1、鎮痛藥臨床教學鎮痛藥臨床教學第十六章 鎮痛藥一、阿片生物堿類藥二、人工合成鎮痛藥2鎮痛藥臨床教學第十六章 鎮痛藥一、阿片生物堿類藥2鎮痛藥臨床教學學習目標1.掌握嗎啡的藥理作用、臨床用途、主要不良反應。2.熟悉哌替啶的作用特點和用途。3.了解其他人工合成鎮痛藥。 3鎮痛藥臨床教學學習目標1.掌握嗎啡的藥理作用、臨床用途、主要不良反應。3鎮概 述疼痛的概念及意義疼痛的分類 快痛（銳痛、劇痛） 慢痛（鈍痛）鎮痛藥的分類（按其作用特點和機制） 中樞性鎮痛藥 ：嗎啡，哌替啶(度冷丁) 解熱鎮痛抗炎藥：阿司匹林4鎮痛藥臨床教學概 述疼痛的概念及意義4鎮痛藥臨床教學鎮痛“三階梯”原則 疼痛程度 主要選用藥

2、物 代表藥 - 輕度 解熱鎮痛抗炎藥 阿司匹林 -中度 其他鎮痛藥 強通定 -重度 阿片類鎮痛藥 嗎啡概 述5鎮痛藥臨床教學鎮痛“三階梯”原則 疼痛程度 鎮痛藥analgesics特點主要作用于中樞神經系統的特定部位意識清醒 選擇性地消除或緩解疼痛，改變對疼痛的情緒反應，但其他感覺存在。6鎮痛藥臨床教學鎮痛藥analgesics特點主要作用于中樞神經系統的特定部鎮痛藥analgesics 其鎮痛作用與激動阿片受體有關易產生藥物依賴性是麻醉手術的常用藥阿片類鎮痛藥成癮性鎮痛藥麻醉性鎮痛藥概 述7鎮痛藥臨床教學鎮痛藥analgesics 其鎮一、阿片生物堿類藥 阿片是罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁干

3、燥物，含有20多種生物堿，如嗎啡、可待因和罌粟堿 ，嗎啡是其中最主要的生物堿（含量約10-15%） 。 阿片在十六世紀已被廣泛應用于鎮痛、止瀉、止咳、解除焦慮和催眠。由于療效顯著，有“天賜良藥”的美名。嗎啡Morphus，睡眠之神8鎮痛藥臨床教學一、阿片生物堿類藥 阿片是罌粟科植物罌9鎮痛藥臨床教學9鎮痛藥臨床教學可 悲 的 癮 君 子10鎮痛藥臨床教學可 悲 的 癮 君 子10鎮痛藥臨床教學嗎啡中樞神經系統（三鎮二興）（1）鎮痛、鎮靜（2）鎮咳（3）抑制呼吸（4）（）CTZ催吐（5）（）動眼神經縮瞳核縮瞳Morphus，睡眠之神1.藥理作用（中樞、血管、內臟平滑肌）一、阿片生物堿類藥降低呼吸

4、中樞對CO2的敏感性呼吸變慢11鎮痛藥臨床教學嗎啡中樞神經系統（三鎮二興）Morphus，睡眠之神1.藥一、阿片生物堿類藥鎮痛機制 激動阿片受體（-R），模擬內源性阿片肽對痛覺的調控功能而發揮鎮痛作用。 鎮痛特點作用強大，對各種疼痛均有效，對鈍痛效果更顯著消除焦慮，緊張，恐懼等情緒反應，提高對疼痛的耐受力有依賴性和耐受性嗎啡12鎮痛藥臨床教學一、阿片生物堿類藥鎮痛機制 鎮痛特點嗎啡12鎮痛藥臨床教學sp嗎啡鎮痛機制E：腦啡肽；SP：P物質產生疼痛疼痛刺激13鎮痛藥臨床教學sp嗎啡鎮痛機制E：腦啡肽；SP：P物質產生疼痛疼痛刺激1嗎啡鎮痛機制含腦啡肽的神經元與疼痛 疼痛刺激使感覺神經末梢興奮并釋

5、放興奮性遞質（可能為P物質），該遞質與接受神經元上的受體結合，含腦啡肽的神經元釋放腦啡肽，后者與阿片受體結合，減少感覺神經末梢釋放P物質，從而防止痛覺沖動傳入腦內。14鎮痛藥臨床教學嗎啡鎮痛機制含腦啡肽的神經元與疼痛 血管作用舒張外周血管體位性低血壓 機理：抑制血管運動中樞、促使組胺釋放、直接擴張血管。舒張腦血管顱內壓 機理：抑制呼吸，導致CO2潴留，而使腦血管擴張。嗎 啡一、阿片生物堿類藥顱內高壓者禁用15鎮痛藥臨床教學血管作用嗎 啡一、阿片生物堿類藥顱內高壓者禁用15鎮痛藥臨床對內臟平滑肌的作用 規律：以收縮括約肌產生的效應為主，即有括約肌的主要收縮括約肌，無括約肌的就收縮平滑肌，但子宮平

6、滑肌例外（舒張作用）。嗎 啡一、阿片生物堿類藥16鎮痛藥臨床教學對內臟平滑肌的作用嗎 啡一、阿片生物堿類藥16鎮痛藥臨床教學一、阿片生物堿類藥收縮胃腸道括約肌 腸蠕動減慢，消化液分泌，便意遲鈍便秘（止瀉）收縮奧狄氏括約肌 膽汁排出受阻膽內壓誘發膽絞痛嗎啡17鎮痛藥臨床教學一、阿片生物堿類藥收縮胃腸道括約肌嗎啡17鎮痛藥臨床教學收縮膀胱括約肌 排尿困難尿潴留收縮支氣管平滑肌 誘發支氣管哮喘支哮、肺心病禁用松弛子宮平滑肌 延長產程臨產痛禁用 嗎啡一、阿片生物堿類藥18鎮痛藥臨床教學收縮膀胱括約肌嗎啡一、阿片生物堿類藥18鎮痛藥臨床教學其他 抑制免疫功能，對細胞性免疫和體液免疫功能有抑制作用。嗎啡一

7、、阿片生物堿類藥19鎮痛藥臨床教學其他嗎啡一、阿片生物堿類藥19鎮痛藥臨床教學2.臨床用途（1）鎮痛適應癥癌癥晚期疼痛心肌梗塞引起的劇痛（血壓正常者）外傷劇痛（嚴重創傷、燒傷、戰傷、手術）膽、腎絞痛：需合用解痙藥阿托品注意：臨產痛、哺乳痛禁用顱內高壓痛禁用診斷不明的疼痛禁用嗎啡一、阿片生物堿類藥20鎮痛藥臨床教學2.臨床用途注意：臨產痛、哺乳痛禁用顱內高壓痛禁用診斷鎮痛藥臨床教學培訓課件體循環途徑：動脈血從左心室泵主動脈各級動脈分支全身各部毛細血管靜脈血經各級靜脈上、下腔靜脈和冠狀竇右心房 肺循環途徑：靜脈血從右心室肺動脈干及其分支肺泡毛細血管動脈血經肺靜脈左心房22鎮痛藥臨床教學體循環途徑：

8、動脈血從左心室泵主動脈各級動脈分支全身各部急性左心衰心輸出量急劇心室腔內殘余血量 肺毛細血管壓快速血管內液體滲入到肺間質和肺泡內急性肺水腫（肺瘀血）肺換氣功能CO2大量蓄積，O2嚴重缺乏呼吸中樞過度興奮喘息（淺快呼吸）心源性哮喘23鎮痛藥臨床教學急性左心衰心輸出量急劇23鎮痛藥臨床教學3.不良反應（1）副作用 治療量可出現嘔吐、便秘、排尿困難、體位性低血壓、呼吸抑制。（2）耐受性、依賴性嗎啡一、阿片生物堿類藥呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因24鎮痛藥臨床教學3.不良反應嗎啡一、阿片生物堿類藥呼吸抑制是嗎啡急性中毒致嗎啡引起的“戒斷綜合征”25鎮痛藥臨床教學嗎啡引起的“戒斷綜合征”25鎮痛藥

9、臨床教學（3）急性中毒表現：昏迷；呼吸深度抑制（24次/分）；針尖樣瞳孔搶救 人工呼吸、給氧、呼吸興奮劑尼可剎米 阿片受體阻斷藥（嗎啡拮抗藥）：納洛酮嗎啡一、阿片生物堿類藥26鎮痛藥臨床教學（3）急性中毒嗎啡一、阿片生物堿類藥26鎮痛藥臨床教學4.禁忌證支氣管哮喘嚴重肺部疾病（肺源性心臟病、肺功能不全）顱內高壓（如腦外傷）分娩止痛、哺乳期止痛診斷未明的疼痛禁用嗎 啡一、阿片生物堿類藥27鎮痛藥臨床教學4.禁忌證嗎 啡一、阿片生物堿類藥27鎮痛藥臨床教學可待因 （codeine ）甲基嗎啡作用特點：鎮痛作用=1/12嗎啡，鎮咳作用=1/4鎮靜作用弱，抑制呼吸作用及依賴性輕中樞性鎮咳、中等程度疼痛

10、止痛 一、阿片生物堿類藥28鎮痛藥臨床教學可待因 （codeine ）甲基嗎啡一、阿片生物堿類藥28鎮二、人工合成鎮痛藥1.常用藥物 哌替啶（杜冷丁）、美沙酮、噴他佐辛、芬太尼、曲馬多、布桂嗪（強痛定）2.與嗎啡比較優點：成癮性嗎啡，個別藥物無成癮性。缺點：多數藥物鎮痛強度和時程嗎啡。29鎮痛藥臨床教學二、人工合成鎮痛藥1.常用藥物29鎮痛藥臨床教學3.常用藥物特點哌替啶（杜冷丁）無鎮咳、止瀉、縮瞳及延長產程作用用途鎮痛、鎮靜，還可用于分娩鎮痛（WHO規定：哌替啶不用于癌性疼痛）二、人工合成鎮痛藥30鎮痛藥臨床教學3.常用藥物特點二、人工合成鎮痛藥30鎮痛藥臨床教學二、人工合成鎮痛藥心源性哮喘

11、取代嗎啡麻醉輔助用藥及人工冬眠ADR與禁忌癥：與嗎啡相似，較輕哌替啶31鎮痛藥臨床教學二、人工合成鎮痛藥心源性哮喘取代嗎啡哌替啶31鎮痛藥臨床噴他佐辛（鎮痛新）阿片受體部分激動藥。成癮性極小，已列入非麻醉性鎮痛藥。主要用于各種慢性劇痛。二、人工合成鎮痛藥32鎮痛藥臨床教學噴他佐辛（鎮痛新）二、人工合成鎮痛藥32鎮痛藥臨床教學美沙酮作用與嗎啡相似，耐受性、依賴性產生較慢，戒斷癥狀輕。用于阿片類成癮的脫毒治療。二、人工合成鎮痛藥33鎮痛藥臨床教學美沙酮二、人工合成鎮痛藥33鎮痛藥臨床教學羅通定（顱痛定）鎮痛機制與阿片受體無關急性銳痛無效無成癮性二、人工合成鎮痛藥34鎮痛藥臨床教學羅通定（顱痛定）二、人工合