1、 骨髓中成纖維細(xì)胞增殖，膠原纖維沉積伴有肝脾等器官髓外造血特征的綜合征分類： 病因：原發(fā)性骨髓纖維化 繼發(fā)性骨髓纖維化 起病：急性骨髓纖維化 慢性骨髓纖維化 骨髓中成纖維細(xì)胞增殖，膠原纖維沉積伴有肝脾等器官髓外造血特原發(fā)性骨髓纖維化原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelofibrosis,PMF)是一種造血干細(xì)胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasm, MPN),原發(fā)性骨髓纖維化原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelo脾肝淋巴結(jié)表現(xiàn)為不同程度的血細(xì)胞減少和/或細(xì)胞增多、外周血出現(xiàn)幼紅、幼粒細(xì)胞、骨髓纖維化和髓外造血(extr-amedul

2、lary hematopoiesis, EMH),常導(dǎo)致肝脾腫大。脾肝淋巴結(jié)表現(xiàn)為不同程度的血細(xì)胞減少和/或細(xì)胞增多、外周血出發(fā)病情況本病少見，年發(fā)病率0.6-1.3/100000發(fā)病年齡50-70歲（中位年齡65歲）少數(shù)病例會(huì)出現(xiàn)幼小兒童男女發(fā)病相似發(fā)病情況本病少見，年發(fā)病率0.6-1.3/100000正常血細(xì)胞有的含G6PD （葡萄糖6-磷酸脫氫酶）同工酶A，有的含同工酶B.但骨髓纖維化時(shí)血細(xì)胞只含有一種 G6PD 同工酶，提示骨髓纖維化時(shí)血細(xì)胞來自一個(gè)干細(xì)胞克隆。增生的血細(xì)胞引起骨髓功能紊亂時(shí)，膠原纖維與巨核細(xì)胞及血小板相接觸，釋放血小板衍化生長(zhǎng)因子（ PDGF ）及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF

3、- ） ，剌激原纖維細(xì)胞的分裂和增殖。現(xiàn)認(rèn)為肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)的髓外化生不是骨髓纖維化的代償作用，而是本病特有的表現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制正常血細(xì)胞有的含G6PD （葡萄糖6-磷酸脫氫酶）同工酶A，克隆性造血祖細(xì)胞（巨核系）異常增生巨核成熟障礙在骨髓大量死亡釋放PDGF TGF- EGF纖維母細(xì)胞分裂增殖 分泌膠原膠原蛋白在骨髓基質(zhì)過度沉積MF克隆性造血祖細(xì)胞（巨核系）異常增生巨核成熟障礙在骨髓大量死亡臨床表現(xiàn)一、癥狀本病起病緩慢，多見于40歲以上的中老年人，30%患者確診時(shí)無(wú)臨床表現(xiàn)。1、早期：乏力、低熱、盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)癥狀，或出現(xiàn)腹脹、胃納減退、左上腹或中上腹飽脹、脾大等壓迫癥狀。臨床表現(xiàn)一、

4、癥狀2、進(jìn)展期和晚期：多數(shù)患者出現(xiàn)心悸、氣促、出血骨痛等。巨脾引起上腹部或全腹明顯飽脹或腫塊下墜感，合并脾周圍炎或脾梗死時(shí)出現(xiàn)脾區(qū)持續(xù)性疼痛甚至劇痛。少數(shù)病例可因高尿酸血癥并發(fā)痛風(fēng)及腎結(jié)石，也有合并肝硬化者。因肝及門靜脈血栓形成，可導(dǎo)致門靜脈高壓癥。2、進(jìn)展期和晚期：多數(shù)患者出現(xiàn)心悸、氣促、出血骨痛等。巨脾引二、體征 皮膚粘膜蒼白，脾臟腫大，可呈巨脾，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面光滑、無(wú)觸痛。肝臟輕度或中度腫大，淋巴結(jié)腫大不明顯。晚期可有出血、下肢浮腫等體征。二、體征 皮膚粘膜蒼白，脾臟腫大，可呈巨脾，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面光巨脾是本病突出體征之一 1cm/年巨脾是本病突出體征之一 1cm/年脾組織的髓外造血，巨核

5、細(xì)胞易見 骨髓纖維化導(dǎo)致骨髓竇變形，不成熟的造血干細(xì)胞進(jìn)入竇內(nèi)，隨血流進(jìn)入外周血，種植在髓外造血部位。脾組織的髓外造血，巨核細(xì)胞易見 骨髓纖維化導(dǎo)致骨髓竇實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）血液 貧血屬正細(xì)胞正色素性，外周血有少量幼紅細(xì)胞。成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不一，常發(fā)現(xiàn)淚滴形紅細(xì)胞，有輔助診斷價(jià)值。網(wǎng)織紅細(xì)胞通常在 0.020.05 之間，白細(xì)胞數(shù)增多或正常，但很少超過 50 k/ul 以上，以成熟粒細(xì)胞為主，可見中幼及晚幼粒細(xì)胞，甚至出現(xiàn)少數(shù)原粒及早幼粒細(xì)胞。約 70% 患者的中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，無(wú) Ph 染色體。晚期血小板和白細(xì)胞減少。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一）血液 淚滴樣紅細(xì)胞 淚滴

6、樣紅細(xì)胞 血液生化 生化檢查：血清LDH升高，血清尿酸、血及尿溶菌酶含量可能增高，血清維生素B12、維生素B12結(jié)合蛋白值亦可見增高，基礎(chǔ)代謝率增高，紅細(xì)胞沉降率可輕度增快。血、尿中組胺含量增加。血液生化骨髓骨髓涂片因骨質(zhì)堅(jiān)硬,常呈“干抽”現(xiàn)象。病程早期,常見骨髓有核細(xì)胞明顯增生,特別是粒系和巨核系細(xì)胞,但后期增生低下,可局灶性增生。骨髓活檢:是診斷PMF最重要的檢查。主要病理改變以非均勻一致的纖維組織增生為主。骨髓骨髓涂片因骨質(zhì)堅(jiān)硬,常呈“干抽”現(xiàn)象。 PMF患者治療6個(gè)月前后骨髓組織切片免疫組織化學(xué)染色圖1a:治療前造血組織內(nèi)以纖維組織增生為主,造血組織減少,可見多形巨核細(xì)胞灶及個(gè)別單圓核

7、巨核細(xì)胞,巨核細(xì)胞CD34+染色陽(yáng)性;圖1b:治療后造血組織內(nèi)可見散在分布之纖維母細(xì)胞,異常巨核細(xì)胞減少,部分纖維母細(xì)胞CD34+染色陽(yáng)性 PMF患者治療6個(gè)月前后骨髓組織切片免疫組減少輸血次數(shù)，縮脾少數(shù)病例可因高尿酸血癥并發(fā)痛風(fēng)及腎結(jié)石，也有合并肝硬化者。僅為減輕貧血、脾大等癥狀,改善造血功能。四、脾切除指征有：有脾大或脾梗死引起的壓迫和疼痛癥狀，患者難以忍受；釋放PDGF TGF- EGF四、脾切除指征有：有脾大或脾梗死引起的壓迫和疼痛癥狀，患者難以忍受；成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不一，常發(fā)現(xiàn)淚滴形紅細(xì)胞，有輔助診斷價(jià)值。巨核細(xì)胞增生及異型性表現(xiàn)：高危組:3分,中位生存期27個(gè)月。高危組:3分,中

8、位生存期27個(gè)月。糖皮質(zhì)激素：本病紅細(xì)胞壽命縮短，本病與免疫相關(guān)3)高度提示PMF,但不能確診PMF;其他染色體異常包括del(20q)、+1q、+9及+8等,del(7q)、del(5q)可見于接受細(xì)胞毒藥物治療的患者。但骨髓纖維化時(shí)血細(xì)胞只含有一種 G6PD 同工酶，提示骨髓纖維化時(shí)血細(xì)胞來自一個(gè)干細(xì)胞克隆。成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不一，常發(fā)現(xiàn)淚滴形紅細(xì)胞，有輔助診斷價(jià)值。JAK2基因突變：JAK2/V617F有利于本病的診斷當(dāng)白細(xì)胞和血小板明顯增多、有顯著脾大而骨髓造血障礙不很明顯時(shí)，可用小劑量羥基脲口服。早期（全血細(xì)胞增生期）：造血細(xì)胞70%，伴輕度纖維組織增生 雄激素+反應(yīng)停+激素+羥基脲

9、+羅蓋全+細(xì)胞因子外周血原始細(xì)胞1%晚期可有出血、下肢浮腫等體征。骨髓病理分三期A.早期（全血細(xì)胞增生期）：造血細(xì)胞70%，伴輕度纖維組織增生B.中期（骨髓萎縮纖維化）：造血細(xì)胞（以巨核細(xì)胞多見）30%，纖維組織50-60%，纖維增生，骨小梁增加C.晚期（骨髓纖維化和骨質(zhì)硬化）：骨小梁30%，造血細(xì)胞大量減少，僅有大量巨核細(xì)胞減少輸血次數(shù)，縮脾骨髓病理分三期A.早期（全血細(xì)胞增生A B CA B 外周血和骨髓CD34+細(xì)胞對(duì)于已診斷的PMF患者,如骨髓或外周血原始細(xì)胞達(dá)10%19%,免疫組化顯示CD34+細(xì)胞集簇?cái)?shù)量增多提示加速期,原始細(xì)胞20%為急性轉(zhuǎn)化。外周血和骨髓CD34+細(xì)胞對(duì)于已診斷

10、的PMF患者,如骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查至今未發(fā)現(xiàn)PMF有特征性的細(xì)胞遺傳學(xué)或分子生物學(xué)異常。30%的患者有克隆性染色體異常, del(13)(q12-22)或der(6)t(1;6)(q21-23;p21.3)高度提示PMF,但不能確診PMF;其他染色體異常包括del(20q)、+1q、+9及+8等,del(7q)、del(5q)可見于接受細(xì)胞毒藥物治療的患者。約50%的纖維化期PMF患者存在JAK2V617F點(diǎn)突變,但此突變也見于95%以上的PV及約50%的ET。細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查至今未發(fā)現(xiàn)PMF有特征性的細(xì)胞遺10%的PMF還可出現(xiàn)MPL W515FK/L突變,但此突變也可

11、出現(xiàn)于ET。纖維化前期此二者突變的發(fā)生率不清楚。JAK2V617F、MPL W515FK/L突變可鑒別PMF與反應(yīng)性骨髓纖維化,但不能與其他類型MPN鑒別。最近Tefferi等報(bào)道MPN的TET2突變,進(jìn)一步促進(jìn)了MPN的研究。10%的PMF還可出現(xiàn)MPL W515FK/L突變,但此突變脾穿刺和涂片：脾梗死、纖維組織增生明顯、髓外造血；巨核細(xì)胞、各階段粒細(xì)胞、中幼紅細(xì)胞、晚幼紅細(xì)胞；淋、粒、紅、巨均增生；晚期脾穿刺涂片如骨髓象。肝：如脾臟一樣有髓外造血，肝竇中見到幼稚紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞，幼稚粒細(xì)胞在肝脈區(qū)多見。X線：骨質(zhì)硬化JAK2基因突變：JAK2/V617F有利于本病的診斷脾穿刺和涂片：脾梗

12、死、纖維組織增生明顯、髓外造血；巨核細(xì)胞、2008年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)：PMF診斷必須符合所有的3個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)巨核細(xì)胞增生及異型性表現(xiàn)： 伴隨網(wǎng)硬蛋白和/或膠原纖維化;或者如無(wú)明顯網(wǎng)硬蛋白纖維化,巨核細(xì)胞改變必須伴有特征性的粒系增生、紅系常減低的骨髓明顯增生2008年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)：PMF診斷必 不符合 WHO定義的PV、BCR-ABL1陽(yáng)性的CML、MDS或其他髓系腫瘤存在JAK2V617F或其他克隆性標(biāo)記(如MPL W515K/L);或不存在克隆性標(biāo)記,也無(wú)反應(yīng)性骨髓纖維化的依據(jù) 。 不符合存在JAK2V617F或其他克隆性標(biāo)記(如MP(外周血)幼紅、幼粒細(xì)胞;血清乳酸

13、脫氫酶(LDH)水平增高;貧血;脾臟腫大。次要標(biāo)準(zhǔn)(外周血)幼紅、幼粒細(xì)胞;次要標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷 慢性粒細(xì)胞白血病：兩者均有巨脾、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、外周血出現(xiàn)中幼粒細(xì)胞、和晚幼粒細(xì)胞，慢粒進(jìn)展，可出現(xiàn)明顯的骨髓纖維化（30%），多在晚期。 （發(fā)病年齡、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶、染色體、骨髓涂片、血中有核紅、X線、脾臟病理、B12） 肝硬化：該病雖可有脾腫大，但根據(jù)以往肝病史，周圍血不出現(xiàn)幼紅細(xì)胞、幼粒細(xì)胞，骨髓涂片呈現(xiàn)明現(xiàn)有核細(xì)胞明顯增生的脾亢表現(xiàn)，不難確診。鑒別診斷 慢性粒細(xì)胞白血病：兩者均有巨脾、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、慢性骨髓纖維化司坦唑醇等可加速幼紅細(xì)胞的成熟及釋放，紅細(xì)胞生成素也有一定療效。骨髓移植：

14、本病唯一治愈的手段成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不一，常發(fā)現(xiàn)淚滴形紅細(xì)胞，有輔助診斷價(jià)值。但是，脾切除后可使肝迅速增大肝功能衰竭或血小板增多，加重血栓形成的可能，因而對(duì)脾切除應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重考慮。淋、粒、紅、巨均增生；晚期（骨髓纖維化和骨質(zhì)硬化）：骨小梁30%，造血細(xì)胞大量減少，僅有大量巨核細(xì)胞巨核細(xì)胞增生及異型性表現(xiàn)：3個(gè)月為一個(gè)療程，23例均達(dá)進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)，其中縮脾改善最明顯（發(fā)病年齡、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶、染色體、骨髓涂片、血中有核紅、X線、脾臟病理、B12）A B C巨核細(xì)胞增生及異型性表現(xiàn)：最近Tefferi等報(bào)道MPN的TET2突變,進(jìn)一步促進(jìn)了MPN的研究。原發(fā)性骨髓纖維化(primary my

15、elofibrosis,PMF)是一種造血干細(xì)胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasm, MPN),繼發(fā)性骨髓纖維化的發(fā)生的年齡小，且多取決于其基礎(chǔ)病的發(fā)生年齡高危組:3分,中位生存期27個(gè)月。沙利度胺50mg/d，潑尼松30mg/d，連用3個(gè)月，約60的患者有脾縮小，血小板增加，白細(xì)胞減少的療效。病機(jī)：正氣虧虛，脾腎不足，感受外邪，氣因邪遏，脈絡(luò)瘀阻。3個(gè)月為一個(gè)療程，23例均達(dá)進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)，其中縮脾改善最明顯-干擾素：抑制PDGF活性抑制骨髓纖維化的進(jìn)程，抑制M-CSF抑制髓外造血與CML、PV等其他各類MPN相鑒別慢性骨髓纖維化與CML、PV等

16、其他各類MPN相鑒別治療原則 尚無(wú)特效治療措施，根據(jù)骨髓纖維增生程度和臨床表現(xiàn)采取相應(yīng)措施：改善骨髓造血功能糾正貧血、出血緩解脾腫大引起的壓迫癥狀治療原則 尚無(wú)特效治療措施，根據(jù)骨髓纖維增生程度和臨床表安雄、康立龍可加速幼紅細(xì)胞的成熟及釋放，改善骨髓造血環(huán)境.苯丁酸氮芥、羥基脲抑制造血祖細(xì)胞的異常增殖，抑制免疫脾切除、脾照射改善脾區(qū)的壓迫癥狀細(xì)胞毒治療脾區(qū)糾正貧血安雄、康立龍可加速幼紅細(xì)胞的成熟及釋放，改善骨髓造血環(huán)境.苯-干擾素：抑制PDGF活性抑制骨髓纖維化的進(jìn)程，抑制M-CSF抑制髓外造血維生素D類：1,25-二羥維生素D3（羅蓋全）抑制巨核細(xì)胞增殖減少PDGF釋放，促進(jìn)巨噬細(xì)胞分化，以

17、促進(jìn)膠原的吸收和分解（高鈣血癥）糖皮質(zhì)激素：本病紅細(xì)胞壽命縮短，本病與免疫相關(guān)反應(yīng)停、馬法蘭、伊馬替尼（JAK2/V617F相關(guān)，靶向治療）骨髓移植：本病唯一治愈的手段支持治療：輸血，輸板，EPO,除鐵等。-干擾素：抑制PDGF活性抑制骨髓纖維化的進(jìn)程，抑制M-C 沙利度胺聯(lián)合干擾素-2b 采用沙利度胺口服,100250mg/d,分23次口服;干擾素-2b(INF-2b,深圳海王藥業(yè)有限公司生產(chǎn))300萬(wàn)U/次,皮下注射,3次/周,治療3個(gè)月以上,癥狀血象均有不同程度改善，骨髓活檢(髂后),9例IMF患者治療前后骨髓纖維化無(wú)明顯進(jìn)展。 小劑量沙利度胺聯(lián)合潑尼松 口服沙利度胺50一100mg/d

18、，潑尼松30mg/d，3個(gè)月后據(jù)病情減量維持。3個(gè)月為一個(gè)療程，23例均達(dá)進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)，其中縮脾改善最明顯 沙利度胺 減少輸血次數(shù)，縮脾 沙利度胺聯(lián)合干擾素-2b治療目前,PMF的治療多為姑息性的，處于纖維化前狀態(tài)的PMF患者和無(wú)癥狀的纖維化PMF患者生存期較長(zhǎng)，所以治療大多針對(duì)有癥狀者。僅為減輕貧血、脾大等癥狀,改善造血功能。一、小劑量沙利度胺和激素治療沙利度胺50mg/d，潑尼松30mg/d，連用3個(gè)月，約60的患者有脾縮小，血小板增加，白細(xì)胞減少的療效。治療目前,PMF的治療多為姑息性的，處于纖維化前狀態(tài)的PMF二、糾正貧血 嚴(yán)重貧血可輸紅細(xì)胞。司坦唑醇等可加速幼紅細(xì)胞的成熟及釋放，紅細(xì)胞生

19、成素也有一定療效。二、糾正貧血 嚴(yán)重貧血可輸紅細(xì)胞。司坦唑醇等可加速幼紅細(xì)胞三、羥基脲和活性維生素D3（骨化三醇，calcitriol） 當(dāng)白細(xì)胞和血小板明顯增多、有顯著脾大而骨髓造血障礙不很明顯時(shí)，可用小劑量羥基脲口服。活性維生素D3，（骨化三醇，calcitriol）被認(rèn)為有抑制巨核細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)髓細(xì)胞向單核巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化的作用。每日0.51.0g口服，個(gè)別病例有效。用時(shí)需注意測(cè)定鈣、磷濃度，防止高血鈣、低血磷。三、羥基脲和活性維生素D3（骨化三醇，calcitriol）四、脾切除指征有：有脾大或脾梗死引起的壓迫和疼痛癥狀，患者難以忍受；無(wú)法控制的溶血；并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血。但是，脾切除

20、后可使肝迅速增大肝功能衰竭或血小板增多，加重血栓形成的可能，因而對(duì)脾切除應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重考慮。五 、異基因造血干細(xì)胞移植是根治PMF的惟一方法，但相關(guān)失敗率高。移植的合適對(duì)象是不良預(yù)后足以抵消移植本身的高風(fēng)險(xiǎn)患者。四、脾切除指征有：有脾大或脾梗死引起的壓迫和疼痛癥狀，患者經(jīng)驗(yàn)治療 雄激素+反應(yīng)停+激素 雄激素+反應(yīng)停+激素+羥基脲 雄激素+反應(yīng)停+激素+羥基脲+羅蓋全 雄激素+反應(yīng)停+激素+羥基脲+羅蓋全+細(xì)胞因子 注：細(xì)胞因子不推薦，促進(jìn)髓外造血經(jīng)驗(yàn)治療 雄激素+反應(yīng)停+激素沙利度胺50mg/d，潑尼松30mg/d，連用3個(gè)月，約60的患者有脾縮小，血小板增加，白細(xì)胞減少的療效。晚期（骨髓纖

21、維化和骨質(zhì)硬化）：骨小梁30%，造血細(xì)胞大量減少，僅有大量巨核細(xì)胞發(fā)病年齡50-70歲（中位年齡65歲）少數(shù)病例會(huì)出現(xiàn)幼小兒童晚期（骨髓纖維化和骨質(zhì)硬化）：骨小梁30%，造血細(xì)胞大量減少，僅有大量巨核細(xì)胞3)高度提示PMF,但不能確診PMF;其他染色體異常包括del(20q)、+1q、+9及+8等,del(7q)、del(5q)可見于接受細(xì)胞毒藥物治療的患者。細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查慢性粒細(xì)胞白血病：兩者均有巨脾、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、外周血出現(xiàn)中幼粒細(xì)胞、和晚幼粒細(xì)胞，慢粒進(jìn)展，可出現(xiàn)明顯的骨髓纖維化（30%），多在晚期。繼發(fā)性骨髓纖維化的發(fā)生的年齡小，且多取決于其基礎(chǔ)病的發(fā)生年齡主要病理改變以

22、非均勻一致的纖維組織增生為主。血尿酸增高，無(wú) Ph 染色體。中醫(yī)對(duì)骨髓纖維化的認(rèn)識(shí)早期（全血細(xì)胞增生期）：造血細(xì)胞70%，伴輕度纖維組織增生緩解脾腫大引起的壓迫癥狀當(dāng)白細(xì)胞和血小板明顯增多、有顯著脾大而骨髓造血障礙不很明顯時(shí)，可用小劑量羥基脲口服。病機(jī)：正氣虧虛，脾腎不足，感受外邪，氣因邪遏，脈絡(luò)瘀阻。成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不一，常發(fā)現(xiàn)淚滴形紅細(xì)胞，有輔助診斷價(jià)值。繼發(fā)性骨髓纖維化的發(fā)生的年齡小，且多取決于其基礎(chǔ)病的發(fā)生年齡濕毒瘀血 化濕泄毒，除滿消積 龍膽瀉肝湯緩解脾腫大引起的壓迫癥狀3個(gè)月為一個(gè)療程，23例均達(dá)進(jìn)步標(biāo)準(zhǔn)，其中縮脾改善最明顯最近國(guó)際MF工作組制定了PMF新的預(yù)后積分系統(tǒng),診斷時(shí)年

23、齡65歲;全身癥狀(診斷前1年內(nèi)體重減輕10%和/或不能解釋的發(fā)熱或明顯盜汗持續(xù)1個(gè)月);Hb25k/uL;外周血原始細(xì)胞1%各積1分,預(yù) 后沙利度胺50mg/d，潑尼松30mg/d，連用3個(gè)月，約60分為4組:低危組:0分,中位生存期135個(gè)月;中危-1組:1分,中位生存期95個(gè)月;中危-2組:2分,中位生存期48個(gè)月;高危組:3分,中位生存期27個(gè)月。對(duì)高危組、中危-2組患者推薦異基因造血干細(xì)胞移植。分為4組:預(yù)后病程為 1-20 年，肯定診斷后中位生存期為 5 年。本病近 20% 的患者最后演變?yōu)榧毙园籽　Ｋ酪蚨酁閲?yán)重貧血、充血性心力衰竭、出血或反復(fù)感染、急性白血病轉(zhuǎn)化、脾切除術(shù)后并發(fā)

24、癥等。預(yù)后病程為 1-20 年，肯定診斷后中位生存期為 5 年。本繼發(fā)性骨髓纖維化臨床表現(xiàn)：原發(fā)病+骨髓纖維化實(shí)驗(yàn)室檢查：血象+骨癌、中毒、放射骨髓損害治療：去除病因+骨纖治療診斷：基礎(chǔ)病+本病+發(fā)病年齡+病因治療有效繼發(fā)性骨髓纖維化臨床表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查：治療：診斷：繼發(fā)性骨髓纖維化，是指在有明確原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)骨髓纖維組織增生，并出現(xiàn)造血功能異常，臨床常見于白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等造血系統(tǒng)惡性疾病。另外一些非血液系統(tǒng)疾病，如實(shí)體腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移、自身免疫性疾病、化學(xué)藥物或放療等也可以引起繼發(fā)性骨髓纖維化。繼發(fā)性骨髓纖維化的發(fā)生的年齡小，且多取決于其基礎(chǔ)病的發(fā)生年齡繼發(fā)性骨髓纖維化骨髓涂片和

25、骨髓活檢的增生程度與原發(fā)性骨髓纖維化相比，增生情況較好，對(duì)臨床年輕的骨髓纖維化患者及早尋找原發(fā)病因，進(jìn)行鑒別診斷有重要意義。繼發(fā)性骨髓纖維化，是指在有明確原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)骨髓纖維組織增中醫(yī)對(duì)骨髓纖維化的認(rèn)識(shí)集中于：徵假、積聚、虛勞、血瘀等。病位：臟病，歸屬血分，位在肝脾，日久及腎。病機(jī)：正氣虧虛，脾腎不足，感受外邪，氣因邪遏，脈絡(luò)瘀阻。 瘀治則：活血化瘀，補(bǔ)益脾腎中醫(yī)對(duì)骨髓纖維化的認(rèn)識(shí)集中于：徵假、積聚、虛勞、血瘀等。分型論治 氣滯血瘀 疏肝化瘀，軟堅(jiān)消積 八珍湯合金鈴子散濕毒瘀血 化濕泄毒，除滿消積 龍膽瀉肝湯瘀血傷陰 涼血散瘀，滋陰軟堅(jiān) 犀角地黃湯氣虛血瘀 益氣活血，軟堅(jiān)散結(jié) 八珍湯合三棱

26、湯分型論治 氣滯血瘀 疏肝化瘀，軟堅(jiān)消積 八珍湯合金鈴中成藥： 大黃蟄蟲丸 青黃散 養(yǎng)血飲 云南白藥中成藥： 大黃蟄蟲丸Thank You !Thank You !原發(fā)性骨髓纖維化原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelofibrosis,PMF)是一種造血干細(xì)胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasm, MPN),原發(fā)性骨髓纖維化原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelo反應(yīng)停、馬法蘭、伊馬替尼（JAK2/V617F相關(guān)，靶向治療）當(dāng)白細(xì)胞和血小板明顯增多、有顯著脾大而骨髓造血障礙不很明顯時(shí)，可用小劑量羥基脲口服。氣虛血瘀 益氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)

27、 八珍湯合三棱湯病機(jī)：正氣虧虛，脾腎不足，感受外邪，氣因邪遏，脈絡(luò)瘀阻。起病：急性骨髓纖維化貧血屬正細(xì)胞正色素性，外周血有少量幼紅細(xì)胞。用時(shí)需注意測(cè)定鈣、磷濃度，防止高血鈣、低血磷。-干擾素：抑制PDGF活性抑制骨髓纖維化的進(jìn)程，抑制M-CSF抑制髓外造血發(fā)病年齡50-70歲（中位年齡65歲）少數(shù)病例會(huì)出現(xiàn)幼小兒童表現(xiàn)為不同程度的血細(xì)胞減少和/或細(xì)胞增多、外周血出現(xiàn)幼紅、幼粒細(xì)胞、骨髓纖維化和髓外造血(extr-amedullary hematopoiesis, EMH),常導(dǎo)致肝脾腫大。本病少見，年發(fā)病率0.四、脾切除指征有：有脾大或脾梗死引起的壓迫和疼痛癥狀，患者難以忍受；全身癥狀(診斷前

28、1年內(nèi)體重減輕10%和/或不能解釋的發(fā)熱或明顯盜汗持續(xù)1個(gè)月);死因多為嚴(yán)重貧血、充血性心力衰竭、出血或反復(fù)感染、急性白血病轉(zhuǎn)化、脾切除術(shù)后并發(fā)癥等。糖皮質(zhì)激素：本病紅細(xì)胞壽命縮短，本病與免疫相關(guān)晚期可有出血、下肢浮腫等體征。A B C骨髓移植：本病唯一治愈的手段骨髓纖維化導(dǎo)致骨髓竇變形，不成熟的造血干細(xì)胞進(jìn)入竇內(nèi)，隨血流進(jìn)入外周血，種植在髓外造血部位。緩解脾腫大引起的壓迫癥狀二、體征 皮膚粘膜蒼白，脾臟腫大，可呈巨脾，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面光滑、無(wú)觸痛。肝臟輕度或中度腫大，淋巴結(jié)腫大不明顯。晚期可有出血、下肢浮腫等體征。反應(yīng)停、馬法蘭、伊馬替尼（JAK2/V617F相關(guān)，靶向治療A B CA B 鑒

29、別診斷 慢性粒細(xì)胞白血病：兩者均有巨脾、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、外周血出現(xiàn)中幼粒細(xì)胞、和晚幼粒細(xì)胞，慢粒進(jìn)展，可出現(xiàn)明顯的骨髓纖維化（30%），多在晚期。 （發(fā)病年齡、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶、染色體、骨髓涂片、血中有核紅、X線、脾臟病理、B12） 肝硬化：該病雖可有脾腫大，但根據(jù)以往肝病史，周圍血不出現(xiàn)幼紅細(xì)胞、幼粒細(xì)胞，骨髓涂片呈現(xiàn)明現(xiàn)有核細(xì)胞明顯增生的脾亢表現(xiàn)，不難確診。鑒別診斷 慢性粒細(xì)胞白血病：兩者均有巨脾、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、治療原則 尚無(wú)特效治療措施，根據(jù)骨髓纖維增生程度和臨床表現(xiàn)采取相應(yīng)措施：改善骨髓造血功能糾正貧血、出血緩解脾腫大引起的壓迫癥狀治療原則 尚無(wú)特效治療措施，根據(jù)骨髓纖維增生程度

30、和臨床表-干擾素：抑制PDGF活性抑制骨髓纖維化的進(jìn)程，抑制M-CSF抑制髓外造血維生素D類：1,25-二羥維生素D3（羅蓋全）抑制巨核細(xì)胞增殖減少PDGF釋放，促進(jìn)巨噬細(xì)胞分化，以促進(jìn)膠原的吸收和分解（高鈣血癥）糖皮質(zhì)激素：本病紅細(xì)胞壽命縮短，本病與免疫相關(guān)反應(yīng)停、馬法蘭、伊馬替尼（JAK2/V617F相關(guān)，靶向治療）骨髓移植：本病唯一治愈的手段支持治療：輸血，輸板，EPO,除鐵等。-干擾素：抑制PDGF活性抑制骨髓纖維化的進(jìn)程，抑制M-C繼發(fā)性骨髓纖維化，是指在有明確原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)骨髓纖維組織增生，并出現(xiàn)造血功能異常，臨床常見于白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等造血系統(tǒng)惡性疾病。另外一些非血

31、液系統(tǒng)疾病，如實(shí)體腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移、自身免疫性疾病、化學(xué)藥物或放療等也可以引起繼發(fā)性骨髓纖維化。繼發(fā)性骨髓纖維化的發(fā)生的年齡小，且多取決于其基礎(chǔ)病的發(fā)生年齡繼發(fā)性骨髓纖維化骨髓涂片和骨髓活檢的增生程度與原發(fā)性骨髓纖維化相比，增生情況較好，對(duì)臨床年輕的骨髓纖維化患者及早尋找原發(fā)病因，進(jìn)行鑒別診斷有重要意義。繼發(fā)性骨髓纖維化，是指在有明確原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)骨髓纖維組織增發(fā)病年齡+病因治療有效外周血原始細(xì)胞1%晚期（骨髓纖維化和骨質(zhì)硬化）：骨小梁30%，造血細(xì)胞大量減少，僅有大量巨核細(xì)胞成熟紅細(xì)胞形態(tài)大小不一，常發(fā)現(xiàn)淚滴形紅細(xì)胞，有輔助診斷價(jià)值。高危組:3分,中位生存期27個(gè)月。晚期可有出血、下肢浮腫等體征。巨核細(xì)胞、各階段粒細(xì)胞、中幼紅細(xì)胞、晚幼紅細(xì)胞；但是，脾切除后可使肝迅速增大肝功能衰竭或血小板增多，加重血栓形成的可能，因而對(duì)脾切除應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重考慮。中危-1組:1分,中位生存期95個(gè)月;(外周血)幼紅、幼粒細(xì)胞;減少輸血