1、第三篇 臨床流行病學(xué)霍亂給人類帶來巨大災(zāi)難【案 例】第一次霍亂流行始于1817年，從印度的孟加拉開始，向東通過東南亞傳播到中國，向西從波斯(伊朗)直至北非埃及。 第二次霍亂流行始于1824年，已傳到俄羅斯，1831年向西穿過歐洲進(jìn)入英國，1832年越過大西洋席卷北美洲，1833年經(jīng)巴勒比海到南美洲。第三次霍亂流行始于1839年，從印度隨英國軍隊(duì)進(jìn)入阿富汗，又傳到波斯和中亞，經(jīng)阿拉伯半島到歐洲，1840年進(jìn)入中國，1848年從歐洲越過大西洋到南北美洲。1854年，整個東西半球無幸免之地。歐洲歷史最悠久的哈布斯堡王朝就是在這場大疫及社會巨變打擊下傾覆的。倫敦寬街暴發(fā)霍亂1854年秋季，以寬街與劍橋

2、街連接點(diǎn)為中心，半徑250碼區(qū)域內(nèi)，10天內(nèi)死亡500多人。 該地屬St. James教區(qū)，霍亂死亡率高達(dá)200/萬。附近地區(qū)僅為933（/萬）。18481849年，該區(qū)霍亂死亡率僅15/萬。 本次驚人的死亡率促使當(dāng)?shù)鼐用窦娂娞油帯；魜y暴發(fā)后6天內(nèi)發(fā)病嚴(yán)重的街道有3/4以上居民離去。鑒于病例死亡具有聚集性的特點(diǎn)，提示其中有某種特殊情況存在。John Snow，英國醫(yī)師 首先集中精力調(diào)查發(fā)生疫情的地點(diǎn)和死亡病例。收集來自登記總監(jiān)處調(diào)查霍亂死亡者的資料。 創(chuàng)立標(biāo)點(diǎn)地圖法，把本次霍亂暴發(fā)調(diào)查中的死亡病例標(biāo)點(diǎn)在地圖上，同時標(biāo)記寬街供水站及附近的其他供水站. 病例的地區(qū)分布幾乎所有病例都發(fā)生在離寬街

3、水井不遠(yuǎn)之處。只有10例住在其他水井附近，其中5例家屬說經(jīng)常飲用寬街供水站井水，另有2例學(xué)生上學(xué)時喝過該供水站水，1例父母說“大概喝過”，還有2例死于暴發(fā)前。調(diào)查73例，有61例經(jīng)常喝寬街井水，6例飲水史不祥，6例在病前未飲用該井水。但很可能有機(jī)會喝該供水站的水，如附近飯館和咖啡店使用該供水站的水作飲料。反面證據(jù)波蘭街一家工廠，周圍霍亂死者極多，但該廠535名工人中僅有5例患霍亂死亡。調(diào)查發(fā)現(xiàn)該廠用自來水，且有自備水井供全廠使用，從未使用寬街井水。凡飲用寬街供水站井水的，如寬街制雷管工廠有工人200名，本次則有18例患霍亂死亡。進(jìn)一步調(diào)查除少數(shù)病例無法證實(shí)與寬街供水站有關(guān)外，所有死亡病例都在得

4、病前喝過該供水站的水，與最初調(diào)查結(jié)果相符。John Snow認(rèn)為St.James教區(qū)的霍亂暴發(fā)與寬街供水站密切相關(guān)。干預(yù)及效果分析9月8日當(dāng)局接受John Snow的建議，封閉該供水站。9月8日以后病例顯著減少 8日12例 11日5例 9日11例 12日僅1例 10日5例原因分析對寬街水井的多方面調(diào)查顯示：可能是寬街附近40號住宅曾有霍亂病例，住宅下水道較水井高9英尺多，距井僅2英尺。可能患者排泄物污染水井。 寬街霍亂暴發(fā)與井水污染的調(diào)查證明了霍亂經(jīng)水傳播的假設(shè)，英國由此開展了清潔水源運(yùn)動。14這是一種怎樣的疾病現(xiàn)象？問題的提出 臨床醫(yī)療對防治疾病的效果如何？ 【問題的提出】表現(xiàn)為局部地區(qū)疾病

5、暴發(fā)和一定范圍地區(qū)疾病流行。由于傳播速度快、傳播范圍廣，危害十分嚴(yán)重，和鼠疫、黃熱病，被WHO規(guī)定為國際檢疫傳染病。國內(nèi)屬法定管理的“甲類”傳染病。 霍亂（cholera）是由霍亂弧菌所致腸道傳染病，可通過水源、食物、生物接觸等途徑傳播。19世紀(jì)還未發(fā)明抗生素和補(bǔ)液療法，當(dāng)時醫(yī)生習(xí)用的兩大傳統(tǒng)療法，即放血術(shù)和清瀉療法，對霍亂治療不僅無濟(jì)于事，反而加速病人死亡。僅以臨床診斷和對癥治療為防治措施，效果不理想。人們采用應(yīng)對鼠疫的隔離檢疫辦法，得到一定贊同，但僅隔離病人而未解決污染水源問題，霍亂仍繼續(xù)傳播。 針對倫敦霍亂流行，John Snow從描述疾病分布入手，通過描述疾病三間分布規(guī)律，為疾病流行因

6、素的找尋提供線索。使用描述病例分布的標(biāo)點(diǎn)地圖法，對倫敦寬街霍亂流行及不同供水區(qū)居民霍亂死亡率進(jìn)行調(diào)查。病例集中分布在寬街供水站周圍，提示本次霍亂與寬街水井可能有關(guān)。進(jìn)一步對水井調(diào)查，提出“霍亂病例的排泄物污染水井，進(jìn)而造成大倫敦區(qū)霍亂流行”的假設(shè)。在假說基礎(chǔ)上，積極采取現(xiàn)場干預(yù)措施，經(jīng)封閉污染的供水站后，霍亂病例顯著減少。干預(yù)措施的有效性又進(jìn)一步提示霍亂流行與水源污染的關(guān)聯(lián)。 美國1980年首先發(fā)現(xiàn)5名同性戀中患卡氏肺孢子蟲肺炎，數(shù)月后又在另外數(shù)例同性戀中發(fā)現(xiàn)卡波濟(jì)氏肉瘤，相同的情況也出現(xiàn)在靜脈吸毒人群中。科學(xué)家注意到這兩種罕見的疾病都與免疫功能減退有關(guān)，主要表現(xiàn)輔助性T淋巴細(xì)胞的數(shù)量減少。同

7、年6月美國CDC最先向全世界報道AIDS，1983年5月法國科學(xué)家Montagnier首次分離鑒定了該病病毒。艾 滋 病艾滋病在亞洲流行的形勢 Drug Users 吸毒者Sex workers性工作者Family家庭Children兒童Source Population 源頭人群Bridge Population 橋梁人群General Population 一般人群艾滋病今天在中國流行的形勢? Drug Users 吸毒者Sex workers性工作者Family家庭Children兒童Source Population 源頭人群Bridge Population 橋梁人群General

8、Population 一般人群艾滋病病毒大量病毒在感染者的:血液 精液 乳汁陰道分泌物傷口滲出液I期 急性感染期II期 無癥狀感染期III期艾滋病期圖25-11三、艾滋病的分期感染成功急性期癥狀診斷艾滋病死亡- 4-8周-出現(xiàn)癥狀 8-10 年 1年 0.5-2年 HIV抗體-HIV抗體+, 無癥狀有癥狀HIV抗體+艾滋病感染艾滋病后的自然發(fā)展過程四、傳播途徑異性及同性的性接觸傳播醫(yī)源性傳播和血液感染母嬰垂直傳播圖25-15中國艾滋病流行特點(diǎn)（一）艾滋病疫情依然呈上升趨勢，增長速度趨緩截至2011年9月底，全國累計(jì)治療133524例成年病人，強(qiáng)化對高危人群的干預(yù)措施，有效控制了二代傳播。截至2

9、011年9月底，全國有716個美沙酮門診，累計(jì)治療332996人，在治132879人。暗娼安全套干預(yù)項(xiàng)目進(jìn)一步深化，覆蓋率增加，2010年月均干預(yù)覆蓋率為53.4%。在全國1156個艾滋病高流行縣開展預(yù)防母嬰傳播工作，HIV母嬰傳播得到有效遏制。哨點(diǎn)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，吸毒者HIV抗體陽性率呈現(xiàn)下降趨勢，暗娼、男性性病就診者、孕產(chǎn)婦人群的HIV抗體陽性檢出率一直保持較低水平，但男男性行為人群HIV抗體陽性檢出率上升趨勢明顯。（二）艾滋病既往感染者集中進(jìn)入發(fā)病期，死亡人數(shù)增加艾滋病疫情估計(jì)：2005-2009年存活A(yù)IDS病人數(shù)量逐年增加，分別為7.5萬，8.5萬和10.5萬，AIDS病人占存活感染者

10、的比例由2005年的11.5%、2007年的12.1%，上升為2009年的14.2%。病例報告數(shù)據(jù)顯示，我國每年新發(fā)現(xiàn)的AIDS病人以及由HIV感染者轉(zhuǎn)化為AIDS的人數(shù)均呈現(xiàn)上升趨勢，（三）經(jīng)性途徑傳播為主，并且持續(xù)增高疫情估計(jì)的現(xiàn)存活的HIV感染者和AIDS病人中經(jīng)性傳播超過60%，其中異性傳播約45%，同性傳播約為15%。在異性傳播中，約1/3為配偶間性傳播，2/3為非配偶間性傳播。歷年報告病例中同性和異性傳播的構(gòu)成比呈現(xiàn)逐年上升趨勢，哨點(diǎn)監(jiān)測結(jié)果也顯示，男男性行為人群HIV抗體檢出率在連續(xù)幾年呈現(xiàn)快速升高趨勢。20032010年男男性行為人群部分哨點(diǎn)監(jiān)測結(jié)果（四）全國艾滋病總體呈低流行

11、態(tài)勢，部分地區(qū)疫情嚴(yán)重截至2011年9月底，全國有93.0的縣報告了疫情。累計(jì)報告HIV/AIDS人數(shù)排在前6位的省份（云南、廣西、河南、四川、新疆、廣東），占全國報告總數(shù)的75.8，累計(jì)報告數(shù)排在后7位的省份（西藏、青海、寧夏、內(nèi)蒙、甘肅、海南、天津），約占全國總數(shù)的1.2。累計(jì)報告HIV/AIDS病人數(shù)排名在前20位的縣（區(qū)）均分布在云南、廣西、新疆、河南和四川。全國累計(jì)報告HIV/AIDS分布（截至2011年9月底）（五）受影響人群增多，艾滋病流行形勢復(fù)雜化艾滋病流行的危險因素仍然廣泛存在：吸毒人群共用注射器；暗娼不能堅(jiān)持每次使用安全套；有87%的男男性行為者最近六個月與多個同性性伴發(fā)生

12、性行為，只有44%肛交時堅(jiān)持使用安全套；多性伴（異性性伴和同性性伴）現(xiàn)象仍在蔓延。受艾滋病影響人群增多：20002011年9月底50歲以上年齡組報告數(shù)增加明顯，從1.6增加到13.6。學(xué)生中的HIV/AIDS人數(shù)呈逐年上升趨勢，從2006年的0.96%上升至2011年的1.64 %；在學(xué)生中的病例，同性傳播所占比例從2006年的8%上升為2011年的55.5%，異性傳播比例從4%上升到19.3%。異地或者異國婚姻造成的外來媳婦引起的輸入性HIV感染者引起了配偶間的性傳播和母嬰傳播。我國艾滋病主要流行因素趨勢（一）、吸毒1、靜脈吸毒：公安部公布目前我國注冊吸毒人數(shù)已達(dá)163萬，明顯的地域差異，感

13、染水平較高的仍集中在新疆、云南、四川、廣西等吸毒現(xiàn)象較嚴(yán)重的省份；注射吸毒比例和共用注射器比例的中位數(shù)分別為為63.4%和41.0%，高危行為仍呈較高水平。2、吸用新型毒品：一個尚不清楚規(guī)模的艾滋病性病相關(guān)高危群體。青少年為主。無保護(hù)且高頻率性活動方式。缺乏有實(shí)效的干預(yù)手段。 興奮性毒品隱蔽蔓延更增加了艾滋病傳播的方式和控制的難度（二）、不安全性行為(1).暗娼人群: 在我國通過異性性接觸傳播HIV的比例在逐年增加。哨點(diǎn)監(jiān)測資料表明，暗娼的HIV感染率由1995年的0.02上升到2011年的1.5。（2）.男男性接觸人群（3）、性病門診就診者 （三）、人口流動和遷移頻繁（四)、一般人群的評價孕

14、產(chǎn)婦哨點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)的HIV感染者主要是在云南、新疆、四川和廣西艾滋病流行比較早的省份，在其他人群中，如結(jié)核病人、醫(yī)院無關(guān)聯(lián)檢測、流動人口含既往暗娼等人群中檢出HIV感染者，但多數(shù)仍集中在艾滋病流行嚴(yán)重或者流行較早的省份。軍人(穿制服人群)面臨HIV感染的特殊危險：是性活躍人群；長期遠(yuǎn)離家庭和配偶，擺脫了社區(qū)和家庭的約束；受緊張、焦慮等不良情緒的困擾，易發(fā)生不安全性行為；軍隊(duì)文化崇尚征服和冒險精神同性戀情侶北京前門大街拍婚紗照 定義流行病學(xué)是從宏觀的或群體的角度，研究疾病的分布特點(diǎn)、流行因素及消長規(guī)律，從而探討疾病在人群中發(fā)生和流行的原因，并據(jù)此制訂合理的防治對策和措施。應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法對臨

15、床醫(yī)學(xué)中遇到的問題進(jìn)行科學(xué)觀察并做出科學(xué)解釋的一門學(xué)科 區(qū)別流行病學(xué)研究的是疾病在人群中發(fā)生和發(fā)展的變化，導(dǎo)致變化的原因，研究對象是普通人群或健康人群。臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)對臨床問題的探討研究，目的為防止疾病惡化、并發(fā)癥的發(fā)生或死亡等，研究對象是患者基本概念群體：有限定范圍的一組人，又叫人群研究人群：實(shí)際觀察的人群；目標(biāo)人群：研究結(jié)論將推論的人群； 人群特征 誤差定義：在科學(xué)研究中，有些結(jié)果可是是偶然發(fā)生的，并不能代表食物的全部或真實(shí)現(xiàn)象，這些結(jié)果可能是由于觀察方法和角度不正確導(dǎo)致的結(jié)果偏離真實(shí)而出現(xiàn)一種假象。偏倚與隨機(jī)誤差的關(guān)系隨機(jī)誤差偏倚血壓值（動脈內(nèi)套管測量）血壓值（血壓計(jì)測量）測量人數(shù)80

16、90舒張壓（mmHg）分類系統(tǒng)誤差（偏倚）選擇偏倚信息偏倚：不應(yīng)當(dāng)偏倚；失訪偏倚；回憶偏倚混雜偏倚例：結(jié)腸癌篩檢試驗(yàn)自愿受檢者和未檢測者發(fā)病率有差異嗎？自愿受檢者的發(fā)病率能代表社區(qū)人群嗎？自我選擇造成的選擇偏倚：1、自愿受檢者健康意識強(qiáng)，發(fā)病率低2、自愿受檢者有家族史，發(fā)病率高解決辦法：采用隨機(jī)試驗(yàn)方法例如研究服用避孕藥婦女患血栓栓塞的危險性，研究者從有關(guān)報道中得知避孕藥和血栓形成有聯(lián)系，那末在詢問和記錄有關(guān)的資料時，對血栓性靜脈炎的婦女的記錄很可能要比沒有靜脈炎的婦女更為詳細(xì)，由此得出的口服避孕藥和血栓栓塞之間的聯(lián)系，可能是采集病史時的偏倚所致。 例1：研究吸煙是否導(dǎo)致消化性潰瘍研究因素：吸

17、煙研究結(jié)局：消化性潰瘍混雜因素：需要考慮飲酒和喝茶等。不均等分布：吸煙人群中嗜茶和酗酒者的比率較高，影響研究結(jié)局：飲酒和喝茶均可能促進(jìn)消化性潰瘍的發(fā)生。 所以如果忽略這些混雜因素，研究結(jié)果可能導(dǎo)致過分地估計(jì)吸煙對消化性潰瘍的危險性。例2：用死亡率評價醫(yī)院的診療水平 如果簡單地用死亡率評價兩家醫(yī)院的診療水平，結(jié)果收治危重病人較多的醫(yī)院卻因死亡率高而被認(rèn)為是診療水平低。 如果將住院病人的病情輕重這一混雜因素加以考慮，對兩所醫(yī)院的住院病人的病情進(jìn)行權(quán)重積分，或加以標(biāo)準(zhǔn)化處理，這樣就可以通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行校正，較準(zhǔn)確地評價兩所醫(yī)院的診療水平。分類 隨機(jī)誤差：真實(shí)性：內(nèi)真實(shí)性，外真實(shí)性因果聯(lián)系：聯(lián)系的時

18、序性 聯(lián)系的可逆性聯(lián)系的強(qiáng)度 聯(lián)系的一致性聯(lián)系的 劑量-反應(yīng)關(guān)系 聯(lián)系的生物學(xué)合理性 要確定溫州市500萬男性成年人平均體重 隨機(jī)抽100名，測定體重。 用100個測定值的平均值作為溫州市500萬男性成年人平均體重的估計(jì)值。 誤差：讀數(shù)的角度、體重計(jì)擺放平坦否、體重計(jì)標(biāo)準(zhǔn)否、誰測量等。臨床試驗(yàn)的方法與設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)特點(diǎn)樣本量大多中心共同完成選題得當(dāng)，目的明確設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)方案簡便選擇常見病、多發(fā)病終點(diǎn)事件嚴(yán)格方法統(tǒng)一，不限制其他治療試驗(yàn)設(shè)計(jì)的內(nèi)容專業(yè)設(shè)計(jì)： 對象 方法 觀察指標(biāo) 終點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)等統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì) 模型 樣本量 數(shù)據(jù)處理方法 誤差控制等分類治療性試驗(yàn)預(yù)防性試驗(yàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則代表性對照性隨機(jī)性重復(fù)性

19、盲性臨床試驗(yàn)常用設(shè)計(jì)方法平行對照試驗(yàn)完全隨機(jī)對照試驗(yàn)隨機(jī)配比設(shè)計(jì)分層隨機(jī)設(shè)計(jì)析因試驗(yàn)設(shè)計(jì)交叉對照試驗(yàn)交叉對照按隨機(jī)方法將研究對象分為甲、乙兩組，甲組先用實(shí)驗(yàn)藥，乙組先用對照藥。一個療程結(jié)束后間隔一段時間以消除治療藥物的滯留影響，然后甲組再用對照藥，乙組用實(shí)驗(yàn)藥。最后分析和比較療效。第一階段第二階段A藥B藥B藥A藥洗脫期甲乙 實(shí)例1年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用 己烯雌酚的關(guān)系 研究背景 研究步驟 研究結(jié)果 背景19661969年Vincent紀(jì)念醫(yī)院7例陰道癌患者，1522歲女青年；異常：類型異常 時間、地區(qū)分布異常集中； 年齡分布異常；分布的差異（屬于描述性流行病學(xué)范疇）提示了線索：該地區(qū)

20、有某種/些因素與陰道腺癌異常發(fā)病有關(guān)。Herbst進(jìn)行了病例對照研究選病例組：8例，均經(jīng)病理確診； 選對照組：1:4配對，共32個對照，對照來源：調(diào)查：設(shè)計(jì)幾十種有關(guān)因素，對病例組、對照組及其她們的母親進(jìn)行了調(diào)查。 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：Herbst 病例對照研究的結(jié)論在比較的因素中，只有三個因素有顯著差別 母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療 (P0.00001) 母親以前流產(chǎn)史(P0.01) 此次懷孕陰道出血史(P0.05) 因有后兩個因素存在才使用己烯雌酚治療 結(jié)論：母親在妊娠早期服用己烯雌酚顯著增加其女兒青春期發(fā)生陰道腺癌危險性。反應(yīng)停（沙利度胺）最早于1956年在原西德上市，主要治療妊娠嘔吐反應(yīng)

21、，臨床療效明顯，因此迅速流行于歐洲、亞洲（以日本為主）、北美、拉丁美洲的17個國家，美國由于種種原因并未批準(zhǔn)該藥在美國上市，只有少數(shù)患者從國外自己購買了少量藥品。到1960年左右，上述國家突然發(fā)現(xiàn)許多新生兒的上肢、下肢特別短小，甚至沒有臂部和腿部，手腳支接連在身體上，其形狀酷似“海豹”部分新生兒還伴有心臟和消化道畸形、多發(fā)性神經(jīng)炎等 研究實(shí)例海豹短肢畸形，四肢發(fā)育缺損，指趾畸形，無耳缺眼，肛門閉鎖，心畸形。反應(yīng)停銷售表 國家銷售量（公斤）畸形兒數(shù)量葡萄牙372挪威6011英國5769349西德300995000病例對照研究 病例組生畸形兒組對照組生正常兒組合計(jì)服用反應(yīng)停34236未服反應(yīng)停16

22、88104合計(jì)5090140隊(duì)列研究 生畸形兒生正常兒合計(jì)服用反應(yīng)停組17525200不服反應(yīng)停組1199200合計(jì)176224400干預(yù)研究 西德政府在1961年禁用“反應(yīng)停” ，這相當(dāng)于一個人群干預(yù)試驗(yàn)，這種短肢畸形發(fā)病明顯下降。1962年以后，就沒有海豹式短肢畸形。 首先通過描述性研究，發(fā)現(xiàn)反應(yīng)停銷售的地區(qū)分布和時間分布上與這種特異性的短肢畸形符合；然后通過分析性研究發(fā)現(xiàn)這種短肢畸形的母親在妊娠早期服用了反應(yīng)停，初步證實(shí)反應(yīng)停是海豹式短肢畸形的病因；最后通過干預(yù)試驗(yàn)，1961年后禁止出售反應(yīng)停，這種短肢畸形發(fā)病率明顯下降。進(jìn)一步肯定了反應(yīng)停是海豹式短肢畸形的病因。 宏觀思維步驟 描述性研

23、究從分布找線索病例對照研究篩選危險因子隊(duì)列研究驗(yàn)證因果聯(lián)系干預(yù)試驗(yàn)肯定因果聯(lián)系 循證醫(yī)學(xué)的定義 應(yīng)用最多的有關(guān)信息（最佳的證據(jù)），通過謹(jǐn)慎、明確和明智的確認(rèn)和評估，做出醫(yī)學(xué)決策的實(shí)踐活動例一，某細(xì)胞食物銷售人員：我救活了你們大學(xué)的一個患癌癥博士生，例二、一個好朋友告訴我，吃冬蟲夏草和人參能讓白發(fā)變黑發(fā)，我請教證據(jù)，說是其父親因?yàn)槌赃@兩種東西出現(xiàn)了這個變化。例三、某一保健品老板告訴我，吃他們的保健品可以治療糖尿病，經(jīng)驗(yàn)來自他們公司的總經(jīng)理就是吃這個吃好的 生活中有循證嗎？給情侶買禮物？喜好口袋里的錢。我們所看到的是“冰山的一角”各種指南是理想的臨床環(huán)境下寫出的基于社區(qū)的臨床實(shí)踐遇到的是“真實(shí)世界

24、”(real world)的條件循證醫(yī)學(xué)背景對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)局限性的認(rèn)識隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)及匯總分析的結(jié)果逐步被認(rèn)可繁忙的臨床工作與知識更新和擴(kuò)容的矛盾日益突出如何評價與選擇文獻(xiàn)的問題十分嚴(yán)重臨床治療由單純的控制癥狀向改善轉(zhuǎn)歸、提高生活質(zhì)量轉(zhuǎn)化日益尖銳的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問題提出更嚴(yán)格的要求無嚴(yán)格驗(yàn)證和良好效果的治療或藥物泛濫研究成果與臨床實(shí)踐的巨大差距循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)模式的區(qū)別對個人臨床經(jīng)驗(yàn)的評價對病理生理研究結(jié)果的評價對傳統(tǒng)的教學(xué)方法的評價對成本、效益等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問題的考慮（一）評價結(jié)果的指標(biāo)不同1. 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)以適度療效指標(biāo)(或不滿意的終點(diǎn)指標(biāo))為主。適度療效指標(biāo)是指用癥狀的改善、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等指標(biāo)的變化來評

25、價治療效果。到目前為止的經(jīng)驗(yàn)都證實(shí)，以適度療效為臨床終點(diǎn)的臨床療效是不可靠的。例如，放療可以使腫瘤縮小，但不一定都能提高患者的生存率；某些藥物能降血壓、降血糖，但不一定都能有效地防治高血壓、糖尿病患者的并發(fā)癥。以適度療效來評價藥物的療效，與其說揭示了藥物可能產(chǎn)生的臨床作用，不如說是提供了一種假說。2. EBM倡導(dǎo)以滿意的終點(diǎn)指標(biāo)為主要觀察指標(biāo)。滿意的終點(diǎn)指標(biāo)，主要指重要臨床事件的發(fā)生率(如心腦血管事件的發(fā)生率)、病死率、致殘率、生存質(zhì)量等。這些指標(biāo)是臨床醫(yī)生和病人最關(guān)心的治療結(jié)果，與適度療效指標(biāo)相比，更具客觀性和可靠性。（二）證據(jù)的來源不同1. 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)是以個人經(jīng)驗(yàn)、理論推理為主。后果：一些真

26、正有效的療法，長期末被臨床醫(yī)生使用；另一些實(shí)際無效甚至有害的療 法，因從理論上推斷可能有效而被長期、廣泛使用。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)會導(dǎo)致：迷信個別專家的所謂“經(jīng)驗(yàn)”，而忽略了知識更新。因缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲蟹椒▽W(xué)， 其結(jié)論常有一定的偏性。*在以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的醫(yī)療模式下，對藥物療效的評價常由一個或少數(shù)醫(yī)院或醫(yī)生完成，觀察的病例樣本數(shù)往往有限。EBM提倡個人經(jīng)驗(yàn)與臨床外部最佳證據(jù)的結(jié)合。EBM的主要來源是RCT與Meta分析。RCT: 大多是多中心、大規(guī)模、前瞻性、隨機(jī)、雙盲的，所得的研究結(jié)論更具可靠性、可信性。這種多中心大樣本的RCT以其方法的科學(xué)性，使得到的結(jié)論具有更強(qiáng)的說服力。EBM并不排斥個人經(jīng)驗(yàn)，它要求在臨

27、床實(shí)踐中將個人經(jīng)驗(yàn)、病人的需求與當(dāng)前最佳證據(jù)結(jié)合起來進(jìn)行醫(yī)療決策。EBM并不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床資料，所獲得的證據(jù)必須是在仔細(xì)采集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上做出的臨床判斷，慎重地決定此項(xiàng)研究結(jié)果能否用于自己的病人。循證醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容組成制定醫(yī)學(xué)決策的技巧準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識臨床上所面臨的問題，了解解決這些問題所需的信息決策的過程、分析和評估成本效果分析獲取醫(yī)學(xué)信息的方法應(yīng)用先進(jìn)的手段進(jìn)行高效率地檢索充分利用最新的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和信息醫(yī)學(xué)信息可靠性的評估成本-效果分析從整體上評估投入和收益間的關(guān)系，用于確定與醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的被評估對象的價值。步驟明確需要進(jìn)行分析的問題確定分析和評估的目的有合適

28、的對照對照的方案須詳細(xì)、具體、匹配， 步驟構(gòu)建決策程序填充數(shù)據(jù)及資料成本分直接和間接成本效果評價指標(biāo)：生存質(zhì)量貼現(xiàn)步驟確定干預(yù)措施的價值降低成本達(dá)相同效果成本增加，效益大于成本的增加成本降低的幅度大于效益減少的程度成本相同，效果較好效果相同，成本較低，優(yōu)化治療方案敏感性分析局限性對照組難匹配難以評估成本-效果分析本身有人為偏差循證醫(yī)學(xué)治療學(xué)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（ randomized controlled trial，RCT） ）將研究人群隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，將研究者所控制的措施給予試驗(yàn)人群后，隨訪并比較兩組人群結(jié)果。以判斷措施結(jié)果。對臨床療效分析具有重要意義。幫助臨床醫(yī)生尋找有效的治療措施，

29、提高疾病的治愈率，降低傷殘率和病死率，促進(jìn)患者恢復(fù)健康或提高生存質(zhì)量特點(diǎn)（一）具有實(shí)驗(yàn)性研究的特性： 對照的原則 隨機(jī)化的原則 盲法的原則 重復(fù)的原則（二）研究對象具有特殊性特點(diǎn)（三）要考慮醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題。（四）要科學(xué)評價臨床療效：RCT的特點(diǎn) 隨機(jī)的原則 對照的原則 盲法的原則 前瞻性研究 RCT終點(diǎn)滿意的終點(diǎn)指標(biāo)，主要指重要臨床事件的發(fā)生率(如心腦血管事件的發(fā)生率)、病死率、致殘率、生存質(zhì)量等。這些指標(biāo)是臨床醫(yī)生和病人最關(guān)心的治療結(jié)果，與適度療效指標(biāo)相比，更具客觀性和可靠性匯總分析A： 研究結(jié)論來自對所有設(shè)計(jì)良好的 RCT后作系統(tǒng)評價（或Meta分析）。B：設(shè)計(jì)較好的隊(duì)列或病例對照研究。C

30、：病例報告或有缺點(diǎn)的臨床試驗(yàn)D：沒有分析評價的專家意見。變化和效益重新定位原有的治療方法或診斷手段節(jié)約醫(yī)療資源改善患者的遠(yuǎn)期療效和生活質(zhì)量療效確切、副作用少新藥出現(xiàn) 政府醫(yī)療決策的參考80 年代以來，“普利類”、“沙坦類”、“他汀類”以及最新的抗血小板藥物 血小板膜糖蛋白I Ib/ I I Ia 阻滯劑“非編(fiban) 類” ,都是在一系列重大試驗(yàn)結(jié)果的引導(dǎo)下蓬勃發(fā)展起來的局限性結(jié)果不能外推臨床效益觀察有限經(jīng)濟(jì)費(fèi)用大，設(shè)計(jì)嚴(yán)格等，難以普遍開展有不同標(biāo)準(zhǔn)等等提出問題 長期以來,臨床醫(yī)生對肝硬化失代償期患者給予大量的靜脈或口服保肝藥物, 對腹水處理采取利尿、補(bǔ)充血漿白蛋白治療。對包括食道靜脈曲

31、張破裂的出血者在進(jìn)行輸血、補(bǔ)液的同時,給予各種止血藥及三腔雙囊管壓迫止血。近年還使用奧曲肽, 必要時考慮分流手術(shù)和內(nèi)窺鏡下行硬化劑注射治療等。提出問題 上述治療是否都有臨床研究證據(jù)? 證據(jù)的可靠性如何? 有無更好的干預(yù)措施? 為此,我們需要對這方面的證據(jù)進(jìn)行全面收集和評價,針對患者制定循證治療方案。提出問題 根據(jù)本例患者情況提出需要解決的臨床問題如下: 患者是否需要補(bǔ)充白蛋白?如何消除腹水?如何預(yù)防消化道出血? 消化道出血的緊急處理方法有哪些?證據(jù)檢索1、檢索資源 檢索C och rane圖書館、M ED L IN E (19812004)原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。2、檢索策略和結(jié)果證據(jù)檢索證據(jù)質(zhì)量評價

32、 在我們所檢索的證據(jù)中, A 級證據(jù)均為高質(zhì)量R C T及其SR , 經(jīng)過嚴(yán)格的評價和篩選, 混雜因素少,產(chǎn)生偏倚小,論證強(qiáng)度高; B 級證據(jù)為隊(duì)列研究及其SR; C 級證據(jù)為病例對照研究及其SR ,論證強(qiáng)度均較好。評價結(jié)果1、保肝治療的臨床價值 肝硬化患者的肝功能多嚴(yán)重受損,但有關(guān)保肝治療的證據(jù)不多。潘紅花是一種抗炎和抗纖維化藥物,但C och rane系統(tǒng)評價提示:潘紅花在死亡率、肝臟相關(guān)死亡率、并發(fā)癥、肝生化值、肝組織學(xué)和酒精消耗上沒有明顯作用, 因而不能用于酒精性、病毒性或病因不明的肝硬化。評價結(jié)果2、補(bǔ)充蛋白是否對患者有益,開始時間與劑量 臨床治療肝硬化腹水常需長期使用白蛋白。通過對專家及患者進(jìn)行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn),家庭應(yīng)用白蛋白有助于提高患者的一般狀況和自我感覺, 約77%的專家認(rèn)為, 應(yīng)用白蛋白可縮短住院天數(shù)或減少需住院患者數(shù); 患者白蛋白達(dá)到或低于25 g /L是不夠的,是否使用該藥需對患者的臨床狀況進(jìn)行總體評估后才能決定(C 級) 。評價結(jié)果3、腹水處理 腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn),失代償期