1、第五節 冠心病病人的護理 第五節 冠心病病人的護理 教學要求冠心病的定義、病因及臨床分型心絞痛與心肌梗死的臨床表現、心電圖特點 診斷要點及兩者鑒別心絞痛的臨床分型及治療要點心肌梗死血清酶譜變化、心電圖定位診斷 并發癥、診斷要點心肌梗死的心電監護、治療要點心絞痛、心肌梗死的主要護理診斷、措施及依據理解冠心病的健康指導教學要求冠心病的定義、病因及臨床分型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病WHO統計，冠心病是世界上最常見的死亡原因北方南方男性女性腦力勞動體力勞動患病率、住院率冠狀動脈粥樣硬化性心臟病WHO統計，冠心病是世界上最常見的死冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因、危險因素年齡性別血脂異常高血壓吸煙糖尿病主要危

2、險因素TCTG HDLVLDLLDLApoAApoB冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因、危險因素年齡性別血脂異常高血壓冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因、危險因素主要危險因素次要危險因素肥胖腦力勞動者西方飲食習慣遺傳因素A型性格其他冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因、危險因素主要危險因素次要危險因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因、危險因素臨床分型隱匿型心絞痛型心梗型缺血性心肌病型猝死型WHO將冠心病分為五型：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因、危險因素隱匿型心絞痛型心梗型缺心 絞 痛定義 病因及發病機制 臨床表現 診斷 治療 心 絞 痛定義 病因及發病機制 臨床表現 診斷 心 絞 痛概念 是一種由于冠脈供血不足導致心肌急

3、劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合征心 絞 痛概念 是一種由于冠脈供血不足心 絞 痛發病機制 心肌攝取血氧含量 冠脈血流量收縮壓心率氧供氧耗心 絞 痛發病機制 心肌攝取血氧含量 冠脈血流量收縮壓冠脈狹窄冠脈痙攣嚴重貧血勞累情緒激動心衰氧供氧耗心 絞 痛冠脈狹窄冠脈痙攣嚴重貧血勞累情緒激動心衰氧供氧耗心 絞 痛心 絞 痛 臨床表現 部位性質誘因持續時間緩解方式發作頻率胸骨體上、中段之后手掌大小放射痛心 絞 痛 臨床表現 部位性質誘因持續時間緩解方式發作心 絞 痛心 絞 痛心 絞 痛 臨床表現 部位性質壓迫性不適緊縮性、發悶、堵塞燒灼感瀕死感無銳痛或刺痛心 絞

4、 痛 臨床表現 部位性質壓迫性不適緊縮性心 絞 痛 臨床表現 部位性質誘因飽餐、吸煙寒冷、陰雨天氣體力勞動、情緒激動疼痛發生于當時心 絞 痛 臨床表現 部位性質誘因飽餐、吸煙寒冷、陰心 絞 痛 臨床表現 部位性質誘因持續時間35分鐘內逐漸消失15分鐘心 絞 痛 臨床表現 部位性質誘因持續時間35分鐘內逐心 絞 痛 臨床表現 部位性質誘因持續時間緩解方式休息停止活動舌下含服硝酸甘油心 絞 痛 臨床表現 部位性質誘因持續時間緩解方式休息心 絞 痛 臨床表現 部位性質誘因持續時間緩解方式發作頻率數天一次/一日多次心 絞 痛 臨床表現 部位性質誘因持續時間緩解心 絞 痛相關檢查 心電圖冠狀動脈造影放射

5、性核素其他心 絞 痛相關檢查 心電圖心電圖靜息狀態：正常發作時：缺血表現（ST段壓低）負荷試驗：誘發缺血，持續2分鐘動態：心 絞 痛心電圖心 絞 痛心絞痛發作時心電圖心絞痛發作時心電圖變異型心絞痛圖變異型心絞痛圖變異型心絞痛圖返前變異型心絞痛圖返前心 絞 痛 相關檢查 心電圖冠狀動脈造影：金標準放射性核素其他心 絞 痛 相關檢查 心電圖心 絞 痛 治療要點 原則： 改善冠脈血供 減輕心肌氧耗 目標： 緩解急性發作 預防再發作治療措施：發作時緩解期心 絞 痛 治療要點 原則： 發作時治療：休息：發作時立即休息藥物治療：作用快，療效高常用藥物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定用法：舌下含化副作用：頭昏、

6、頭脹痛、面紅、心悸等 偶有體位性低血壓注意事項：首次用藥時，患者宜平臥片刻 必要時吸氧心 絞 痛 發作時治療：心 絞 痛緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療 心 絞 痛避免各種誘因積極治療及預防危險因素調節飲食，尤其不宜過飽禁絕煙酒勞逸適度緩解期治療：心 絞 痛避免各種誘因緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療 心 絞 痛作用持久、聯合用藥硝酸酯類：魯南欣康-受體阻滯劑：普奈洛爾Ca離子阻滯劑：合心爽抑制血小板聚集藥物中醫中藥緩解期治療：心 絞 痛作用持久、聯合用藥緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療 心 絞 痛緩解期治療：心 絞 痛冠心病病人的護理解析-共6

7、3張課件1常見護理診斷1疼痛 與心肌缺血、缺氧有關2、知識缺乏 缺乏控制誘發因素及預防性藥物應用知識。 3潛在并發癥 ：心律失常、 心肌梗死 1常見護理診斷1疼痛 與心肌缺血、缺氧有關護理措施一、一般護理（一）活動與休息 發作時立即停止活動，臥床休息。（二）飲食：低脂、低鹽、高維生素、易消化飲食。（三）保持大便通暢二、病情觀察：疼痛部位、性質、程度、持續時間，觀察血壓、心率、心律變化，面色改變、大汗、惡心、嘔吐等三、用藥護理四、心理護理五、健康指導1、生活指導2、減少或避免誘因護理措施一、一般護理心肌梗死概念 病因及發病機制、病理 臨床表現 診斷 治療 心肌梗死概念 病因及發病機制、病理 臨床

8、表現 診斷心肌梗死概念 冠脈供血急劇減少或中斷相應的心肌嚴重而持久地缺血心肌缺血性梗死死亡多在發病后1h內常見死因：心律失常（室顫）心肌梗死概念 冠脈供血急劇減少或中斷心肌梗死 病因及發病機制、病理 冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞持續痙攣心肌梗死 病因及發病機制、病理 冠脈硬化管腔狹窄超過7心肌梗死 病因及發病機制、病理 心肌梗死 病因及發病機制、病理 心肌梗死 臨床表現 先兆癥狀體征 50%81.2%有前驅癥狀初發型或惡化型最突出表現： 心絞痛發作性質改變 ECG呈明顯缺血性改變及時處理，警惕心梗心肌梗死 臨床表現 先兆50%81.2%有前驅癥

9、心肌梗死 臨床表現 先兆癥狀體征 疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常、休克、心衰24h內最多見室性心律失常多見心肌梗死 臨床表現 先兆疼痛24h內最多見室性心律失心肌梗死項目心絞痛急性心梗疼痛 1、部位胸骨上、中段之后相同可在較低位或上腹部2、性質壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3、誘因勞力、情激、飽餐等不常有4、時限短，1-5min或15min以內長，數小時或1-2天5、頻率頻繁發作不頻繁6、硝甘療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低甚至發生休克心肌梗死項目心絞痛急性心梗疼1、部位胸骨上、中段之后相同2、心肌梗死 臨床表現 先兆癥狀體征 心界增大心率增快，多種心律失常S1

10、減弱、心包摩擦音心尖部SM全身表現心肌梗死 臨床表現 先兆心界增大心肌梗死 實驗室及輔助檢查 心肌酶譜血常規血沉心電圖心超放射性核素心肌梗死 實驗室及輔助檢查 心肌酶譜心電圖1234567 5 10 15酶活性心梗后時間（天）CK-MBGOTCKLDH1肌酸激酶（CK-MB）乳酸脫氫酶（LDH1）肌鈣蛋白（cTn-I，cTn-T）肌紅蛋白天門冬酸氨基轉移酶（AST）1234567 5 10 15酶活性心梗后時間（特征性改變動態演變定位心肌梗死特征性改變心肌梗死冠心病病人的護理解析-共63張課件特征性改變動態演變定位心肌梗死特征性改變心肌梗死特征性改變動態演變定位V1V5：廣泛前壁心肌梗死特征性

11、改變心肌梗死特征性改變動態演變定位V1V5：廣泛前壁、aVF ：下壁心肌梗死特征性改變心肌梗死心肌梗死 診斷要點 臨床表現心電圖心肌酶譜鑒別診斷危險性評估心肌梗死 診斷要點 臨床表現鑒別診斷危壞死物質吸收表現1、發熱無常有2、WBC、N、E無常有3、ESR增快無常有4、血清心肌酶增高無常有 心電圖變化無變化暫時性ST-T變化特征性動態性變化心肌梗死壞死1、發熱無常有2、WBC、N、E無常有3、ESR增心肌梗死治療護理要點 原則早發現，早治療盡快恢復心肌灌注保護和維持心臟功能防止并發癥心肌梗死治療護理要點 原則心肌梗死治療護理要點 原則策略院前急救住院治療恢復期迅速轉運急救措施休息吸氧硝酸甘油心

12、律失常心肌梗死治療護理要點 原則迅速轉運心肌梗死治療護理要點 原則策略院前急救住院治療恢復期監護和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他 休息 吸氧 飲食 緩瀉劑保持大便通暢 阿司匹林心肌梗死治療護理要點 原則監護和一般治療 休息心肌梗死治療護理要點 原則策略院前急救住院治療恢復期監護和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他 哌替啶（度冷丁） 硝酸甘油微泵靜注 亞冬眠治療 心肌再灌注心肌梗死治療護理要點 原則監護和一般治療 哌替啶（度心肌梗死治療護理要點 原則策略院前急救住院治療恢復期監護和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰

13、竭其他 介入治療 PTCA+支架 溶栓 移植心肌梗死治療護理要點 原則監護和一般治療 介入治療 心肌梗死治療護理要點 原則策略院前急救住院治療恢復期監護和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他 室早 室速 室顫 竇緩 AVB心肌梗死治療護理要點 原則監護和一般治療 室早 室速心肌梗死治療護理要點 原則策略院前急救住院治療恢復期監護和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他心肌梗死治療護理要點 原則監護和一般治療 患者，孫，男性，56歲。2小時前因上腹部陣發性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐一次，半小時后突然暈厥，出冷汗伴瀕死感而急診入院。體檢：T 37.9,P

14、 108次/分，R 26次/分，BP 70/50mmHg，面色蒼白，煩躁不安，四肢濕冷。心律規則，第一心音減弱，兩肺及腹部檢查無特殊。實驗室檢查：WBC 11.9109/L，N 0.70，L ESR 26mm/h，心電圖：V1V5導聯ST段明顯抬高，與T波相混呈弓背向上的單向曲線，無異常Q波。病例討論 患者，孫，男性，56歲。2小時前因上腹部陣病例討論完整診斷：？治療原則： 1、一般治療。 2、止痛：硝酸甘油微泵靜注。 3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。 4、補充血容量，必要時使用血管活性藥物。 5、極化液治療。Q：1、需要進一步完善的檢查 2、列出本病例主要護理診斷、完整的護理措

15、施。病例討論完整診斷：？病例討論(1)疼痛與冠脈持續痙攣或血栓形成，使冠脈閉塞，部分心肌壞死有關 (2)心輸出量減少與部分心肌壞死，心肌收縮力下降，急性左心衰等有關(3)組織注量改變與心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降及劇烈疼痛、神經反射引起周圍血管擴張等有關(4)活動無耐力與氧的供需失調、醫療性限制有關（恐懼與角色改變、預后嚴重，醫務人員搶救的忙碌等有關）病例討論(1)疼痛與冠脈持續痙攣或血栓形成，使冠脈閉塞，部分心肌壞（1）一般護理： 心電監護，絕對臥床休息，避免搬動 心理護理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時鎮靜 吸氧，以4-6L/min為宜 飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質飲

16、食，少量多餐，不宜過飽 記24小時出入量，測BP、P、R、q.l.h 保持大便通暢，避免用力排便，必要時給緩瀉劑病例討論（1）一般護理：病例討論（2）給藥護理： 準確及時按醫囑給止痛，硝酸甘油微泵靜注，根據血壓調整滴速，如疼痛不止要及時通知醫師 按醫囑給溶栓及抗凝療法，以達心肌再灌注，要密切注意出血傾向 按醫囑迅速補充血容量，以中心靜脈壓調整滴速，必要時給血管活性藥物，隨時根據血壓調整滴速 按醫囑給極化液靜滴，以減少心律失常的發生病例討論（2）給藥護理：病例討論（3）病情觀察：心電監護：最初24小時每小時監測心率、心律、呼吸、血壓次，72小時后酌情而定，如有不適要隨時監測，認真做好交接班本例為廣泛前壁心梗，易發生室早，故要密切注意有無頻發、多源性室早或呈聯律，Ron