1、AHA/ASA 卒中一級預防指南（2014）近日，Stroke 雜志上，發表了最新版 AHA/ASA(美國心臟協會 / 美國卒中協會) 卒中一級預防指南，旨在為首次卒中的有效預防，提供廣泛而又及時的循證性建議。而本文將對這些循證性建議，進行一一闡述，具體如下：在美國，每年有近 795000 人罹患卒中，其中約 610000 名患者為首次發作。目前，卒中在美國，被列為第四大致死性原因。全球范圍來看，過去 40 年間，高收入國家，卒中發病率下降 42%，但在中低收入國家，卒中發病率增加幅度超過 100%。現如今，中低收入國家卒中發病率，遠超發達國家。另外，卒中是導致功能性障礙的主要原因，它不僅改變

2、了患者的生活，還給家庭成員以及看護著的生活帶來影響。盡管，目前可以通過再灌注療法等，治療急性缺血性卒中患者；但有效的預防措施，仍是降低卒中負擔的最佳方式。鑒于超過 76% 的卒中為首次發作，可知卒中的一級預防尤為重要。因此，本文總結了已經明確的，以及新發現的卒中風險因素，對詢證性建議進行歸類與闡述。一、首次卒中風險的評估（建議）使用卒中風險評估工具（如 AHA/ACC CV 風險計算工具），是合理的；因為這些工具有助于鑒定能夠從治療性干預手段中獲益的患者，以及不能通過單一風險因素治療的患者。這些計算工具，能夠提醒臨床醫生與患者可能存在的風險，但治療決策的制定，需要考慮患者整體風險。（IIa 類

3、推薦；證據等級 B 級）二、不可干預的風險因素（年齡、性別、低出生體重、種族、遺傳因素）-建議1. 詢問家族史，有助于識別卒中風險增高的患者；（IIa 類推薦；證據等級 A 級）2. 對于少見遺傳病因的卒中患者，可以考慮推薦進行遺傳咨詢；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）3. Fabry 病可以考慮酶替代療法，但其并未顯示出降低卒中風險的作用，同時效果未知；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）4. 超過 2 名 1 級親屬罹患蛛網膜下腔出血（SAH）或顱內動脈瘤的患者，進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查是合理的（IIb 類推薦；證據等級 C 級）5. 對于超過 1 名親屬罹患常染色體顯性多囊

4、腎病（AKDPD）伴 SAH，或超過 1 名親屬罹患 AKDPD 伴顱內動脈瘤的 AKDPD 患者，應該考慮進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）6. 對于頸部纖維肌性發育不良的患者，可以考慮進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）7. 當開始治療時，應該考慮維生素 K 拮抗劑的藥理學劑量；（IIb 類推薦、證據等級 C 級）8. 對于不超過 1 名親屬罹患 SAH 或顱內動脈瘤的患者，不建議進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查；（III 類推薦；證據等級 C 級）9. 對于常染色體顯性遺傳性多囊腎病或 Ehlers-Danlos

5、 IV 型突變攜帶者，不建議進行未破裂顱內動脈瘤的非侵入性篩查；（III 類推薦；證據等級 C 級）10. 不建議為預防首次卒中，而對常規人群進行遺傳學篩查；（III 類推薦；證據等級 C 級）11. 當考慮使用他汀治療時，不建議通過遺傳學篩查肌病風險；（III 類推薦；證據等級 C 級）三、詳細記錄的可以干預的風險因素（建議）（一）缺乏體育活動：1. 建議進行體育活動，因為它與卒中風險的降低相關；（I 類推薦；證據等級 B 級）2. 健康成人，每周至少應該進行 3-4 次，每次至少持續 40 分鐘的中等程度 / 高強度的有氧運動；（I 類推薦；證據等級 B 級）（二）血脂異常：1.2013

6、年“ACC/AHA 控制血液膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病 (ASCVD) 風險指南”中提到，對于具有 10 年心血管事件風險的患者，除改變生活方式外，HMG 輔酶 A 還原酶抑制劑（他汀）類藥物，被建議用于缺血性卒中的一級預防；（I 類推薦；證據等級 A 級）2. 對于高密度脂蛋白（HDL）膽固醇降低或脂蛋白（a）升高的患者，可以考慮煙酸治療，但它對這些患者缺血性卒中的預防效果尚未明確。煙酸能夠增加肌病風險，應謹慎使用；（IIb 類推薦；證據等級 B 級）3. 纖維酸衍生物可以考慮用于高甘油三酯血癥患者的治療，但其預防缺血性卒中的效果尚未明確；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）4.

7、 除他汀外的其他降脂療法，如纖維酸衍生物、膽汁酸螯合劑、煙酸和依澤替米貝，可以考慮用于無法耐受他汀的患者，但是它們預防卒中的效果尚未證實；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）（三）飲食與營養：1. 正如美國飲食指南所提到的建議，應該降低鈉攝入、增加鉀攝入以降低血壓（類推薦；證據等級 A 級）2. 推薦 DASH 飲食（強調水果、蔬菜和低脂乳制品的攝入，并減少飽和脂肪酸），降低血壓；（類推薦；證據等級 A 級）3. 富含水果與蔬菜的飲食有益（增加鉀的攝入），有可能降低卒中風險；（類推薦；證據等級 B 級）4. 富含堅果的地中海飲食，有可能降低卒中風險；（IIa 類推薦；證據等級 B 級）（四）高

8、血壓：1. 建議進行血壓的常規篩查，并通過改變生活方式、藥物治療等手段對高血壓患者進行合適的治療；（類推薦；證據等級 A 級）2. 對高血壓前期（收縮壓 120-139mmHg/ 舒張壓 80-89mmHg）患者，建議每年進行高血壓的篩查并促進健康生活方式；（類推薦；證據等級 A 級）3. 高血壓患者需要進行降壓治療，目標血壓應低于 140/90mmHg；（類推薦；證據等級 A 級）4. 相比于其它因素，成功降壓對于卒中風險的降低更加重要，并且應該進行個體化治療；（類推薦；證據等級 A 級）5. 建議進行血壓的自我測量與自我監測，從而改善血壓的控制；（類推薦；證據等級 A 級）（五）肥胖與脂肪

9、分布：1. 對于超重（BMI：25-29kg/m2）與肥胖（BMI30kmg/m2）的個體，建議減輕體重從而降低血壓；（類推薦；證據等級 A 級）2. 對于超重與肥胖個體，建議減輕體重從而降低卒中風險；（類推薦；證據等級 B 級）（六）糖尿病：1. 對于 1 型、2 型糖尿病患者，建議控制血壓，與 AHA/ACC/CDC 高血壓管理聲明的目標一致，即140/90mmHg；（類推薦；證據等級 A 級）2. 對于糖尿病患者，尤其伴其它風險的患者來說，建議使用他汀類治療，從而降低首次卒中風險；（類推薦；證據等級 A 級）3. 對于 10 年心血管風險因素較低的糖尿病患者來說，阿司匹林預防首次卒中的效

10、果未知（IIb 類推薦；證據等級 B 級）4. 使用他汀治療的糖尿病患者，聯用貝特類藥物，對卒中風險的降低無益；（III 類推薦；證據等級 B 級）（七）吸煙：1. 建議通過咨詢，聯合煙堿、安非他酮或伐尼克蘭的替代治療，輔助吸煙者戒煙；（類推薦；證據等級 A 級）2. 建議無吸煙史的患者不要吸煙，因為基于流行病學研究顯示，吸煙與缺血性卒中和蛛網膜下腔出血間具有相關性；（類推薦；證據等級 B 級）3. 社區或全州范圍的戒煙是合理的，為了降低卒中以及心梗的風險；（IIa 推薦；證據等級 B 級）（八）房顫 /AF：1. CHA2DS2-VASc 評分2 分的瓣膜性房顫患者，罹患卒中的風險較高，而出

11、血性并發癥風險較低；建議長期進行口服華法林的抗凝治療，并且目標 INR 為 2.0-3.0；（類推薦；證據等級 A 級）2. 對于 CHA2DS2-VASc 評分2 分的非瓣膜性房顫患者，罹患出血性并發癥的風險較低，推薦口服抗凝劑治療（類推薦）。選擇包括華法林 (INR:2.0-3.0)(證據等級 A 級)，達比加群酯（證據等級 B 級），阿哌沙班（證據等級 B 級），利伐沙班（證據等級 B 級）。依據患者風險因素（尤其具有顱內出血風險的患者）、費用、耐受性、患者喜好、藥物間潛在相互作用等，進行抗血栓藥物的個體化選擇。3. 在初級看護機構，對65 歲的患者，應主動進行 AF 的篩查，把脈以及隨

12、后的心電圖能夠發揮作用；（IIa 類推薦；證據等級 B 級）4. 對于 CHA2DS2-VASc 評分為 0 分的非瓣膜性房顫患者，忽略抗栓治療是合理的；（IIa 類推薦；證據等級 B 級）5. 對于 CHA2DS2-VASc 評分為 1 分的非瓣膜性房顫患者，罹患出血性并發癥的風險較低，可以考慮抗凝或阿司匹林治療（IIb 類推薦，證據等級 C 級）。另外，根據患者風險因素（尤其是具有顱內出血的患者）、花費、耐受性、患者喜好、藥物間潛在相互作用等，而進行個體化抗栓藥物的選擇。6. 對于不適宜抗凝的高危 AF 患者，可以考慮進行左心耳封堵術；（IIb 類推薦; 證據等級 B 級）（九）其它心臟問

13、題：1. 對于二尖瓣狹窄伴栓塞事件的患者，建議進行抗凝治療；（I 類推薦；證據等級 B 級）2. 對于二尖瓣狹窄并左心房血栓的患者，建議進行抗凝治療；（I 類推薦；證據等級 B 級）3. 華法林（目標 INR：2.0-3.0）以及低劑量阿司匹林，推薦用于主動脈瓣膜置換術（雙葉機械瓣）患者（I 類推薦；證據等級 B 級）；華法林（目標 INR：2.5-3.5）與低劑量阿司匹林推薦用于主動脈置換術（機械瓣）以及風險因素患者（I 類推薦；證據等級 B 級）；華法林（目標 INR：2.5-3.5）以及低劑量阿司匹林推薦用于二尖瓣置換術（機械瓣）患者（I 類推薦；證據等級 B 級）。風險因素包括：AF、

14、血栓栓塞事件、左心室功能不全、高凝狀態4. 心房粘液瘤患者，推薦進行手術切除治療（I 類推薦；證據等級 C 級）5. 推薦使用外科手術治療1cm 或出現移動的彈力纖維瘤，即使無癥狀；（I 類推薦；證據等級 C 級）6. 阿司匹林用于的主動脈瓣或二尖瓣置換術（生物合成瓣），是合理的；（IIa 類推薦；證據等級 B 級）7. 主動脈瓣或二尖瓣置換術（生物合成瓣）后頭 3 個月，華法林治療實現 INR：2.0-3.0 是合理的；（IIa 類推薦；證據等級 C 級）8. 對于沒有房顫或血栓栓塞病史的心衰患者，抗凝或抗血小板藥物是合理的；（IIa 類推薦；證據等級 A 級）9. 急性 ST 段抬高型心肌

15、梗死及無癥狀的左心室附壁血栓患者，進行維生素 K 拮抗劑治療是合理的；（IIa 類推薦；證據等級 C 級）10. 超聲心動圖顯示，左房徑55mm 及嚴重二尖瓣狹窄的無癥狀患者，可以考慮抗凝治療；（IIb 類推薦；證據等級 B 級）11. 對于超聲心電圖顯示重度二尖瓣狹窄、左心房增大的患者，可以考慮進行抗凝治療；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）12. 對于急性 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）合并前尖壁失運動或反向運動的患者，可以考慮進行抗凝治療；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）13. 卵圓孔未閉（PFO）患者不推薦使用抗凝治療，作為卒中的一級預防；（III 類推薦；證據等級 C 級

16、）（十）無癥狀性頸動脈狹窄：1. 無癥狀性頸動脈狹窄患者應該遵循醫囑，每日服用阿司匹林或他汀類藥物。患者應該篩查其它可治療的卒中風險因素，進行合適的治療并改變生活方式；（I 類推薦；證據等級 C 級）2. 行頸動脈內膜剝脫術 (CEA) 的患者，圍手術期與手術后建議服用阿司匹林，有禁忌癥除外；（I 類推薦；證據等級 C 級）3. 對頸內動脈狹窄70% 的無癥狀患者來說，如果圍手術期卒中、心梗、死亡風險很低（3%），考慮進行 CEA 是合理的。然而療效尚未確定；（IIa 類推薦；證據等級 A 級）4. 動脈粥樣硬化狹窄50% 的患者，每年由技術專家進行超聲多普勒檢查是合理的，用于評估疾病的進展或

17、消退，以及對治療反應；（IIa 類推薦；證據等級 C 級）5. 對于高選擇性無癥狀頸動脈狹窄的患者（血管造影狹窄率60%，超聲多普勒狹窄率70%），可以考慮預防性頸動脈支架置入術（CAS），但是它的療效尚未明確；（IIa 類推薦；證據等級 B 級）6. 對于頸動脈血管重建術并發癥風險較高的無癥狀患者，血管重建術的效果尚未明確（IIb 類推薦；證據等級 B 級）7. 不推薦對低危人群，進行無癥狀性頸動脈狹窄的篩查；（III 類推薦；證據等級 C 級）（十一）鐮狀細胞病 /SCD1. 兒童 SCD 患者，在 2 歲以后建議進行超聲多普勒篩查（TCD），并每年重復直至 16 歲；（I 類推薦；證據等

18、級 B 級）2. 對于風險增高的兒童來說，輸血治療（血紅蛋白 S，降至 30% 以下）能夠有效降低卒中風險；（I 類推薦；證據等級 B 級）3. 盡管尚未確定最佳的篩查間隔，但年幼兒童和邊界性異常 TCD 流速者進行更頻繁的篩查，從而鑒定出需要干預的高危 TCD 指征是合理的（IIa 類推薦；證據等級 B 級）4. 即使對于 TCD 流速恢復正常的患者，持續進行輸血可能是合理的；（IIa 類推薦；證據等級 B 級）5. 對于無法或不愿意進行定期紅細胞輸注治療的高危卒中兒童，考慮羥基脲或骨髓移植可能是合理的；（IIb 類推薦；證據等級 B 級）6. 目前， MRI 和 MRA 篩查需要使用輸血作

19、為卒中一級預防手段的兒童的標準尚未確立，因此，不建議它們取代 TCD；（III 類推薦；證據等級 B 級）。四、尚未充分確定的，潛在可以干預的風險因素（建議）（一）偏頭痛：1. 對于女性先兆性偏頭痛患者，強烈建議戒煙（I 類推薦；證據等級 B 級）2. 替代口服避孕藥（OCs）療法（尤其含有雌激素），可以考慮用于先兆性偏頭痛女性（IIb 類推薦；證據等級 B 級證據）3. 降低偏頭痛頻率的治療，可能是合理降低卒中風險的方法；（IIb 類推薦；證據等級 C 級證據）4. 卵圓孔未閉封堵術，不推薦用于偏頭痛患者卒中的預防；（III 類推薦，證據等級 B 級）（二）代謝綜合征：推薦用于代謝綜合征管理

20、的方法，包括：生活方式（如鍛煉、適當減少體重、合理飲食）、藥物療法（降壓藥、降脂藥、控制血糖和抗血小板治療等），在本指南的其它部分被提到；（請參閱每個部分的具體推薦類別與證據等級）（三）飲酒：1. 根據 2004 年美國預防服務工作組更新的建議，重度飲酒者，應減少飲酒或戒酒；（I 類推薦；證據等級 A 級）2. 對于飲酒者，男性每日飲用2 杯、非妊娠女性每日1 杯，可能是合理的；（IIb 類推薦；證據等級 B 級）（四）藥物濫用：與卒中相關的藥物濫用者（包括：可卡因、安非他命、阿拉伯茶）轉介至合適治療項目，是合理的（a 類推薦；證據等級 C 級）（五）睡眠呼吸紊亂：1. 因為睡眠呼吸紊亂與卒中

21、風險相關，建議通過詳細詢問病史，篩查睡眠呼吸暫停；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）2. 通過治療睡眠呼吸暫停，降低卒中風險是合理的，盡管其預防一級卒中的效果尚未確定；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）（六）高同型半胱氨酸血癥：復合維生素 B、吡多辛（維生素 B6）、鈷胺素（維生素 B12）和葉酸，可以考慮用于高同型半胱氨酸血癥患者缺血性卒中事件的預防，但是它的效果尚未證實（IIb 類推薦；證據等級 B 級）（七）脂蛋白（a）升高 /LP（a）1. 對于高 LP（a）的患者，使用煙酸，降低 LP（a）從而預防缺血性卒中，可能是合理的，但是煙酸的效果尚未證實；（IIb 類推薦；證據等級 B

22、級）2. 使用 LP（a）預測卒中風險的臨床收益，尚未確定；（IIb 類推薦；證據等級 B 級）（八）高凝狀態：1. 使用遺傳學篩查手段，檢測遺傳性高凝狀態，從而預防首次卒中的效果，尚未確立；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）2. 無癥狀性遺傳性或獲得性易栓癥患者通過特異治療，預防首次卒中的效果，尚未明確；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）3. 抗磷脂抗體持續陽性者，不推薦使用低劑量阿司匹林（81mg/d），進行首次卒中預防；（III 類推薦；證據等級 B 級）（九）炎癥與感染：1. 慢性炎癥（類風濕性關節炎或系統性紅斑狼瘡）患者，應該考慮卒中風險的升高（I 類推薦；證據等級 B 級）2.

23、 每年接種流感疫苗，能夠有效降低高危卒中患者，罹患卒中的風險；（IIa 類推薦；證據等級 B 級）3. 在沒有心血管疾病患者中，可以考慮使用炎癥標志物如血清高敏 C- 反應蛋白（hs-CRP）或脂蛋白相關磷脂酶 A2 鑒定卒中風險的增加，盡管在常規臨床工作中，它們的效果尚未明確；（IIb 類推薦；證據等級 B 級）4. 可以考慮用他汀類藥物，治療 hs-CRP2.0mg/dL 的患者，從而降低卒中風險；（IIb 類推薦；證據等級 B 級）5. 不推薦使用抗生素治療慢性感染，作為卒中預防方法之一；（III 類推薦；證據等級 A 級）五、抗血小板藥物與阿司匹林：1. 使用阿司匹林預防心血管疾病（包

24、括卒中，但不對其特異）是合理的，對于高風險的患者（10 年風險10%），其收益遠超過治療相關的風險；（IIa 類推薦；證據等級 A 級）2. 阿司匹林（81mg/ 天或 100mg隔日）可以用于女性首次卒中的預防，包括糖尿病患者，其收益遠超過風險；（IIa 類推薦；證據等級 B 級）3. 阿司匹林可以考慮用于慢性腎病患者，首次卒中的預防（腎小球率過濾45ml/min/1.732m2）（IIb 類推薦；證據等級 C 級）。這一建議并不適用于嚴重腎病（4、5 期，腎小球率過濾30ml/min/1.732m2）4. 西洛他唑用于外周動脈疾病患者，首次卒中的預防可能是合理的；（IIb 類推薦；證據等級

25、 B 級）5. 對于低危個體首次卒中的預防，阿司匹林沒有效果（III 類推薦；證據等級 A 級）6. 對于糖尿病但缺少其它高危因素患者首次卒中的預防，阿司匹林沒有效果（III 類推薦；證據等級 A 級）7. 對于糖尿病伴無癥狀性（踝臂壓力指數0.99）外周動脈疾病的患者首次卒中的預防，阿司匹林沒有效果；（III 類推薦；證據等級 B 級）8. 其它特殊情況下（如 AF、頸動脈狹窄等），阿司匹林的使用情況，已經在本文的相關部分討論過；9. 由于缺少相關臨床試驗，除阿司匹林與西洛他唑外的抗血小板藥物，不建議用于首次卒中的預防；（III 類推薦；證據等級 C 級）六、急診室內卒中的一級預防1. 建議

26、在急診室展開戒煙計劃和干預；（I 類推薦；證據等級 B 級）2. 建議在急診室，進行 AF 的鑒定與抗凝評估；（I 類推薦；證據等級 B 級）3. 對急診室內患者進行高血壓的篩查，是合理的；（IIa 類推薦；證據等級 C 級）4. 當發現患者有藥物或酒精濫用問題，將其轉介到合適治療程序內是合理的；（IIa 類推薦；證據等級 C 級）5. 在急診室環境內，進行糖尿病、生活方式（肥胖、酒精 / 藥物濫用、久坐方式）的篩查、簡單干預與治療等手段的有效性，尚未明確；（IIb 類推薦；證據等級 C 級）七、預防性衛生服務通過合適方案的實施，對具有罹患卒中風險的患者進行系統性鑒定與治療，是合理的（IIa

27、類推薦；證據等級 A 級）。EHRA/ESC 心臟起搏器和心臟再同步治療指南隨著臨床診療的不斷進展，心臟起搏器及心臟再同步化治療在臨床治療中的廣泛應用，越來越多的患者從中受益。2013年歐洲心律學會/歐洲心臟病學會（EHRA/ESC）公布了新的心臟起搏器和心臟再同部步化治療指南1。該指南的公布標志著國際領域對心臟起搏及心臟再同步化治療理念的進一步更新。與既往指南相比，新指南中關于起搏的適應證削減，而心臟再同步化治療（cRT)適應證放寬。新指南共包括65條推薦意見，其中，類推薦意見約占35%，a和b類推薦意見各約占32%和17%，類推薦意見約占15%。在證據等級方面，只有9%為A級證據。一、心臟

28、起搏器治療(一）緩慢性心律失常的分類、臨床癥狀及診斷對于緩慢性心律失常的治療，新指南關注的重點在于，患者的心律失常是持續性還是非持續性、患者的心律失常是否有心電圖記錄，而不同于既往指南將患者按照病因(例如，竇房結功能不全、心肌梗死或束支傳導阻滯)進行分類指南根據緩慢性心律失常的發作特點分為持續性緩慢型心律失常和間歇性緩慢型心律失常，其中持續性緩慢型心律失常根據病變的部位分為竇房結功能不全和房室傳導阻滯兩大類，間歇性緩慢型心律失常則根據有無明確的心電圖記錄分為兩類(圖1)。圖1需要起搏治療患者的緩慢型心律失常分類緩慢型心律失常臨床癥狀可以由多種機制引發，最常見的機制為緩慢型心律失常導致的腦血流灌

29、注不足，常見的癥狀包括暈厥、頭暈、乏力等(表1)。癥狀性的心動過緩則是起搏器治療的重要指征，因此判斷癥狀與心動過緩的關系十分的重要。另外，在診斷方面持續性緩慢性心律失常通常可以根據心電圖表現作出診斷，而間歇性緩慢型心律失常通常需要根據長程的監測才能做出相應的診斷。記錄到一次事件往往需要很長的時間，而反復發生的事件可造成患者傷害，甚至死亡。表2列出了相關癥狀發作頻率及建議使用的心電監測技術。表1心動過緩(SB和AV傳導阻滯)的典型癥狀 表2根據癥狀發作頻率，建議選用的心電圖檢測技術(二）持續性緩慢型心律失常的起搏治療1.病態竇房結綜合征對于病態竇房結綜合征的患者，大量的臨床試驗證實2，起搏治療并

30、不能延長患者的壽命，起搏治療的核心意義在于改善臨床癥狀（如暈厥、乏力等）。因此，有無心動過緩相應的臨床癥狀是決定起搏器治療的關鍵。臨床試驗也證實，無癥狀的竇性心動過緩患者并不能從起搏治療中獲益3。指南的具體建議如下：類：明確的癥狀性心動過緩，建議植人永久性起搏器。b類：臨床癥狀可能與心動過緩相關，可以植人永久性起搏器。類：可逆原因導致的心動過緩，或患者無臨床癥狀，不建議植人永久起搏器。對于竇房結功能不全患者而言，首選的起搏模式為頻率適應性雙腔起搏（DDDR)，而不推薦右心室單腔起搏，以減少起搏器綜合征的發生率，并降低誘發房顫和心功能不全的風險。2.獲得性房室傳導阻滯與病態竇房結綜合征的患者不同

31、，起搏治療對于房室傳導阻滯的患者預后改善更為重要，起搏治療在部分無癥狀房室傳導阻滯患者中也是必要的。對于二度型及三度房室傳導阻滯的患者，起搏治療可以明顯預防暈厥的發作，同時提高患者的生存率。對于二度型房室傳導阻滯的患者，起搏治療指征目前存在爭議，除非患者有明確的房室傳導阻滯相關的臨床癥狀，或經電生理證實傳導阻滯的部位位于希氏束或希氏束以下。具體的指南建議如下：類：度型及三度房室傳導阻滯，無論有無臨床癥狀，均應植入永久性起搏器。a類：二度型房室阻滯患者有明確的臨床癥狀，明確傳導阻滯部位位于希氏束及其以下水平，考慮植入永久性起搏器。類：可逆原因導致的房室傳導阻滯，不建議植入永久起搏器。對于上述患者

32、起搏模式的選擇，指南推薦，如果房室傳導阻滯患者合并有竇房結功能障礙，首選的起搏模式為DDDR，其次為DDD和頻率適應性心室起搏(VVIR)；如果患者竇房結功能正常，首選的起搏模式為DDD，其次為心房心室雙感知的心室起搏(VDD)和VVIR；對于合并房顫的患者，則首選VVIR起搏，可以有效緩解患者胸悶、愁氣癥狀，改善活動耐量，提高生活質量。(三）間歇性緩慢型心律失常的起搏治療1.有明確心電圖記錄的緩慢型心律失常對于竇房結功能障礙(包括快慢綜合征)的患者，有明確心電圖記錄的緩慢型心律失常患者，滿足以下兩個條件，則建議植入永久起搏器:患者持續存在無癥狀的竇性心動過緩(心率4050次/分），但記錄到間

33、歇的癥狀性竇性停搏或竇房阻滯。快慢綜合征:快速心律失常終止后的長間歇，通常認為停搏3秒即可引起暈厥。癥狀與記錄到的心動過緩相關，建議植入永久起搏器。對于間歇性房室傳導阻滯永久起搏器植人指征與持續性房室阻滯患者相同，無論有無癥狀，二度型和三度房室傳導阻滯是指南推薦的起搏器植人指征。對于反射性的暈厥，指南指出即使這部分患者出現間歇性的心動過緩或心臟停搏，起搏治療對于預防暈厥的發作方面無明顯獲益4。一般情況下反射性暈厥的患者不推薦永久起搏器植入，除非患者年齡偏大(40歲以上）、反復出現無征兆的暈厥發作、心電圖明確記錄到心動過緩或竇性停搏的證據。有明確心電圖記錄的間歇性心動過緩患者，起搏器植入指征指南

34、建議為：類:存在病態竇房結綜合征患者，出現由竇性停搏或竇房阻滯導致的癥狀性心動過緩。間歇性的三度或二度型房室傳導阻滯(包括慢心室率的房顫患者a類:反射性暈厥患者，年齡 40歲，出現反復發作的無征兆的暈厥，并且記錄到癥狀性的心臟停搏和(或)房室阻滯。既往有暈厥病史，記錄到無癥狀的心臟停搏6秒(心臟停搏由竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導阻滯引起).類：可逆原因導致的心動過緩，不建議植入起搏器。2.可疑緩慢型心率失常（無明確心電圖記錄）類:束支阻滯、不明原因的暈厥和電生理異常。對于暈厥、束支阻滯和電生理檢查陽性結果(定義為HV間期70毫秒，在心房遞增起搏期間或通過藥物激發證實為二度或三度的希氏束-浦肯野

35、纖維傳導阻滯)的患者，應進行起搏治療。交替性束支阻滯。有癥狀或無癥狀的交替性束支阻滯的患者均應進行起搏治療。b類:部分不明原因暈厥合并束支阻滯的患者，可考慮進行起搏治療。類:無癥狀的束支阻滯患者，不推薦起搏器植入。另外，對于束支阻滯合并不明原因暈厥患者給出了相應的治療流程(圖2)，根據患者射血分數分為兩種情況，射血分數35%的患者根據情況行電生理檢査，必要時可以植人植入型Holter(.R.植人型循環記錄儀)協助診斷，做出恰當的治療。(2)對于反射性暈厥，無明確心電圖記錄的患者起搏器植人指征如下：類:心臟抑制型頸動脈竇綜合征患者，無征兆的暈厥反復發作，建議進行起搏治療。b類:對于直立傾斜試驗誘

36、發的，心臟抑制型血管迷走性暈厥，患者暈厥反復發作，且年齡40歲，在其他治療失敗后，可進行起搏治療。類:血管迷走性暈厥，非心臟抑制型，不推薦起搏治療。(3)對于不明原因暈厥的患者，如果ATP試驗陽性，可以考慮植人永久起搏器治療（b類推薦），否則均不推薦植人永久起搏器治療。(四）特殊情況的起搏器治療心肌梗死后緩慢型心律失常的起搏治療急性心肌梗死后房室傳導阻滯通常在27天內自行恢復。前壁心肌梗死的患者通常會出現新發的束支阻滯和一過性的房室傳導阻滯，永久起搏器植入并不能改善急性心肌梗死患者的預后，因此指南建議如下：類:少數急性心肌梗死患者，房室傳導阻滯轉為永久性，可以按照上述房室阻滯患者起搏器植入指征

37、進行治療。類:急性心肌梗死患者出現高度或三度房室阻滯，不推薦永久起搏器治療。圖2束支阻滯合并不明原因暈厥患者給出了相應的治療流程2. 外科術后緩慢型心律失常的起搏治療心臟外科手術、介入治療動脈瓣膜置換術及心臟移植后發生緩慢型心律失常比較常見，其中部分患者可以在術后數天內消失，如果緩慢型心律失常持續存在則應進行相應的起搏器治療，指南推薦如下：類:心臟外科或介人治療動脈瓣膜置換術后，發生髙度或三度房室阻滯，臨床觀察時間可以延長至7天，如7天后上述心律失常仍未恢復則建議植入永久起搏器。部分患者逸搏心律慢，恢復的可能性小，臨床監測時間可以適當縮短。心臟外科或心臟移植術后，病態竇房結綜合征患者臨床監測時

38、間可以從5天延長至數周，然后再決定是否性永久起搏治療。a類:心臟移植術后晚期，心臟變時功能不良影響生活時，可以考慮永久心臟起搏治療。3.兒童和先天性心臟病的起搏治療兒童及先天性心臟病患者起搏器植入指征：類:高度和完全性房室傳導阻滯患兒，無論有無癥狀，存在以下任何一種情況時，均應進行永久起搏治療:心室功能不全、QT間期延長、復雜性室性期前收縮、寬QRS波逸搏心律、心室率基礎節律周期長度的3倍。先天性心臟病外科術后發生二度或完全性房室傳導阻滯，持續10天的患者，應進行永久性起搏治療。病態竇房結綜合征的患兒(包括慢快綜合征），癥狀與心動過緩相關時，則應進行永久起搏治療。a類:先天性心臟病術后,發生與

39、短暫性完全性房室阻滯相關的持續無癥狀性雙分支阻滯(伴或不伴PR間期延長)的患者，應考慮進行永久性起搏治療。b類:發生髙度和完全性房室傳導阻滯的無癥狀患者，無上述危險情況時，也可考慮起搏。靜息心率0.3秒)在運動后可能會出現類似起搏器綜合征的臨床表現。由于PR間期過短，心房在舒張期過早開始收縮，造成心室充盈不足，肺毛細血管楔壓升髙，進而出現頸靜脈怒張、體循環淤血等表現。基于以上機制，指南推薦：a類:PR間期0.3秒且臨床癥狀持續（表現為起搏器綜合征樣癥狀），可考慮接受永久性起搏器植入術。二、心臟再同步化(CRT)治療(一）竇性心律患者心臟再同步化治療竇性心律患者植人CRT的適應證：類:QRS波寬

40、度150毫秒、LBBB、射血分數 35%以及NYHA心功能分級級的患者。QRS波寬度120150毫秒、LBBB、射血分數 35%以及NYHA心功能分級級的患者。a類:QRS波寬度150毫秒、非左束支阻滯圖形、射血分數35%以及NYHA心功能分級級的患者。b類:QRS波寬度120150毫秒、非左束支阻滯、射血分數35%以及NYHA心功能分級級的患者。類:QRS波寬度150毫秒作為類適應證，而歐洲指南將類適應證范圍擴大到QRS波寬度120150毫秒。對于非左束支傳導阻滯的患者(例如，QRS波寬度150毫秒的右束支傳導阻滯患者），也可以植入CRT，但推薦級別為a。QRS波寬度120150毫秒的非左束

41、支傳導阻滯患者，植人CRT的推薦級別進一步降至b。新指南對于竇性心律患者植人CRT的適應證強調左束支傳導阻滯和QRS波寬度，提示這些患者更可能從植人CRT中獲益。若不符合這些條件，則推薦級別降低，意味著這些患者從CRT植入中獲益的可能性亦降低。其中，指南指出對CRT反應最好的患者特點包括女性、寬QRS波(150毫秒)、完全性LBBB、除外缺血性心肌病，此時患者獲益最大(圖3)。然而，對于QRS波群120毫秒的心力衰竭患者而言，尚無證據表明可以通過CRT獲益。圖3影響心臟再同步治療(CRT)效果的臨床因素( 二）房顫心律患者心臟再同步化治療 合并房顫患者的CRT適應證：a類:射血分數120毫秒的房顫心律患者，也可考慮CRT植人，但必須滿足以下任意一項條件:a.起搏器比例接近100%；b.植人后行房室結消融，使得雙