1、三級醫院臨床各科室準備資料目錄三級醫院臨床各科室準備資料目錄一. 科室管理11. 衛生法律法規。一. 科室管理11. 衛生法律法規。臨床診療指南 臨床技術操作規范 工作制度（見醫院管理資料匯編） 一. 科室管理2（一）科室簡介（二） 院、科兩級目標責任書及考核結果。一. 科室管理2（一）科室簡介（二） 院、科兩級目標責任書及考核結果。（三）科室管理資料： 1. 科室年度工作計劃、總結。2. 科室運行架構示意圖、科室醫護人員基本情況及人員變動情況記錄表，各級各類人員崗位職責。3. 醫務人員檔案（資格證、執業證復印件）。2. 科室運行架構示意圖、科室醫護人員基本情況及人員變動情況記錄表，各級各類人

2、員崗位職責。3. 醫務人員檔案（資格證、執業證復印件）。5動登記表。6. 科主任、護士長管理記錄本。4（設備等情況記錄。 5動登記表。6. 科主任、護士長管理記錄本。查房（行政、教學）記錄本（含科室對醫院、醫務科的報告及回復）。科室獲得的榮譽和獎勵。科室排班本 提供原件且無執業醫生資格不能單獨排班。（一）醫院質量管理組織：相關文件，計劃、目標、實施方案。1. 醫師定期考核管理辦法及四川省醫師定期考核管理辦法實施方案。（四）科室大型設備檔案管理，維護、保養、使用記錄。 二醫療質量管理與持續改進 （一）醫院質量管理組織：相關文件，計劃、目標、實施方案。1. 醫師定期考核管理辦法及四川省醫師定期考核

3、管理辦法實施方案。2.三級醫院評審標準。 3.2010 年醫療質量萬里行實施方案。4. 麻醉藥品、精神藥品目錄。5. 醫療機構輸血管理辦法 、醫院輸血相關制度及流程。65. 醫療機構輸血管理辦法 、醫院輸血相關制度及流程。62010規范、200938 號文件” 、醫院下發的 “ 抗菌藥物臨床合理應用 ” 手冊 。（二）科室質量管理:1. 科室質量管理組織、人員組成、職責、分工2. 工作計劃、目標、實施方案與工作總結1. 科室質量管理組織、人員組成、職責、分工2. 工作計劃、目標、實施方案與工作總結35 種，需有對上述5疾病診療方案的培訓與記錄，且有病種的具體案例分析。 （三）醫療核心制度，科室

4、醫療質量標準 包括專科工作質量標準及評價指標、專科疾病醫療質量標準及評價指標、病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準及醫院感染病例、醫療糾紛、醫療、護理差錯（三）醫療核心制度，科室醫療質量標準 包括專科工作質量標準及評價指標、專科疾病醫療質量標準及評價指標、病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準及醫院感染病例、醫療糾紛、醫療、護理差錯防范措施。（四）醫療質量監控重點： 輸血與藥品的合理應用 圍手術期的管理3. 有創診療操作4. 醫院感染病例3. 有創診療操作4. 醫院感染病例病案書寫 醫療糾紛、醫療、護理差錯等。 （五）各種記錄本： 1. 醫療質量檢查結果、反饋資料及持

5、續改進記錄本2. 藥物不良反應登記本1. 醫療質量檢查結果、反饋資料及持續改進記錄本2. 藥物不良反應登記本“危急值”登記本 輸血不良反應登記本 交接班記錄本。（六）臨床路徑：1. 目錄：病種。（六）臨床路徑：1. 目錄：病種。臨床路徑小組、成員及分工、職責，臨床路徑標準培訓記錄。 進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序。 5. 退出原因分析記錄。6. 臨床路徑定期評估記錄（平均住院日、變異率、質量、費用）。7. 臨床路徑患者的入組率和入組完成率。5. 退出原因分析記錄。6. 臨床路徑定期評估記錄（平均住院日、變異率、質量、費用）。7. 臨床路徑患者的入組率和入組完成率。臨床路徑檢測指標匯總

6、表。職能部門的監管記錄。 科室的持續改進記錄。 （七）單病種質量管理。1. 單病種質量控制目錄。2. 文件：單病種質量控制管理制度與工作流程、標準、實施方案。1. 單病種質量控制目錄。2. 文件：單病種質量控制管理制度與工作流程、標準、實施方案。單病種質量控制實施小組、成員及分工，培訓記錄。 單病種質量信息登記表。 職能部門的監管記錄。6. 科室的持續改進記錄。三. 醫療安全6. 科室的持續改進記錄。三. 醫療安全（一）醫療事故處理條例及法律、法規、醫療安全管理工作制度。 （二）文件：安全管理委會、人員組成、職責，醫療安全、各種應急預案 及處理流程、應急物資與設備儲備計劃、管理制度（醫院、醫務

7、部發），毒、麻、精藥品使用管理制度（三）科醫療安全管理。毒、麻、精藥品使用管理制度（三）科醫療安全管理。科室成立安全管理小組、人員組成、職責、分工、活動記錄。 3（內容）。4. 危急值：科室“危急值”相關知識及處臵流程、培訓記錄本、常見的“危療安全培訓教育記錄。 3（內容）。4. 危急值：科室“危急值”相關知識及處臵流程、培訓記錄本、常見的“危急值”表、消防安全培訓記錄本。科室毒、麻、精藥品使用登記本。 醫患溝通技巧手冊，醫患溝通內容、方式、人員、報告制度。 醫療投訴登記本及處理全過程。8. 有應急物質和設備儲備管理措施、定期對其維護、保養、使用登記。四醫院感染、傳染病管理8. 有應急物質和設

8、備儲備管理措施、定期對其維護、保養、使用登記。四醫院感染、傳染病管理（一）醫院感染管理規范、醫院感染監測規范、醫院消毒技術規范、傳染 病防治法及相關法律、法規，部門規章和規范。 （二）文件：院感文件、醫院感染管理組織（院感管理委員會）、醫院感染預防與控制管理工作制度、職責、分工；院感工作計劃(重點部門與環節、重點人群與高危險因素、采用監控管理) 、活動實施方案，與傳染病有關染預防與控制管理工作制度、職責、分工；院感工作計劃(重點部門與環節、重點人群與高危險因素、采用監控管理) 、活動實施方案，與傳染病有關的各種制度、文件。 （三）科醫院感染管理 122教育及督導活動。3. 各種記錄本:院感預防

9、與控制活動記錄本（監測報告單、原因分析、整改措施，自查與上級督查活動記錄、整改措施）、消毒劑使用登記本、三 氧多重耐藥菌監測及預警機制及醫院感染控制登記本、醫院感染病例登記本、醫務人員職業暴露登記本、傳染病登記本、院感培訓教育記錄本。五醫療技術準入管理多重耐藥菌監測及預警機制及醫院感染控制登記本、醫院感染病例登記本、醫務人員職業暴露登記本、傳染病登記本、院感培訓教育記錄本。五醫療技術準入管理科室診療技術一、二、三類目錄。管理規章制度中的此項內容復印。 （手術與高風險診療技術實行 分級管理制和人員準入制）、科室一類技術目錄即科室開展的常規疾病診治 不需經省衛生廳、衛生部批準的技術項目。分級管理制

10、和人員準入制）、科室一類技術目錄即科室開展的常規疾病診治 不需經省衛生廳、衛生部批準的技術項目。臨床新技術、新項目申報資料風險預案、工作總結等相關資料； 可以無記錄內容】。5. 新技術、新項目工作記錄本（對新技術、新項目的安全、質量、療效、科室臨床新技術新項目申報資料 科室申報有新工作的要此內容，未申報可以無記錄內容】。5. 新技術、新項目工作記錄本（對新技術、新項目的安全、質量、療效、1熟為止）及應用新技術不良反應記錄本。 6. 可能影響醫療技術安全和質量時，有終止此項技術的管理制度。六臨床病例討論記錄本（一） 危重病例搶救記錄本六臨床病例討論記錄本（一） 危重病例搶救記錄本（二）疑難病例討

11、論記錄本 （三）會診記錄本： 院外：本科醫師外出會診登記表、院外專家來院會診登記表、記錄本，職 能部門的監控記錄，持續改進記錄。院內：多學科綜合診療會診記錄、小結、職能部門監管記錄、持續改進記錄。能部門的監控記錄，持續改進記錄。院內：多學科綜合診療會診記錄、小結、職能部門監管記錄、持續改進記錄。（四）死亡病例記錄本：有監管記錄及持續改進記錄（五）術前討論記錄本 手術科室必備。七在職培訓、臨床教學、科研 （一）在職培訓： 11施方案。科室在職培訓醫學教育計劃(外出進修或短期學習) 、要求、考核（醫務人員學分記錄表）。 科室業務學習資料、課件，業務學習、政治學習記錄本，三基考試資料（試卷與成績統計

12、表）。（二）臨床教學：（試卷與成績統計表）。（二）臨床教學：醫院相關文件及臨床教學管理制度、臨床實習大綱。 科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核。 臨床實習生講座課件。 4. 臨床教學實習生考核記錄表：病歷書寫、體格檢查、穿刺技術、實習小講座。4. 臨床教學實習生考核記錄表：病歷書寫、體格檢查、穿刺技術、實習小講座。5. 教學總結。（三）科研成果1. 文件及醫療科研工作管理制度、措施。2. 各類科研項目、經費、科研成果的相關資料及人才梯隊的培養計劃。3. 醫學科研論文登記表。八醫療服務行為、醫德醫風2. 各類科研項目、經費、科研成果的相關資料及人才梯隊的培養計劃。3. 醫學科研論文登記表。八醫療

13、服務行為、醫德醫風（一）醫德醫風相關文件 行風建設目標責任書 醫療職業道德手冊（醫院服務規范小冊子）4. 臨床醫師醫德醫風考評制度、實施方案5. 醫德醫風培訓課件、記錄本4. 臨床醫師醫德醫風考評制度、實施方案5. 醫德醫風培訓課件、記錄本醫德醫風獎勵細則 成立醫院治理醫藥購銷和醫療服務中不正之風工作領導小組的文 件、醫院治理醫藥購銷和醫療服務中的不正之風實施方案，科室成立小組、成員、監督細則及相關記錄。（二）醫療服務行為成員、監督細則及相關記錄。（二）醫療服務行為醫務人員行為規范 公民道德建設實施綱要 科室優質醫療服務項目 4. 病人滿意度調查情況5. 工休座談會會記錄本4. 病人滿意度調查

14、情況5. 工休座談會會記錄本九醫院文件 醫院醫療管理文件、通知 醫務科醫療管理文件、通知 3. 護理部管理文件、通知4. 其他相關部門文件十. 技術水平3. 護理部管理文件、通知4. 其他相關部門文件十. 技術水平技術項目完成情況匯總表一般專科技術項目：病例登記表及病歷封面復印件 十一. 抗菌藥物管理（一）文件：1. 抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛生部 84 號令）2. 抗菌藥物臨床應用指南及指導原則1. 抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛生部 84 號令）2. 抗菌藥物臨床應用指南及指導原則抗菌藥物臨床應用管理規范 四川省抗菌藥物臨床應用專項整治方案 醫院抗菌藥物臨床應用專項治理方案及抗菌藥物合理應用的管理措施。6. 醫院關于抗菌藥物分級管理制度及藥品分級目錄、醫師抗菌藥物權限。（二）抗菌藥物合理使用6. 醫院關于抗菌藥物分級管理制度及藥品分級目錄、醫師抗菌藥物權限。（二）抗菌藥物合理使用科室成立抗菌藥物合理使用管理小組、人員組成 科室抗菌藥物合理使用管理小組職責、管理制度與措施 合理用藥分析報告 4. 藥物不良反應登記本5. 抗菌藥物合理使用培訓記錄與考核。4. 藥物不良反應登記本5. 抗菌藥物合理使用培訓記錄與