1、慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）杭州市第一人民醫(yī)院血液科施鵬飛CLL是歐洲和北美最常見的白血病，最主要但不是絕對的發(fā)生在老年患者。它的病程多樣化， 生存期從幾個月到幾十年不等。最主要的進(jìn)展是分子和細(xì)胞學(xué)標(biāo)記物對CLL病人的預(yù)后很有意義。尤其免疫球蛋白基因突變和一些細(xì)胞遺傳學(xué)異常是重要的預(yù)后因素。然而這些發(fā)現(xiàn)也提出一些新問題，包括關(guān)于CLL生物學(xué)、預(yù)后和治療等，有些問題我們下面會討論。理解 B 細(xì)胞受體功能、遺傳的自然改變、增殖和凋亡的平衡有利于我們預(yù)測和治療CLL。盡管幾乎所有的病人均會復(fù)發(fā)，但是治療能使大部分病人緩解，CLL目前仍是個不可治愈的疾病。由于分子生物學(xué)進(jìn)展進(jìn)，CLL 的病理生理學(xué)更加

2、清楚，同時一些新的治療藥物的出現(xiàn)，這些都使CLL治療更加合理和有效。但不幸的是，目前我們還不能阻止CLL的發(fā)生。早期發(fā)現(xiàn)很重要，但是似乎對病人最終結(jié)果沒有什么影響。流行病學(xué)CLL發(fā)病率由于人群的年齡和性別比構(gòu)成不同而有所差別。SEER數(shù)據(jù)分析美國的發(fā)病率在 3.5/1000000（男性5.0，女性2.5）。白血病研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，這些數(shù)據(jù)來自于每個血液學(xué)專家各自負(fù)責(zé)的實(shí)驗室，涵蓋了英格蘭和威爾士三分之一的人口，在英國 CLL的發(fā)病率為每年6.15/1000 000, 雖然這個數(shù)值隱藏了來自各個研究組從1.3 到 13.7 巨大差異，數(shù)據(jù)取決于每個血液病學(xué)家對這個疾病的關(guān)注程度。我們的經(jīng)驗是

3、3/4 的 CLL病人是偶爾一次血液檢查被發(fā)現(xiàn)的，但是精確的流行病學(xué)主要取決于病例收集者的勤奮程度。CLL在小于50 歲的人群中很少見到，但是從這個年齡之后發(fā)生率迅速提高。根據(jù)SEER數(shù)據(jù)， ， 診斷CLL的中位年齡男性70 歲， 女性 74 歲， 平均死亡年齡男性76 歲， 女性 81 歲。白種美國人的發(fā)病率比美國的非洲人要高（3.9vs2.8/1000 000/年） ，盡管他們是完全美國式生活， 但是在美國居住的中國人、日本人和菲律賓人發(fā)病率明顯低于美國人5 倍。 早期的數(shù) TOC o 1-5 h z 據(jù)發(fā)現(xiàn)美國的猶太人CLL的發(fā)病率是美國非猶太人的2 倍。CLL有家族聚集現(xiàn)象。一級親屬中

4、有患CLL的人發(fā)生CLL或者其他淋巴腫瘤風(fēng)險是普通人的 3 倍。在一篇關(guān)于四色細(xì)胞流式計數(shù)的文獻(xiàn)中，Rawstron 和他的同事發(fā)現(xiàn)3.5%超過40歲的健康人，在他們的血液中有一些單克隆淋巴細(xì)胞，這些細(xì)胞的免疫學(xué)特點(diǎn)類似于CLL細(xì)胞，數(shù)量小于3.5 109/L，但是如果一級親屬中有患有CLL的人，他們血液中存在這樣細(xì)胞的機(jī)率為13.5-18%。亞臨床的CLL和 CLL之間的關(guān)系是值得研究的課題。除了農(nóng)民和除草工人，現(xiàn)在沒有任何證據(jù)證明CLL與環(huán)境有關(guān)，比如放射線和化學(xué)藥物。2003 年 1 月 23 日，美國國家醫(yī)學(xué)科學(xué)院公布一項研究，有充分證據(jù)證明在越南CLL與除草劑有關(guān)系。盡管放射線一直排

5、除在CLL致病因素外，但是最近的研究提示放射線不能完全排除。診斷CLL臨床定義是：成熟淋巴細(xì)胞計數(shù)至少是5 109/L 和適當(dāng)?shù)拿庖弑硇停ū?） 。這些特點(diǎn)將CLL與其他類似的套細(xì)胞淋巴瘤和脾邊緣區(qū)淋巴瘤相區(qū)別。在一些個例中，腫瘤只限于淋巴結(jié)和其他組織，未累及外周血和骨髓，這樣被稱為小淋巴細(xì)胞淋巴瘤，組織學(xué)和免疫學(xué)和 CLL一致，治療也是一樣的。還有一些病人外周血或骨髓存在一些類似于CLL細(xì)胞，未累及淋巴結(jié)和其他組織，且這些細(xì)胞的數(shù)目未達(dá)到CLL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，叫做單克隆B 淋巴細(xì)胞增多癥。分子和細(xì)胞學(xué)標(biāo)記物可以預(yù)測疾病進(jìn)展情況。尤其免疫球蛋白基因突變和一些細(xì)胞遺傳學(xué)異常對預(yù)后很有價值。然而這些生

6、物學(xué)上的差別不能將CLL分割為兩種疾病，它只是有不同遺傳學(xué)特點(diǎn)的一種疾病。病理生理學(xué)盡管已經(jīng)知道CLL的腫瘤細(xì)胞，但是至今對CLL病理生理知之甚少。這些腫瘤細(xì)胞本身在體外是無活性的。和套細(xì)胞淋巴瘤、淋巴細(xì)胞增多癥一樣，CLL致病主要是依靠細(xì)胞間的相互作用，破壞正常淋巴細(xì)胞。直到過去幾年，都沒有CLL的動物模型。TCL1 的轉(zhuǎn)基因小鼠是模擬CD5+B淋巴細(xì)胞增殖性疾病，這個模型是類似進(jìn)展期的CLL，而不是慢性期的。IGHV是否突變會很大程度影響CLL預(yù)后，且這個發(fā)現(xiàn)有助于更好的了解CLL病理，但是由于這個課題的空間限制，充分回顧是不需要的。我們要關(guān)注以下三點(diǎn)：B 細(xì)胞受體，遺傳學(xué)異常以及增殖和凋

7、亡的平衡。B 細(xì)胞受體B 細(xì)胞受體是復(fù)合體，由一個表面球蛋白同源二聚體和一個非共價鍵相連的異源二聚體Ig /Ig (CD79A/CD79B)構(gòu)成。B細(xì)胞受體的低表達(dá)是CLL的特點(diǎn)。CLL中低表達(dá)B 細(xì)胞受體的機(jī)制還不清楚。除了1 個關(guān)于 CD79B突變報道之外，沒有其他 B 細(xì)胞受體遺傳學(xué)缺陷被發(fā)現(xiàn)。相對于其細(xì)胞表面的低表達(dá)，B 細(xì)胞受體轉(zhuǎn)錄、胞內(nèi)合成是正常的，但是不能從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)運(yùn)送到細(xì)胞表面，其原因是u 和 CD79A鏈導(dǎo)致折疊和糖基化障礙，而不是CD79B 。 B 細(xì)胞CLL低表達(dá)CD22也是由于CD79A導(dǎo)致折疊中斷所致。大部分 B 細(xì)胞性CLL的細(xì)胞表達(dá)CD5、 IgM/IgD ，因此有

8、套區(qū)樣幼稚細(xì)胞的表型，但是正常情況下應(yīng)表達(dá)未突變的免疫球蛋白基因。然而50%-70%CLL有 IGHV基因突變，好像它們已經(jīng)在淋巴濾泡中發(fā)育成熟。體內(nèi)突變存在與否與IGHV 有關(guān)。但其等位基因IGHV1-69和 IGHV4-39 沒有突變。有報道說超過20%的 CLL患者攜帶立體B 細(xì)胞受體。在那篇報道中，不管 IGHV是以突變或者未突變形式表達(dá)，IGHV3-21 表現(xiàn)出與IGHV驚人的同源性和與IGLV基因重排，并且和預(yù)后不良有關(guān)。這些結(jié)果暗示一個普通的抗原表位可以被這些高度同源的分子所識別。鑒于表位可以被識別，研究者發(fā)現(xiàn)IGHV未突變的CLL細(xì)胞表達(dá)多種活性抗體，而突變的卻不可以。有胞膜機(jī)

9、體的感染后可能觸發(fā)CLL，同時發(fā)現(xiàn)有肺炎病史的人發(fā)生CLL的可能性高，而且隨著感染次數(shù)增多，危險性增高。當(dāng)通過 B 細(xì)胞受體途徑傳導(dǎo)信號，CLL的細(xì)胞應(yīng)答是受損的。B 細(xì)胞受體低表達(dá)與蛋白絡(luò)氨酸激酶活性降低，胞內(nèi)鈣動員缺陷，絡(luò)氨酸磷酸化受阻呈正相關(guān)。根據(jù) IGHV情況不同，個體對于IgM 的應(yīng)答有差別。有研究發(fā)無IGHV基因突變的CLL比有突變的對B 細(xì)胞受體介導(dǎo)的反應(yīng)好。ZAP70是蛋白質(zhì)絡(luò)氨酸激酶受體，它在T細(xì)胞和NK細(xì)胞中表達(dá)，而在正常的成熟B 細(xì)胞中不表達(dá)，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它在無IGHV突變的CLL中高表達(dá)。表達(dá)ZAP70的 CLL對 IgM 交聯(lián)的絡(luò)氨酸磷酸化和鈣流動反應(yīng)較不表達(dá)的好。原因可

10、能有一下幾點(diǎn)：1、 和 B 細(xì)胞受體結(jié)合后，ZAP70絡(luò)氨酸磷酸化和表面球蛋白或者CD79B交聯(lián)。2、 ZAP70介導(dǎo)阻止信號傳遞。3、 ZAP70通過增強(qiáng)增殖中心促進(jìn)存活優(yōu)勢。CLL細(xì)胞中ZAP70表達(dá)激活B 細(xì)胞內(nèi) IgM 途徑， 導(dǎo)致疾病侵襲性更大。CLL細(xì)胞中ZAP70高表達(dá)原因未完全清楚。熱休克蛋白90( HSP90)是分子伴侶，可以催化腫瘤細(xì)胞中信號蛋白結(jié)構(gòu)成熟。Castro 和他的同事發(fā)現(xiàn)HSP90抑制劑ZAP70是腫瘤細(xì)胞中的委托蛋白，但是T細(xì)胞不表達(dá)，根據(jù)表達(dá)ZAP70的 CLL來看，ZAP70是致癌因素。另一方面ZAP70在 B 細(xì)胞成熟的各個階段和一些B細(xì)胞惡性疾病中均表

11、達(dá)。在正常的前B細(xì)胞、原 B 細(xì)胞和急性白細(xì)胞增多中都可以發(fā)現(xiàn)。研究正常的扁桃體細(xì)胞Nolz、 Cutrona 以及同事發(fā)現(xiàn)ZAP70陽性的B細(xì)胞集中在生發(fā)中心。ZAP70可以和其他標(biāo)記物共同表達(dá)。淋巴結(jié)中細(xì)胞比循環(huán)中細(xì)胞ZAP70 表達(dá)更多。另一方面高水平表達(dá)ZAP70意味著對趨化因子遷移信號更敏感。CLL中 ZAP70表達(dá)能促進(jìn)細(xì)胞增殖，但是原因不是很清楚。另一個CLL表達(dá)的分子是CD38。 CD38在 B 細(xì)胞系統(tǒng)中不是一個譜系標(biāo)記物，但是在B細(xì)胞發(fā)育中，細(xì)胞與細(xì)胞之間聯(lián)系時表達(dá)至關(guān)重要。比如早期骨髓前體細(xì)胞、生發(fā)中心的細(xì)胞以及漿細(xì)胞。在 CLL病人中CD38高表達(dá)合并IGHV基因未突變

12、，提示預(yù)后很差。表達(dá) CD38的 CLL通過CD38與 CD31 以及 CD100和 plexin B1 持續(xù)的相互作用刺激B 細(xì)胞生長和存活。胞苷脫氨酸激活物（AICDA）是體細(xì)胞突變以及同種異型轉(zhuǎn)換所需要的B 細(xì)胞轉(zhuǎn)化酶，它在未突變的CLL中是起正調(diào)節(jié)作用的。盡管有證據(jù)說明AICDA表達(dá)局限在小部分的克隆中，但是它能在未突變的CLL的轉(zhuǎn)換區(qū)u 前產(chǎn)生同種異型轉(zhuǎn)換的轉(zhuǎn)錄子和突變物，說明還是有用的。AICDA的正調(diào)節(jié)和特異性目標(biāo)缺失有關(guān)，導(dǎo)致BCL6,MYC,PAX5和 RHOH等基因突變，這些基因突變和疾病進(jìn)展有關(guān)。 遺傳學(xué)異常盡管有多例家族性CLL和日本人CLL發(fā)病率低暗示CLL致病因素中

13、遺傳作用大于環(huán)境因素，但是遺傳的本質(zhì)還不是很清楚，不同家族CLL 致病基因不同。最近有報道一個家族性CLL致病的遺傳因素是一個核苷酸的多態(tài)性下調(diào)DAPK1 轉(zhuǎn)錄。在另一個散發(fā)病例中也發(fā)現(xiàn)這個核苷酸的多態(tài)性，可惜不是家族性病例。DAPK1 是一個凋亡前體蛋白，它通過一種后生機(jī)制導(dǎo)致在散發(fā)的CLL中表達(dá)也是受抑制的。Goldin 和 Slager回顧了很多嘗試弄清遺傳因素卻不成功文獻(xiàn)。沒有一篇文獻(xiàn)說明遺傳學(xué)異常是持續(xù)的，它們是初始事件還是演變過程中發(fā)生的目前還不清楚。和其他B 細(xì)胞的惡性疾病典型的表現(xiàn)出染色體的平衡易位相比，CLL中最常出現(xiàn)的異常是突變、缺失和三體。易位也是有的，但是一般不是平衡的

14、，容易導(dǎo)致遺傳物質(zhì)的缺失。CLL早期的核型分析發(fā)現(xiàn)+12 和 13q 缺失，但是大部分實(shí)驗室不能很成功的使體外CLL細(xì)胞有絲分裂。只是在過去幾年里由于細(xì)胞生成技術(shù)的發(fā)展，使這個想法成為可能。Dohner和他的同事研究325 例 CLL病例，通過FISH方法發(fā)現(xiàn)82%病例分裂間期細(xì)胞可檢測到染色體異常。最常見的異常是13q 的缺失（55%） ， +12（ 18%） ， 11q 缺失（16%） 。 17p 的缺失影響 TP53 蛋白，這種異常較少見（7%） 。 17p 或者 11q 缺失和預(yù)后不良有關(guān)，主要在發(fā)生在進(jìn)展期CLL和沒有IGHV突變的病人中，而13q 缺失或正常核型預(yù)后較好，主要在早期

15、和有IGHV突變的病人中。關(guān)于+12 和預(yù)后的關(guān)系還有爭議。CLL有無突變預(yù)后很不一樣。17 號染色體的短臂（ 17p13） 編碼 TP53抑癌基因，11 號染色體長臂（ 11q23） 編碼 ATM基因，它們的缺失導(dǎo)致TP53 功能障礙。TP53是一個轉(zhuǎn)錄因子，可以被絲條斷裂激活。它能誘導(dǎo)凋亡和阻斷細(xì)胞周期。TP53 通過修復(fù)或者清楚DNA損傷細(xì)胞維持基因組的完整性和避免克隆增殖。ATM 是調(diào)節(jié) TP53 的一種激酶。許多細(xì)胞毒性藥物需要ATM/TP53 途徑的完整性發(fā)揮作用。ATM/TP53 途徑異常是耐藥最強(qiáng)的獨(dú)立因素。ATM 缺失不像TP53缺失會產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀，有些病人表現(xiàn)出良性病程。假

16、如ATM途徑要受損，那么其他ATM 等位基因突變是必須的。而Kalla 和他的同事認(rèn)為其他影響細(xì)胞周期調(diào)節(jié)和凋亡的基因，如 NPAT,CUL5和 PPP2R1B一般位于,11q22-23 片段， 它們的缺失會加重CLL。+12 在 CLL致病因素具體機(jī)制不是很清楚。CLLU1位于 12q22，它是第一個CLL相關(guān)基因，但是有或沒有+12，它的蛋白表達(dá)沒什么區(qū)別。小分子RNA（ miRNAs）在調(diào)節(jié)基因表達(dá)方面有很重要的作用。Calin 和他的同事用數(shù)百個前體和成熟miRNA探針做成的微點(diǎn)陣，發(fā)現(xiàn)在CLL的 B細(xì)胞和正常CD5+的細(xì)胞中miRNA表達(dá)是不同的。發(fā)現(xiàn)兩個miRNAs（ miR15

17、和 miR16）的缺失和IGHV突變、 13q14 的缺失有關(guān)。 miR15 和 miR16 正常表達(dá)的靶點(diǎn)是BCL2，它們的缺失是細(xì)胞凋亡受到抑制的一個主要因素。然而，F(xiàn)ulci 和他的同事不同意這個觀點(diǎn)。他們認(rèn)為有58%的患者有13q14 的缺失，而僅僅有12%的患者miRNAs 低表達(dá)。所有有13q14 等位基因缺失的患者表現(xiàn)出驚人的miR15a下調(diào)，但是miRNAs的下調(diào)和BCL-2升高水平并不平行。Fulci 的團(tuán)隊認(rèn)為和無IGHV突變 CLL相比，有IGHV突變的CLL高表miR150,miR223,miR29b 和 miR29。盡管臨床和分子學(xué)差異，CLL 根據(jù)一普通基因表達(dá)標(biāo)記

18、和其他淋巴腫瘤、正常淋巴亞群區(qū)別開來，暗示著有同一表型標(biāo)記CLL患者可能有共同的轉(zhuǎn)化機(jī)制或者細(xì)胞起源，或者兩者。然而盡管有共同標(biāo)志，有無IGHV突變的兩種CLL表達(dá)不同的基因超過100個。 過度表達(dá)ZAP70、脂蛋白脂酶（LPL） 、 BCL7A、肌營養(yǎng)不良蛋白（DMD） 、 AKAP12 患者一般是無IGHV 突變、侵襲性大，而有突變的一般過度表達(dá)WNT3、 CTLA4、細(xì)胞核受體蛋白1 （ NPIP1） 、 ADAM29和 TCF7。進(jìn)一步證據(jù)表明尤其IGHV基因，比如IGHV1-69和 IGHV3-21 ，不同基因異常，它們基因表達(dá)不同。這些結(jié)果顯示突變CLL是惰性的，未突變的是侵襲性的

19、，將同一種疾病分為 2 個類型。這些因素導(dǎo)致不同臨床結(jié)果的原因還不是很清楚。凋亡和增殖異常細(xì)胞脫離程序死亡和被阻止在G0/G1 期導(dǎo)致成熟B 細(xì)胞堆積是CLL的典型標(biāo)記。這些細(xì)胞增殖活性不高，數(shù)據(jù)似乎支持這個假設(shè)：在體內(nèi)凋亡缺陷導(dǎo)致B 細(xì)胞升高。盡管在CLL細(xì)胞中BCL2蛋白含量很高，但是BCL2易位很少見（小于1%） 。因為在體外凋亡和BCL2表達(dá)量無關(guān)正相關(guān)，所以BCL2在凋亡抑制中的作用不是很清楚。然而 BCL2家族其他成員像抗凋亡蛋白BCL-XL、 BAG1 和 MCL1 是過度表達(dá)的，但是凋亡前體蛋白如BAX和 BCL-XS是低表達(dá)的。細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子的下調(diào)也是處于G0/G1 期惡性

20、細(xì)胞聚集的一個原因。在 CLL病人中發(fā)現(xiàn)細(xì)胞周期蛋白負(fù)調(diào)節(jié)子CDKN1B蛋白含量增加。它的過度表達(dá)導(dǎo)致處于細(xì)胞周期早期的細(xì)胞積聚。這些數(shù)據(jù)表明這個疾病是由于細(xì)胞堆積而不是增殖。和體內(nèi)相比，這些細(xì)胞到了體外后就凋亡，暗示CLL細(xì)胞微環(huán)境是細(xì)胞存活重要因素。研究表明體內(nèi)凋亡抑制主要由于IL-4和 CD40。在體內(nèi)凋亡抑制發(fā)生在淋巴結(jié)和骨髓細(xì)胞簇的假濾泡中。這些假濾泡包括與增殖有關(guān)的B 細(xì)胞、大量CD4 T細(xì)胞表達(dá)的CD40配體。這些活化的CD4 T 細(xì)胞可以由腫瘤細(xì)胞來補(bǔ)充，因為他們均表達(dá)T 細(xì)胞趨化因子CCL17 和CCL12。這個想法和選擇存活克隆組織模型相一致，這些組織可以接受存活信號。Me

21、ssmer 和他的同事通過非放射同位素標(biāo)記法檢測CLL的動力發(fā)現(xiàn)CLL不是靜止不變的疾病，不僅僅是淋巴細(xì)胞積累所致，而是有細(xì)胞增殖和死亡的動態(tài)過程。這個和CLL是由于凋亡抑制而導(dǎo)致細(xì)胞堆積這種觀念相悖。這個機(jī)制可以補(bǔ)充說明在邊緣通過細(xì)胞凋亡發(fā)生克隆減少，從而控制腫瘤負(fù)荷。近來一直強(qiáng)調(diào)了淋巴結(jié)、脾臟和骨髓的增殖中心的重要性。在那兒通過內(nèi)皮細(xì)胞上CD31和 T 細(xì)胞上的CD154活性刺激CLL細(xì)胞上調(diào)CD38和 ZAP70的表達(dá)， 引起細(xì)胞分解和抵抗細(xì)胞凋亡。細(xì)胞從增殖中心細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)，其內(nèi)活性物質(zhì)水平開始以一定速率下降。保持較好活性物質(zhì)的細(xì)胞再通過趨化因子作用進(jìn)入組織中，然后重復(fù)這個循環(huán)。CD3

22、8 可作為 CLL細(xì)胞何時進(jìn)入增殖中心的指標(biāo)。治療預(yù)后評估在慢淋患者中，1/3 患者從不需要治療，且可以長期存活，1/3 患者開始處于慢性期， 隨后病情進(jìn)展，還有 1/3 患者一開始就表現(xiàn)出極大的侵襲性，需要立即治療。Rai 和 Binet分期將CLL分成3 種預(yù)后（好的、中間的、差的），給臨床醫(yī)生制定治療計劃提供依據(jù)。然而不管是Rai 還是 Binet 的分期都不能預(yù)測哪些處于不錯預(yù)后的病人將來可能發(fā)展為進(jìn)展期。目前有一些嘗試可能可以補(bǔ)充這個缺陷。淋巴細(xì)胞倍增的時間、骨髓累及的形式、B2 微球蛋白、胸腺激酶和CD23有一些價值，但仍有些不足。感染、疫苗接種、激素的使用，這些可以使淋巴細(xì)胞倍增

23、，骨髓情況需有創(chuàng)性檢查，胸腺激酶測定需放射線檢測，CD23 和 B2微球蛋白計數(shù)只能表明疾病嚴(yán)重程度和進(jìn)展速率。根據(jù)上面遺傳學(xué)異常分類，CLL有免疫球蛋白突變的預(yù)后較好，沒有的預(yù)后差。表2 中將 Binet 所有分期和免疫球蛋白突變情況結(jié)合起來，描述它們的預(yù)后。IGHV的優(yōu)勢是就是和其他異常基因和血清標(biāo)志物相比，在克隆演變期仍是恒定的。雖然IGHV的測序是昂貴、費(fèi)時、 且在大部分機(jī)構(gòu)是不能測定的，但是合適檢測，其他值得信任的替代標(biāo)記物的出現(xiàn)是值得研究的。CD38是早期替代標(biāo)記物候選者。因為CD38提示預(yù)后差，它和免疫球蛋白的相關(guān)性仍受到爭議。進(jìn)一步的說CD38 的表達(dá)在疾病進(jìn)展過程中是會改變的

24、，同時存在CD38 陰性、陽性取舍點(diǎn)的問題。Crespo和他的同事用多變量流式細(xì)胞計數(shù)檢測ZAP70發(fā)現(xiàn)它與IGHV基因突變的相關(guān)性達(dá) 95%， 這個發(fā)現(xiàn)同樣被用不同方法的相似試驗所證實(shí)。然而這些試驗使用的是間接免疫熒光的方法，一個更相關(guān)的試驗是使用直接免疫熒光的，給出它與IGHV基因突變一致達(dá)77%。從這個試驗來看，ZAP70 在決定初次治療時間上優(yōu)于IGHV突變，因此ZAP70陰性、IGHV突變的中危病人預(yù)后良好。但是到目前為止沒有這個試驗不能被其他實(shí)驗室很好重復(fù)，關(guān)于ZAP70的量到底如何評估仍存在爭議。LPL在未突變CLL中持續(xù)高表達(dá)，建議其作為替代標(biāo)志物。和ZAP70有時不能預(yù)測進(jìn)展

25、期的CLL相比，這個標(biāo)記物可以看做Binet 分期中 B 期和 C期獨(dú)立的預(yù)測因子。實(shí)時定量PCR分析不像流式細(xì)胞計數(shù)一樣廣泛應(yīng)用，但是結(jié)果暗示這種方法和IGHV突變分析一樣好，和ZAP70相比是更可靠的預(yù)后因子。如果實(shí)驗室可以測定血漿中的胸腺激酶，診斷時含量高的患者提示預(yù)后較好，即使其他標(biāo)記物提示他們病情隨后可能進(jìn)展。測定端粒的長短同樣可進(jìn)一步評價無IGHV突變患者預(yù)后。端粒短的病人無進(jìn)展生存時間短，總體生存率低，趨化因子CXCR3低表達(dá)預(yù)示著生存期短，且這個預(yù)后因素獨(dú)立于IGHV突變和CD38水平。CLLU1因子上調(diào)在小于70 歲的患者中也是一個獨(dú)立的預(yù)后因素。盡管這些標(biāo)記物都對預(yù)后很有作

26、用，但是一個前瞻性III 期研證實(shí)IGHV突變、 17p 缺失和 11q 缺失是最強(qiáng)的預(yù)后因素。美國一個合作性試驗比較單用氟達(dá)拉賓和氟達(dá)拉賓聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案療效發(fā)現(xiàn)，17p13 或 11q23 缺失的患者無進(jìn)展生存率明顯比其他細(xì)胞學(xué)異常患者低。有 IGHV突變的患者無進(jìn)展生存時間明顯比無突變患者長，但是很可惜這個試驗沒能被驗證。英國白血病研究組CLL4試驗比較單用氟達(dá)拉賓方案和氟達(dá)拉賓聯(lián)合環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥方案療效，預(yù)期在這個試驗中可以獲得關(guān)于預(yù)后因素作用的結(jié)果。重要的是比起選擇化療方案，預(yù)后因子在預(yù)測總體生存率上的作用更大。無論哪種治療方案，有超過20%細(xì)胞有17p缺失的患者化療有效率和總

27、體生存率低，而無IGHV突變或有11q23 缺失的患者無進(jìn)展生存時間明顯短于有突變的患者。一個 CALGB II期比較美羅華不同給藥時間聯(lián)合氟達(dá)拉賓的療效發(fā)現(xiàn)有 IGHV 突變的患者無進(jìn)展生存時間和總體生存率明顯好于無突變患者。Dohner 通過FISH方法分層分類研究13q14 的生存率比17p13 好。把預(yù)后因素結(jié)合起來看比單個更有用。CD38和 IGHV突變情況或者CD38和 ZAP70， 這樣結(jié)合比任何一個單獨(dú)對預(yù)后判斷更好。一個由 6 個表面分子（ CD62L、 CD54、 CD49c、 CD49d、CD38、 CD79B）組成積分表在擬定中，這些分子可以通過流式細(xì)胞計數(shù)方法測定。另

28、一個通過一些簡單的因素評估患者，比如年齡、性別、 Rai分期、 淋巴結(jié)累及個數(shù)、絕對淋巴計數(shù)、B2 微球蛋白。通過多變量分析發(fā)現(xiàn)在CLL中 Binet 分期和IGHV基因突變情況是兩個獨(dú)立且互補(bǔ)的預(yù)后因素。 從表 2 可以看出，將 Binet 分期這個強(qiáng)大獨(dú)立的預(yù)后因素和IGHV突變、 17p13 缺失聯(lián)合起來，將病人分成五種預(yù)后。我們不能斷言這個預(yù)后系統(tǒng)是最終的，但毋庸置疑預(yù)后因子聯(lián)合會使評估更加精確，所以要我們要充分利用已存在或已經(jīng)得到驗證的預(yù)后因素。總的來說新的生物學(xué)因子的發(fā)現(xiàn)對我們了解CLL很重要。其中一些因子對評估預(yù)后很重要， 但是到目前為止沒有任何證據(jù)表明根據(jù)這些因子的不同調(diào)整治療

29、方案可以改善療效。所以需要一些前瞻性研究解開這些疑團(tuán)。治療時機(jī)大部分CLL患者被發(fā)現(xiàn)時沒有任何癥狀和體征，只是其他原因的一次血液常規(guī)檢查被診斷的。許多患者疾病從來不會進(jìn)展或是需要治療，那么到底需要治療的標(biāo)準(zhǔn)是什么。7 個試驗包括2048 例處于疾病早期的患者隨機(jī)分為直接接受苯丁酸氮芥和推遲接受，7個研究的Meta 分析結(jié)果表明兩組均未獲益。法國的一個試驗，51%的 Binet 分期 A 的病人被召集進(jìn)入延遲治療組，但他們最終是需要治療的，結(jié)果這組21%的患者死于CLL。CLL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案包括一段時間的觀察直至出現(xiàn)進(jìn)展期的特征。美國國家癌癥中心發(fā)起人總結(jié)了一些癥狀包括淋巴瘤樣癥狀、骨髓功能損害

30、。CLL 相關(guān)的文件目前正在修訂中，但是好像不包括根據(jù)新的預(yù)后因子情況制定相應(yīng)的治療計劃，但是建議這樣的臨床研究的開展。隨著比苯丁酸氮芥更有效的治療和更好預(yù)測疾病進(jìn)展情況方法的出現(xiàn)，觀察期策略需要修改。 關(guān)于有預(yù)后不良因素存在，但目前疾病處于早期的病人延遲治療的試驗在德國、法國、美國、英國等正在正行或準(zhǔn)備開始。10 個試驗包括2035 例進(jìn)展期病人的META分析結(jié)果顯示烷化劑聯(lián)合蒽環(huán)類藥物或者長春新堿不能改善結(jié)果。嘌呤類似物嘌呤類似物可能是一種更好的可以使CLL病人達(dá)到緩解的藥物，這種可能在其他白血病的治療中被提出，完全緩解后鞏固化療，然后評價微小殘留病。疾病進(jìn)展已經(jīng)被限定在幾個原因上。CLL

31、完全緩解后骨髓中可能仍有30%CLL細(xì)胞，許多未完全緩解的病人可以長期和無癥狀存活， 這樣大部分是老年人不需要高強(qiáng)度治療。嘌呤類似物可以引起嚴(yán)重的T細(xì)胞免疫抑制和誘導(dǎo)自身免疫。如果不是誘導(dǎo)鞏固策略的話，它的弊大于利。嘌呤類似物氟達(dá)拉賓單獨(dú)或聯(lián)合使用已成為除了英國之外大部分國家治療CLL的標(biāo)準(zhǔn)方案。 5 個研究包括1838 例 CLL隨機(jī)分為以烷化劑為基礎(chǔ)的化療方案組或者嘌呤類似物組，5研究的 META分析提示嘌呤類似物組比烷化劑組有更好的總體、完全有效率，更長的無進(jìn)展生存時間，但是總體生存時間兩組無明顯差別。那時候有3 個大型研究的META分析結(jié)果未出， 但是到現(xiàn)在根據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)兩者總體生存率也

32、存在差別。然而如果病人對一種化療方案無效可能對另一個方案反應(yīng)很好，這個問題從未被解決。由于這個原因和CLL自然病程太長，臨床研究者一般以進(jìn)展期病人為研究對象，這樣很容易產(chǎn)生誤導(dǎo)。一個試驗每月大劑量的苯丁酸氮芥(70mg/m2 )和氟達(dá)拉賓對比，兩組的有效率、無進(jìn)展生存時間和總體生存率無明顯差別。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)苯丁酸氮芥的毒性更小，毒性主要包括粒細(xì)胞計數(shù)小于1 109/L ，住院超過1 天， 1-2 級的腹瀉。兩組自身免疫性溶血的發(fā)生率差不多，但是氟達(dá)拉賓組的更加嚴(yán)重，因為氟達(dá)拉賓組有兩個病人因為這個并發(fā)癥死亡。有三個臨床試驗研究嘌呤類似物和烷化劑聯(lián)合使用。在一個合作試驗中由于氟達(dá)拉賓聯(lián)合苯丁酸氮芥

33、的毒性太大而放棄。德國CLL4試驗是作為小于66歲 375例 CLL一線治療方案，氟達(dá)拉賓聯(lián)合環(huán)磷酰胺和單用氟達(dá)拉賓的比較，英國CLL4也是這樣的，390 例但是沒有年齡限制。這兩個CLL4試驗均發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用組在總體完全有效率、無進(jìn)展生存時間上優(yōu)于單用組， 但是總體生存率兩者無明顯差別。進(jìn)一步說，在毒性方面聯(lián)合組更大，主要是粒細(xì)胞計數(shù)小于1 109/L ，住院超過1 天， 3-4 級的惡心嘔吐，1-2 級脫發(fā)，1-2 級的腹瀉。但是聯(lián)合組的自身免疫性溶血的發(fā)生率明顯低。E2997試驗中氟達(dá)拉賓聯(lián)合環(huán)磷酰胺組的完全應(yīng)答率達(dá)24.6%，單用氟達(dá)拉賓組為5.3%，平均無進(jìn)展生存時間分別為33.5 個

34、月和 19.9 月。這些數(shù)據(jù)非常有意義。另個嘌呤類似物克拉屈濱有一個III 期試驗，比較克拉屈濱單用或聯(lián)合環(huán)磷酰胺或聯(lián)合環(huán)磷酰胺和米托蒽醌。三藥聯(lián)用組的有效率和完全緩解率明顯要高，但是代價是骨髓毒性很大。無進(jìn)展生存時間和總體生存率三組之間區(qū)別不大。一個 II 期研究關(guān)于米托蒽醌聯(lián)合環(huán)磷酰胺和氟達(dá)拉賓治療復(fù)發(fā)或難治CLL。這個試驗的結(jié)果令人驚喜，完全緩解率達(dá)50%， 1/3 的病人無病灶殘留。免疫化療美羅華是合成的CD20單抗，它是CLL一線治療藥物中唯一比較溫和的，它的總體有效率為51%,完全緩解率僅為4%。但是當(dāng)它和氟達(dá)拉賓或者氟達(dá)拉賓、環(huán)磷酰胺聯(lián)用，有效率非常好。一個隨機(jī)II 期研究表明美

35、羅華和氟達(dá)拉賓同時給藥有效率比它們兩續(xù)貫給藥要好。在一個預(yù)處理控制的多元分析歷史對照試驗中，加用美羅華可以改善無進(jìn)展生存率和總體生存率。氟達(dá)拉賓、環(huán)磷酰胺聯(lián)合美羅華方案已經(jīng)作為一線治療方法以及使用在復(fù)發(fā)、難治病例中。作為一線治療方案，總體有效率達(dá)95%，完全緩解率70%。在歷史對照中，氟達(dá)拉賓聯(lián)合環(huán)磷酰胺的總體有效率88%，完全緩解率35%。但是氟達(dá)拉賓、環(huán)磷酰胺聯(lián)合美羅華組Rai 分期 III、 IV的病人占33%， 而環(huán)磷酰胺聯(lián)合氟達(dá)拉賓組有50%， 但是均沒有關(guān)于預(yù)后標(biāo)記物的分類報道。在另一個II 期試驗中，米托蒽醌聯(lián)合氟達(dá)拉賓、環(huán)磷酰胺、美羅華方案只是增加毒性，而效果沒有改善。一個II

36、I 期試驗比較氟達(dá)拉賓聯(lián)合環(huán)磷酰胺組和美羅華、氟達(dá)拉賓聯(lián)合環(huán)磷酰胺組正在進(jìn)行中，數(shù)據(jù)可能在2008 年或 09 年出來。另一個嘌呤類似物噴司他丁，目前一個II 期試驗研究它聯(lián)合環(huán)磷酰胺和美羅華治療之前未治療過的CLL。這個試驗很有價值，因為它有預(yù)后標(biāo)記物分類如IGHV基因突變、CD38、ZAP70，間期細(xì)胞遺傳。總體有效率91%，完全緩解率41%。 TP53異常的病人反應(yīng)差。研究者聲稱這個方案的毒性小于美羅華、氟達(dá)拉賓聯(lián)合環(huán)磷酰胺的方案。阿侖珠單抗是少數(shù)幾種藥物中對TP53突變或缺失的CLL病人有效藥物。在一個臨床III 期試驗中它作為一線治療藥物和本丁酸氮芥相比較，本丁酸氮芥用量為每月40m

37、g/m2 。阿侖珠單抗的總體有效率和無進(jìn)展生存率比本丁酸氮芥好。鞏固治療緩解后鞏固治療的目的是殺死所有可以檢測到的病灶。要想達(dá)到這個目標(biāo)，微小殘留病的檢測敏感性很重要。不像其他血液學(xué)腫瘤，CLL沒有特征性的染色體易位可以檢測。檢測方法包括PCR 進(jìn)行腫瘤相關(guān)的測序或者流式細(xì)胞計數(shù)找出特異性的腫瘤抗原。最敏感的方法用PCR檢測一段克隆序列。這種方法可以精確到1/100000， 但是治療之前需進(jìn)行IGHV測序。檢測單克隆球蛋白敏感度不高，只能精確到1/1000 。 Rawstron 和他的同事發(fā)明了四色流式計數(shù)可以精確到1/50000 ，當(dāng)CD20單抗作為治療計劃一部分時，這個方法進(jìn)一步被精確。緩

38、解后的鞏固一般是大劑量的化療，有時是自體干細(xì)胞移植。用這些方法，德國研究組可以使有IGHV突變的患者清除殘留病灶，延長緩解時間，然而無IGHV突變的分子學(xué)的復(fù)發(fā)是不可避免的，臨川復(fù)發(fā)也是，一般4 年。雖然這個結(jié)果不是很好，但是和歷史對照發(fā)現(xiàn)這個結(jié)果仍比傳統(tǒng)治療方法要好。此外只有2/3 的病人能進(jìn)行干細(xì)胞采集，而且繼發(fā)骨髓增生異常綜合征的比例高。異體干細(xì)胞移植利用移植物抗白血病作用消滅殘留病灶。在老年人群骨髓根除的預(yù)處理導(dǎo)致 40-50%治療相關(guān)死亡率。為了減少毒性，異基因移植前預(yù)處理強(qiáng)度減輕，這種往往更受歡迎， 但是隨之而來的是供體淋巴細(xì)胞受損。早期的數(shù)據(jù)提示和骨髓根除后移植相比，預(yù)處理強(qiáng)度減輕的無事件生存沒有明顯改善。但是每個研究中慢性移植物抗宿主發(fā)生頻率明顯增高。然而對于預(yù)后不良因素，尤其是17p13 缺失的患者可以獲得持續(xù)的緩解且沒有分子學(xué)的復(fù)發(fā)。用單克隆抗體鞏固治療可能風(fēng)險會減