1、 登革熱診療指南 2014年9月28日 什么是登革熱 登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區。 登革熱的危害 登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個國家和地區。威脅著全球2億以上人口的健康，每年向世界衛生組織報告的發病人數有數千萬人，有50萬的住院病例，其中90的病人是15歲以下的兒童，平均的死亡率為5，死亡在2萬人以上，它是僅次于瘧疾的重要熱帶病。流行特征近二十年來，登革熱和登革出血熱不僅在東南亞流行趨勢加重，而且在世界許多國家和地區復燃。登革出血熱由于癥狀嚴重，死亡率高而受到人

2、們的關注。我國各省均有輸入病例報告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發本地登革熱流行，主要發生在夏秋季，居家待業和離退休人員較多。 病原學特點登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑4555nm。登革病毒共有4個血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4種血清型均可感染人。登革病毒對熱敏感，56 30分鐘可滅活，但在4條件下其感染性可保持數周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 79時最為穩定，在-70或冷凍干燥狀態下可長期存活。流行病學傳染源 登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長類

3、動物以及帶毒的媒介伊蚊。傳播途徑 主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊 傳播登革熱的蚊子白紋伊蚊也叫花斑蚊，是一種白晝活動、喜好人血的蚊子。伊蚊多在室外吸血攻擊人。它們主要在人工或植物容器積水中孳生，如花盆、缸罐、輪胎、樹洞等。特別值得注意的是輪胎積水是花斑蚊喜好的孳生地。蚊的生活史蚊的發育為完全變態經四期，即卵、幼蟲、蛹及成蟲。雌蚊才吸血居室內外2.5厘米以上深的積水都是蚊子的理想孳生地登革熱是怎樣傳播的登革熱病人及隱性感染者健康人伊蚊登革熱是怎么傳播的 登革熱是由伊蚊傳播的。伊蚊喜歡在日間叮人，尤其是日出后兩小時及日落前數小時。如果患者在剛發燒前至退燒期內（大約六至七天）

4、被蚊叮，病毒就有可能傳給蚊子而傳播開去。不過接觸患者是不會被傳染的。易感人群人群普遍易感，但感染后僅有部分人發病。登革病毒感染后，人體可對同型病毒產生持久免疫力，但對異型病毒感染不能形成有效保護，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，機體可能發生免疫反應，從而導致嚴重的臨床表現。臨床表現登革熱的潛伏期一般為315天，多數58天登革病毒感染可表現為無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現復雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發熱期、極期和恢復期。根據病情嚴重程度，可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。病程分期1、急性發熱期患者通常急性起病，首發癥

5、狀為發熱，可伴畏寒，24h內體溫可達40。部分病例發熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。發熱時可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關節疼痛，明顯乏力，并可出現惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。急性發熱期一般持續27天。于病程第36天在顏面四肢出現充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點及“皮島”樣表現等?？沙霈F不同程度的出血現象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。病程分期2、極期部分患者高熱持續不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細血管通透性增加導致明顯的血漿滲漏，嚴重者可發生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常出現在疾病的第38天。出現腹

6、部劇痛、持續嘔吐等重癥預警指征往往提示極期的開始。在血漿滲漏發生前，患者常常表現為進行性白細胞減少以及血小板計數迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴重程度。如果血漿滲漏造成血漿容量嚴重缺乏，患者可發生休克。長時間休克患者可發生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內凝血。少數患者沒有明顯的血漿滲漏表現，但仍可出現嚴重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現腦炎或腦病表現（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰

7、竭，急性腎功能衰竭等。病程分期3、恢復期極期后的23天，患者病情好轉，胃腸道癥狀減輕，進入恢復期。部分患者可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細胞計數開始上升，血小板計數逐漸恢復。多數患者表現為普通登革熱，少數患者發展為重癥登革熱，個別患者僅有發熱期和恢復期。登革熱的臨床癥狀發病較突然，有畏寒、發熱，伴疲乏、惡心、嘔吐等癥狀。發熱常為2436小時內達3940 。伴有較劇烈的頭痛、眼眶痛、肌肉、關節和骨骼痛 伴面、頸、胸部潮紅，結膜充血。 登革熱的臨床癥狀皮疹：于病程57日出現為多 樣性皮疹、皮下出血點等登革熱病人胸前的皮疹登革熱的臨床癥狀 有出血傾向，一般在病程58日牙齦出血、鼻衄、消

8、化道出血、皮下出血、咯血、血尿、陰道出血或胸腹腔出血。 嚴重的有多器官大量出血、 肝腫大，少數會引起休克。表淺淋巴結腫大。登革熱的臨床癥狀登革熱出血熱的病人皮下淤血 重癥登革熱的預警指征高危人群1、二次感染患者2、伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎疾病者3、老人或嬰幼兒4、肥胖或嚴重營養不良者5、孕婦重癥登革熱的預警指征臨床指征1、退熱后病情惡化2、腹部劇痛3、持續嘔吐4、血漿滲漏表現5、嗜睡，煩躁6、明顯出血傾向7、肝腫大 2 cm8、少尿重癥登革熱的預警指征實驗室指征1、血小板快速下降2、HCT 升高并發癥可出現中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、

9、電解質及酸堿失衡、二重感染、急性血管內溶血等。實驗室檢查1、血常規：白細胞總數減少，多數病例早期開始下降，第45天降至最低點，白細胞分類計數以中性粒細胞下降為主。多數病例有血小板減少，最低可降至10 x 109/L以下。2、尿常規：可見少量蛋白、紅細胞等，可有管型出現3、血生化檢查：超過半數的患者轉氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉氨酶(AST)呈輕中度升高，少數患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現低鉀血癥等電解質紊亂；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少，凝血酶原時間和部份凝血活酶時間延長，重癥病例的凝血因子、和減少

10、。實驗室檢查4、病原學及血清學檢測：可采集急性期及恢復期血液標本送檢。有病原學檢測條件的醫療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫療機構應留取標本送指定機構檢測。急性發熱期可應用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進行早期診斷，有條件進行病毒分離。初次感染患者，發病后35天可檢出IgM抗體，發病2周后達到高峰，可維持23月；發病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持數年甚至終生；發病1周內，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結合捕獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進行綜合判斷。影像學檢查CT或胸片可發現一側或雙側胸水，部分患者有間質性肺炎表現。B超可見肝脾腫大，重癥患者還

11、可表現膽囊壁一過性增厚，并出現心包、腹腔和盆腔積液表現。CT和核磁共振可發現腦水腫、顱內出血、皮下組織滲出等。登革熱的診斷根據流行病學史、臨床表現及實驗室檢查結果，可做出登革熱的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果作出診斷。 1、疑似病例：符合登革熱臨床表現，有流行病學史（發病前15天內到過登革熱流行區，或居住地有登革熱病例發生），或有白細胞和血小板減少者。2、臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現，有流行病學史，并有白細胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。3、確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒

12、或恢復期血清特異性IgG抗體陽轉或滴度呈4倍以上升高。 重癥登革熱的診斷有下列情況之一者：1、嚴重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內出血等；2、休克3、重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦?。X炎、腦膜腦炎）等。鑒別診斷登革熱的臨床表現多樣，注意與下列疾病相鑒別1、與發熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發熱伴血小板減少綜合征等鑒別；2、與發熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；3、有腦病表現的病例需與其它中樞神經系統感染相鑒別；白細胞及血小板減低明顯者，需

13、與血液系統疾病鑒別。治療 目前尚無特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對癥治療措施。治療原則是早發現、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關鍵。重癥登革熱診療流程圖見附件。治療一般治療1、臥床休息，清淡飲食；2、防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3、監測神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等。對癥治療1、退熱：以物理降溫為主；2、補液：口服補液為主；3、鎮靜止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理。治療重癥登革熱的治療除一般治療中提及的監測指標外，重癥登革熱病例還應進行電解質的動態監測。對出現嚴重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應積極采取相應治療。1、補液

14、原則：重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注?？山o予平衡鹽等晶體液，滲出嚴重者應及時補充白蛋白等膠體液。根據患者HCT、血小板、電解質情況隨時調整補液的種類和數量，在尿量達約0.5 ml/kg/h的前提下，應盡量減少靜脈補液量。2、抗休克治療：出現休克時應盡快進行液體復蘇治療，輸液種類及輸液量見補液原則，同時積極糾正酸堿失衡。液體復蘇治療無法維持血壓時，應使用血管活性藥物；嚴重出血引起的休克，應及時輸注紅細胞或全血等。有條件可進行血流動力學監測并指導治療。治療3、出血的治療：（1）出血部位明確者，如嚴重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；（2）

15、嚴重出血者，根據病情及時輸注紅細胞；（3）嚴重出血伴血小板顯著減少應輸注血小板。4、其他治療：在循環支持治療及出血治療的同時，應當重視其他器官功能狀態的監測及治療；預防并及時治療各種并發癥。中醫辨證治療辨證選擇口服中藥湯劑。1、衛氣同病證臨床表現：發熱惡寒，頭痛，身骨疼痛，顏面潮紅，四肢倦怠，口微渴。舌邊尖紅，苔白或黃而濁，脈浮數或濡數。治法：清暑化濕，透表解肌。參考方藥：新加香薷飲合柴葛解肌湯加減。葛根、金銀花、連翹、柴胡、黃芩、淡竹葉、香薷、甘草、白扁豆等。中醫辨證治療2、熱郁氣分證臨床表現：壯熱面赤，皮膚斑疹，煩渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌紅苔黃，脈洪數。治法：清熱保津，宣郁透邪。參考

16、方藥：白虎湯合梔子豉湯加減。生石膏、知母、梔子、淡豆豉、青蒿、甘草等。中醫辨證治療3、邪伏膜原證臨床表現：寒戰壯熱，或但熱不寒，頭痛而重，面目紅赤，肢體沉重酸楚，納呆，胸脘滿悶，呃逆或嘔吐，小便短赤。舌赤，苔白厚膩濁或白如積粉，脈濡數。治法：疏利透達，辟穢化濁。參考方藥：達原飲加減。檳榔、黃芩、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等。中醫辨證治療4、瘀毒交結證臨床表現：發熱或身熱已退，頭暈乏力，納呆欲嘔，腹痛拒按，肌膚瘀斑，便下膿血或并見其他出血證。舌暗紅，苔少，脈細澀。治法：涼血止血，解毒化瘀。參考藥物：犀角地黃湯加減。水牛角、山梔子、生地黃、赤芍、丹皮、大小薊、紫珠草、側柏炭、地榆、

17、槐花、仙鶴草等。中醫辨證治療5、陽氣暴脫證臨床表現：身熱驟降，面色蒼白，氣短息微，大汗不止，四肢濕冷，煩躁不安或神昏譫語，肌膚斑疹或見各種出血。舌質淡紅，脈微欲絕。治法：益氣固脫。參考方藥：生脈散合四逆湯加減。紅參（另煎兌入）、麥冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。中醫辨證治療6、毒陷心包證臨床表現：身熱灼手，神昏譫語，頸項強直，肌膚瘀斑，或四肢抽搐。舌絳，苔黃燥，脈細滑數。治法：清營養陰，豁痰開竅。參考方藥：清宮湯加減。水牛角、羚羊角、元參、麥冬、蓮子心、竹葉、連翹、石菖蒲、郁金等。中醫辨證治療7、余邪未凈證臨床表現：疲倦乏力，皮膚發疹，脘痞納呆，小便短少。舌苔未凈，脈細略數治法：益氣養陰，解毒透疹。參考方藥：竹葉石膏湯加減。竹葉、石膏、麥冬、人參、佩蘭、蘆根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等。 中醫辨證治療辨證選擇口服中成藥或靜脈滴注中藥注射液?？蛇x擇清熱解毒、涼血化瘀、益氣固脫、醒腦開竅類制劑。預后登革熱是一種自限性疾病，通常預后良好。影響預后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡、基礎疾病、并發癥等。少數重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。解除防蚊隔離標準病程超過5