擇最佳的骨髓穿刺部位

骨髓穿刺是診斷多種血液疾病的主要方法，能做出確切病理診斷。臨床上常見骨髓穿刺病理結果與臨床不符，是因為穿刺取材部位不當。骨髓顯像可顯示全身活性骨髓的分布部位，指導穿刺定位，提高穿刺的成功率，提高血液病診斷的準確性。2.骨髓局限性疾病的定位診斷（1)骨髓栓塞：骨髓栓塞多見于廉狀細胞貧血，臨床表現為局部骨關節疼痛、腫脹。骨髓顯像表現為局部放射性缺損，缺損周圍有放射性增高，偶伴外周骨髓代償性增生影像。放射性標記白細胞骨髓顯像可鑒別診斷廉狀細胞貧血與骨髓炎。（2)多發性骨髓瘤：多發性骨髓瘤是漿細胞異常增生的惡性腫瘤，骨髓顯像表現為中心骨髓多處放射性缺損區，可伴外周骨髓擴張影像，與轉移性骨腫瘤單純缺損影像不同，但比骨顯像的診斷靈敏度高。3.血液疾病（1)再生障礙性貧血的診斷和療效判斷：再生障礙性貧血（簡稱再障)是由多種原因引起的骨髓造血功能衰竭，全血細胞減少。骨髓顯像見全身骨髓廣泛抑制，全身骨髓活性減低伴不均勻及灶狀顯影是再障較特異的影像表現。全身骨髓顯影不良，顯影骨髓總量減少，有助于臨床不典型再障的診斷。隨病情嚴重程度不同，骨髓顯像表現為0～1級。中心骨髓活性增強及分布擴張是骨髓異常綜合征與再障相鑒別的重要依據。中心骨髓顯影基本正常，活性水平2級，為再障預后良好的影像表現。（2)白血病：白血病是造血細胞的惡性腫瘤，骨髓顯像多表現為中心骨髓明顯受抑制，而外周骨髓分布擴張。中心骨髓放射性減低，四肢對稱性放射性濃聚，膝關節放射性明顯增強。慢性白血病常伴肝脾腫大且放射性增強（圖14-3)。中心骨髓活性受抑制程度與病情相平行。外周骨髓擴張顯影是外周黃骨髓重新活化并轉化為白血病性骨髓的結果。外周擴張的病變骨髓對化療敏感性低于中心骨髓，容易殘留白血病病灶，易復發、預后差。骨髓顯像是目前發現外周骨髓殘留白血病病灶的唯一有效方法。

圖14-3慢性粒細胞性白血病99mTc-SC骨髓顯像中心骨髓放射性減低，四肢外周骨髓對稱性放射性濃聚，肝脾腫大

4.惡性腫瘤骨髓轉移

骨髓是腫瘤骨轉移的初始部位，90%骨轉移發生在造血骨髓。成人乳腺癌、肺癌、前列腺癌和兒童神經細胞瘤、尤文肉瘤主要發生骨髓轉移。國外文獻報道在多種腫瘤的轉移診斷中99mTc-NSAb骨髓顯像優于骨顯像，乳腺癌、肺癌、膀胱癌、\t"/kecheng/2013/_blank"腎癌骨髓顯像比骨顯像發現更多轉移病灶，且更早發現病灶。骨髓顯像見腫瘤轉移灶多呈放射性缺損。99mTc-NSAb骨髓顯像因為肝脾放射性重疊干擾小，比99mTc-硫膠體骨髓顯像發現更多轉移灶。骨髓結構復雜，多系統疾病可累及骨髓，骨髓穿刺細胞學檢查是特異性病因診斷方法，但該法有創、穿刺范圍局限易漏診。骨髓顯像能顯示全身骨髓的分布和骨髓造血功能的變化，可克服細胞學檢查取材的局限性，是研究骨髓功能、診斷造血系統疾病的輔助手段。早期的骨髓顯像劑器官特異性差和/或骨髓輻射劑量大，20世紀80年代以前骨髓顯像未能在臨床普及應用，隨著99mTc-NSAb等較理想的特異性骨髓顯像劑的臨床應用，國外特別在歐洲骨髓顯像已大量應用于臨床。MRI能顯示骨髓脂肪變、纖維化、細胞增生等病變，全身骨髓MRI檢查的價格限制了它在全身骨髓功能檢查方面的應用，因此骨髓顯像在觀察全身骨髓方面仍具有優勢，骨髓顯像是目前唯一能提供全身骨髓分布的檢查方法。

第二節淋巴顯像

淋巴系統主要由淋巴管、淋巴組織和淋巴器官組成。毛細血管內血液部分滲出，進入組織間隙形成組織液，組織液與血液進行物質交換后，部分進入毛細淋巴管形成淋巴液，經淋巴反流回血流，構成淋巴循環。淋巴系統是一個動態的反應系統，血液-組織液-淋巴三者間的平衡是維持機體內環境穩定的重要保證。因此臨床對淋巴系統疾病研究，由注重對淋巴結的形態結構研究轉移到對淋巴回流動態循環的功能研究。淋巴顯像（lymphimaging)符合生理條件，是一種簡單、安全、無創的檢查方法，可重復檢查，淋巴顯像不但可以反映淋巴結和淋巴管的形態變化，更重要的是還可以反映淋巴回流動力學的改變，屬功能性顯像，為臨床治療提供有用的信息，日益受到臨床重視。

一、原

理淋巴系統具有吞噬、輸送和清除外來物質的功能，組織間隙20～50nm的大分子物質不能直接滲入毛細血管內，但可迅速進入毛細淋巴管通過淋巴液回流。淋巴顯像依賴于正常淋巴回流，皮下、組織間隙或粘膜下注射淋巴顯像劑后，經毛細淋巴管吸收向心性引流至淋巴結，部分顯像劑被淋巴結竇內皮細胞攝取滯留，部分進入下站淋巴結，經接連輸送進入血循環，最后被肝脾單核細胞系統清除，獲得淋巴結及淋巴循環的動態影像，了解淋巴管和淋巴結的分布與功能狀態，并根據患者的臨床表現，判斷淋巴影像有無異常，得出淋巴系統是否受累的診斷。一些疾病影響淋巴結吞噬細胞的功能，局部淋巴結攝取顯像劑減少；淋巴結有阻塞，淋巴引流受阻，阻塞遠端放射性增加，可有側支循環影像。

二、方

法1.顯像劑常用的淋巴顯像劑有膠體類、蛋白類和高分子聚合物類。①膠體類有99mTc-硫化\t"/kecheng/2013/_blank"銻（99mTc-antimonnysulphidecolloid)、99mTc-微膠體（99mTc-nanocolloid)；②蛋白類有99mTc-人血清白蛋白（99mTc-humanserumalbumin，

99mTc-HSA)、131I-單克隆抗體（131I-McAb)；③高分子聚合物類有99mTc-脂質體（99mTc-liposome)、99mTc-右旋糖酐（99mTc-dextran，

99mTc-DX)。三類淋巴顯像劑特點見表14-3。理想的淋巴顯像劑應滿足注射部位滯留少、清除快。最合適的淋巴顯像劑膠體顆粒大小為20～50nm。顆粒太大注射部位滯留多，顆粒太小可直接被毛細血管吸收，且很快流過淋巴結、淋巴管，血本底高，淋巴顯影差。臨床上最常用99mTc-硫化銻和99mTc-DX。

99mTc-硫化銻膠體顆粒大小難于控制。高分子聚合物99mTc-DX均相熱力學穩定，分子大小易于控制，制劑穩定。2.顯像方法

根據全身淋巴循環的解剖生理規律，選擇各部位淋巴回流起點的皮下、組織間隙或粘膜下注射。常用的淋巴顯影區域及相應注射部位見表14-4。

表14-3

常用淋巴顯像劑特點分類顯像劑推薦用量（MBq)顆粒大小

主要特點膠體類99mTc-硫化銻37～745～15nm局部清除慢

99mTc-微膠體

37～74

10nm

純γ射線蛋白類99mTc-HSA74～2226萬mw移行快

131I-McAb

18.5～37

有β-射線高分子聚合物類99mTc-脂質體37～7420nm

不被肝攝取

99mTc-DX74～222

11萬mw移行快注：nm（納米，nanometer)，mw（分子量，molecularweight)

表14-4

常用淋巴顯像注射部位顯影區域注射部位注射深度頸淋巴

雙耳后乳突0.5～1cm腋淋巴

雙手I

II指蹼

0.5～1cm胸骨旁淋巴劍突下1～2cm中線旁3～4cm2～4cm腹股溝髂淋巴雙足I

II趾蹼0.5～1cm盆內淋巴

肛周3，9點

2～4cm病灶引流區淋巴

病灶周圍

0.5～1cm

淋巴顯像劑注射前應回抽空針，無回血再注射，防止顯像劑進入血循環。要顯示雙側對稱分布的淋巴，兩側應相同劑量、相同體積、相同時間注射，以利兩側對比分析。淋巴顯像可用動態、延遲或全身顯像方式。按所用顯像劑不同，一般在注藥后開始做全身或局部平面顯像。觀察淋巴回流需動態顯像，一般采集方法為注射后開始1～3min/幀，共采集20～30幀；所需延遲顯像部位在動態顯像后進行。一般仰臥前位顯像。為提高淋巴顯像檢出率可多體位顯像、三維采集顯示；前位觀察腋淋巴顯像時手臂保持90°，側位顯像時手臂保持135°～180°；保持病人暖和，按摩注射部位，以促進淋巴回流；避免檢查部位放射性污染。淋巴顯像具有較高特異性，除淋巴系統外，肝脾、膀胱可輕度顯影，其他組織一般不顯影。

三、適應證1.了解局部引流淋巴管、淋巴結的解剖分布及生理功能；2.惡性腫瘤淋巴系統轉移診斷，用于腫瘤分期、確定治療方案及預后評價；3.

\t"/kecheng/2013/_blank"惡性淋巴瘤的輔助診斷；4.

\t"/kecheng/2013/_blank"淋巴水腫、乳糜瘺、淋巴管炎等良性淋巴疾病的診斷。

四、圖像分析（一)正常影像

正常淋巴顯像具有以下共同特點：①淋巴鏈影像清晰，左右兩側基本對稱；②淋巴鏈影像連貫，無斷裂影像；③淋巴結呈圓形或卵圓形，放射性分布均勻，淋巴管顯影細淡。不同部位淋巴系統分布特點不同，且正常解剖變異較大。1.頸淋巴

前位見注射點下方的耳后淋巴結，下接內側頸淺和頸深兩組淋巴鏈，每組2～7個淋巴結，兩側基本對稱；側位見耳后淋巴結下兩條“人”字形淋巴鏈，前支為頸淺淋巴鏈，后支為頸深淋巴鏈。2.腋及鎖骨下淋巴

前位見兩側淋巴結群對稱性從腋下向上延伸到頸根部，呈“八”字形分布；側位見腋窩淋巴結呈棱形分布。3.胸骨旁淋巴

胸骨兩側3～5cm處可見淋巴結上下排列成串，每側約3～7個，約20%正常人兩側淋巴結間有交通支存在。注射技術正確者可見1～2個膈淋巴結。部分人可見位于胸骨中線的劍突淋巴結顯影。4.腹股溝髂淋巴

前位見自上而下依次排列著腹股溝淺深淋巴結、髂外、髂總及腹主動脈旁淋巴結，兩側向中線交匯，呈倒“Y”字形。兩側淋巴結基本對稱連貫，正常人乳糜池及胸內淋巴基本不顯影。部分人左右腰干間有交通支。肝脾、腎、膀胱可輕度顯影（圖14-4)。5.盆內淋巴

前位可見骶前、髂內外淋巴結顯影，后位可見1～2個閉孔淋巴結或直腸旁淋巴結顯影。但因盆內毛細淋巴管少，顯像劑吸收差，故顯影淋巴結數目較少，清晰度較差。

圖14-4

99mTc-DX正常腹股溝髂淋巴顯像（前位)

（二)異常影像1.兩側淋巴顯影明顯不對稱

一側淋巴管擴張、淋巴結增大或缺損；2.淋巴結不顯影，淋巴鏈明顯中斷

可見于腫瘤轉移、炎癥、放療等情況；3.淋巴結明顯增大

一處或多處淋巴結腫大、放射性增強，見于惡性淋巴瘤、\t"/kecheng/2013/_blank"急性淋巴結炎、腫瘤淋巴結轉移等情況；4.淋巴管迂曲、擴張或出現側支影像

淋巴管炎可見炎癥淋巴管擴張增粗影；5.肝臟不顯影

伴淋巴結顯影明顯延遲。見于淋巴回流不通暢或阻斷。

五、臨床評價1.惡性腫瘤淋巴系統轉移的診斷

惡性腫瘤常通過淋巴系統發生遠處轉移，皮膚、口腔、呼吸道、消化道、生殖系和腺體發生的上皮癌多由或首先經由淋巴轉移。腫瘤淋巴狀態對腫瘤早期診斷、準確分期、治療方案確定和預后估計都有重要價值。腫瘤侵犯淋巴結的早期表現無特異性，淋巴結可以表現為腫大、放射性增高或放射性缺損。腫瘤轉移后期淋巴結破壞、正常結構被取代，表現為淋巴結缺如，淋巴鏈中斷放射性缺損，最后可發展為淋巴阻塞、出現側支反流影像。淋巴顯像能判斷腫瘤的淋巴引流途徑、局部及遠處淋巴結受累情況。在乳腺癌、宮頸癌等腫瘤病例，淋巴顯像可準確地顯示腫瘤淋巴結轉移位置、范圍，有助于分期和制定治療計劃。乳腺癌淋巴顯像異常者的復發率明顯高于淋巴顯像正常者。2.惡性淋巴瘤的診斷

淋巴瘤常以實體瘤的形式生長于淋巴結、扁\t"/kecheng/2013/_blank"桃體等淋巴組織豐富器官，組織病理學分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤兩大類。惡性淋巴瘤臨床表現為無痛性淋巴結腫大。淋巴顯像見一處或多處淋巴結明顯增大，放射性增加或減少；中晚期則多呈明顯放射性減低甚至缺損。淋巴顯像可明確淋巴瘤的分布范圍，補充體檢遺漏的病變，提高病檢的準確性。3.良性淋巴疾病的診斷

（1)淋巴水腫：肢體淋巴水腫是最常見的良性淋巴疾病。原發性為先天性淋巴畸形或發育不良，淋巴顯像表現為水腫肢體淋巴管不顯影。繼發性可為\t"/kecheng/2013/_blank"絲蟲病、感染、手術或創傷、腫瘤、放射等引起。淋巴顯像能鑒別靜脈性水腫和淋巴性水腫。淋巴水腫行淋巴顯像可見水腫肢體彌漫性放射性濃集、水腫肢體淋巴結及淋巴管放射性濃集或水腫肢體淋巴側支形成。不同淋巴異常影像對指導淋巴顯微外科有幫助。（2)乳糜瘺：乳糜瘺是乳糜出現在不應有乳糜的區域，常為創傷、腫瘤、絲蟲病、原發性淋巴系統發育不良等的并發癥，臨床常見的有\t"/kecheng/2013/_blank"乳糜胸、\t"/kecheng/2013/_blank"乳糜腹、乳糜尿等。淋巴顯像可見顯像劑漏出部位，胸腔、腹腔或輸尿管膀胱見大量放射性濃聚；或見淋巴結構異常影像（圖14-5)。乳糜尿陽性時可行淋巴顯像檢查有\t"/kecheng/2013/_blank"無乳糜瘺，乳糜尿陰性時可囑病人食用高脂肪食物，發生乳糜尿時再檢查；必須采用動態顯像。動態顯像見輸尿管或腎盂顯影比膀胱顯像早或同時顯影為乳糜陽性影像特征。判斷乳糜瘺，必須在顯像劑進入靜脈前的早期行動態顯像明確診斷。淋巴動態顯像可提供有無乳糜尿癥及乳糜尿來自于何側腎臟，為淋巴手術方案提供可靠的影像依據。淋巴顯像對乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿的定性和定位診斷有重要價值，能為