1、子宮內膜異位性疾病docin/sundae_meng子宮內膜異位性疾病docin/sundae_meng1、熟悉內容：(1) 熟悉子宮內膜異位癥的臨床表現、 診斷及防治概要2、了解內容：(1) 了解子宮內膜異位癥的病因及病理(2) 了解子宮腺肌病的特殊性docin/sundae_meng1、熟悉內容：(1) 熟悉子宮內膜異位癥的臨床表現、 子宮內膜異位性疾病包括子宮內膜異位癥和子宮腺肌病。兩者均由具有生長功能的異位子宮內膜所致，臨床上可并存。docin/sundae_meng子宮內膜異位性疾病包括子宮內膜異位癥和子宮腺肌病。docin子宮內膜異位癥(Endometriosis)概 述 定義：指

2、具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮以外身體其它部位時。近些年對于這個概念有所修正，認為必須有反復周期性出血，引起病理進展，并出現癥狀。是良性疾病,但具有惡性行為，和不孕癥關系非常密切.docin/sundae_meng子宮內膜異位癥(Endometriosis)概 異位內膜可以侵犯全身任何部位，主要位于盆腔內，以宮骶韌帶及卵巢為最常見的被侵犯部位。 育齡期是異位癥的高發年齡段；生育少，生育晚的女性發病明顯高于多生育者。docin/sundae_meng 異位內膜可以侵犯全身任何部位，主要位于盆腔內發 病 率在育齡期婦女中有10的發病率,且有明顯上升趨勢，已成為育齡期婦女最常見的疾病之一 .8

3、0的患者有明顯的痛經，50合并不孕，嚴重地影響青中年婦女的健康和生活質量 病因和發病機制尚未闡明，為此治療較為棘手。 docin/sundae_meng發 病 率在育齡期婦女中有10的發病率,且有明病 因 異位癥是良性病變，但具有類似惡性腫瘤的種植侵蝕及遠處轉移的能力；目前內異癥是卵巢激素依賴性疾病較為肯定；病因和發病機制尚未闡明；促使其種植和生長的因素至今不清。 目前有多種發病理論來闡述其發病機理。docin/sundae_meng病 因 異位癥是良性病變，但具 子宮內膜種植學說 淋巴及靜脈播散學說 體腔上皮化生學說 誘導學說 遺傳因素 免疫與炎癥學說其他：在位內膜決定論docin/sund

4、ae_meng 子宮內膜種植學說docin/sundae_meng病 理 基本病理變化為異位子宮內膜隨卵巢激素變化而發生周期性出血，從而導致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成。病變部位、程度不同，其局部表現有所差異。典型異位內膜組織結構在顯微鏡下有子宮內膜腺體、子宮內膜間質、纖維素、出血四種成分。docin/sundae_meng病 理 基本病理變化為異位子宮內膜隨卵巢激素變深部子宮內膜異位卵巢子宮內膜異位docin/sundae_meng深部子宮內膜異位卵巢子宮內膜異位docin/sundae_mdocin/sundae_mengdocin/sundae_mengdocin/sundae_me

5、ngdocin/sundae_meng臨 床 表 現 癥 狀 疼 痛： 繼發性、漸進性加重的痛經 是其典型癥狀。不 孕： 不孕率高達40% ，而不孕患 者中，約80%有異位癥。月經失調： 15%-30%患者有經量增多 經期延長或月經淋漓。 docin/sundae_meng臨 床 表 現 癥 狀 docin/sundae_性交痛：卵巢巧克力囊腫破裂：其它：盆腔以外的異位癥的 臨床表現。docin/sundae_meng性交痛：docin/sundae_meng體征典型的：后位子宮，活動度差，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段觸及痛性結節。累及直腸陰道間隙時，在陰道后穹隆或肛查時均能觸及。局部

6、隆起的紫蘭色的斑點或結節。docin/sundae_meng體征docin/sundae_meng診 斷診斷要點： 繼發性痛經/性交疼痛、進行性加重、異常子宮出血、不孕史 、盆腔內觸痛性結節、宮旁不活動的囊性包塊輔助檢查： B型超聲檢查 CA125測定： 1）非經期輕度14-31 kU/L; 重度13-95 kU/L 2）經期腹腔鏡檢查是診斷的金標準.docin/sundae_meng診 斷診斷要點： 繼發性痛經/鑒 別 診 斷卵巢惡性腫瘤盆腔炎性包塊子宮腺肌病：子宮對稱性增大、質硬docin/sundae_meng鑒 別 診 斷卵巢惡性腫瘤docin/sundae_meng臨床分期ASRM修

7、正子宮內膜異位癥分期法（2019）腹腔鏡或剖腹手術進行觀察異位內膜的部位、大小、數目、黏連程度等優點：評估疾病嚴重程度、選擇治療方案、比較療效、判斷預后docin/sundae_meng臨床分期ASRM修正子宮內膜異位癥分期法（2019）doci治 療治療方面的原則: 縮減和去除病灶 減輕和控制疼痛 治療和促進生育 預防和減少復發docin/sundae_meng治 療治療方面的原則:docin/最 好 的 治 療腹腔鏡是最好的治療卵巢抑制是最后的治療“三階段”治療是最好的治療妊娠是最好的治療助孕技術是最好的治療docin/sundae_meng最 好 的 治 療腹腔鏡是最好的治療docin/

8、sundae“三階段”治療:手術:盡量去除大的病灶;做一個臨床分期藥物治療:各種各樣的方案.手術:用腹腔鏡對治療效果進行評估.docin/sundae_meng“三階段”治療:手術:盡量去除大的病灶;做一個臨床分期doc治療方法的選擇期待療法中藥及對癥治療激素類藥物治療手術激素類藥物治療激素類藥物手術治療docin/sundae_meng治療方法的選擇期待療法docin/sundae_meng手術治療腹腔鏡手術將是手術治療里首選的手術方式。手術治療：保守性手術、半根治性手術和根治性手術.docin/sundae_meng手術治療腹腔鏡手術將是手術治療里首選的手術方式。docin/藥 物 治 療

9、必要性:第一:手術治療只能去除或縮小病灶,肉眼不能判斷的部位的內膜異位癥，或者不能診斷出來的小的內膜異位病灶或者叫微小內膜異位灶，是不能發現的，要靠藥物來抑制病情.手術治療，治標不治本，它只是改變內膜異位灶已經形成的病灶，但并不能改變內膜異位灶的病理生理基礎。docin/sundae_meng藥 物 治 療必要性:docin/sundae_meng手術治療對于病人來說是一個負擔，對于越多次的手術，病人的負擔越重，不論從心理、生理，還是從經濟負擔上都是同樣的，所以藥物治療是非常必要的。目前內異癥是卵巢激素依賴性疾病較為肯定,故近幾十年來，學者們一直在探索應用性激類藥物治療此病 docin/sun

10、dae_meng手術治療對于病人來說是一個負擔，對于越多次的手術，病人的負擔孕激素周期療法（progestone cyclic therapy,PCT） PCT是60年代EM保守治療的主要手段之一，目前仍適用于痛經明顯而病變較輕且無生育要求者或未婚婦女 常用的藥物:19-去甲基睪丸酮衍生物如炔諾酮（norethindronum）與17-羥孕酮衍生物如安宮黃體酮（medroxyprogestone acetate MPA）以及甲基炔諾酮（megestrelum）和異炔諾酮（norethynodrel）等 docin/sundae_meng孕激素周期療法（progestone cyclic the

11、孕激素周期療法（progestone cyclic therapy,PCT） 用法:從月經第6天開始，每月服用2022天，36月為一療程 .用藥后可抑制排卵，對緩解痛經效果較好，但停藥后易復發 .副作用:有惡心、嘔吐、頭痛、乳房脹痛及體重增加等 docin/sundae_meng孕激素周期療法（progestone cyclic the假絕經療法（pseudomenopausal therapy）近幾年來，國內外均有學者報道將丹那唑制成陰道栓劑、陰道環置入陰道用于治療盆腔子宮內膜異位癥獲得較好的療效，并與口服治療組對照療效相似；同時該療法副作用小，對肝功能無明顯影響 .丹那唑對臨床體征的改善尚

12、不理想，尤其對卵巢囊腫療效較差，對會陰部病灶無效，故適用于臨床癥狀較重且伴不孕的EM患者。 docin/sundae_meng假絕經療法（pseudomenopausal therap內 美 通 療 法（nemestran therapy） 用法：從月經第一日開始服用，每周兩次，每次2.5mg，連續服用6個月。另外內美通也可通過陰道用藥，劑量為每周510mg，分23次用，療程68月，妊娠率與復發率與口服用藥相似，但副反應較輕 .內美通適用于各類EM的治療 docin/sundae_meng內 美 通 療 法（nemestran therapy） 內 美 通 療 法（nemestran ther

13、apy） 副作用是頭痛、體重增加、痤瘡、潮熱、不規則陰道流血，一過性腿痛或水腫等，但對肝臟影響少，對骨密度有正向影響；與丹那唑相比，療效相似，而具有用量小，用法簡便，副反應輕等優點 .docin/sundae_meng內 美 通 療 法（nemestran therapy） 促性腺激素釋放激素激動劑療法（GnRH-agonist therapy） 是繼丹那唑后，EM藥物治療的熱點，是目前最推崇的藥物。GnRH-為人工合成的十肽類化合物，其作用是調節垂體LH、FSH的分泌，其與GnRH受體親和力強，長期連續應用可使垂體GnRH受體耗盡，而對垂體產生降調節作用，即垂體分泌促性腺激素減少，導致卵巢激

14、素明顯下降，出現暫時絕經，此療法又稱為“藥物性卵巢切除（medical oophorectomy）” docin/sundae_meng促性腺激素釋放激素激動劑療法（GnRH-agonist t促性腺激素釋放激素激動劑療法（GnRH-agonist therapy） 目前常用的藥物有：Buserelin（布舍瑞林），goserelin（戈舍瑞林），triptorelin（曲普瑞林）,nafarelin（那法瑞林）, Leuprorelin, lutrelin等。可用于皮下、靜脈、鼻腔內滴入或噴霧，口服無效 .docin/sundae_meng促性腺激素釋放激素激動劑療法（GnRH-agonis

15、t t促性腺激素釋放激素激動劑療法（GnRH-agonist therapy） 用法 :Buserelin300g鼻腔滴入，每日3次，連用6月；或Buserelin300g皮下注射，每日3次，連用6月；或nafarelin500g鼻腔滴入，每日2次，連用6月；或goserelin3.6g皮下注射，每4周一次，共用24周；或triptorelin3.75g肌肉注射，每4周一次，連用6次。 docin/sundae_meng促性腺激素釋放激素激動劑療法（GnRH-agonist t促性腺激素釋放激素激動劑療法（GnRH-agonist therapy） GnRH-治療EM的癥狀改善率為8590，腹

16、腔鏡下病灶改善率為5080，妊娠率為4060，復發率為1659，對肝臟無明顯損害，也無男性化作用，是丹那唑的有效替代藥物。 副作用為圍絕經期癥狀（潮熱、陰道干燥、性欲減退、情緒不穩、抑郁及記憶力下降等）；但最為嚴重的也較為常見的副作用為骨質丟失，骨密度降低。 docin/sundae_meng促性腺激素釋放激素激動劑療法（GnRH-agonist t促性腺激素釋放激素激動劑療法（GnRH-agonist therapy） “反向添加治療（add back therapy）” 法 :是指GnRH-治療期間加用不同藥物，以減輕或消除副反應而維持療效不變 .由于骨髓對于性激素的依賴性強于子宮內膜，故

17、在應用GnRH-治療EM的同時，可給予合理劑量的雌激素和/或孕激素，這樣既達到治療作用，又可以減輕骨質丟失。 docin/sundae_meng促性腺激素釋放激素激動劑療法（GnRH-agonist th促性腺激素釋放激素激動劑療法（GnRH-agonist therapy） 目前反向添加療法有多種方式，常見的包括：（1）單純加用醋酸甲羥孕酮（MPA）100mg/d；（2）單純加用醋酸炔諾酮（Nac）0.35 10mg/d；（3）單純加用Norethisterone(NET) 1.2mg/d；（4）聯合應用MPA 5mg/d +乙炔雌二醇25ug ，每周 次；（5）聯合應用Nac 5mg/d+

18、結合型馬尿酸雌激素（CEE）0.625 1.25mg/d；（6）聯合應用Nac 2.5mg/d+Etidronate(ETI)400mg/d+鈣劑500mg/d。（7）加用利維愛（Livial,Tibolone）1.252.5mg/d等。 docin/sundae_meng促性腺激素釋放激素激動劑療法（GnRH-agonist t促性腺激素釋放激素激動劑療法（GnRH-agonist therapy 從目前來看，（5）、（6）、（7）方案效果較好，一般在應用反向添加藥物治療時，GnRH-可安全、有效地使用12個月，但是最佳治療時間及反加療法最適期限有待進一步研究確定。docin/sundae_

19、meng促性腺激素釋放激素激動劑療法（GnRH-agonist th米非司酮療法（RU486）米非司酮是一種人工合成的類固醇，為受體水平的孕激素拮抗劑，它和孕激素受體結合阻斷孕激素發揮生理作用，并對下丘腦-垂體-卵巢-子宮均有作用；長期連續用藥可抑制卵巢功能而導致子宮內膜和異位內膜萎縮以致閉經。 docin/sundae_meng米非司酮療法（RU486）米非司酮是一種人工合成的類固醇，為米非司酮療法（RU486） 長期低劑量RU486（1025mg/d，連用36月）是治療EM安全有效的方法. 療效:比較滿意的癥狀緩解率，體征的改變比較小。副作用有一些消化道的癥狀，也可以影響體重造成水電解質的

20、紊亂。有關用藥最適劑量及是否有遠期不良后果有待進一步臨床試驗和觀察。docin/sundae_meng米非司酮療法（RU486） 長期低劑量RU486（1025 其 它雄激素療法（androsterone therapy ） 三苯氧胺療法（tamoxifen therapy） 血管生成抑制劑AGM-1470 芳香化酶抑制劑治療 新藥和新的治療方法不斷被應用，但臨床效果仍不盡人意，如何減輕藥物副作用、提高妊娠率、降低復發率，有待更多、更深入的研究。docin/sundae_meng 其 它雄激素療法（andro子宮腺肌病 ( adenomyosis ) 定義：具有生長功能的子宮內膜組織，出現和生

21、長在子宮肌層 好發年齡：30-50歲的經產婦 50%合并子宮肌瘤 15%合并子宮內膜異位癥 病因：妊娠或分娩時子宮壁的慢性創傷/慢性子宮內膜炎 病理：子宮均勻增大， 彌漫型病灶：后壁厚，微囊腔/陳舊性血 局限型病灶：結節性團塊/子宮肌腺瘤（adenomyoma） 島狀分布的內膜腺體及間質/增生期內膜 docin/sundae_meng子宮腺肌病 ( adenomyosis )docin/sun子宮肌腺病病理示意圖局限型： 局部突起呈結節性團塊/子宮肌腺瘤，單個或多個，無包膜，內有出血腔隙。彌漫型：子宮體彌漫性均勻性增大，3個月，后壁厚；平滑肌細胞增生，呈旋渦狀或編織狀結構，無結節、無包膜； 微

22、囊腔/陳舊性血docin/sundae_meng子宮肌腺病病理示意圖局限型：docin/sundae_men子宮腺肌病形態改變的部分示意圖docin/sundae_meng子宮腺肌病形態改變的部分示意圖docin/sundae_me 臨床表現：經量增多、經期延長、逐年加劇進行性痛經 診斷： 子宮均勻增大/局限性結節隆起，質硬/壓痛，經期明顯 B超可探及肌層中增強的不規則回聲 治療：保守治療/全子宮切除術docin/sundae_mengdocin/sundae_meng子宮內異癥與子宮腺肌癥的異同點（1）相同點 1）均為子宮內膜組織異位于子宮腔外； 2）病理形態學相似，均為異位內膜隨卵巢激素的變化 而發生周期性出血； 3）均以痛經為典型癥狀，常伴有月經失調。 （2）不同點 1）病因與發病機制不同 2）臨床表現不同，體征不同 3）對卵巢激素的反應不同 4）治療方法不同docin/sundae_meng子宮內異癥與子宮腺肌癥的異同點docin/sundae_