1、兒科二區護理質量與安全控制管理體系一護理質量與安全管理小組成員組長：尚鳳萍副組長：向芙蓉姜秀群組員:王菲鐘宇楊蓉師婷田正萍劉小琴楊雪君田靜二護理質量與安全管理小組工作制度質量控制小組在科主任及護士長的領導下對全科的護理質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控。質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納并對需改進的內容提出整改措施，認真做好質控活動記錄。對科室護理活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的護理示范操作，每月組織各級護理人員學習護理操作規范，強化質量和安全意識。對各種護理文書的書寫情況進行檢查（護理記錄單、醫囑單、三測單），對核心制度執行情

2、況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。三護理質量與安全管理小組工作職責（一）科室主任職責如下：科主任是科室醫療護理質量的第一責任者、質控小組組長。主要負責制定科室醫療質量管理與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病治療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責。定期組織各級醫生學習診療操作規范，強化質量與安全意識。完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括護理操作和規章制度（尤其是醫療核心制度）執行情況兩大方面；負責規范科室醫務人員的醫療行為。參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有

3、關的問題，提出整改措施。（二）護士長職責如下：在護理部主任和科主任的領導下，根據護理部及科內工作計劃，制定科負責檢查了解本病房的護理工作，參加并指導危重、急癥及搶救病人的護理。督促護理人員嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，有計劃地檢查醫囑的執行情況，加強醫護配合，嚴防差錯事故。隨同科主任和副主任醫師查房，參加科內會診及新開展的業務、疑難病例、死亡病例的討論。負責本病房護理人員的政治思想工作，教育護理人員加強責任心，改善服務態度，遵守勞動紀律。組織本病房護理查房和護理會診，積極開展新技術新業務及護理科研工作。組織領導護理人員的業務學習及技術訓練。負責管理好病房，包括護理人員合理分工，病房環境的

4、整潔、安靜、安全，病人和陪住、探視病員的組織管理，各類儀器、設備、藥品的管理。負責指導和管理實習、進修人員，并指定護師或有經驗、有教學能力的護士擔任教學工作。督促檢查衛生員做好清潔衛生和消毒隔離工作。定期召開工休座談會，聽取醫療、護理等方面的意見，研究改進病房管理工作。（三）質控員職責如下：在科主任、護士長的領導下，負責本科室護理質量檢查、評價和分析。檢查科室各種護理文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好護理活動環節的規范操作及各種護理方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。科質控員對本科室質量控

5、制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進護理質量的整改建議。督促檢查醫院關于提高護理質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。每月負責協助護士長對科室的護理工作進行督查，組織召開全科的護理質控專項會議，在每月的15日前完成上月科室質控自查報告，以及科室整改措施一起以書面形式上報護理部。四護理質量與安全管理小組工作計劃1、護理質量檢查：包括護理操作和規章制度兩大方面。護理操作涉及臨床護理行為中的直接表現情況，包括各種注射、操作技能并發癥及其處理、不良反應報告和處理的及時性與措施的有效性；這部分考核以科室制定的診療

6、操作常規為依據。規章制度涵蓋了保障科室護理安全和病房正常運行的基本制度，特別是護理質量和護理安全的核心制度，包括查對制度、值班、交接班制度、執行醫囑制度、分級護理制度、搶救制度、護理不良事件處理與報告制度、護理安全管理制度、消毒管理制度等。各種制度的具體要求參照我院規章制度執行。2、護理質量檢查每日由質控護士對出院病歷按護理文書書寫規范進行質控。每月月初由質控員和護士長組織本科室護士對上個月護理工作質控存在的問題進行專項會議，由質控員對會議內容進行記錄。將護理質量考核分為運行（在架）病歷護理質量、終末護理病歷質量及平時的各項制度執行情況兩部分。五護理質量與安全管理小組教育培訓計劃1、實行執業資

7、格準入制度，嚴格按照護士條例規定的范圍工作。2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及護理質量管理等內容的學習。3、不定期舉行全員護理質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。4、對違反護理條例、法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。5、各科室護理質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法律法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。6、護理質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項護理業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急

8、救設施、設備的使用方法。7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。兒科二區各級護士職責一護士長職責1、在護理部和科護士長的領導下及科主任的指導下進行工作，負責病室行政管理和業務管理工作，是本部門護理質量與安全管理和持續改進第一責任人，應對護理部、科主任負責。2、根據護理部工作計劃，制定科室工作計劃并組織實施。及時布置和完成各項工作，定期向護理部匯報。3、堅持以“患者為中心”的服務理念，合理安排護理人力，實施連續、無縫隙的護理責任包干制。4、掌握本病區的動態，對病區全面了解，做到九知道（當日住院患者總數、入院患者、出院患者、危重患者、當日手術患者、次日手術患者、特殊檢查與治療患者、情緒不穩定患者及需要特

9、殊護理患者的情況）。有計劃參加各組護理工作，親自參加、指導危重患者及復雜護理技術操作。5、負責病區護理質量管理，把好護理環節及終末質量關。主持核心小組會議及護士會每月1次，組織質控小組進行質量檢查，每月對病區自查結果進行講評、分析，促進護理工作持續改進。6、組織護理查房，護理會診，積極開展新業務、新技術及護理科研。7、制定、實施本病區護理人員培訓計劃，與護理部護士規范化培訓及層級培訓計劃相銜接。負責安排護生在本病區的見習和實習，指定有護理臨床經驗和教學能力并取得護師資格的護士擔任帶教工作。8、每月召開護患溝通會一次，主動收集意見，針對意見進行整改和反饋。與相關部門做好溝通協調工作。9、對護士進

10、行醫德醫風教育，以身作則，廉潔奉公，及時了解護士工作、生活、學習情況，協助解決相關問題。10、指定專人保管和定期檢查科室藥品、儀器、設備、器材、被服和辦公用品，遇有損壞或者遺失應查明原因、及時維休。二、N3級（一級護士）職責1、在護理部主任及護士長的領導下，負責指導本科室護理業務技術、教學和科研工作，協助護士長業務技術與行政管理工作。2、檢查和指導本科室急、危重、疑難患者的護理措施制定、實施、病歷書寫，參加指導疑難病例的護理會診及危重患者的搶救，指導低年資護士工作。3、了解國內外本專科護理發展動態，根據本院具體情況引進先進技術并應用于臨床，不斷提高護理質量，發展護理學科。4、主持并指導本科室的

11、護理大查房，不斷提高學術水平。5、對院內護理不良事件能進行科學的分析，提出鑒定意見和防范措施。6、組織本科護士及進修護士的業務學習、規范化培訓及臨床實習帶教，擬定教學計劃和內容，編寫教材并負責講課。7、協助護理部主任做好本科護士晉升、考核及評審工作，承擔對下級護理人員的培養工作。8、制定本科室護理科研、技術革新計劃，并負責指導實施。參與審定、評價護理論文和科研、技術革新成果。9、負責組織全院或本科室護理學術講座和護理病案討論。10、對全院護理隊伍的建設、業務技術管理和組織管理提出建設性的意見，協助護理部加強對全院護理工作的業務指導。11、參與全院護理質量督查工作，指導護理質量控制工作。12、遵

12、紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利，不接受病人吃請、饋贈，不準勒索病人財物。、N2級（二級護士）職責1、在科護士長、護士長領導下及上級護士的指導下進行工作。2、根據科室分工，負責分管床位患者的一切治療與護理工作，包括密切觀察患者病情，正確實施治療和護理措施并觀察、了解患者的反應，未患者提供康復和健康指導，對不能自理的患者提供生活護理和幫助等。指導低年資護士工作。3、嚴格執行各項規章制度，正確運用護理程序，能獨立實施患者健康教育和各項護理且達到質量標準要求。4、指導與參與本科護理查房和護理會診，對護理業務給予具體指導。5、參與分析討論、解決護理業務上的疑難問題，指導危重、疑難患者的護理措施的制

13、訂與實施。6、參與本科室護理不良事件的分析、討論與鑒定，并提出防范措施。7、協助護士長組織本科業務培訓，擬定培訓計劃，編寫教材，承擔講課。8、參與護理臨床實習帶教，負責講課考核和評定成績。9、參與本科護理科研和技術革新計劃的制定，并組織實施。10、協助本科護士長做好行政管理和隊伍建設工作。11、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利，不接受病人吃請、饋贈，不準勒索病人財物N1級（三級護士）職責1、在護士長領導和上級護士的指導下進行工作。2、嚴格執行各項護理制度和技術操作規程，正確執行醫囑，準確及時地完成各項護理工作，做好查對及交接班工作，防止嚴重護理不良事件的發生。3、根據科室分工，負責分管床

14、位患者的一切治療與護理，包括密切觀察患者病情，正確實施治療和護理措施并觀察、了解患者反應，為患者提供康復和健康指導，對不能自理的患者提供生活護理和幫助等。指導低年資護士工作。4、認真做好危重患者的搶救工作及各種搶救物品、藥品的準備和保管工作。5、參加本科組織的護理查房、會診和病例討論，努力提高專業水平。6、在護師以上人員的指導下，正確運用護理程序，參與患者健康教育活動。7、協助護士長做好病房管理等工作。8、指導護生和護理員、衛生員的工作。9、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利，不接受病人吃請、饋贈，不準勒索病人財物。N0級（四級護士）職責1、在護士長領導和護士以上職稱人員的指導下工作，牢固

15、樹立以“患者為中心”的服務理念。2、認真執行各項規章制度，協助護士完成生活護理和基礎護理工作。3、在老師的監督指導下進行基本的有創技術操作，負責監督指導護理員的工作。4、協助生活部分自理患者進食、起床活動及臥位、排泄護理，做好危重患者、一級護理不能自理的患者生活護理。5、密切觀察病情，主動巡視病人，及時接應患者呼叫，發現異常情況，及時向值班護士匯報。6、保持危重患者床單位的整潔，做好患者入院前床單位的準備、晨晚間護理以及病房終末消毒處理。7、協助護士長做好被服、家具的管理。8、及時收集患者各種化驗標本并送檢。9、陪送病情平穩的患者特殊檢查和治療。10、協助護士測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓并記

16、錄。電腦班護士的工作職責1、負責新病人的入科接待、安置病床，及時診查，督促負責護士為患者提供高效、優質、滿意的護理服務。2、負責做好出院患者的離院服務，要求每個出院病人送至離院，離院服務率達100%；負責出院后回訪，回訪率達95%以上。3、了解病區當日動態，負責第一時間處理投訴，化解醫患矛盾和糾紛，及時協調解決服務中的突發事件和疑難問題；遇不能解決的問題，及時報告護士長并做好記錄。4、與相關部門保持密切聯系，做好特殊患者的入院接待，做好特殊需求和溝通聯絡。5、負責督查與指導本病區各護理小組患者健康教育的落實與心理咨詢指導。6、以身作則，督查本科人員在儀容儀表、行為舉止、服務用語達到醫院要求。7

17、、管理監督病房及工作區域衛生，收集病人或者家屬意見，及時反饋。8、完成領導交辦的其他任務。9、遵紀守法，廉潔奉公，不以工作之便謀私利，不接受病人吃請、饋贈，不準勒索病人財物。七、帶教老師職責以身作則,言傳身教,有救死扶傷、全心全意為人民服務的思想,具有良好的醫德醫風,強烈的帶教意識及一定的帶教水平.加強對護生的政治思想教育,樹立全心全意為人民服務、為人民健康事業奉獻的思想、作風以及扎實的專業思想.關心和了解護生的思想狀態、工作表現、服務態度、組織紀律及日常生活、學習情況,并聽取其他老師及病人的反映,發現問題及時進行幫助教育,嚴格組織紀律,使護生能圓滿地完成學習任務.在技術操作上要具體指導,嚴格

18、訓練,要求操作正規準確.凡護生參加的各項操作,帶教老師應帶領護生進行操作前討論,明確操作的步驟、方法、以及有關的適應癥和禁忌癥,操作時放手不放眼,操作完畢要進行小結和追蹤觀察,使護生了解和掌握病人接受治療和護理的全過程.按實習或見習大綱要求,組織各種教學活動,完成專科小講課任務.實習結束前,應按要求對學生進行評估與考核.學習結束時,帶教老師應根據學員的表現,實事求是地填寫好實習或見習鑒定表.兒科二區相關工作制度第一節臨床危急值管理制度一、危急值的定義危急值是指某項或某類檢查（驗）的異常結果，當這種異常結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢查（驗）信息，迅速給

19、予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。二、危急值項目及報告范圍1、心電圖檢查：心臟停搏；急性心肌梗死；急性心肌損傷；心室撲動、顫動；室性心動過速。2、醫學影像檢查：2.1嚴重的顱內血腫（幕下岀血體積超過10ml,幕上岀血超過40ml）、腦挫裂傷、蛛網膜下腔岀血、硬膜下/外血腫的急性期；腦疝、急性腦積水；顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；腦岀血或腦梗死復查，岀血或梗死程度加重，與近期片對比超過15%以上；眼眶及內容物破裂、骨折，眼眶異物；頜面部、顱底骨折；可引起窒息的外傷性喉頭水腫，食道異物；氣管、支氣管異物；液氣胸

20、（肺組織壓縮大于50%）；肺栓塞、肺梗死、急性肺水腫；主動脈夾層、主動脈瘤；心包填塞、心臟破裂；急性膽道梗阻、急性出血壞死性胰腺炎；消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）、腸系膜血管栓塞致腸管缺血；肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人、外傷性膈疝；2.15嚴重骨關節創傷：a，脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊；b，多發肋骨骨折伴肺挫裂傷或液氣胸；c，骨盆環骨折；2.16急性椎管內出血；3、內鏡檢查食道或胃底重度靜脈曲張或/和明顯出血點和/或活動性出血；胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道出血；巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）；上消化道異物（引起穿孔、出血）。4、超聲檢查急診

21、外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血；急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔；考慮急性壞死性胰腺炎；懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；大量心包積液合并心包填塞；妊娠晚期胎盤早剝；全心擴大并急性心衰。5、檢驗項目危急值項目名稱低值高值單位外周血白細胞計數2.530X109/L血小板計數50X109/L血紅蛋白50200g/L血球比容1560%凝血酶原時間PT30秒活化部分凝血活酶時間APTT70秒血清鉀2.56.2mmol/L血清鈉120160mmol/L血清鈣1.53.5mmol/L血糖2.7527.5mmol/L新生兒血糖2.1016.5mmol/L血尿素氮28.6m

22、mol/L血淀粉酶309U/L新生兒血膽紅素307.8pmol/L血心肌酶CK-MB100U/L血心肌酶CK2000U/L血肌鈣蛋白1（定量）0.5ng/ml血肌鈣蛋白1（定性）陽性動脈血pH7.257.55動脈血二氧化碳分壓2070mmHg動脈血氧分壓40mmHg動脈血碳酸氫鹽1040mmol/L血液、腦脊液培養查到細細菌培養與鑒定查到霍亂弧菌、沙氏菌門氏菌、志賀三、危急值報告登記處理流程1、住院病人危急值報告登記處理流程1、醫技人員發現危急值情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設備和檢查（驗）過程是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，才可以將檢查（驗）

23、結果發出，并立即電話通知病區醫護人員危急值結果，同時報告本科室負責人或相關人員，并做好危急值詳細登記。醫院LIS系統在檢查（驗）結果發出的同時會通過短信平臺發送危急值信息至開單醫師，提醒注意。2、臨床醫生和護士在接到危急值報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢進行復查。如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”，醫技科室應重新向臨床科室報告危急值，臨床科室應立即派人取回報告，并及時將報告交管床醫生或值班醫生。管床醫生或值班醫生接報告后，應立即報告上級醫生或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。3、管床醫生或值班醫生需6小時內在

24、病程中記錄接收到的危急值報告結果和診治措施。接收人負責跟蹤落實并督促管床醫生或值班醫生做好相應記錄。四、危急值登記管理制度1、危急值報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫技科室應對危急值的相關信息做詳細記錄。2、臨床、醫技科室要認真組織學習危急值管理制度，人人掌握危急值項目、報告范圍和報告程序。科室要有專人負責本科室危急值管理制度實施情況的督察，確保制度落實到位。3、醫務科、質控科和護理部等職能部門將對各臨床醫、技科室危急值管理制度的執行情況和來自急診科、重癥監護病房、手術室等危重病人集中科室的危急值管理情況進行檢查，提出危急值管理制度持續改進的具體措施第二節、分級護理

25、制度護理級別由主管醫師根據患者病情和生活自理能力下達醫囑。護士根據患者的護理級別和醫師制定的診療計劃，為患者提供基礎護理和專業技術服務，各醫院、各科室應根據本章內容要求，結合實際，細化分級護理項目內容，在病區醒目位置公示并落實到位。不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。1、特級護理（1）病情依據1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者2）重癥監護患者。3）各種復雜或者手術后的患者。4）嚴重創傷或大面積燒傷的患者。（2）護理要點1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。3）根據醫囑，準確測量出入量。4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口

26、腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。5）保持患者的舒適和功能體位。6）實施床旁交接班。2、一級護理（1）病情依據1）病情趨向穩定的重癥患者。2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者。4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。（2）護理要點1）至少每1小時巡視1次患者，觀察患者病情變化。2）根據患者病情，測量生命體征。3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等。實施安全措施，為患者提供適宜的照顧，促進康復。5）提供相關的健康指導。3、二級護理（1）病情

27、依據1）病情穩定，仍需臥床的患者。2）生活部分自理的患者。3）行動不便的老年患者。（2）護理要點1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。2）根據患者病情，測量生命體征。3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5）提供相關的健康指導。4、三級護理（1）病情依據1）生活完全自理且病情穩定的患者。2）生活完全自理且處于康復期的患者。（2）護理要點1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。2）根據患者病情，測量生命體征。3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4）提供相關健康指導。第三節、口服藥發放制度1、發放程序：核對醫囑與藥物，在規定時間內送藥至患者床前T詢

28、問患者姓名-核對床號、姓名和腕帶信息，無誤后發藥-協助患者取舒適體位-解釋服藥目的及注意事項-如患者提岀疑問，應重新核對后再發藥T協助患者服藥，并看服到口-藥杯放回時再次查對-發藥完畢后，藥杯按要求處理，清潔藥車-觀察與記錄，洗手2、口服藥服藥時間：餐前空腹服用，一般指餐前30-60分鐘；飯時，是指進餐當時或飯前片刻服用；飯后，是指餐后1530分鐘；睡前，是指臨睡覺前I530min;飯間，是指兩餐之間；空腹服用，一般在清晨用藥尤其是結核藥。3、長期醫囑執行時間一般安排如下：Qd8:00QN睡前Bid8:0016:00Tid8:0012:0016:00Qid8:0012:0016:0020:00

29、Q4h4:008:0012:0016:0020:0024:00Q6h2:008:0014:0020:00Q8h8:0016:0024:00第四節、給藥后護士觀察生命體征與反應的規定1、為保證用藥安全、有效、合理，提高醫療質量，保障醫療安全，護士應熟練掌握常用藥物的療效和不良反應。2、用藥過程中密切觀察患者生命體征，對易發生過敏反應的藥物、特殊用藥和特殊人群（嬰幼兒、兒童、老年人、孕產婦、心肝腎功能不全的患者等）應重點觀察，如有過敏、中毒反應立即停止用藥，報告醫生，做好記錄，必要時封存實物。3、應用輸液泵、微量泵或化療藥物時，要密切觀察用藥效果和不良反應，發現問題及時停止用藥，逐級報告護士長、藥

30、劑科，確保用藥安全。4、按時巡視病房，根據病情和藥物性質調整輸液滴速，觀察有無發熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應，發現異常及時報告醫生進行處理。5、做好患者的用藥指導，使患者了解所用藥物的一般作用和不良反應，指導正確用藥和需要注意的事項。6、發現給藥錯誤時，應及時停藥、報告，并積極采取補救措施，向患者做好解釋工作，避免引起糾紛。7、護士長要隨時檢查患者藥物的使用及不良反應的發生情況，發現問題及時處理兒科二區日常工作流程、患者入院工作流程二、患者出院工作流程三、患者外出檢查工作流程四、患者轉科、轉院工作流程患者轉科工作流程電子醫囑處理流程責任護士檢查消毒情況，整理病床單位六、口頭醫囑處理流程七、護

31、士發放口服藥流程1F醫療風險防范預案與處理流程公共相關應急預案（一）火災的應急預案與處理程序應急預案1、組織全體醫務人員參加消防法和防火滅火基本知識學習，學會正確使用滅火器的方法，懂得人人有維護消防安全，保護消防設施，預防火災，報告火警的義務。2、病室及工作場所應該設有安全通道指示標識。3、定期檢查病室環境，保持安全通道通暢，消除火災隱患。4、定期檢查消防設施，保證其功能完整。5、一旦發生火災，立即撥打119報警電話，并詳細告知著火地點、部位、燃燒物品和目前狀況。馬上組織人員滅火，并以最快的速度報告院領導、保衛科、值班室。6、立即截斷電源、可燃氣體的氣源。7、根據火災情況，確定是否疏散人員，疏

32、散物資，做好病人及家屬的工作，說明疏散的路線，有條不紊地疏散病人，并對危重病人和不能行走的病人安排人力進行疏散和必需的治療和護理。8、協助維護好秩序，迎接消防車，為消防車、救火人員到現場創造有利條件，協同消防人員的滅火工作。處理程序：做好病房管理-消除火災隱患-發生火災-立即撥打119電話向上級領導及保衛科、院總值班室匯報-組織滅火，截斷電源、可燃氣源-開放消防通道-疏散轉移病人-觀察病情治療、護理危重病人-指引消防人員-維持秩序（二）停電的應急預案與處理程序應急預案1、病室應常備有應急燈、手電、蠟燭等照明用品，定期檢查其功能情況，保證其功能的完整性。搶救室、監護室內應準備人工呼吸囊、吸痰管、

33、20ml或50ml注射器、水銀血壓計，備用的蓄電池應定期充電，使其電量處于飽和狀態。2、通知停電后，立即做好停電的準備，備好應急燈、手電、蠟燭等，并使其處于備用狀態。3、突然停電后，立即開啟應急燈、手電或點燃蠟燭燈照明。如有搶救患者使用搶救儀器時，使用直流電或醫院的備用發電機發電維持病人的呼吸和循環。4、值班者在第一時間與電工班聯系，查詢停電原因，盡早排除故障或開啟應急電系統，盡快恢復供電。5、如一時不能通電，值班護士應將停電情況匯報護士長、總值班室及相關院領導。6、加強巡視病房，安撫患者，嚴密觀察病情，保證病人治療、護理的正常進行，同時注意防火防盜。處理程序：接到停電通知-備好應急照明用物-

34、準備動力搶救儀器的應急方案-突然停電-開啟應急照明設施-采取措施保證搶救儀器的運轉-立即聯系電工班-盡快恢復通電-向上級領導匯報-巡視病房觀察病人病情變化三）病人外出（外出未歸）的應急預案與處理程序應急預案1:詳細的告知措施：新病人入院時應對病人和家屬詳細介紹入院須知，特別強調住院期間不允許私自外出，以免貽誤治療和檢查，或因突發病情變化而導致嚴重后果，并要求病人或家屬在告知書上簽字并留下聯系電話和方法，入院告知書隨病歷資料存檔。2、加強巡視，盡力幫助病人，減少其外出機會。如必須外出，應在病情允許的情況下經醫生同意，在病志上記錄外出起止時間段并要求病人或家屬在病志上簽字（記錄應注名“外出期間一切

35、意外與醫院無關”）。3、加強心理護理，及時了解病人心理變化，有異常情況（如自殺傾向）及時報告護士長、醫生、科主任。4、一旦發現病人私自外出，立即報告護士長，通知主管（值班醫生、總住院醫生、科主任。同時報告醫務科、保衛科、護理部（晚夜班報告總值班）備案。5、與家屬盡快取得聯系，共同尋找。6、及時查看病人物品，是否有留言、信件或對尋找有幫助價值的線索。7、病人外出確屬未歸，需兩人共同清理其物品交保衛科。8、遵醫囑辦理自動出院手續。處理程序詳細告知入院須知j強調住院期間不準私自外出j告知書簽字、存檔j加強巡視f減少外出機會f加強心理護理f及時了解病人心態f有異常傾向及時報告j發現病人外出j報告護士長

36、j通知醫生j及時聯系家屬、共同尋找j同時報告醫務科、護理部、保衛科、總值班備案j貴重物品交保衛科j遵醫囑辦理自動出院（四）病人投訴的應急預案及處理程序應急預案1、醫療投訴發生后，科室應立即向主管部門報告，隱匿不報者，將承擔可能引起的一切后果。2、由醫療問題所致的糾紛，科室應先調查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態，爭取科內解決，防止矛盾激化，并接待糾紛病人及家屬，認真聽取病人的意見，針對病人的意見解決有關問題，如果病人能夠接受，投訴處理到此終止。3、主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應立即向當事科室了解詳細情況，與科主任共同協商解決方法，如果病人能夠接受，投訴到此為止。如果病人不能接受，請

37、病人就問題的認識和要求提供書面的材料；然后找有關責任人調查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長匯報，與病人協商處理意見，如病人接受，處理到此終止。4、對主管部門已接待，但仍無法解決的醫療糾紛，建議病人或家屬按法定程序進行醫療鑒定。當事科室在一周內備齊病案摘要、原始病案、有關資料及科室意見。5、當事科室指定專人出席醫療事故鑒定會。6、病人及家屬向法院起訴后，當事科室指定專人和律師代表醫院出庭，必要時職能部門陪同。7、醫療主管部門根據醫療糾紛性質對科室及個人提出行政處理意見，并提請院辦公會決定。處理程序:向主管部門報告j科室調查處理j主管部門j向當事科室了解情況j協商解決j病人不能接

38、受j向分管院長匯報j仍無法解決時j醫療鑒定j出席醫療事故鑒定委員會j醫療主管部門提出處理意見j院辦公會決定（五）住院病人失竊的應急預案及處理程序應急預案1、維持好病房秩序，對可疑人員進行詢問。2、加強巡視，做好安全工作，隨手帶門，經常檢查門窗。3、介紹住院須知時向病人介紹安全知識，保管好貴重物品與現金。4、一旦發生失竊，做好現場保護工作。5、通知保衛科或總值班，協助做好偵破工作。處理程序:對可疑人員進行詢問j做好安全工作j向病人介紹安全知識j保管好貴重物品與現金j發生失竊j做好現場保護工作j通知保衛科或總值班室j協助做好偵破工作（六）醫護人員針刺傷應急預案及處理程序應急預案1、醫護人員在進行醫

39、療操作時應特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時，應立即從近心端向遠心端擠出傷口血液，然后用肥皂水和清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時去外科進行傷口處理，并進行血源性傳播疾病的血清學水平的基線檢查。2、被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺破后，應在24小時內去預防保健科抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時同時抽患者的血對比。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。3、被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時，應在24小時內去預防保健科抽血查HIV抗體，必要時同時抽患者血對比，安1個月、3個月、6個月復查，同時口服（AZT

40、）,并報告醫務處、院內感染科、護理部、人事科進行登記、上報、追訪等。處理程序:立即擠出傷口血液-反復沖洗-消毒包扎-傷口處理-注射乙肝免疫球蛋白-并通知醫務處、院內感染科、護理部、人事科進行登記、上報、追訪等（六）病人跌倒的應急預案與處理程序應急預案1、正確評估病情，識別可能發生跌倒的高危病人（如長期臥床、年老體弱、危重病人、使用某些可能導致體位性低血壓藥物的病人）。2、正確評估環境，識別可能導致跌倒的高危環境因素（如潮濕的地面、洗漱間、浴室、廁所等）。3、針對上述高危因素給予針對性知識宣教，采取有效防護措施。對高危病人要加強預防跌倒知識的教育，如家人的照護、穿防滑鞋等；高危環境應有明顯的防滑

41、提示標識，保持地面干燥，裝修時盡量使用防滑瓷磚，防滑墊的使用，走廊、廁所裝有扶手，坐式馬桶的使用等。4、當病人發生跌倒時，護士應立即趕到病人身邊并通知醫生，檢查病人跌傷情況，判斷病人生命體征、神志、意識、受傷部位、全身情況等，初步判斷跌倒的原因或病因。5、受傷較輕者，可攙扶或用輪椅將病人送回病床，囑臥床休息，安慰病人，測量血壓、脈搏，配合醫生根據病情給予進一步的檢查和治療。6、皮膚出現腫脹、淤斑者給予冰（冷）敷（24小時后則給予熱敷）。7、對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的病人，應根據受傷部位和傷情采取相應正確的搬運方法，將病人抬到病床，配合醫生為病人做進一步的檢查（X線、CT、MIR等）和治療（吸

42、氧、輸液等）。8、對于頭部摔傷，出現意識障礙等危及病人生命的情況時，立即通知醫生，將病人輕抬至病床，嚴密觀察病情變化（心電監護），監測神志、瞳孔、呼吸、血壓等生命體征，迅速采取有效的搶救措施。9、對發生心跳、呼吸驟停者應立即通知醫生并就地給予人工呼吸、胸外心臟按壓術，復蘇有效后及時將病人抬至病床以利于進一步搶救和治療。10、有傷口者，根據傷口大小給予清創、縫合、包扎、加壓止血等處理。11、遵醫囑注射破傷風抗毒素、輸液、止血、抗感染治療。12、加強巡視，繼續監測病情變化和進展，直至病情穩定。13、加強防護知識宣教。安慰病人，向病人了解跌倒時的情景，幫助病人分析導致跌倒的原因，為病人和家屬做好相關

43、知識宣教和指導，提高病人自我防范意識，避免再次跌倒。14、準確、及時書寫護理記錄，仔細交接班。處理程序：評估病情（識別跌倒高危病人）-評估環境（識別高危環境因素）-加強宣教-有效的防護措施-發生跌倒時-立即通知醫生-檢查鑒別受傷情況-受傷輕者-休息、冰（冷）敷-疑有骨折或肌肉、韌帶損傷-正確的搬運方法VVf進一步的檢查、治療f意識障礙者f有效的搶救措施f心跳、呼吸驟停f心月市復蘇f遵醫囑用藥、對癥處理f繼續監測病情f尋找原因、健康教育f準確記錄、認真交接班兒科二緊急意外情況應急預案及處理流程兒科二緊急意外情況應急預案及處理流程一、突然發生病情變化應急預案及處理流程（一）、防范措施1充分評估病情

44、，對高危患者采取適當的設備監測其生命體征變化。2根據患者病情合理安排護理級別，護士及時巡視病房。3急救設備隨時處于完好待用狀態。4主動加強與患者家屬的溝通，做好健康宣教。（二）、應急預案1患者出現病情變化應立即通知值班醫生，報告科主任、護士長。2護土立即準備好搶救藥品及物品，迅速建立靜脈通道，積極配合醫生進行搶救。3必要時及時通知患者家屬。4對于重大、重要搶救，必要時報告醫務科、護理部或醫院總值班。（三）、處理流程二各類導管意外脫出的應急預案與處理程序應急預案對留置各種引流管的病人應加強巡視，評估易致管道意外脫出的高危病人，如意識障礙、躁動、麻醉未清醒者等。根據上述高危因素采取相應有效防護措施

45、。對清醒、合作的病人及家屬加強有關管道護理知識的宣教（如對于氣管切開者應囑咐病人在咳痰時用手托住導管外緣，對留置“T”型管者應特別強調該管的重要性）。妥善固定各種管道，護理操作應輕柔，防止病人在接受治療、翻身或日常活動時導致管道意外脫出。對肢體使用約束具的病人應對家屬進行告知，及時巡視，密切觀察肢體皮膚顏色及末梢循環，保持肢體處于功能位置，做好記錄和床旁交接班。發生導管脫出，應立即報告醫生，及時檢查脫出的管道，根據病情需要給予相應的處理。發生胃管、尿管脫出時，及時報告醫生，觀察病人腹脹程度、能否自行排尿，必要時重新置管。發生傷口引流管（如腹腔引流管、腋下傷口引流管等）脫出應立即報告醫生給予傷口

46、換藥，觀察傷口滲出情況，根據病情決定是否再次置管。膽道術后如發生“T”型管脫出，應立即報告醫生，密切觀察腹部疼痛情況，是否有膽汁性腹膜炎的發生，同時通知病人暫時禁食、禁飲，必要時在膽道鏡下重新插管。氣管切開病人發生氣管導管意外脫出時，應立即用止血鉗撐開氣管切口處，同時通知醫生，給予緊急妥善處理。如切開時間超過1周，竇道形成時，更換套管重新置入即可；如切開時間在1周以內，應立即進行氣管插管、連接呼吸機吸入純氧，并通知專業醫生進行重新置管。查找管道脫出原因，對病人和家屬針對性地做好管道知識健康宣教，防止再次脫管。嚴密觀察病情變化和傷口滲出情況，并做好各種記錄，認真交接班。處理程序:加強巡視f評估脫

47、管高危病人f健康宣教f妥善固定f必要時使用約束具f發生脫管f立即報告醫生f根據病情妥善處理f傷口換藥f必要時重新置管f密切觀察病情變化f查找脫管原因f加強健康教育f防止再次脫管f做好記錄f認真交接班PICC及靜脈輸液港堵管應急預案【定義】PICC即經外周靜脈置入中心靜脈導管，是經過肘部的肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈進行穿刺，沿血管走向直至上腔靜脈的插管，通常適用于靜脈輸液治療超過7天的患者。它的材質柔軟、易曲、耐用，并且不會引起血栓形成，適合長時間使用。靜脈輸液港是一種可植入皮下長期留置在體內的靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導管系統組成，可用于輸注各種藥物、補液、營養支持治療、輸血等

48、，同時也可用于血樣采集。【預防措施】應對留置PICC及靜脈輸液港的患者做好健康宣教，增強患者及家屬的防范意識，評估易導致扭曲或折疊的高危患者，如意識障礙、躁動、麻醉未清醒者等，加強巡視，重點交接班。妥善固定好導管，防止輸液管道折疊或扭曲，并采取相關措施。3常規在輸液前及輸液后用20ml的生理鹽水（常規用20ml空針）行脈沖正壓封管；在連續靜脈輸液或輸入高濃度的液體時，每12小時行正壓封管一次。要確保導管內全是封管液，而不是藥液或血液。4輸液前要觀察胸部皮膚顏色、頸靜脈怒張等，并測量手臂周徑是否增大。5.PICC在治療間歇期每七天沖管一次，靜脈輸液港每四周沖管一次，均需采取正壓脈沖手法。避免穿刺

49、側肢體提取重物或行強體力活動，發現有回血應立即到院行沖管。【處理程序】1加強巡視，告知患者及家屬，發現輸液過程中液體滴入不暢時，及時告知護士。2導管有堵塞時，先試抽回血，若有血栓應丟棄，未見回血或遇阻力，不可強行推注，應用生理鹽水試沖管，確認通暢后輸液。如為藥物沉積所致，應根據藥物的PH值選擇弱酸鹽或碳酸氫鈉溶液；若為不完全血凝堵管，則采用尿激酶導管內溶栓術，運用“負壓技術”用5000U/ml尿激酶1ml，保留30分鐘，回抽見到小血凝塊后要棄之，不可將其推入血管內，再用生理鹽水脈沖式正壓沖管。【處理流程】健康宣教、加強巡視評估高危患者妥善固定發現回血或輸液不暢告知護士予以回抽及沖管予以尿激酶溶

50、栓做好記錄認真交接班四吸痰過程中中心吸引裝置出現故障的應急預案與處理程序應急預案1、立即接備用簡易抽吸器，或用20-50ml注射器連接吸痰管，繼續為病人吸痰。2、向病人家屬做好解釋安慰工作。3、密切觀察病人有無呼吸道梗阻或缺氧癥狀，有無意識改變、血氧飽和度下降及其它病情變化。4、通知器械或管道維修組，立即進行維修。5、及時、如實記錄處理經過及病人病情。6、將處理經過及病人病情報告護士長。7、日常工作中，注意加強對中心吸痰裝置的定時檢查與維護，簡易抽吸器、大號注射器隨時處于備用狀態。處理程序:備用簡易抽吸器接吸痰管f繼續吸痰f安撫病人f觀察病情f通知維修-護理記錄j報告護士長應急預案1、立即打開

51、備用氧氣包，連接氧氣管，繼續為病人輸氧。2、必要時將備用氧氣筒裝置推至病人床旁，予以繼續輸氧。3、了解病人及家屬的心理，向病人家屬做好解釋安慰工作。4、密切觀察病人缺氧癥狀有無改善，有無呼吸急促、末梢紫紺、血氧飽和度下降等病情變化。5、通知器械或管道維修組，立即進行維修。6、將處理經過及病人病情報告護士長。7、日常工作中，注意加強對中心吸氧裝置的定時檢查與維護，氧氣表、氧氣包或氧氣筒隨時處于備用狀態。處理程序:備用氧氣包接氧氣管f繼續輸氧f安撫病人f觀察病情f通知維修f護理記錄j報告護士長六、電監護儀使用故障應急預案及處理流程一、防范措施1值班護士熟知監護儀的操作規程及使用性能。2監護儀定期充

52、電，使電池始終處于飽和狀態，以確保突發情況時可以正常運行。3科室配置備用監護儀，并專人定期檢查儀器狀況，確保設備運轉良好，做好維修、維護登記。二、應急預案1如遇監護儀因意外停電、設備故障導致監護儀不能正常工作時，立即啟用備用監護儀。2評估患者、嚴密觀察患者的生命體征及病情變化，對清醒患者做好心理護理。3配合醫生進行下一步處理并做好記錄。4故障監護儀應懸掛”儀器故障”牌，并記錄故障項目，及時報修，維修過程和結果應及時登記備案。5呈報護理安全（不良）事件。三、處理流程七、發生嚴重輸血反應緊急處理預案及流程發生嚴重輸血反應緊急處理預案1目的：當發生嚴重不良輸血反應時，采取本預案進行規范處理，爭取將受

53、血者的損傷控制在最小程度，同時確保輸血不良反應的調查順利進行，以最終明確導致反應發生的原因。2參與組織：用血科室、輸血科、輸血管理委員會3預案啟動：當發生中度以上可能危及受血者生命和重要器官功能的輸血反應時。4緊急處理措施：41輸血開始前15分鐘內應緩慢滴注，并嚴密觀察。輸血全過程應隨時觀察。確保在出現不良輸血反應第一時間發現情況。2出現寒戰、高熱、心率增快20%、收縮壓下降20%、焦慮、煩躁、呼吸窘迫或短促、血紅蛋白尿和不明原因的出血情況應立即停止輸注。43采取積極搶救措施：4.3.1停止輸血，更換輸血器，以生理鹽水保持靜脈通路暢通。4.3.2靜脈注射生理鹽水，以維持收縮壓。4.3.3保持呼

54、吸道通暢，以面罩給氧。4.3.4緩慢肌肉注射腎上腺素（濃度1:1000溶液），0.01mg/kg體重。3.5如出現過敏反應癥狀（如支氣管痙攣，喘鳴），靜脈注射皮質類固醇藥和支氣管擴張藥。4.3.6給予利尿劑，如靜注呋塞米1mg/kg，或與之相當的其他藥物。3.7立即通知主管醫師和血庫。3.8將輸血器連同乘余的血液、新鮮尿樣和從另一只手臂采集的血樣（抗凝和不抗凝各一份）以及有關申請單，送至血庫和檢驗室分析。4.3.9肉眼觀察病人排出的新鮮尿液，確定其是否有血紅蛋白尿癥狀。4.3.10收集24小時尿，并記錄24小時出入水量，維持液體平衡。3.11檢查穿刺部位或傷口出血情況，如果有臨床或者實驗室資料

55、證實發生DIC，輸注手工血小板5-6單位（或機采血小板1人份）和冷沉淀（成人12單位）或者新鮮冰凍血漿（成人600ml）。再次評估患者。.1如果血壓低：進一步輸注生理鹽水，20-30ml/kg/5min。如有必要，給予強心劑。.2如果患者尿量少，或實驗室檢查提示有急性腎功能衰竭可能時（高K+、尿素和肌酐增高），精確維持液體平衡、加大呋塞米用量。如有需要，靜脈注射多巴胺，尋求腎病專家幫助，患者可能需要腎透析。3如果懷疑菌血癥（寒戰、發熱、虛脫，無溶血反應表現），靜脈抽血進行細菌培養后，給予靜脈注射廣譜抗生素。輸血科進行相關實驗的復查。.1包括重做ABO和RHD定型；62重做抗體篩檢和交叉配合試驗

56、；63全血細胞計數；64凝血常規；65直接抗人球蛋白試驗；66尿素和肌酐、電解質、尿常規；67必要時抽血做細菌培養及殘留供血的細菌培養。7受血者經搶救病情穩定后，詳細記錄輸血記錄和搶救記錄，填寫輸血不良反應報告單送輸血科備案。8輸血管理委員會對事件及調查結果進行審定，確定原因。分析事件可能存在的錯誤及事件定性，對事件責任人進行責任認定，提出處理辦法。發生嚴重輸血不良反應處理、報告流程兒科二區常用儀器設備操作規程第一節SY-1200輸液泵使用一、適用范圍SY-1200型輸液泵屬容量式輸液泵，與配套輸液器配合使用，通過輸液泵產生的正壓來控制注入患者體內液體（藥液、營養液等）流量用。二、操作前準備1

57、、患者：評估病人年齡、病情、意識、治療情況對輸液泵的認識等。2、環境：清潔、光線充足，調節室溫。3、用物：性能完好的輸液泵及電源連線、固定支架、必要時準備電插板。4、操作者自身準備：熟知輸液泵的操作及相關知識，著裝整潔，無長指甲，洗手，戴口罩。三、操作步驟1、用物帶至床前，核對、解釋。2、將輸液泵安裝固定到輸液架，接通電源,準備膠布、準備病人。3、設置輸液速度、時間和總量。4、將輸液管正確安裝至輸液泵上并固定，按壓“開始/停止”鍵，記錄。5、終止輸注時,再次按壓“開始/停止”鍵,停止輸注,再按壓“開關”（電源）鍵，關閉輸液泵，取出輸液管。6、按規定處理用物并記錄。四、注意事項1、當輸液泵連續使

58、用超過8小時，如要保證高的輸液精度需向上游方向移動輸液管路以保證置于動力盒和壓板之間的是沒有擠壓過的輸液管路。2、重新安裝輸液管路時不能將擠壓過的輸液管路安裝在兩個超聲傳感器之間，否則會發生管路氣泡誤報警。4、輸液量設置必須盡量接近容器內的實際容量，一般可比實際液體量小15ml,否則有可能將管內液體全部泵完直至管路氣泡報警停機。5、該產品嚴禁用于輸血場合，泵長期不用時，應每個月充電一次，以免內置電池自動放電而報廢。6、泵應按要求進行裝夾，或自行可靠固定，每次使用前應做好固定狀態檢查，不能放置于床邊沒有圍欄的平板上，也不能放置于病人的垂直上方，避免因牽拉管路或固定不可靠使泵滑落，給病人帶來危險。

59、五、常見故障與處理1、速率不準：原因輸油器導管在泵內部分沒有正確安裝或輸液器不配套，需要重新正確安裝或選用推薦使用輸液器或校準后輸液器，并正確輸入該輸液器品牌名稱或序號。2、停機狀態下管路滴液：壓板調節螺釘松動或換了不符合要求的輸液器需由專業人員調整壓板位置。3、開機不久電池欠壓報警：原因泵前一次用電池工作后充電或充電放置時間太久需要進行關機充電。4、開機主界面沒有顯示：原因是電池電量耗盡需要關機充電。六、日常維護泵定期用干凈濕布加適量清潔劑對外表面進行擦拭，再用干凈濕布擦拭表面，干凈布擦干后放置在干凈的架子上。泵長期不用在使用前對電池作充放電檢查，以免在停電情況下無法用內部電池工作。3、儀器

60、故障時寫明原因并登記，及時送修第二節心電監護儀的使用一、適用范圍原則上急、危重病人都是心電監護的適應癥。二、操作前準備1、患者：評估病人病情、意識狀態、心理狀況、局部皮膚、對心電監護的認識等。2、清潔、光線充足，調節室溫，保護患者隱私，保暖，避免電磁干擾，有穩定的電壓配備系統。3、心電監護儀、心電電壓插件連接導線、一次性電極片、75%酒精、棉簽、彎盤、必要時備剃須刀。4、操作者自身準備：熟知心電監護儀的操作及相關知識及對病人病情的了解，著裝整潔，無長指甲，洗手。三、操作步驟1、攜用物至床旁，核對病人，向患者進行解釋。2、根據病情協助患者取平臥位或者半臥位。3、連接心電監護儀電源。4、開機，待機