1、腸道外營養(yǎng)用藥臨床使用規(guī)范目的為進(jìn)一步加強(qiáng)腸道外營養(yǎng)用藥規(guī)范使用，保障患者用藥安全，參考中國營養(yǎng)學(xué)會相關(guān)要求和腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南等規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本規(guī)范。適用范圍各臨床科室注意事項適應(yīng)證：腸道外營養(yǎng)用藥適用于不能進(jìn)食、不應(yīng)進(jìn)食或進(jìn)食量嚴(yán)重不足患者。療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證、胃腸道梗阻。胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征；，小腸疾病，如免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；放射性腸炎；嚴(yán)重腹、頑固性嘔吐天以上。重癥胰腺炎。高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者。有效適應(yīng)證：大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在

2、術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持天；預(yù)計大手術(shù)后天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后小時內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至患者能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食量。營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者可減少術(shù)后并發(fā)癥。腸外痿。炎性腸道疾病：氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等患者處于病變活動期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等。嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤患者：對于體重丟失不低于（平時體重）的患者，應(yīng)于術(shù)前天進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止。重要臟器功能不全：肝功能不全：肝硬化患者因進(jìn)食量不足致營養(yǎng)負(fù)平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后周，不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)

3、者；腎功能不全：急性分解代謝性疾病（感染、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性腎衰竭、慢性腎衰透析患者合并營養(yǎng)不良，因不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)而需腸外營養(yǎng)支持，慢性腎衰透析期間可由靜脈輸血時輸注腸外營養(yǎng)混合液；心、肺功能不全；炎性粘連性腸梗阻。禁忌癥胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷患者。需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者。心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。藥物應(yīng)用及配置腸道外營養(yǎng)用藥配置對于長期醫(yī)囑原則上應(yīng)在靜配中心進(jìn)行配置，配置過程執(zhí)行靜配中心腸道外營養(yǎng)用藥配置操作規(guī)范。病區(qū)在緊急情況下或?qū)τ谂R時醫(yī)囑的配置，應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)考核合格的護(hù)理人員嚴(yán)

4、格按照操作規(guī)程無菌操作，如果病區(qū)不具備配置的無菌操作條件，可優(yōu)先選擇無需臨時配置的成品腸道外營養(yǎng)用藥。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，加藥時要依照操作規(guī)程順序加入各種藥物。配置規(guī)程：配置靜脈腸道外營養(yǎng)用藥的過程必須進(jìn)行無菌操作；核對標(biāo)簽內(nèi)容及藥品，檢查藥品質(zhì)量及有效期，合格才能使用；將除磷酸鹽外的電解質(zhì)和微量元素加入到復(fù)方氨基酸中，充分混勻，將碟酸鹽加人到葡萄糖中，充分混勻；關(guān)閉三升袋輸液器管夾，然后分別將輸液管連接到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒轉(zhuǎn)輸液器懸掛，打開輸液夾，待葡萄糖和氨基酸溶液全部流入到三升袋后，關(guān)閉輸液管夾翻轉(zhuǎn)三升袋，充分混勻；水溶性維生素溶解到脂溶性維生素中，充分混勻加人到脂肪乳中混勻

5、；連接第三根輸液管到含有維生素脂肪乳溶液中，打開輸液管夾，使脂肪乳全部流入到三升袋后，關(guān)閉輸液管夾，充分混勻后，將三升袋口朝上豎起，打開其中一路輸液管夾，排除多余氣體，關(guān)閉夾子；用備用的塑料帽關(guān)閉三升袋口，擠壓袋子，觀察是否有液體滲出，確認(rèn)無誤，簽字。如發(fā)現(xiàn)存在脂肪乳破乳現(xiàn)象，應(yīng)嚴(yán)禁用于輸注。腸道外營養(yǎng)用藥組分設(shè)計腸道外營養(yǎng)用藥的處方組成基礎(chǔ)是葡萄糖、脂肪乳劑與氨基酸。處方組成可依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會制定的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南進(jìn)行設(shè)計，并可根據(jù)患者具體病情進(jìn)行調(diào)整。較長時間應(yīng)用腸道外營養(yǎng)用藥時，須加人微量元素及維生素，以滿足人體需要。針對特殊患者調(diào)整腸道外營養(yǎng)用藥處方時，可由臨床藥師

6、或營養(yǎng)師參與會診和計算。腸道外營養(yǎng)用藥輸注最好選用中心靜脈導(dǎo)管給藥。短期給藥可選擇外周靜脈途徑，但應(yīng)選擇較大的靜脈血管給藥，每天更換使用不同靜脈，減少靜脈炎發(fā)生。導(dǎo)管維護(hù)遵照相關(guān)維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。導(dǎo)管皮膚入口處傷口按規(guī)定換藥，檢查局部有無紅、腫、熱、壓痛及滲出等炎癥感染征象。檢查留置導(dǎo)管體外段長度，早期發(fā)現(xiàn)有無導(dǎo)管脫出。營養(yǎng)輸液時應(yīng)勤巡視，及時調(diào)節(jié)輸液速度，使腸道外營養(yǎng)用藥能恒速輸入。輸液管道每天更換，更換輸液管時要夾閉靜脈導(dǎo)管，防止空氣進(jìn)入管內(nèi)。輸注腸道外營養(yǎng)用藥的中心靜脈導(dǎo)管不應(yīng)作抽血、輸血、臨時給藥及測量中心靜脈壓等其他用途。并發(fā)癥靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥常見的有氣胸、血胸、動脈損傷、

7、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣或?qū)Ч芩ㄈ㈧o脈血栓形成等。發(fā)生后需拔除導(dǎo)管，治療并發(fā)癥，從其他靜脈另行置管。感染性并發(fā)癥是腸道外營養(yǎng)用藥時最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。可因穿刺時未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)、藥物細(xì)菌污染、導(dǎo)管放置時間過長或患者存有感染病灶引起。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，做血培養(yǎng)和導(dǎo)管頭培養(yǎng)，改用周圍靜脈營養(yǎng)。中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)難以解釋的嚴(yán)重臨床癥狀。代謝性并發(fā)癥：糖代謝紊亂糖代謝紊亂多表現(xiàn)為下述兩種情況。高血糖和高滲性昏迷：因快速大量輸入葡萄糖所致，故在輸注小時后密切監(jiān)測血糖水平，如發(fā)生高滲性昏迷，應(yīng)立即停止葡萄糖輸人，用低滲鹽水以的速

8、度輸人以降低血滲透壓，同時正規(guī)胰島素以經(jīng)靜脈滴入。在糾正過程中要防止血糖下降太快而導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫。低血糖：突然中止腸道外營養(yǎng)用藥液的輸人極易發(fā)生低血糖，故腸道外營養(yǎng)用藥液輸人突然中止應(yīng)視為禁忌。不應(yīng)利用同一靜脈途徑輸血或輸注其他不含糖類液體而停止腸道外營養(yǎng)用藥。對有糖代謝異常者，可用等滲葡萄糖液作為過渡，然后完全停用腸道外營養(yǎng)用藥。氨基酸代謝紊亂以水解蛋白為主要氮源時，易發(fā)生高血氨癥或氮質(zhì)血癥。目前普遍使用結(jié)晶氨基酸液作為氮源，已很少發(fā)生。脂代謝紊亂接受腸道外營養(yǎng)用藥治療周以上，若腸道外營養(yǎng)用藥液中不含脂肪，則可能發(fā)生必需脂肪酸缺乏癥。最好每天補(bǔ)充脂肪乳劑，每周至少輸注脂肪乳劑次。電解質(zhì)及微量

9、元素缺乏實施腸道外營養(yǎng)用藥時，電解質(zhì)需要量增加，不注意及時補(bǔ)充時極易發(fā)生電解質(zhì)缺乏癥，低鐘、低磷、低鈣和低鎂血癥均可出現(xiàn)。微量元素最常見的是鋅缺乏，其次為銅缺乏和銘缺乏。凡是長期行腸道外營養(yǎng)用藥治療者，應(yīng)每天補(bǔ)充微量元素。肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥腸道外營養(yǎng)用藥時易引起膽汁淤積性肝功能不全，其原因很多，其中長期能量過高、腸內(nèi)長期沒有含脂肪食物通過是重要原因。可通過調(diào)整腸道外營養(yǎng)用藥用量和配方使其糾正。胃腸并發(fā)癥長期禁食及使用不含谷氨酰胺腸道外營養(yǎng)用藥液，可破壞腸黏膜正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸黏膜上皮絨毛萎縮、變稀，皴折變平，腸壁變薄，影響腸屏障功能，導(dǎo)致腸細(xì)菌易位，引起腸源性感染。在腸道外營養(yǎng)用藥中加人谷氨酰

10、胺能有明顯保護(hù)腸道翁膜屏障的作用。注意事項全胃腸外營養(yǎng)用藥的輸入一般不宜過快，應(yīng)保持恒定，并注意有無異性蛋白輸入引起過敏反應(yīng)。在嚴(yán)格無菌操作條件下，將全胃腸外營養(yǎng)用藥的高滲葡萄糖、氨基酸與脂肪乳劑等混合裝入營養(yǎng)大袋內(nèi)經(jīng)靜脈滴人。也可用雙滴管，將氨基酸溶液與高滲葡萄糖等同時滴人雙滴管中，混合后再進(jìn)人靜脈。輸液裝置中，由進(jìn)氣管進(jìn)入的空氣，應(yīng)經(jīng)乙醇溶液過濾消毒。輸液完畢，可用、枸櫞酸溶液注入中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)，用無菌堵針器堵塞針?biāo)ǎ缓笥脽o菌紗布包裹、固定。次日輸液時，去除堵針器，接上雙滴管裝置。可根據(jù)液體總量在小時內(nèi)持續(xù)滴人。全胃腸外營養(yǎng)輸液導(dǎo)管，不宜作抽血、輸血、輸血漿、輸血小板等用，并應(yīng)防止回血，

11、避免堵塞導(dǎo)管。患者如發(fā)生高熱，應(yīng)尋找病因，如懷疑為靜脈導(dǎo)管引起，或找不到其他病因，均應(yīng)拔除導(dǎo)管，并將末端剪去一段，送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，同時全身應(yīng)用抗菌藥物，周圍靜脈補(bǔ)充適量液體。輸液過程中，每天測定血電解質(zhì)次，必要時每天測定。如有條件，應(yīng)測定每天氮平衡情況。最初幾天應(yīng)每小時測定尿糖，每天測血糖次，以后每天測尿糖次，定期復(fù)查肝、腎功能。注意觀察有無高滲性非酮性昏迷癥狀，當(dāng)血糖高于、（）或尿糖超過（）時，應(yīng)增加胰島素用量，并減慢滴速。長期全胃腸外營養(yǎng)療法中，如病情需要，應(yīng)每周輸血或血萊次。質(zhì)量監(jiān)控對接受腸外營養(yǎng)治療患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面、持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)有關(guān)并發(fā)癥，盡早處理，防止產(chǎn)生嚴(yán)重后果

12、。通過質(zhì)量監(jiān)控可了解腸外營養(yǎng)治療效果，并可及時調(diào)整腸外營養(yǎng)配方，進(jìn)一步提高腸外營養(yǎng)治療效果。常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)記錄出人量：準(zhǔn)確記錄每天液體的出入量。觀察生命體征：每日注意觀察體溫、脈率及呼吸的變化，并作記錄。尿糖和血糖尿糖每天測定次。血糖在開始使用腸外營養(yǎng)治療前天，應(yīng)每天測次，待測定值穩(wěn)定后可改為周測次。血清電解質(zhì)濃度包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷濃度。在開始使用腸外營養(yǎng)治療前天，應(yīng)每天測次，待測定值穩(wěn)定后可改為周測次。血液常規(guī)檢查每周查次。如懷疑合并感染時，應(yīng)隨時急查血細(xì)胞計數(shù)和分類。肝、腎功能和血清蛋白質(zhì)濃度每周查次。血脂濃度每周或每周查次。特殊監(jiān)測指標(biāo)血清滲透壓。二十四小時尿鈉、尿鉀定量。膽囊

13、型超聲波檢查。營養(yǎng)指標(biāo)體重體重改變可直接反映成人的營養(yǎng)狀況，可每周測量次。人體測量測量上臂圍，即測量上臂中點周徑，可反映全身骨骼肌蛋白含量變化，測量三頭肌皮摺厚度，可反映全身脂肪儲量變化，每周測定次。氮平衡可每天測算，并計算某段連續(xù)時間內(nèi)累積氮平衡量。肌酐身高指數(shù)收集患者小時尿液，測定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出數(shù)值。如、提示有營養(yǎng)不良。可每周測定次。血清氨基酸譜分析可每周測定次，以指導(dǎo)調(diào)整腸外營養(yǎng)配方。血清微量元素和維生素濃度懷疑患者有微量元素和維生素缺乏時可作測定。尿甲基組氨酸含量可動態(tài)觀察患者尿液中甲基組氨酸含量的變化。腸道外營養(yǎng)療法的分級管理依據(jù)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南中對腸道外營養(yǎng)療法的推薦分級，將醫(yī)院腸外營養(yǎng)藥物的使用分三級管理進(jìn)行管理。住院醫(yī)師可為患者開具腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南類推薦適應(yīng)證的處方。主治醫(yī)師可為患者開具腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南、類推薦適應(yīng)證的處方。副高以上專業(yè)職稱的醫(yī)師可為患者開具腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南