1、 PAGE PAGE 44 項目安全生產與文明施工管理實施細則 PAGE 43Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.安 全 生 產 值 班 記 錄值班月份 值班人接班人值班期間主主要事項項記錄值班期間遺遺留問題題交接項目安全生產與文明施工管理實施細則PAGE 安全活動記記錄表活動時間年 月 日組 織 人人參加人員活動主題活 動動 內 容管理人員 年安全全年審登登記表編號：BGGXM1044序號姓名文化程度職務或職稱稱考核成績證件號碼備注成績補考成績新工人入場場三級安安全教育育記錄受教育單位位：

2、用工單單位： 編號：BGXM1055級課時講課人日期教育內容：受教育單位位負責人人簽字三級安全教教育考核核成績登登記表工程項目名名稱： 施工隊隊名稱： 編號號：BGXM1066序號姓名性別年齡工種原籍進場時間成績證件號碼備注轉場工人安安全教育育記錄 編號：BBGXM1077受教育人主 講 人人教育課時教育日期轉出工地轉入工地教 育育 內 容受教育人領領隊簽字字變換工種工工人安全全教育記記錄 編號：BBGXM1088受教育人主 講 人人教育課時教育日期原 工 種種現 工 種種教 育 內 容受教育人領領隊簽字字安全技術措措施目錄錄表序號內 容編制人審核人審批人審批時間安全驗收目目錄表序號驗 收 時

3、時 間驗 收 內 容頁 數普通架子驗驗收單施工單位工地名稱架子高度搭設班組驗收部位驗收項目驗收意見驗收項目驗收意見基 礎腳手架鋪板板及擋腳腳板掃 地 桿桿防護高度及及護身欄欄立 桿水平安全網網搭設大 橫 桿桿密目網搭設設、兜網網搭設小 橫 桿桿扣件緊固剪 刀 撐撐避雷裝置接接地電阻阻檢測架體與建筑物拉接管理措施交交底卸荷措施驗收要求：架子在分層層分段搭搭設完畢畢后，由由技術負負責人組組織方案案制定人人、工長長、架子子班負責責人、安安全部門門，逐段段逐層檢檢查驗收收，并簽簽署驗收收意見；驗收合格后后的腳手手架方可可使用；驗收合格后后的腳手手架，在在施工過過程中，未未經安全全部門同同意，任任何人不

4、不得擅自自改動。驗收結論：搭設班組簽簽字責任工程師師簽字方案制定人人簽字技術負責人人簽字安全員簽字字公司安監部部 驗收時間： 年 月 日井架（龍門門架）驗驗收單施工單位工程名稱搭設組班架子高度驗收項目驗收意見驗收項目驗收意見基 礎立桿（柱）垂垂直度吊盤保險裝裝置四面橫桿各層卸料口口兩側防防護剪刀撐設置置M1M44安全門門設置天輪梁及支支撐避雷裝置及及接地電電阻檢測測天輪加板滑軌安裝垂垂直度平面尺寸寬（米米）護頭棚選用材質井架拉接點點纜風繩規格格及設置置超高限位器器地錨設置及及花蘭螺螺栓管理措施交交底卷揚機棚導向滑輪與與卷揚機機距離鋼脫置鋼絲繩過路路保護驗收要求：1井架（龍龍門架）搭搭設完畢畢后

5、，由由棟號負負責人組組織搭設設班組、棟棟號安全全員、機機務員、工工長自檢檢；2由技術術負責人人組織方方案制定定人、工工長、機機務員、架架子班負負責人、安安全部門門共同參參加驗收收，填寫寫意見并并簽章；3由工程程項目經經理（棟棟號負責責人）安安排落實實井架（龍龍門架）的的日常維維修保養養工作。驗收結論：搭設班組簽簽字責任工程師師簽字方案制定人人簽字技術負責人人簽字安全員簽字字公司安監部部 驗收時間： 年 月 日高大架子驗驗收單施工單位工地名稱架子高度搭設班組驗收部位驗收項目驗收意見驗收項目驗收意見基 礎腳手架鋪板板及擋腳腳板掃 地 桿桿防護欄桿高高度立 桿水平安全網網搭設大 橫 桿桿密目網搭設設

6、、兜網網搭設小 橫 桿桿扣件緊固剪 刀 撐撐管理措施交交底卸荷措施驗收要求：架子在分層層分段搭搭設完畢畢后，由由技術負負責人組組織方案案制定人人、工長長、架子子班負責責人、安安全部門門，逐段段逐層檢檢查驗收收，并簽簽署驗收收意見；驗收合格后后的腳手手架方可可使用；驗收合格后后的腳手手架，在在施工過過程中，未未經安全全部門同同意，任任何人不不得擅自自改動。驗收結論：搭設班組簽 字責任工程師師簽 字方案制定人人 簽 字技術負責人人簽 字安全員簽 字 公司安監監部驗收時間： 年 月 日吊蘭架子驗驗收單施工單位工程名稱搭設班組驗收部位驗收項目驗收意見驗收項目驗收意見材料規格與建筑物拉拉接點腳手板厚度度

7、及鋪設設里皮距建筑筑物間隙隙立桿間距吊點距支點點距離量外挑梁長度間間距及材材料大小面斜戧戧設置吊鉤保險長升降倒鏈起起重量挑梁端頭防防鋼絲繩繩脫落措措施吊蘭負荷及及試驗承重、保險險繩(環)規格扣件緊固兩吊蘭連接接間隙作業面防護護預理環規格格（12mmm）管理措施交交底驗收要求：吊蘭在地面面組裝就就位完畢畢后，由由技術負負責人組組織方案案制定人人、工長長、架子子班負責責人、安安全部門門，進行行一次性性檢查驗驗收驗收收并簽章章；吊蘭在驗收收時必須須經過荷荷載試驗驗；吊蘭投入使使用后，施施工現場場負責人人要加強強管理，落落實升降降操作過過程中的的安全措措施；驗收合格后后的吊蘭蘭架子，未未經安全全部門同

8、同意，在在施工中中任何人人不得擅擅自改動動。驗收結論：搭設班組簽簽字責任工程師師簽字方案制定人人簽字技術負責人人簽字安全員簽字字 公司安監監部驗收時間： 年 月 日 特殊腳手架架驗收單單施工單位工地名稱架子名稱搭設班組驗收部位驗收項目驗收意見驗收項目驗收意見驗收要求：特殊腳手架架必須有有設計方方案、安安全技術術措施及及負荷計計算書特殊架子組組裝或搭搭設完畢畢后，由由技術負負責人組組織方案案制定人人、工長長、架子子班負責責人、安安全部門門，根據據實際情情況進行行逐層逐逐段或一一次性檢檢查驗收收，并簽簽署驗收收意見；驗收合格后后的特殊殊腳手架架方可使使用；驗收合格后后的特殊殊腳手架架未經安安全部門

9、門同意，任任何人不不得擅自自改動。驗收結論：搭設班組簽簽字責任工程師師簽字方案制定人人簽字技術負責人人簽字安全員簽字字 公司安監監部驗收時間： 年 月 日插口架子驗驗收單施工單位工程名稱搭設班組驗收部位驗收項目驗收意見驗收項目驗收意見材料規格架子接頭間間隙腳手板厚度度及鋪設設懸挑長度措措施排木材質及及間距預埋吊環長長度及間間距立桿間距穿墻鉤保險險及螺栓栓緊固大橫桿數量量及內外外護欄掛鉤保險剪刀撐斜戧戧設置別桿材質、長長度及保保險扣件件架子規格長長寬高(m)架子拉接點點架子封網（密密目網）升降卡環規規格負荷量管理措施交交底扣件緊固驗收要求：插口架子組組裝好安安裝到位位后，由由技術負負責人組組織方

10、案案制定人人、工長長、架子子班負責責人、安安全部門門，進行行一次性性檢查驗驗收并簽簽章；插口架子投投入使用用后，施施工現場場負責人人要加強強管理，落落實提升升、降落落過程中中的安全全措施；驗收合格后后的插口口架子未未經安全全部門同同意，在在施工中中任何人人不得擅擅自改動動。驗收結論：搭設班組簽簽字責任工程師師簽字方案制定人人簽字技術負責人人簽字安全部門簽簽字公司安監部部 驗收時間： 年 月 日 安全技術交交底目錄錄序號時間交底人姓名名分部分項交交底目錄錄接受交底人人姓名頁數安全技術交交底書工程名稱： 分部工程名名稱：分項工程名名稱：安 全 技 術 交 底 內 容施工負責人人： 交底人人： 接受

11、交交底人： 年 月 日項目安全生產與文明施工管理實施細則特種作業人人員登記記表工程名稱： 操作類類別： 操作項項目： 序號姓 名性別年齡工作單位證件號碼進場時間退場時間審驗日期備注(監護人姓姓名)特種作業人人員安全全教育培培訓記錄錄工程名稱： 接受培訓單單位工種培訓時間培訓課時人數主辦單位培訓內容：工程項目安安全生產產、文明明施工隱隱患整改改通知單單工程項目名名稱被檢查單位位經檢查，你你單位存存在以下下安全生生產、文文明施工工隱患：備注上述隱患限限于 日內整整改完畢畢，并將將工程項項目安全全生產、文文明施工工隱患整整改消項項回執單單報通知知單簽發發部門。被檢查單位位意見： 人：通知單簽發發部門

12、（章章）：通知單簽發發人簽字字注：此通知知單一式式兩份，一一聯交被被檢查單單位，一一聯存根根。 簽發日日期： 年 月 日安全生產檢檢查隱患患整改記記錄檢查性質檢查領隊人人參加檢查人人檢查日期查出隱患限整改日期期整改措施責任人復查結果及及時間復查人施工現場每每日安全全巡視記記錄年 月 日 工程項目名名稱參加巡視單單位或人人員現場存在問問題整改單位備注安全總監（安安全主管管）簽字字班前安全活活動交底底記錄 時間： 年 月 日天氣情況：作業環境及及內容：活動人數：被教育人簽簽字：教育人簽字字：周一安全活活動記錄錄年 月月 日組織人參加人數參加班組內 容安全獎勵登登記臺帳帳序號時間受獎者受獎時間獎勵原

13、因獎勵情況備注安全處罰登登記臺帳帳序號時間受罰者受罰時間受罰原因處理情況備注工程項目安安全生產產、文明明施工隱隱患罰款款通知單單工程項目名名稱被處罰單位位或人員員處罰原因：處罰金額 通知單簽發發部門（章章）： 通知單單簽發人人簽字：注：此通知知單一式式三份，一一聯交被被處罰單單位或人人員，一一聯存根根，交財財務部門門。簽發日期： 企業職工重重傷、死死亡事故故調查統統計快報報表編號：BGGXM1299企業詳細名名稱代碼企業詳細地地址國民經濟行行業代碼分級隸屬關關系代碼國民經濟類類型代碼企 業 規規 模代碼企業法定代代表人聯系電話事故原因分分析事故類別發生事故時時間年 月月 日 時 分企業主管部部

14、門直接經濟損損失元事故原因：事故現場初初步處理理意見：填表單位： 埴表人人： 年 月 日傷亡事故月月報表一、本月份份平均人人數：人人，其中中外協隊隊伍人數數人，年年月二、本月份份負傷頻頻率：， 三、負負傷者在在本月份份內的歇歇工總日日數：天天編號：BGGXM1300總 計計死亡（人）重傷（人次）輕傷（人次）死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷死亡重傷輕傷總 計物體打擊提升車輛傷傷害機械傷害起重傷害觸 電灼 燙火 災高處墜落坍 塌塌其 它填表單位 填表人 年 月 日 PAGE PAGE 104建設系統企企業職工工傷亡事事故快報報BGXMM1311事

15、故發生時時間 事故發生的的工程名名稱事故發生的的地點事故發生的的企業（包包括總、分分包企業業）名稱經濟性質資質等級直接主管部部門類別總包：分包：事故傷亡人人員 人； 其中：死亡 人，重重傷 人，輕輕傷 人姓名傷亡程度用工形式工種級別性別年齡事故類別事故的簡要要經過及及原因初初步分析析（必須須說明在在從事何何種工作作時發生生的事故故，事故故發生在在現場的的部位及及起因）事故發生后后采取的的措施及及事故控控制的情情況報告單位報告時間企業職工傷傷亡事故故調查報報告書BGXMM1322企業詳細名名稱：地 址：電 話：經濟類型：國民經經濟行業業：隸 屬 關 系：直直接主管管部門：事故發生時時間：事故發生

16、地地點：事故類別：事故主要原原因：受傷人員情情況：姓名性別年齡文化程度用工形式工種及級別別本工種工齡齡安全教育情情況傷害部位傷害程度損失工作日日本次事故損損失工作作日總數數：本次事故經經濟損失失：其中中直接經經濟損失失：十、傷亡者者及有關關人員的的用工形形式和證證件完備備情況：十一、事故故詳細經經過：十二、事故故原因分分析：直接原因：間接原因：主要原因：十三、預防防事故再再發生的的措施：十四、事故故責任分分析：十五、對事事故責任任者的處處理意見見：十六、事故故調查的的有關資資料：十七、事故故調查組組成員名名單： 年 月 日 （工程程項目公公章）未遂事故登登記表BGXMM1333位間未遂事故地地

17、點避免事故發發生人未遂事故簡簡單經過過：原因：處理意見：防范措施：重要勞動防防護用品品使用情情況登記記單位: 護品名稱規格單價單位生產單位購置人簽字字購置時間安全人員驗收簽字注：重要勞勞動防護護用品，指指施工現現場使用用的安全全網、安安全帽、安安全帶、漏漏電保護護器及標標準電閘閘箱（含含五芯電電纜）。臨時用電系系統驗收收表總包單位名名稱工程名稱驗收單位及及驗收人人員公司安全全方案設計人人臨時用電負負責人電工班長序號驗收項目驗收內容結果1臨時用電施施工組織設計計是否按臨時時施工用用電組織織設計要要求實施施總體布布設。2工地臨近高壓線防護護工地臨近高高壓線要要有可靠靠的防護護措施,防護要要嚴密,達

18、到安安全要求求.是否具有單單項驗收收單。3線路敷設配電箱引入入引出線線要采用用套管或或橫擔； 進出電電線 要排列列整齊，匹匹配合理理； 嚴禁使使用絕緣緣差、老老化、破破皮電線線，防止止漏電； 應使用用絕緣子子固定，并并架空敷敷設； 線路過過道要有有可靠的的保護； 線路直直接埋地地，敷設設深度不不小于0.6米，引引出地面面從2米高度度至地下下0.2米處，必必須架設設防護套套管。不準采用竹竹質電桿桿，電桿桿應設橫橫擔和絕絕緣子； 電線不不能架設設在腳手手架或樹樹上等處處； 架空線線離地按按規定有有足夠的的高度。是否具有單單項驗收收單。 4現場照明手持照明燈燈應使用用36V以下安安全電壓壓； 危險場

19、場所使用用36V安全電電壓，特特別危險險場所采采用12V； 照明導導線應固固定在絕絕緣子上上； 現場照照明燈要要用絕緣緣橡套電電纜，生生活照明明采用護護套絕緣緣導線； 照明線線路及燈燈具距地地面不能能小于規規定距離離，嚴禁禁使用電電爐； 防止電電線絕緣緣差、老老化、破破皮、漏漏電，嚴嚴禁用碘碘鎢燈取取暖。是否具有單單項驗收收單。5配電箱配電箱制作作要統一一，做到到有色標標、有編編號 ； 配電箱箱有防雨雨、防砸砸措施，門門鎖齊全全； 電器安安裝板必必須為膠膠木絕緣緣板或金金屬骨架架； 電箱外外殼必須須有保護護接零，箱箱內電氣氣裝置齊齊全可靠靠； 線路、位位置安裝裝要合理理，有工工作零排排、保護護

20、零排，電電線進出出配電箱箱應下進進下出。開關箱要符符合一機機一閘，箱箱內無雜雜物、不不積灰； 配電箱箱與開關關箱之間間的距離離30米左右右，用電電設備與與開關箱箱超過3米應加加隨機開開關，配配電箱的的下沿離離地面不不小于1.2米，箱箱內嚴禁禁動力、照照明混用用； 嚴禁用用其他金金屬絲代代替熔絲絲，熔絲絲安裝要要合理。是否具有單單項驗收收單。 6接地與接零零嚴禁保護接接地、保保護接零零混用； 接地體體要符合合設計要要求，兩兩根之間間距離不不小于2.5米； 接地體體不宜用用螺紋鋼鋼； 接地電電阻值應應符合如如下要求求：工作作接地不不大于4歐姆，重重復接地地不大于于10歐姆，防防雷接地地不大于于30

21、歐姆，塔塔吊接地地不大于于4歐姆。是否具有單單項驗收收單。7變配電裝置置露天變壓器器設置符符合規范范要求，配配電間安安全防護護措施和和安全用用具、警警告標志志齊全； 配電間間門要朝朝外開，高高處正中中要裝20ccm330cmm玻璃； 配電室室必須有有相應的的配電制制度、配配電平面面圖、配配電系統統圖。是否具有單單項驗收收單。驗收意見： 年 月 日 電氣絕緣電電阻測試試記錄編號： 編編號：BBGXM1366歐月項間零地零對地測試結論參加人員簽簽字電氣負責人人方案制定人人安全員測試人(二二人)注：本表適用于于單相、單單相三線線、三相相四線制制、三相相五線制制的照明明、動力力線路及及電纜線線路、電電

22、機等絕絕緣電阻阻的測試試；表中A代表表第一相相、B代表第第二相、C代表第第三相、N代表零零線（中中性線）、E代表接地線。電氣接地電電阻測試試記錄編號：BGGXM1377工程名稱施工單位儀表型號測試日期 年 月 日計量單位天氣情況氣溫設計要求測試結論參加人員簽 字電 氣負責人方 案制定人安全員測試人(二人)塔式起重機機安裝、拆拆卸任務務書檔案編號： 年 月 日 人機年 月 日至 年 月 日者要求及說明明:現場情況和和建筑物物平面示示意圖:任務接受者者: 年 月 日塔式起重機機路基檢檢驗記錄錄檔案編號： 年 月 日 人 數論承力 米重 厘石炭:：土土= :基坑距基坑坑邊坡度度 度坑離 空坑無有有場

23、地平整情情況混凝土強度度其它檢驗意見路基施工負負責人簽簽字 年 月 日塔式起重機機安裝、拆拆卸安全和技術術交底書書檔案編號： 年 月 日 機配配交 底 內 容一、安全交交底 交底人人簽字： 年 月 日二、技術交交底 交底人人簽字： 年 月 日安裝負責人人簽字： 年 月 日說明：常規拆裝只只需寫明明按說明明書或按按照拆裝裝工藝。特殊情況拆拆裝必須須進行交交底并附附拆裝方方案。塔式起重機機軌道驗驗收記錄錄檔案編號： 年 月 日 人鋼軌型號 數論碎石粒度 20-40mmm路基碎石厚厚度 2500mm枕木間距 6000mm鋼軌接頭間間隙 4mm鋼軌接頭高高度差 2mm兩條鋼軌接接頭錯開開距離 1.55

24、m兩條拉桿距距離 6m軌距誤差 1/110000鋼軌頂面縱縱、橫方方向傾斜斜度1/110000測量點距離離不大于于10米接地裝置組組數（每每隔20米1組）和和質量接地電阻 4檢查意見驗收簽字軌道鋪設負負責人:塔吊安裝負負責人:土建施工安安全負責責人: 年 月 日塔式起重機機安裝、拆拆卸過程程記錄檔案編號： 年 月 日 人機配力種 姓名工種塔式起重機機安裝完完畢檢驗驗記錄檔案編號： 年 月 日 人量項目內 容 和 要 求結果塔 吊 結結 構部件、附件件、聯結結件安裝裝是否安安全，位位置是否否正確力否技求口否撬結構是否有有變形、開開焊、疲疲勞裂紋紋壓重、配重重重量、位位置是否否達到說說明書要要求繩

25、 輪 鉤鉤 系 統鋼絲繩在卷卷筒上面面纏繞是是否整齊齊、潤滑滑是否良良好格正斷磨否報準鋼絲繩固定定和編插插是否符符合國家家標準各部位滑輪輪轉動是是否靈活活、可靠靠，有無無卡塞現現象吊鉤磨損是是否達到到報廢標標準、保保險裝置置是否可可靠傳動系統各機構轉動動是否平平穩、有有無異常常響聲各潤滑點是是否潤滑滑良好、潤潤滑汕牌牌號是否否正確制動器、離離合器動動作是否否靈活、可可靠電 氣 系 統系電充正作壓0炭刷、接觸觸器、繼繼電器觸觸點是否否良好儀表、照明明、報警警是否完完好、可可靠控制、操作作裝置動動作是否否靈活、可可靠電氣各種安安全保護護裝置是是否齊全全、可靠靠電氣系統對對塔吊的的絕緣電電阻大于于0

26、.55兆歐安 全 限限 位 和 保 險 裝 置器靈可其誤大定器靈可其不額的回轉限位器器是否靈靈敏可靠靠行走限位器器是否靈靈敏可靠靠變幅限位器器是否靈靈敏可靠靠超高限位器器是否靈靈敏可靠靠吊鉤保險是是否靈活活、可靠靠卷筒保險是是否靈活活、可靠靠路 基 復復 驗復查路基資資料是否否齊全、準準確鋼軌頂面縱縱、橫方方向上的的傾斜度度5/110000塔身對支承承垂直度度4/110000止擋裝置距距鋼軌兩兩端距離離1米行走限位裝裝置距止止擋裝置置距離1.5米試運行空載荷額定載荷%幅度重量幅度重量幅度重量檢查各傳動動機構工工作是否否準確、平平穩，有有無異常常聲音，液液壓系統統是否滲滲漏，操操縱和控控制系統統

27、是否靈靈敏可靠靠，鋼結結構是否否有永久久變形和和開焊，制制動器是是否可靠靠。調整安全裝裝置并進進行不少少于3次的檢檢測。驗收結論驗收簽字質量檢查員員：安全員：拆裝負責人人：技術負責人人：塔吊機長： 年 月 日說明：“試試運行”欄中“超載25%靜載”只在新新塔和大大修后第第一次安安裝時做做塔式起重機機頂升檢檢驗記錄錄檔案編號： 年 月 日 人機頂升之前檢檢查標準節數量量和型號號是否正正確架臺否變裂套架滾輪轉轉動是否否靈活，與與塔身的的間隙是是否合適適液壓系統壓壓力是否否達到要要求，油油路是否否暢通、無無泄漏鋼軌頂面積積橫方向向傾斜度度是否超超過5頂升之后檢檢查塔身連接是是否可靠靠，螺拴拴和銷子子

28、是否齊齊全轉連否螺緊是標套架是否降降低到規規定位置置，電源源線是否否接好塔身對支承承面垂直直度是否否小于4檢查驗收結結論驗收簽字安全技術負負責人：安全員：土建施工負負責人： 年 月 日塔式起重機機附著錨錨固檢驗驗記錄檔案編號： 年 月 日 人機間水著之查框架、錨桿桿、墻板板等是否否開焊、變變形和裂裂紋和形否附求建筑物上附附著點布布置和強強度是否否符合要要求基礎經過加加固后強強度是否否滿足承承壓要求求之查安置符定塔身與錨固固框架是是否固定定牢靠桿板處銷否正可墊鐵、楔塊塊等零、部部件齊全全可靠點塔線承直得相度最高附著點點以上塔塔身軸線線對支承承面垂直直度不得得大于4上自度大定檢查驗收結結論驗收簽字

29、安全技術負負責人：安全員：土建施工負負責人： 年 月 日施工升降機機驗收表表（6張）北京市施工工升降機機安裝/拆卸任任務書檔案編號: 年 月 日 安裝/拆卸卸單位:施工地點施工單位工程名稱設備編號設備型號安裝高度裝/拆日期期者安裝/拆卸卸說明、要要求: 安裝負負責人簽簽字: 年 月 日北京市施工工升降機機安裝/拆卸安安全、技技術交底底檔案編號: 年 月 日 安裝/拆卸卸單位:施工地點施工單位工程名稱設備編號設備型號安裝高度裝/拆日期期者一、安全交交底： 安全交交底人簽簽字： 年 月 日二、技術交交底： 技術交交底人簽簽字： 年 月 日北京市施工工升降機機基礎驗驗收表檔案編號： 年 月 日 施工

30、單位施工地點工程名稱工地負責人人驗收項目及及標準要要求實測數據驗收數據地基的承載載能力不不小于 Mppa土壤干容重重 克/立方厘厘米基礎混凝土土強度 （并附附試驗報報告）基礎周圍有有無排水水設施基礎地下有有無暗溝溝、孔洞洞（附釬釬探資料料）混凝土基礎礎尺寸（預預埋件尺尺寸）和和地腳螺螺栓數量量、規格格是否符符合圖紙紙及說明明書要求求砼基礎表面面平整情情況驗收意見：基礎施工負負責人簽簽字： 年 月 日北京市施工工升降機機安裝/拆卸過過程記錄錄檔案編號: 年 月 日 安裝/拆卸卸單位工 程 名名 稱施工地點安裝負責人人設備編號設備型號裝/拆時間間安裝高度姓 名工 種工 作 內 容安裝拆卸負負責人簽

31、簽字: 年 月 日北京市施工工升降機機安裝完完畢驗收收記錄檔案編號: 年 月 日 安裝單位施工地點施工單位工程名稱設備編號型 號號安裝高度最大載重量量安裝負責人人結構名稱驗收內容和和標準要要求結 論金屬結構零部件是否否齊全，安安裝是否否符合產產品說明明書要求求 結構有無變變形、開開焊、裂裂紋、破破損等問問題聯結螺栓和和寧緊力力矩是否否符合產產品說明明書要求求節管處位不8對重安裝是是否符合合產品說說明書要要求層門（停層層護欄）的的設置是是否符合合安全技技術要求求底座圍欄進進出口處處是否有有防護棚棚底平面直多是合標電氣及控制系統電線、電纜纜有無破破損，供供電電壓壓38005接地是否符符合技術術要求

32、，接接地電阻阻是否小小于4氣電器分的絕阻5氣的電儀表、照明明、電笛笛是否完完好有效效操縱裝置動動作是否否靈敏可可靠是否配備專專門的供供電電源源箱繩輪系統鋼絲繩的規規格是否否正確，是是否達到到報廢標標準滑輪、滑輪輪組在運運行中有有無卡塞塞，潤滑滑是否良良好滑輪、滑輪輪組的防防繩脫槽槽裝置是是否有效效、可靠靠鋼絲繩的固固定方式式是否符符合國家家標準動應繩潤否導軌架附著著附著聯結方方式及緊緊固是否否符合產產品說明明書要求求附上高多說要 附著架的間間距是多多少（說說明書要要求 MM）北京市施工工升降機機安裝完完畢驗收收記錄檔案編號: 年 月 日 安全裝置吊籠門的機機、電聯聯鎖裝置置是否靈靈敏、可可靠吊

33、籠頂部活活板門安安全開關關是否靈靈敏、可可靠基礎防護圍圍欄門的的機、電電聯鎖裝裝置是否否靈敏、可可靠防墜安全器器（及限限速器）的的上次標標定時間間（是否否符合國國家標準準）吊籠的安全全鉤是否否可靠（對SC型）上、下限位位開關是是否靈敏敏、可靠靠上、下極限限開關是是否靈敏敏、可靠靠急停開關是是否靈敏敏、可靠靠放松（斷）繩繩保護安安全裝置置是否靈靈敏、可可靠安全標志（限限載標志志、危險險警示、操操作標識識、操作作規程）是是否齊全全傳動系統各機構傳動動是否平平穩，是是否有漏漏油等異異常現象象，潤滑滑是否良良好齒輪與齒條條的嚙合合側隙應應為0.20.55mm（對SC型）相鄰兩齒條條的對接接處沿齒齒高方

34、向向的階差差不大于于0.33mm（對SC型）滾輪與導軌軌架立管管的間隙隙是否符符合產品品說明書書要求齒輪齒的磨磨損否符符合產品品說明書書要求靠背輪與齒齒條背面面的間隙隙是否符符合產品品說明書書要求試運行空載荷額定載荷超載25動載雙籠升降機機應該分分別進行行空載荷荷和額定定載荷試試運行。試試驗應符符合：起起、制動動正常，運運行平穩穩、無異異常現象象。墜落實驗吊籠制動停停止后：結構及及聯接應應無任何何損壞及及永久變變形、制制動距離離是多少少（是否否符合國國家標準準）驗收結論： 年 月 日驗收人員簽簽字安裝負責人人：機 長：安 全 員：技術負責人人： 年 月 日注：新安裝裝的施工工升降機機及在用用的

35、施工工升降機機至少每每三個月月應進行行一次額額定載荷的墜落實實驗；只只有新安安裝及大大修后的的施工升升降機才才座“超25動”試運行行。北京市施工工升降機機接高安安裝驗收收記錄檔案編號: 年 月 日 安裝單位工程名稱設備編號施工地點規格型號原高度接高后高度度項目檢 查 內 容結 果果接高前檢查天輪及對重重是否按按要求拆拆下標型數否齊附著件、標標準節是是否有開開焊、變變形和裂裂紋等問問題吊桿是否靈靈活可靠靠、吊具具是否齊齊全吊籠起、制制動是否否正常，無無異常響響聲二列裝否可地線是否壓壓接牢固固在使用控制制盒操作作時，其其它操作作裝置均均應不起起作用，但但吊籠的的安全裝裝置仍應應起保護護作用接高后檢

36、查標準節聯結結是否可可靠，螺螺栓是否否齊全結擰矩符術導軌架安裝裝垂直誤誤差是否否符合技技術要求求天輪與對重重的安裝裝是否符符合技術術要求限位開關、極極限開關關安裝是是否符合合技術要要求、是是否靈敏敏可靠附著件的安安裝是否否符合技技術要求求安距少說要 驗收結論驗收人員簽簽字安裝負責人人：機 長：技術負責人人：安 全 員： 年 月 日高處作業電電動吊籃籃安裝驗驗收表使 用 單單 位出 租 單單 位設 備 型型 號額定載荷一驗 收 項 目技術資料產品合格證證是否齊齊全安裝、使用用維修保保養說明明書是否否齊全安裝圖、易易損件圖圖、電氣氣原理圖圖及接線線圖是否否齊全產品標牌內內容是否否齊全（產產品名稱稱

37、、主要要技術性性能、制制造日期期、出廠廠編號、制制造廠等等）吊籃平臺吊籃平臺主主要受力力構件的的焊縫外外觀質量量是否合合格吊籃平臺底底板是否否具有防防滑措施施吊籃平臺與與提升機機構連接接是否牢牢固可靠靠吊籃平臺是是否設有有安全帶帶和工具具的鉤掛掛裝置是有式全靠筑高小0側邊不0m吊籃平臺底底板四周周是否裝裝有高度度不小于于10001550mmm踢腳板板（踢腳腳板與底底板間隙隙不得大大于5mm）吊籃平臺是是否與建建筑物表表面之間間安裝防防撞緩沖沖裝置提升機構提升機構的的所有傳傳動外露露部分是是否安裝裝防護裝裝置提升機構的的傳動機機構在電電氣失效效時是否否具備不不超過兩兩人就可可操作的的手驅動動裝置

38、提升機構是是否配備備兩套獨獨立的制制動器（每每套均能能使帶有有額定載載荷的1255%的吊籃籃停止運運行并停停住）上行額度否mi安全裝置主制動器的的選擇是是否符合合國家標標準輔助制動器器的選擇擇是否符符合國家家標準上下行程限限位裝置置是否靈靈敏可靠靠安全鎖是否否靈敏可可靠（必必須在有有效期內內使用，超超期使用用必須由由專業廠廠檢測合合格后方方可使用用）鋼絲繩吊籃使用的的鋼絲繩繩型式、規規格和長長度是否否與說明明書中的的要求一一致（承承重鋼絲絲繩實際際直徑必必須大于于6mm）鋼絲繩的固固定是否否符合GB551444的規定定鋼絲繩不允允許以連連接兩根根或多根根賈絲繩繩的方法法加長或或修補是否制定鋼鋼

39、絲繩定定期檢查查和報廢廢制度懸掛機構懸掛機構的的結構件件采用焊焊接、鉚鉚接或螺螺栓連接接是否具具有足夠夠的強度度和剛度度懸掛機構施施加于建建筑物或或構筑物物支承處處上的作作用力是是否符合合建筑結結構的承承載要求求配重配重是否準準確、整整齊、牢牢固地安安裝在配配重點上上是否按圖樣樣的規定定配置足足夠質量量的配重重電氣系統吊籃電氣系系統中的的主要元元件是否否集裝在在絕緣板板上并安安裝在電電氣控制制箱內，并并且與電電氣控制制箱外殼殼絕緣源是保施裝保關吊籃的電氣氣控制箱箱是否有有可靠的的防水措措施吊籃的電氣氣系統是是否有可可靠的接接零電氣系統是是否配備備了漏電電保護器器吊籃上備用用的便攜攜式電動動工具

40、是是否有可可靠的接接零且額額定電壓壓在2200V以內操作人員吊籃操作人人員是否否適合于于高處作作業并經經過技術術培訓和和考核合合格備注出 租 方方驗收意見（蓋蓋章）年 月 日使 用 方方驗收意見（蓋蓋章） 年 月 日主管部門驗收意見（蓋蓋章） 年 月月 日北京市施工工現場檢檢查匯總總表施工單位資質等級項目經理開工證號資質工程名稱面積結構類型層數在施部位開工日期工程詳細地地點表號檢查項目標準分值得分率折合標準分1安全管理102文明施工生活區管理理10現場、料具具管理103環境保護104腳手架105安全防護（基坑支護護與模板板工程、“三寶”、“四口”防護）106施工用電107塔吊、起重重吊裝108

41、機械安全（物料提升升機與外外用電梯梯、工程程機具）109保衛消防10總評分申報單位主管經理簽簽字公章年月日檢查單位檢查負責人評語：年月日說明：1、檢檢查市政政工程時時面積欄欄填寫延延米或造造價；在在施部位位欄填寫寫完成工工作量；結構類類型欄填填寫公路路、橋梁梁、地鐵鐵等相應應類型。2、匯總表表總評分分計算方方法：總評分=（實實查項目目折合標標準分之之和/實查項項目標準準分值之之和）10003、匯總表表中折合合標準分分計算方方法：折合標準分分=標準分得分率率北京市施工工現場檢檢查評分分記錄表表1（安全管理理）序號檢查項目檢查情況標準分值評定分值1資項目部安全全生產責責任制102項目部安全全管理機

42、機構設置置53目標管理54總包與分包包安全管管理協議議書55施工組織設設計56冬、雨季施施工方案案57安全教育108安全資金投投入59料工傷事故資資料510特種作業上上崗證書書511地下設施交交底資料料及保護護措施1012安全防護用用品合格格證及檢檢測資料料513生產安全事事故應急急預案1014安全標志515違章處理記記錄516文明安全施施工檢查查記錄5應得分實得得分得分分率折合合標準分分檢查員簽字字年月日日北京市施工工現場檢檢查評分分記錄表表2-11（生活區管管理）施工單位工工程名稱稱序號檢查項目檢查情況標準分值評定分值1施工現場生活區設置置符合標標準52生活區內無無污水、污污物，垃垃圾及時

43、時清理53生活垃圾存存放符合合標準54辦公室內清清潔整齊齊55宿舍內整潔潔，有防防暑降溫溫或取暖暖措施56宿舍符合居居住要求求87食堂符合衛衛生標準準58食堂有衛生生許可證證，炊事事人員有有健康證證、衛生生意識培培訓證69炊事人員上上崗穿戴戴工作服服、帽，保保持個人人衛生510食品及炊具具、用具具等存放放符合標標準611為施工人員員提供衛衛生飲水水512廁所符合標標準，專專人定期期保潔813有滅鼠、蚊蚊、蠅等等措施514配備藥品和和急救器器材615資料急性職業中中毒應急急措施616衛生管理制制度517檢查及整改改記錄518職工應知應應會5應得分實得得分得分分率折合合標準分分檢查員簽字字年月日日

44、北京市施工工現場檢檢查評分分記錄表表22（現場、料料具管理理）施工單位工工程名稱稱序號檢查項目檢查情況標準分值評定分值1施工現場設居民來訪訪接待室室52施工區、生生活區劃劃分明確確，責任任明確53施工現場大大門、圍圍擋牢固固整齊54現場清潔、整整齊，道道路硬化化，有排排水措施施55臨設工程牢牢固整齊齊56施工現場主主要出入入口有施施工單位位標牌57工地大門內內有一圖圖四板58材料存放布布置圖59料場應平整整堅實，有有排水措措施510料具和構、配配件碼放放整齊，符符合標準準511成品保護512建筑物內外外零散物物料和垃垃圾渣土土及時清清理，不不得晾曬曬衣服被被褥513施工現場無無長流水水、長明明

45、燈等浪浪費現象象514建筑垃圾、生生活垃圾圾不能混混放，并并及時清清理515材料保存、保保管應有有相應保保護措施施516資料施工組織設設計、審審批手續續齊全517施工日志及及文明施施工管理理機構518居民來訪記記錄519檢查及整改改記錄520職工應知應應會5應得分實得得分得分分率折合合標準分分檢查員簽字字年月日日北京市施工工現場檢檢查評分分記錄表表3（環境保護護）施工單位工工程名稱稱序號檢查項目檢查情況標準分值評定分值1防大氣污染染搭設封閉式式垃圾道道或用容容器吊運運，禁止止凌空拋拋擲72主要道路硬硬化63土方集中存存放覆蓋蓋或固化化，細顆顆粒材料料密閉存存放64專人清掃保保潔灑水水壓塵55工

46、地出口有有沖洗車車輛設施施，車輪輪不帶泥泥砂出場場56茶爐、大灶灶使用清清潔燃料料57攪拌機封閉閉使用，并并安裝除除塵裝置置58防水污染攪拌機前臺臺、砼泵泵、車輛輛清洗處處應設沉沉淀池59儲存和使用用油料應應有防止止污染土土壤、水水體措施施510食堂污水按按規定設設隔油池池511防噪聲污染染強噪聲機具具采取封封閉措施施512夜間施工無無違規513人為活動噪噪聲應有有控制措措施514資料環保管理組組織機構構及責任任劃分515治理大氣、水水、噪聲聲污染的的措施516施工噪聲監監測記錄錄517夜間施工審審批手續續618檢查、整改改記錄519職工應知應應會5應得分實得得分得分分率折合合標準分分檢查員簽

47、字字年月日日北京市施工工現場檢檢查評分分記錄表表4（腳手架）施工單位工工程名稱稱序號檢查項目檢查情況標準分值評定分值1腳手架腳手架所用用材質符符合規范范52使用荷載符符合標準準53腳手架基礎礎符合標標準54架體結構符符合標準準55架體與建筑筑物拉接接符合標標準56高大腳手架架有可靠靠的卸荷荷措施57作業面防護護齊全有有效58護線架使用用非導電電材質，支支搭符合合標準59附著升降腳腳手架施施工有專專業施工工資質510挑梁符合設設計要求求牢固可可靠511穿墻螺栓有有足夠的的強度滿滿足施工工需要512架子升降設設備安全全可靠，統統一指揮揮升降作作業513保險繩使用用正確，保保險裝置置安全可可靠514

48、馬道搭設符符合要求求，防護護齊全，有有防滑措措施515懸挑鋼平臺臺制作、使使用符合合規范516資料腳手架施工工及設計計方案、審審批手續續517腳手架驗收收記錄518安全技術交交底519腳手架檢查查記錄，隱隱患整改改記錄520職工應知應應會5應得分實得得分得分分率折合合標準分分檢查員簽字字年月日日北京市施工工現場檢檢查評分分記錄表表5（安全防護護）施工單位工工程名稱稱序號檢查項目檢查情況標準分值評定分值1土方、基坑坑土方施工及及支護符符合規范范和施工工方案要要求52坑、溝、槽槽鄰邊防防護符合合標準53坑、溝上、下下人設馬馬道或梯梯子34坑邊堆放物物、料及及機具符符合安全全距離45地下維護墻墻有防

49、坍坍塌措施施56基坑施工有有排水措措施57模板工程模板工程施施工符合合施工方方案58系固防施有59模板的支、拆拆有防傾傾覆措施施，模板板拆除時時應設警警戒區510模板存放符符合標準準要求511防護用品、洞洞口、臨臨邊安全帽、安安全帶等等防護用用品應按按規定使使用，方方法正確確312樓外沿、電電梯井、回回轉樓梯梯支搭水水平安全全網符合合標準，腳腳手架立立網封閉閉嚴密513樓梯口、電電梯井口口有防護護措施。預預留洞口口、后澆澆帶、坑坑井防護護嚴密514防護棚搭設設符合要要求515層面料等防合516現場物料存存放安全全可靠517資料土方施工有有方案有有審批418模板施工有有方案有有審批419土方、模

50、板板施工安安全交底底及驗收收記錄420基坑支護監監測記錄錄321檢查及隱患患整改記記錄522職工應知應應會5應得分實得得分得分分率折合合標準分分檢查員簽字字年月日日北京市施工工現場檢檢查評分分記錄表表6（施工用電電）施工單位工工程名稱稱序號檢查項目檢查情況標準分值評定分值1線路與照明明施工區、生生活區架架設配電電線路符符合標準準42施工區、生生活區按按規范標標準裝設設照明設設備53低壓照明燈燈具和變變壓器安安裝、使使用符合合標準44特殊部位的的內外電電線路采采用安全全防護措措施45配電箱施工區實行行分級配配電，配配電箱、開開關箱安安裝位置置合格。采采用“一機、一一閘、一一漏、一一箱”56配電箱

51、、開開關箱安安裝和箱箱內配置置符合規規范，選選型合理理，器件件標明用用途57配電箱、開開關箱內內無帶電電體明露露及一閘閘多用48箱體牢固、防防雨，箱箱內無雜雜物、整整潔、編編號，停停用后斷斷電加鎖鎖39保護按采相制-零系510電力施工機機具有可可靠接零零或接地地411現場的高大大設施按按標準裝裝設避雷雷裝置412配電箱、開開關箱內內保護裝裝置靈敏敏有效513電工熟知本本工程的的用電情情況，防防護用品品穿戴齊齊全，檢檢修時斷斷電，掛掛警示牌牌414用電設備施工機具電電源入線線壓接牢牢固，無無亂拉、扯扯、壓、砸砸、裸露露破損現現象415手持電動工工具絕緣緣良好，電電源線無無接頭、損損壞416電焊機安裝裝、使用用符合標標準517資料臨時用電施施工組織織設計、變變更資料料及審批批手續518臨時用電管管理協議議、電氣氣安全技技術交底底519臨時用電器器材產品品合格證證320電工值班、維維修記錄錄、臨時時用電驗驗收記錄錄421電氣設備測測試、調調試記錄錄、接地地電阻測測試記錄